STATUS PASIEN

IDENTITAS PASIEN
Nama : An. A
Umur : 5 tahun
Jenis kelamin : Laki-laki
Agama : Islam
Alamat : Gedung Aji Baru
Masuk RS : 19 Agustus 2014 pukul 20.23 WIB
No. RM : 244765

IDENTITAS ORANGTUA
Nama Ayah : Sigit Respati
Umur Ayah : 39 tahun
Pekerjaan Ayah : Karyawan
Nama Ibu : Wiwik Suryaningsih
Umur Ibu : 33 tahun
Pekerjaan Ibu : Ibu Rumah Tangga

ANAMNESIS (21 Agustus 2014)
Alloanamnesis, diperoleh dari ibu kandung pasien

Keluhan Utama :
Kejang berulang

Riwayat Penyakit Sekarang :
Sejak 3 minggu yang lalu kejang mulai sering terjadi dengan frekuensi 1 kali sehari. Sejak
10 hari SMRS, pasien kejang setiap hari dengan frekuensi lebih dari 10 kali dalam sehari.
Kejang hanya berlangsung kurang dari 1 menit. Sebelum, saat dan setelah kejang, pasien
sadar. Kejang hanya mengenai tangan kiri dan kaki kiri yang menjadi kaku dan tidak dapat
digerakkan. Terkadang pasien mengatakan pusing saat kejang terjadi. Kejang tidak
didahului atau disertai demam. Sebelum kejang, pasien biasanya mengalami pusing dan
pasien langsung berbaring. Saat kejang pun pasien masih dapat diajak berbicara dengan
orang tuanya meskipun lemah. Setelah kejang berhenti, pasien sadar namun sering merasa
lelah dan tertidur.

Saat berusia 16 bulan, pasien pernah jatuh dengan kepala terbentur lantai dan tidak lama
kemudian pasien mengalami kejang seperti yang dialami pasien sekarang. Kemudian,
pasien dibawa ke bidan. Kejang berulang setiap 6 bulan sekali dan setiap kejang, pasien
dibawa ke bidan. Di bidan pasien hanya diberikan obat untuk menghilangkan kejang
namun tidak diberikan obat yang harus diminum setiap hari.

Riwayat Penyakit Dahulu :
Sebelumnya pasien pernah mengalami kejang serupa sejak usia 16 bulan yang berulang
setiap 6 bulan sekali.

Riwayat Penyakit Keluarga :
Tidak ada anggota keluarga yang pernah mengalami kejang sebelumnya.

Riwayat Kehamilan ibu :
Ibu hamil saat usia 28 tahun dan saat hamil ibunya mengalami perdarahan pada usia
kehamilan tiga bulan, namun kehamilan dapat dipertahankan. Setiap bulan pasien rutin
kontrol kehamilan ke bidan.

Riwayat Kelahiran :
Pasien dilahirkan pada usia kehamilan cukup bulan melalui persalinan normal di bidan.
Berat lahir 3 kg dan panjang badan 49 cm. Pasien tidak memiliki cacat lahir dan
merupakan anak kedua.

Riwayat Imunisasi :
BCG : usia 1 bulan, scar (+)
DPT : usia 2-3-4 bulan
Polio : usia 1-2-3-4 bulan
Campak : usia 9 bulan
Hepatitis B : usia 0-2-3-4 bulan
Kesan : Imunisasi lengkap

Riwayat Makanan :
0 6 bulan : ASI
6 18 bulan : ASI, bubur susu (mulai usia 8 bulan), nasi tim (mulai usia 13 bulan)
> 18 bulan : ASI (hingga usia 22 bulan), makanan keluarga (usia 22 bulan)

PEMERIKSAAN FISIK
Status Present
KU : Tampak sakit sedang
Kesadaran : Compos mentis
Nadi : 88 x/menit (reguler, tegangan cukup)
Respirasi : 24 x/menit
Suhu : 36,3
0
C (aksila)
Tinggi badan : 105 cm
Berat badan : 16 kg
Status gizi :baik

Status Generalis
Kulit : Turgor kulit baik, sianosis (+), ikterik (-)
Kepala : Normocephal, rambut hitam, distribusi merata, tidak mudah dicabut
Mata : Konjungtiva anemis (-/-), sklera anikterik, palpebra edema (-/-), pupil isokor,
refleks cahaya (+/+), refleks kornea (+/+)
Mulut : Karies (+), stomatitis (-)
Leher : Simetris, tidak tampak pembesaran kelenjar tiroid, tidak ada deviasi trakea, tidak
teraba pembesaran kelenjar getah bening, kaku kuduk (-)


Thoraks
Jantung : Inspeksi : ictus cordis tidak terlihat
Palpasi : ictus cordis teraba di ICS V linea midclavicularis sinistra
Perkusi : batas jantung kanan ICS IV linea sternalis dextra
batas jantung kiri ICS V linea midclavicularis sinistra
batas pinggang jantung ICS II linea midclavicularis sinistra
Auskultasi : bunyi jantung I-II (+/+) reguler, murmur (-), gallop (-)

Paru : Inspeksi : normochest, pergerakan dinding dada simetris
Palpasi : taktil vokal fremitus kiri = kanan, ekspansi dinding dada simetris
Perkusi : sonor di seluruh lapang paru
Auskultasi : Vesikuler (+/+), ronkhi (+/+), wheezing (-/-)

Abdomen
Inspeksi : Abdomen datar, simetris
Palpasi : Nyeri tekan ulu hati (-), hepatomegali (-), splenomegali (-)
Perkusi : Timpani
Auskultasi : Bising usus (+) Normal

Ekstremitas
Superior :edema (-/-), sianosis (-/-)
Inferior : edema (-/-), sianosis (-/-)

Pemeriksaan neurologis
Refleks fisiologis: ekstremitas kiri meningkat
Refleks patologis: ekstremitas kiri tampak refleks patologis

PEMERIKSAAN PENUNJANG
1. Darah Rutin (Tanggal 19/08/2014)
Hemoglobin : 11,8 g/dl
Hematokrit : 36,9%
Leukosit : 11.900/mm
3

Trombosit : 511.000/mm
3


2. EEG
Hasil : EEG abnormal dengan impuls ....?

Resume
Anak usia 5 tahun laki-laki datang dengan keluhan kejang berulang. Sejak 1 bulan yang
lalu, kejang mulai sering terjadi dengan frekuensi 1 kali sehari. Sejak 10 hari SMRS,
pasien kejang setiap hari, lebih dari 10 kali dalam sehari selama kurang dari 1 menit.
Sebelum, saat dan setelah kejang, pasien sadar. Kejang hanya mengenai tangan kiri dan
kaki kiri yang menjadi kaku dan tidak dapat digerakkan. Terkadang pasien mengatakan
pusing saat kejang terjadi. Kejang tidak didahului atau disertai demam. Saat berusia 16
bulan, pasien pernah jatuh dengan kepala terbentur lantai dan pasien mengalami kejang.
Kejang berulang setiap 6 bulan sekali dan setiap kejang, pasien dibawa ke bidan. Di bidan
pasien hanya diberi obat untuk menghilangkan kejang.

Di keluarga pasien tidak ada yang pernah mengalami kejang. Pasien merupakan anak
kedua dengan usia kehamilan cukup bulan dan lahir langsung menangis. Pemberian
imunisasi pasien lengkap.

Diagnosis kerja :
Diagnosis banding :

Penatalaksanaan :
- IVFD RL gtt 8/menit
- Inj Ampicillin 3 x 550mg
- Diazepam supp 10 mg per rectal bila kejang

Prognosis:
Quo ad vitam : dubia ad bonam
Quo ad functionam : dubia ad malam
Quo ad sanationam : dubia ad malam

FOLLOW UP

Tanggal Perjalanan Penyakit Rencana Terapi/Tindakan
20/08/2014 S/ kejang 3x sejak masuk hingga pagi
O/HR: 98x/m, RR: 24x/m, T: 36,4
o
C
Kepala, thoraks, abdomen dan
ekstremitas dalam batas normal.
Th/ O
2
2 liter/m
- IVFD D NS 12 tpm
- Inj Ampicillin 3 x 600mg
- jika kejang Inj diazepam 4mg IV
(bolus pelan)
- Jika kejang berulang Inj fenitoin
240mg dalam 24 cc NaCl 0,9% IV
bolus pelan, 12 jam kemudian
maintenance 3 x 120mg dalam 12 cc
NaCl 0,9% IV bolus pelan
- Jika kejang masih berulang pro
PICU rujuk RSAM
R/EEG
21/08/2014 S/ keluhan : kejang >5 kali, durasi <
30 detik, demam (-)
O/ HR: 96 x/m, RR: 24x/m, T: 35,3
o
C
Kepala, thoraks, abdomen dan
ekstremitas dalam batas normal.
Th/ teruskan
Natrium valproat 2 x 150mg
R/EEG
22/08/2014 S/keluhan : kejang 4 kali, durasi <30
detik
O/ HR: 96 x/m, RR: 24x/m, T: 35,3
o
C
Kepala, thoraks, abdomen dan
ekstremitas dalam batas normal.
Th/ teruskan
- Jika kejang masih berulang --
> rujuk RSAM