1

BAB I
LAPORAN KASUS
I. IDENTITAS PENDERITA
Nama : Tn.M
Usia : 42 tahun
Jenis kelamin : Laki-laki
Agama : Islam
Alamat : Harjosari 2/7
Pekerjaan : Swasta
No. RM : 062083-2014
Tanggal periksa : 17 Juli 2014

II. ANAMNESIS
Anamnesis dilakukan secara autoanamnesis pada hari kamis, 17 Juli 2014 di poli Mata
RSUD Ambarawa
- Keluhan utama : Pandangan kabur
- Riwayat penyakit sekarang :
Seorang pria usia 41 tahun mengeluh pandangan kabur (+) merah (-), gatal (-),
lodokan (-), nrocos (-), pegel (-), silau (-), nyeri mata (-), nyeri kepala (+) pasien
ingin mengganti kaca mata, pasien mulai memakai kaca mata 5 tahun yang lalu dan
belum di ganti hingga saat ini. Ukuran kaca mata yang dahulu pada mata kanan
Sferis -3,5 dan mata kiri Sferis -2,5.

- Riwayat penyakit dahulu :
Riwayat penyakit yang sama : Disangkal
Riwayat hipertensi : Disangkal
Riwayat kencing manis : Disangkal
Riwayat alergi obat : Disangkal
Riwayat trauma mata : Disangkal
Riwayat operasi mata : Disangkal




2

- Riwayat penyakit keluarga :
Riwayat sakit yang sama : Disangkal
Riwayat hipertensi : Disangkal
Riwayat kencing manis : Disangkal

- Riwayat sosial dan ekonomi :
Pasien seorang pegawai swasta dan biaya pengobatan ditanggung sendiri

III. PEMERIKSAAN FISIK
Pemeriksaan fisik dilakukan di poli mata RSUD Ambarawa
Keadaan umum : Tampak normal
Kesadaran : Compos mentis
Vital Sign
Tekanan Darah : Dalam batas normal
Nadi : Dalam batas normal
RR : Dalam batas normal
Suhu : Dalam batas normal
Status Gizi : Tampak gizi cukup

Status Generalis
Kulit : Sawo matang
Kepala : Kesan mesosefal
Hidung : Nafas cuping hidung (-)
Telinga : Nyeri tekan (-), hiperemis (-)
Mulut : Sianosis (-)
Leher : Pembesaran kelenjar tiroid (-), pembesaran kelenjar getah bening (-)
Thorax : dalam batas normal
Abdomen : dalam batas normal
Ekstremitas : dalam batas normal






3

Status Oftalmologis
Okuli dextra Status
oftalmologi
Okuli sinistra
2/60

5/40


Tidak dilakukan


Pergerakan bebas kesegala
arah, ortoforia, ptisis bulbi (-),
atrofi bulbi (-), exoftalmos (-)

Tumbuh normal, trikiasis (-),
diskiasis(-), rontok (-)

hiperemis (-), blefarospasme (-
), ptosis (-), rima palpebra
menutup, benjolan (-)
entropion (-), ekstropion (-),
edem (-)

Hiperemis (-), anemis (-),
corpus alienum (-), secret
mukopurulen (-), coble stone
(-), corpal(-).

jernih, hiperemis (-), ikterik (-)

edema (-), defek epitel (-),
sikatrik (-),neovaskuler (-)

Visus Natural

Visus Kaca
mata

Koreksi


Bulbus okuli



Supercilia
(bulu mata)

Palpebra
superior dan
inferior



Konjungtiva




Sklera

Cornea


4/60

6/12


Tidak dilakukan


Pergerakan bebas kesegala arah,
ortoforia, ptisis bulbi (-), atrofi
bulbi (-), exoftalmos (-)

Tumbuh normal, trikiasis (-),
diskiasis(-), rontok (-)

Hiperemis (-), blefarospasme (-),
nyeri tekan (-), entropion (-)
ektropion (-), ptosis (-),
lagoftalmus (-), edema (-)


Hiperemis (-), anemis (-), corpus
alienum (-), secret (-), coble
stone (-), corpal (-)


jernih, hiperemis (-), ikterik (-)

keruh, edema (-), sikatrik (-),
infiltrat (-), neovaskuler (-)

4

jernih, kedalaman cukup,
tindal efek (-), hifema (-),
hipopion (-)


warna coklat, kripte normal,
tremulan (-), sinekia anterior (-
), sinekia posterior (-), rubiosis
iridis (-)


bulat, diameter 3mm, central,
reguler, isokor, reflek direct
(+), reflek indirect (+)


Jernih


tidak dilakukan



Tidak dilakukan



Tidak dilakukan
Camera okuli
anterior



Iris





Pupil




Lensa


Fundus
refleks


Test
fluorescein


Funduskopi
jernih, kedalaman cukup, tindal
efek (-), hipopion (-), hifema (-)



warna coklat, kripte normal,
tremulan (-), sinekia anterior (-),
sinekia posterior (-), rubiosis
iridis (-)


bulat, diameter 3mm, central,
reguler, isokor, reflek direct (+),
reflek indirect (+)


Jernih


tidak dilakukan



Tidak dilakukan



Tidak dilakukan





5

IV. RESUME
Seorang pasien laki-laki berusia 42 tahun datang dengan keluhan pandangan kabur,
keluhan mata merah (-),gatal (-), lodokan (-), nrocos (-), pegel (-), silau (-), nyeri mata
(-), nyeri kepala (+) pasien ingin mengganti kaca mata, pasien mulai memakai kaca
mata 5 tahun yang lalu dan belum di ganti hingga saat ini. Ukuran kaca mata yang
dahulu pada mata kanan Sferis -3,5 dan mata kiri Sferis -2,5.
Hasil pemeriksaan oftalmologis didapatkan visus natural pada okuli dextra 2/60 dan
pada okuli sinistra 4/60, sedangkan pada visus kaca mata pada okuli dextra 5/40 dan
okuli sinistra 6/12

V. DAFTAR ABNORMALITAS








VI. DIAGNOSIS BANDING
1. Miopi
2. Presbiopi

VII. PEMERIKSAAN PENUNJANG
Auto refraksi
- OD S-4,75 C-0,75 A 120
- OS S-3,50 C-0,25 A 10

VIII. DIAGNOSIS
Miopi




Anamnesis
1. Pandangan kabur
2. Nyeri kepala
3. Riwayat memakai kaca mata sudah
5 tahun yang lalu
4. Ukuran kaca mata yang lalu Okuli
dextra S-3,5 dan Okuli sinistra
S-2,5
Pemeriksaan Fisik
5. Visus natural pada okuli dextra
2/60 dan okuli sinistra 4/60
6. Visus kaca mata pada okuli
dextra 5/40 dan okuli sinistra
6/12
6

INISIAL PLAN
- Koreksi kaca mata
OD S-4,50 -> 6/12
OS S-3,00 -> 6/12
Edukasi : apabila membaca harus lepas kaca mata
IX. PROGNOSIS




OD OS
Qua ad vitam Ad bonam
Qua ad sanam Ad bonam Ad bonam
Qua ad fungsionam Ad bonam Ad bonam
Qua ad cosmeticam Dubia ad bonam