Lampiran 1

I NFORMED CONSENT
Selamat siang,
Saya Adhi rizky putra, mahasiswa Fakultas Kedokteran Universitas Trisakti akan
melaksanakan suatu penelitian dengan judul Perbedaan tingkat depresi antara mahasiswa
indekost dengan non-indekost di Fakultas kedokteran Universitas Trisakti angkatan 2013 dan
2014. Depresi merupakan penyakit mental yang sering tidak terdeteksi pada layanan
kesehatan primer dan dapat menganggu kehidupan dan kegiatan pasien bila tidak terdeteksi
atau tertatalaksana dengan baik. Maka peneliti ingin mencari dan mengukur tingkat depresi
agar dapat mendeteksi dini dengan memperhatikan pasien yang berisiko.

Oleh karena itu, saya mengharapkan saudara untuk ikut berpartisipasi dalam penelitian
ini. Apabila saudara bersedia maka peneliti akan memberikan kuesioner Zung Self-Rating
Depression Scale dan kuesioner yang berisi identitas saudara. Hasil pemeriksaan ini akan
diinformasikan kepada saudara dan semua hasil pemeriksaan yang didapat akan diproses
dengan merahasiakan identitasnya.

Secara keseluruhan penelitian ini tidak memiliki resiko atau efek samping karena teknik
yang digunakan pada penelitian ini tidak bersifat invasive atau membahayakan.

Bila selama menjalani penelitian atau setelahnya, ada pertanyaan, yang berhubungan
dengan penelitian saudara dapat menghubungi peneliti yaitu Adhi rizky putra di nomor
083899822870. Partisipasi saudara adalah sukarela serta bebas untuk menolak ikut dalam
penelitian ini tanpa mendapat paksaan dan tekanan dari pihak manapun. Bila saudara bersedia
ikut dalam penelitian ini saya mohon untuk membubuhkan tanda tangan pada formulir
persetujuan di lembar setelah ini. Atas partisipasinya saya ucapkan terima kasih.

Jakarta, ...... ............ 2014

Adhi rizky putra
FORMULIR PERSETUJUAN

Semua penjelasan di atas telah disampaikan kepada saya dan telah saya pahami. Dengan
menandatangani formulir ini saya SETUJU untuk ikut dalam penelitian ini.

Nama peserta penelitian :


Tanda tangan :


Tanggal :












Lampiran 2
Kuesioner

Nama :
Usia :
Jenis kelamin :
Anak ke : . dari bersaudara
Angkatan :

Buatlah tanda () di depan jawaban yang sesuai
No Uraian Hanya
sedikit
Kadang-
kadang
Cukup
sering
Hampir
sepanjang
waktu
1 Saya merasa mental saya
jatuh dan sedih

2 Pagi adalah saat dimana
perasaan saya paling baik

3 Saya merasa ingin
menangis

4 Saya mengalami problem
tidur di malam hari

5 Saya makan sebanyak
biasa saya lakukan

6 Saya tetap dapat
menikmati seks

7 Saya perhatikan berat
badan saya turun

8 Saya punya masalah
buang air besar

9 Detak jantung saya lebih
cepat dari biasanya

10 Saya lelah tanpa sebab
11 Pikiran saya sejernih
bagaimana biasanya

12 Saya merasa mudah
untuk melakukan hal-hal
yang dulu saya biasa
lakukan

13 Saya merasa tidak tenang
dan tidak dapat berdiam
diri

14 Saya merasa penuh
harapan dan masa depan

15 Saya lebih mudah
tersinggung dari biasanya

16 Saya merasa mudah
untuk memutuskan
sesuatu

17 Saya merasa berguna dan
dibutuhkan

18 Kehidupan saya baik-
baik saja

19 Saya merasa orang lain
akan lebih baik jika saya
meninggal

20 Saya masih menikmati
hal-hal yang dulu suka
saya lakukan