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Planos de sade

GUIA PRTICO
Dicas teis para quem tem ou
deseja ter um plano de sade
Atual i zado em feverei ro/2013
ndice
O que a ANS?
Como a ANS pode ser til?
Passos para contratar um plano de sade
Direitos e deveres dos beneficirios
Atendimento de urgncia e emergncia
Prazos mximos de atendimento
Doenas ou leses preexistentes
Reajuste de mensalidades
Aposentados e demitidos
Fim do contrato do plano de sade
Continuidade do atendimento aps a morte do titular
Portabilidade, Migrao e Adaptao
Requisitos para trocar de plano de sade
Ingresso em Planos Coletivos
Os termos mais usados na sade suplementar
Canais de Relacionamento da ANS


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O que a ANS?
A Agncia Nacional de Sade Suplementar (ANS) a agncia reguladora de planos
de sade do Brasil. Vinculada ao Ministrio da Sade, atua em todo o pas na
regulao, normatizao, controle e scalizao do setor de planos de sade.
Como a ANS pode ser til?
Este guia foi elaborado para ajudar na compreenso das regras de contratao e
de utilizao de planos de sade.
A ANS est disponvel para tirar dvidas pelos seguintes canais:
www.ans.gov.br; Disque ANS: 0800 701 9656; ou presencialmente em um dos 12
ncleos distribudos por todo o Brasil, cujos endereos esto disponveis na pgina
da ANS na internet. Outras informaes a respeito das normas que regem o setor
de planos de sade tambm podem ser encontradas na Lei Federal n 9.656/1998.
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Passos para contratar um plano de sade
1. Se o plano for contratado por uma pessoa fsica ser um plano individual ou
familiar. Se for contratado por uma empresa, sindicato ou associao, o plano
de sade ser coletivo. Em alguns casos, as regras so diferentes para cada um
desses tipos de contrato.
2. As necessidades de quem vai usar os servios do plano de sade devem ser
avaliadas: nmero de pessoas, condies de sade, idade, tipo de atendimento,
locais e disponibilidade nanceira.
3. A segmentao do plano deve ser a mais adequada s necessidades de
quem vai contrat-lo. O plano de sade pode ser: ambulatorial (para consultas,
inclusive pr-natal, exames e cirurgias sem internao); hospitalar (internao);
odontolgico; ambulatorial + hospitalar, com ou sem servios de odontologia e
obstetrcia (pr-natal, parto e ps-parto) ou plano referncia.
4. Se a opo for por um plano hospitalar, a acomodao poder ser individual
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(quarto, pagando mais e tendo mais privacidade) ou coletiva (enfermaria,
economizando mais e cando no mesmo ambiente que outros pacientes).
5. Abrangncia do local de atendimento: apenas na cidade, no estado, em grupos
de cidades ou estados, em todo o pas ou at fora dele.
6. Rede credenciada do plano: hospitais, clnicas, laboratrios e prossionais de
sade que prestaro o atendimento.
7. As faixas de idade e as escolhas acima sero determinantes para denir o
preo nal do plano de sade.
8. H planos de sade que cobram um valor xo por ms: usando ou no os
servios do plano, a mensalidade ser a mesma. Outros planos de sade cobram
uma mensalidade menor, porm acrescentam um valor adicional a ser pago por
cada atendimento, consulta ou exame realizado naquele perodo (planos com
coparticipao).
9. As opes de planos de sade podem ser pesquisadas em www.ans.gov.br.
L, pode-se obter tambm os dados de contato, avaliaes da qualidade das
empresas que vendem planos de sade e conhecer o ndice de reclamaes delas,
na seo Desempenho das Operadoras.
10. Antes de assinar o contrato, deve-se vericar se a operadora escolhida tem
registro na ANS. A consulta pode ser feita em www.ans.gov.br> Planos de Sade e
Operadoras > Informaes e Avaliaes de Operadoras > Consultar dados ou pelo
Disque ANS: 0800 701 9656.
Georreferenciamento: Mapa da rede conveniada na internet
Todas as operadoras de planos de sade devem oferecer em seus portais
na internet as informaes sobre as redes assistenciais (mdicos, clnicas,
laboratrios e hospitais), facilitando a localizao dos prestadores de sade
do plano contratado.

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Ao contratar o plano de sade, o benecirio dever ter acesso
A uma cpia do contrato assinado, contendo todas as condies de utilizao,
como o preo da mensalidade, as formas de reajuste e a cobertura a que tem
direito.
Ateno: Nos planos de sade coletivos, a entrega da cpia do contrato no
obrigatria pela operadora a cada benecirio, mas pode ser solicitada
empresa que contratou o plano.
relao de todos os profssionais de sade, hospitais, clnicas e laboratrios
credenciados ou referenciados.
Ao Guia de Leitura Contratual, criado pela ANS e entregue pela operadora de
planos de sade para ajudar a compreender o contrato, tambm disponvel em
www.ans.gov.br.
Ao Manual de Orientao para Contratao de Planos de Sade criado pela ANS
e entregue pela operadora de planos de sade, que tambm pode ser obtido em
www.ans.gov.br.
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Direitos e deveres dos benecirios
Cobertura assistencial
o conjunto de procedimentos da rea da sade que o benecirio tem direito,
previsto na legislao de sade suplementar e no contrato assinado na compra
do plano de sade.
Ao contratar um plano, observe a segmentao assistencial (ambulatorial,
hospitalar com ou sem obstetrcia, odontolgico e referncia), o tipo de
acomodao (apartamento ou enfermaria), a abrangncia geogrca do contrato
(municipal, grupo de municpios, estadual, grupo de estados ou nacional) e a
rea de atuao (conjunto de estados ou municpios que compem a abrangncia
geogrca).
Durante o perodo de cumprimento da carncia, o benecirio no tem direito a
algumas coberturas. Os prazos mximos de carncia so:
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24 horas para urgncias e emergncias
300 dias para parto a termo
At 180 dias para consultas, exames, internaes e cirurgias
Cobertura obrigatria
Para os planos novos, ou seja, contratados a partir de janeiro/1999 (vigncia da
Lei n 9.656/1998), a cobertura ser a estabelecida pela ANS na lista da cobertura
mnima obrigatria pelos planos de sade, chamada Rol de Procedimentos e
Eventos em Sade. A operadora livre para oferecer outros procedimentos alm
dos que esto listados no Rol.
Se o plano for adaptado, ou seja, anterior a essa data e adaptado Lei, ter
a mesma cobertura dos planos novos, acrescida das coberturas previstas no
contrato original que excedam a regulamentar.
Se o plano foi contratado antes de janeiro/1999 e no foi adaptado Lei, a
cobertura ser a que estiver determinada no contrato. A qualquer momento, porm,
ele poder ser adaptado ou migrado e passar a ter a cobertura dos planos novos.
Se o plano cobrir somente acomodao em enfermaria e no houver
leito disponvel no momento da internao, ser preciso pagar o quarto
particular?
Neste caso, o acesso ser garantido em uma acomodao de nvel superior,
sem custo adicional. Esta regra se aplica aos estabelecimentos prprios ou
credenciados pelo plano.
Descredenciamento de prestadores de servios
A operadora pode substituir ou at excluir de sua rede credenciada ou conveniada
um prossional de sade ou um estabelecimento que no seja um hospital, desde
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que mantenha a garantia de atendimento aos seus benecirios. Alm disso,
qualquer mudana deste tipo deve ser informada ao benecirio.
Descredenciamento de hospitais
A operadora de planos de sade pode substituir uma unidade hospitalar de sua
rede prestadora por outra equivalente, desde que comunique aos benecirios e
ANS com 30 dias de antecedncia.
A operadora tambm pode excluir uma unidade hospitalar de sua rede prestadora,
mas, antes, dever solicitar e obter autorizao da ANS. Aps a autorizao, a
operadora deve comunicar o descredenciamento aos benecirios.
Limites para consultas e exames
No pode haver limitao de cobertura para consultas mdicas e sioterpicas,
exames e nmero de dias em internaes, mesmo em leitos de alta tecnologia
(UTI/CTI) para planos novos ou adaptados. As excees so somente para
sesses de psicoterapia, terapia ocupacional, consultas com nutricionistas e
fonoaudilogos, que podem ser limitadas ao mnimo estabelecido pela ANS.
Limites para internaes hospitalares e em UTI
A Lei n 9.656/1998 garante aos benecirios de planos de sade contratados a
partir de janeiro/1999 ou adaptados, a internao sem limite de prazo. Cabe ao
mdico determinar o tempo necessrio de internao.
Reembolso de anestesista
Se o procedimento cirrgico estiver coberto pelo plano, os honorrios do
anestesista e do instrumentador/auxiliar estaro cobertos. A operadora pode
garantir essa cobertura por meio de sua rede credenciada ou, se houver previso
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contratual, atravs de reembolso no valor previsto no contrato. A operadora
s obrigada a reembolsar todo o valor investido se no conseguir garantir a
cobertura atravs de sua rede credenciada e se no houver previso contratual
de reembolso. No garantir essa cobertura pode congurar infrao passvel de
penalidade.
Atendimentos no previstos na cobertura mnima obrigatria
O plano obrigado a oferecer cobertura para os procedimentos previstos na lista
de cobertura mnima obrigatria estipulada pela ANS (Rol de Procedimentos e
Eventos em Sade), de acordo com a segmentao assistencial contratada (plano
referncia, ambulatorial, hospitalar, obstetrcia, odontolgico e suas combinaes).
Se o contrato tiver clusula de cobertura para algum servio ou procedimento
que no esteja nessa lista, a operadora tambm obrigada a cobr-lo. O Rol de
Procedimentos e Eventos em Sade da ANS pode ser acessado em www.ans.gov.br
> Planos de Sade e Operadoras > Espao do Consumidor > O que o seu plano
deve cobrir.
Cobertura nos locais contratados
O plano de sade deve garantir as coberturas de assistncia sade considerando
o(s) municpio(s) e o(s) estado(s) contratado(s). A rede assistencial (hospitais,
clnicas, prossionais mdicos e laboratrios) de cada plano de sade
monitorada pela ANS. Se as coberturas no esto sendo garantidas nos locais
contratados, isso deve ser comunicado ANS.
Incluso de lho recm-nascido no plano de sade
Se o plano for hospitalar com obstetrcia, assegurada a inscrio do recm-
nascido, lho natural ou adotivo, desde que a inscrio seja feita no prazo mximo
de 30 dias do nascimento ou da adoo.
Neste caso, se um dos responsvel legais tiver cumprido o prazo de carncia
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(mximo de 180 dias), o lho ser isento do cumprimento de carncias. Caso o
responsvel legal no tenha cumprido o prazo (mximo de 180 dias), o lho dever
cumprir a carncia pelo perodo que ainda falta ser cumprido pelo representante
legal.
Se o plano no possuir cobertura obsttrica, mas houver previso contratual para
incluso de dependentes, o lho tambm poder ser inscrito como dependente,
mas precisar cumprir carncias at poder ser atendido pelo plano.
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Atendimento de urgncia e emergncia
Situaes de urgncia so casos resultantes de acidentes pessoais ou de
complicaes durante a gravidez e que necessitam de ateno imediata. O parto
prematuro considerado uma urgncia.
J situaes de emergncia so aquelas que implicam risco imediato de morte ou
de leses irreparveis.
A cobertura para urgncia/emergncia vigente partir de 24 horas da
contratao do plano.
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Atendimento de urgncia/emergncia para plano hospitalar
Se o benecirio estiver cumprindo carncia para atendimento hospitalar,
as possibilidades so
Urgncia por acidente pessoal: atendimento integral, sem restries, aps
decorridas 24 horas da vigncia do contrato
Urgncia e emergncia por outras causas: limitado s primeiras 12 horas
Aps o benecirio cumprir carncia para atendimento hospitalar
Urgncia e Emergncia: atendimento integral
Atendimento de urgncia/emergncia no plano ambulatorial
O atendimento limitado s primeiras 12 horas. Se forem necessrios
procedimentos que exijam internao hospitalar, esses atendimentos no estaro
cobertos pelo plano de sade. Caso isso acontea, se o benecirio no puder
arcar com os custos da internao no local credenciado onde foi iniciado o
atendimento, caber operadora de planos de sade fazer o transporte para
um hospital pblico que disponha dos recursos necessrios continuidade do
tratamento. Nessa situao, se o benecirio ou o seu responsvel legal optarem
por internao em um hospital privado, a operadora de planos de sade no ser
responsvel pelo transporte.
Atendimento de urgncia/emergncia no plano-referncia
Aps 24 horas do incio da vigncia do contrato, a cobertura ser integral, sem
limitao assistencial. Nos casos de doena ou leso preexistentes (DLP), quando
em cumprimento de cobertura parcial temporria (CPT), o atendimento ser
limitado s primeiras 12 horas, seguindo as mesmas regras do plano ambulatorial.
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Atendimento de urgncia/emergncia no plano hospitalar com
obstetrcia
Urgncia por acidente pessoal e emergncia seguem as mesmas regras do plano
hospitalar sem obstetrcia. Porm, em caso de urgncia por complicaes na
gravidez com carncia para internao (180 dias) no cumprida, o atendimento
limitado s primeiras 12 horas.
Atendimento de urgncia/emergncia no plano odontolgico
O atendimento dos procedimentos odontolgicos de urgncia e emergncia ser
integral aps 24 horas do incio da vigncia do contrato.
Atendimento limitado a 12 horas, caso o paciente no possa ser levado
para o SUS
Se o mdico assistente determinar, por escrito, a impossibilidade de transferncia
por questes clnicas, o benecirio, ou seus familiares, podero negociar com
o hospital os custos para continuar o atendimento no mesmo estabelecimento.
Nesse caso, a operadora de planos de sade estar desobrigada de qualquer
responsabilidade aps as 12 horas de atendimento inicial.
Atendimento limitado a 12 horas, caso o paciente prera um hospital
particular e no o SUS
O benecirio ou algum responsvel dever assinar um termo de responsabilidade
para que o atendimento continue em uma unidade que no seja do SUS. Nesse
caso a operadora de planos de sade estar desobrigada da responsabilidade
mdica e das despesas com o transporte, aps as 12 horas de atendimento inicial.
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Reembolso de despesas em caso de urgncia/emergncia
O reembolso ser garantido quando no for possvel a utilizao da rede do plano
de sade, de acordo com as regras do contrato. O reembolso deve ser feito no
prazo mximo de 30 dias aps a entrega para a operadora da documentao
adequada e o valor dever ser, no mnimo, aquele que a operadora de planos de
sade pagaria rede credenciada, se ela tivesse sido utilizada pelo benecirio.
Os atendimentos dos casos de urgncia/emergncia precisam de
autorizao prvia?
No. A operadora de planos de sade no pode utilizar nenhum mecanismo que
impea ou diculte o atendimento nessas situaes.
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Prazos mximos de atendimento
Tempo de atendimento para consultas, exames e internaes
A ANS estabelece prazos mximos para o atendimento do benecirio de plano
de sade nos servios e procedimentos por ele contratados. Este prazo refere-se
ao atendimento por qualquer prossional da especialidade desejada e no por um
prossional especco. A ANS no pode interferir na capacidade de atendimento
dos prestadores de servios de sade e, sim, regular para que haja no mnimo uma
alternativa para o atendimento ao benecirio.
Os principais prazos mximos so:
Consulta bsica - pediatria, clnica mdica, cirurgia geral, ginecologia e
obstetrcia em at 07 dias teis
Consulta nas demais especialidades mdicas em at 14 dias teis
Exame - laboratrios de anlises clnicas em regime ambulatorial em at 3
dias teis.
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Demais servios de diagnstico e terapia em regime ambulatorial em at 10
dias teis
Internao em at 21 dias teis
Urgncia/Emergncia (determinada pelo mdico assistente) atendimento
imediato
Disponibilidade dos prossionais de sade
preciso car claro que a operadora obrigada a oferecer um prossional
(laboratrio/hospital) e no o prossional de escolha do benecirio. Portanto, se
o prossional de sade ou estabelecimento (clnica/laboratrio/hospital) escolhido
no puder fazer o atendimento dentro do prazo estipulado pela ANS, e for desejo
do benecirio ser atendido somente por este prossional ou estabelecimento de
sade, deve-se aguardar a disponibilidade do prossional. Caso o benecirio abra
mo de ser atendido pelo prestador de sade de escolha, a operadora do plano
dever indicar outro prossional ou estabelecimento para realizar o atendimento
dentro do prazo estipulado pela ANS.
Marcar consultas e exames e no comparecer, sem desmarcar, pode
prejudicar o acesso de outras pessoas aos servios do plano.
O tempo precioso para sua sade, e tambm para a sade de milhes de
benecirios.
Se agendar uma consulta, comparea! Se no for possvel, desmarque-a!
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Doenas ou leses preexistentes
So doenas ou leses das quais o benecirio j saiba ser portador no momento
da contratao do plano de sade. Se o benecirio possua alguma doena ou
leso antes da contratao do plano, porm no tinha conhecimento, ela no
poder ser considerada como doena ou leso preexistente (DLP).
Impedimento para contratao de um plano de sade em razo das
doenas ou leses preexistentes
A Lei n. 9.656/1998 garante a todos o direito de contratar um plano de sade. Nos
casos dos portadores de doena ou leso preexistente, poder haver restrio ao
uso do plano durante 24 meses para procedimentos de alta complexidade, eventos
cirrgicos e leitos de alta tecnologia UTI, CTI e similares relacionados doena
declarada.
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No momento da contratao do plano, ao preencher a Declarao de Sade, a
doena ou leso preexistente dever ser informada. Ningum, inclusive o vendedor
ou corretor, deve preencher a declarao de sade com informaes que no
estejam de acordo com o verdadeiro estado de sade do benecirio.
Ateno: Se voc maior de idade e capaz, deve preencher e assinar sua
Declarao de Sade. Somente os menores de idade ou considerados
incapazes que podem ter seu contrato de plano de sade e sua respectiva
declarao assinados por seus responsveis legais.
O que a declarao de sade?
um formulrio elaborado pela operadora que dever ser preenchido no ato
da contratao do plano. Nele o benecirio dever informar as doenas ou
leses que saiba ser portador ou sofredor no momento da contratao do plano
de assistncia sade. O benecirio poder ser orientado, sem custos, por
um mdico indicado pela operadora do plano de sade, ou poder escolher um
prossional no credenciado.
Caso o benecirio deixe de informar que portador de alguma doena ou leso
preexistente (DLP), da qual sabia ser portador no momento em que contratou ou
aderiu ao plano de sade, pode ser comprovada fraude e levar suspenso ou
resciso do contrato, aps o julgamento administrativo pela ANS.
O consumidor poder ser submetido percia mdica ou a exames para
constatao ou no de alguma doena ou leso preexistente. Aps a realizao
da percia mdica ou exame para a admisso no plano de sade, a operadora do
plano no poder, posteriormente, alegar qualquer omisso de informao de
doena ou leso preexistente na Declarao de Sade.
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Restries no perodo de cobertura parcial temporria
No sero cobertos pelo plano de sade procedimentos cirrgicos, leitos de alta
tecnologia e procedimentos de alta complexidade relacionados apenas s doenas
ou leses preexistentes que tenham sido declaradas no momento da contratao
do plano. Os leitos de alta tecnologia (CTI ou UTI) e os procedimentos de alta
complexidade esto previstos na lista de cobertura mnima obrigatria pelos
planos de sade estipulada pela ANS, disponvel em www.ans.gov.br.
Existe outra maneira de contratar o plano sem cobertura parcial
temporria caso o consumidor possua alguma doena ou leso
preexistente da qual ele saiba ser portador?
Sim. A operadora do plano de sade pode sugerir um agravo na mensalidade,
como opo cobertura parcial temporria. Agravo signica um acrscimo
temporrio no valor da mensalidade, oferecido ao consumidor que declare ser
portador de doenas ou leses preexistentes para que ele tenha direito integral
cobertura, mesmo para os atendimentos motivados por essas doenas ou leses
que ele declarou no momento da contratao do plano.
Os valores do agravo sero estabelecidos por livre negociao entre a
operadora de planos de sade e o consumidor e esse tema dever constar
em termo aditivo contratual especco.
Cobertura parcial temporria ou pagamento de agravo para crianas que
nascem com doenas
Se a criana estiver inscrita no plano nos primeiros 30 dias, a contar do
nascimento, guarda ou adoo, no possvel alegao de doena ou leso
preexistente. Nestes casos, no cabe preenchimento de Declarao de Sade,
cumprimento de cobertura parcial temporria (CPT) ou agravo.
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Cumprimento de perodo de cobertura parcial temporria (CPT) em
planos coletivos
Nos contratos coletivos empresariais com 30 ou mais participantes no poder
haver agravo ou cobertura parcial temporria.
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Reajuste de mensalidades
O reajuste dos planos de sade pode ocorrer em dois momentos
1. Quando o benecirio completar uma idade que ultrapasse o limite da faixa
etria na qual se encontrava antes, conhecido como reajuste por mudana de
faixa etria.
2. Anualmente, na data de aniversrio do contrato, conhecido como reajuste
anual de variao de custos.
Reajuste do plano coletivo contratado por uma empresa, sindicato ou
associao ao qual o benecirio vinculado
Ocorre tambm por mudana de faixa etria e por variao de custos (reajuste
anual). Neste caso, o reajuste anual ser aplicado conforme as normas contratuais
livremente combinadas entre a operadora de planos de sade e a pessoa jurdica
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contratante (empresa, sindicato ou associao) e dever ser comunicado ANS em
no mximo at 30 dias aps o aumento do preo. No permitida a aplicao de
reajustes diferenciados dentro de um mesmo contrato.
Reajuste por variao de custos (reajuste anual)
o aumento da mensalidade em funo da alterao nos custos causada pelo
aumento do preo, utilizao do servios mdicos e pelo uso de novas tecnologias.
O percentual de reajuste aplicado nos contratos individuais/familiares no
poder ser maior que o divulgado pela ANS e somente poder ser aplicado
uma vez ao ano, no ms de aniversrio do contrato.
Reajuste por variao de custos se para planos contratados antes de
janeiro/1999 (antes da vigncia da Lei n 9.656/1998)
O reajuste por variao de custos deve obedecer ao previsto no contrato. Se no
houver previso de ndice para o aumento ou se ele no estiver descrito de forma
clara, esse reajuste dever limitar-se ao percentual mximo divulgado pela ANS
para o perodo. Excetuam-se a esta regra as operadoras que celebraram Termos de
Compromisso junto ANS e que, a cada ano, recebem autorizaes para aplicao
de reajuste em ndice diferenciado, aprovado pela ANS.
Reajuste para planos exclusivamente odontolgicos
Se o plano for coletivo, vale o disposto em contrato e na negociao entre os
contratantes. J se for individual, o ndice de reajuste dever estar claramente
previsto no contrato. O ndice de reajuste do plano individual tem que ser um
ndice de preos divulgado por instituio externa (IGPM, por exemplo).
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Reajuste por mudana de faixa etria
o aumento de preo que ocorre quando o benecirio completa uma idade que
ultrapassa o limite da faixa etria em que se encontrava antes. O contrato do plano
de sade dever prever um percentual de aumento para cada mudana de faixa
etria. Esse raciocnio se baseia no fato de que em geral, por questes naturais,
quanto mais avana a idade da pessoa, mais necessrios se tornam os cuidados
com a sade e mais frequente a utilizao de servios dessa natureza. Para esse
tipo de aumento, as regras so as mesmas para planos coletivos ou individuais/
familiares.
Se o percentual de reajuste no constar expressamente no contrato,
a operadora de planos de sade no poder aplicar esse aumento.
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Faixas etrias previstas na legislao
1. Para planos contratados a partir janeiro/2004, quando entrou em
vigor o Estatuto do Idoso
O estatuto proibiu a discriminao do idoso nos planos de sade pela cobrana
de valores diferenciados em razo da idade, denindo, ainda, que seriam
consideradas idosas as pessoas com 60 anos ou mais. O reajuste por variao
de custos no foi alterado pelo Estatuto do Idoso, pois no aplicado em funo
da idade. Assim, o plano de sade da pessoa com 60 anos ou mais ter apenas o
reajuste anual.
0 a 18 anos
19 a 23 anos
24 a 28 anos
29 a 33 anos
34 a 38 anos
39 a 43 anos
44 a 48 anos
49 a 53 anos
54 a 58 anos
59 anos ou mais
O valor da mensalidade na 10
a
faixa etria pode ser, no mximo, seis vezes
superior ao valor da 1 faixa. A variao acumulada entre a 7
a
e a 10
a
faixas
no poder ser superior variao acumulada entre a 1
a
e a 7
a
faixas.
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2. Para planos contratados entre janeiro/1999 e janeiro/2004
A Consu 06/1998 determina que o preo da ltima faixa (70 anos ou mais) poder
ser, no mximo, seis vezes maior do que o preo da faixa inicial (0 a 17 anos). Os
contratos de consumidores com 60 anos ou mais e dez anos ou mais de plano no
podem sofrer a variao por mudana de faixa etria.
0 a 17 anos
18 a 29 anos
30 a 39 anos
40 a 49 anos
50 a 59 anos
60 a 69 anos
70 anos ou mais
3. Para planos contratados antes de janeiro/1999 (anteriores Lei
9.656/1998)
Nesse caso, o reajuste deve ser aplicado conforme a tabela de faixa etria e os
percentuais de variao estabelecidos em seu contrato. Caso haja a previso do
reajuste por mudana de faixa etria no contrato, porm sem os percentuais de
variao, a operadora de planos de sade apenas poder efetuar os reajustes se
forem atendidos requisitos especcos
1
.
Nota1: Requisitos detalhados na Smula Normativa n
o
03/2001
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Aposentados e demitidos
O aposentado ou o ex-empregado exonerado ou demitido sem justa causa,
que contribua para o custeio do seu plano privado de sade, tem o direito de
manter as mesmas condies de cobertura assistencial de que gozava quando da
vigncia do contrato de trabalho, sem prejuzo de eventuais vantagens obtidas em
negociaes coletivas.
A empresa empregadora obrigada a manter o aposentado ou o ex-empregado
demitido ou exonerado sem justa causa no plano enquanto o benefcio for ofertado
para os empregados ativos, desde que o aposentado ou o ex-empregado demitido
ou exonerado sem justa causa, tenha contribudo para o custeio do seu plano
privado de sade e que o mesmo no seja admitido em novo emprego.
A deciso do aposentado ou o ex-empregado demitido sem justa causa de se
manter no plano deve ser informada empresa empregadora no prazo mximo
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de 30 dias contados a partir da comunicao do empregador sobre o direito de
manuteno do gozo do benefcio.
Para que o aposentado ou ex-empregado demitido ou exonerado sem
justa causa seja mantido no plano devem ser observadas as seguintes
condies
1. Ter sido benecirio de plano coletivo decorrente de vnculo empregatcio.
2. Ter contribudo com pelo menos parte do pagamento do seu plano de sade.
3. Assumir o pagamento integral do benefcio.
4. No ser admitido em novo emprego que possibilite o acesso a plano privado de
assistncia sade.
5. Formalizar a opo de manuteno no plano no prazo mximo de 30 dias,
contados a partir da comunicao do empregador sobre o direito de manuteno
do gozo do benefcio.
Dependentes do aposentado ou ex-empregado
O direito ao uso do plano extensivo obrigatoriamente ao grupo familiar que
estava inscrito quando da vigncia do contrato de trabalho, se assim desejar o
aposentado ou o ex-empregado demitido ou aposentado.
No caso de morte do aposentado ou do ex-empregado demitido ou exonerado,
seus dependentes continuam no plano pelo restante do tempo a que o benecirio
titular tinha direito.
Quem paga o plano do aposentado ou do ex-empregado demitido ou
exonerado a partir de seu desligamento e por quanto tempo ele pode
ser mantido no plano?
O aposentado ou ex-empregado demitido ou exonerado deve assumir o pagamento
integral da mensalidade do plano, ou seja, a soma da contribuio patronal e da
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contribuio paga pelo empregado durante a vigncia do contrato de trabalho.
O aposentado que contribuiu para o plano de sade por 10 anos ou mais tem o
direito de se manter no plano enquanto a empresa empregadora oferecer esse
benefcio aos seus empregados ativos e desde que no seja admitido em novo
emprego.
O aposentado que contribuiu para o plano de sade por perodo inferior a 10 anos
poder permanecer no plano por um ano para cada ano de contribuio, desde que
a empresa empregadora continue a oferecer esse benefcio aos seus empregados
ativos e que no seja admitido em novo emprego.
A manuteno do ex-empregado demitido ou exonerado sem justa causa no plano
ser correspondente a 1/3 (um tero) do tempo de permanncia em que tenha
contribudo para o plano, com um mnimo assegurado de seis e um mximo de
24 meses.
O aposentado ou o ex-empregado demitido sem justa causa tem o direito de
contratar um plano individual com aproveitamento das carncias j cumpridas, caso
a operadora comercialize plano de contratao individual e familiar.
Direitos do aposentado que continua trabalhando na mesma empresa ou
grupo empresarial
O aposentado que permanece trabalhando pode continuar a gozar do benefcio
no plano de ativos at que se desligue completamente da empresa (pedido de
demisso ou demisso com ou sem justa causa) quando dever passar a gozar
dos benefcios garantidos aos aposentados.
29
Fim do contrato do plano de sade: Resciso
Nos contratos individuais a operadora pode rescindir o contrato unilateralmente
nos casos de fraude ou no pagamento da mensalidade por mais de 60 dias
(consecutivos ou no), nos ltimos 12 meses, desde que o benecirio seja
comunicado da inadimplncia at o 50 dia.
Nos planos coletivos a operadora pode rescindir o contrato em caso de fraude ou
perda da condio de vnculo do benecirio com a pessoa jurdica contratante.
Alm disso, poder ocorrer resciso contratual imotivada aps a vigncia do
perodo de 12 meses desde que haja prvia noticao da outra parte e com
antecedncia mnima de 60 dias.
Nenhum benecirio pode ser excludo do plano em funo da idade ou de sua
condio de sade.
30
Administradora de benefcios
A empresa que trabalho contratou plano de sade com uma operadora, mas
na carteira do plano vem a marca de outra empresa. Anal, qual das duas
responsvel pelo meu atendimento? Se eu tiver uma reclamao, com qual
das duas devo reclamar?
Essa empresa que aparece na carteira do plano uma administradora de
benefcios, cujas atribuies, dentre outras, so: dar apoio rea de recursos
humanos na gesto de benefcios do plano, terceirizar servios administrativos e
apoiar tecnicamente a discusso de aspectos operacionais, como a negociao de
reajuste anual para o plano.
No que diz respeito a eventuais reclamaes, quando a demanda envolver
atividades tpicas da operao de planos privados de assistncia sade, ela deve
ser endereada operadora, por disposio expressa do art. 3 da RN 196/2009.

ATENO: reclamaes referentes a este atendimento devem ser
endereadas operadora.
31
Continuidade do atendimento aps a
morte do titular: Remisso
Alguns contratos de planos de sade, individuais/familiares ou coletivos, podem
conter clusulas com previso de remisso, que a continuidade da prestao
de servios aos dependentes aps a morte do titular, por perodos que variam
entre trs e cinco anos, sem cobrana de mensalidades. Nos planos individuais/
familiares, o trmino do perodo de remisso no extingue o contrato, sendo
assegurado aos dependentes j inscritos o direito manuteno das mesmas
condies contratuais, desde que assumam as obrigaes decorrentes, tais como
o pagamento integral das mensalidades.
A extino desses contratos considerada infrao, passvel de multa para as
operadoras de planos de sade.
32
Valor da mensalidade do plano aps o perodo de remisso
Os critrios para a atualizao da mensalidade devero ser mantidos mesmo
durante o perodo de remisso. O benecirio dependente que optar por
permanecer no plano de sade nas mesmas condies contratuais aps o nal do
perodo de remisso, deve assumir o pagamento do valor reajustado, limitado aos
reajustes permitidos na regulamentao vigente.
Logo, o valor da mensalidade pode ser atualizado em funo da variao anual
dos custos e da variao de faixa etria, ocorridas durante o perodo de remisso,
nos termos da regulamentao aplicvel. Cabe atentar aos casos em que haja
necessidade de reviso da mensalidade em funo de descontos previstos
contratualmente, como, por exemplo, de valores diferenciados em funo do
nmero de integrantes dos grupos familiares.
Situao dos dependentes em planos sem remisso aps a morte do
titular do contrato
Nos planos familiares, o falecimento do titular no extingue o contrato, sendo
assegurado aos dependentes j inscritos o direito manuteno das mesmas
condies contratuais, desde que assumam as obrigaes decorrentes, tais como
o pagamento das mensalidades.
Nos planos coletivos os dependentes tm o direito de realizar a portabilidade
especial de carncias, desde que troquem de plano de sade no prazo de 60
dias, contados do falecimento do titular. Esta alternativa se aplica a todos os
dependentes, independente do tipo de contratao do plano.
33
Portabilidade de Carncias, Portabilidade
Especial, Migrao e Adaptao
H casos em que possvel trocar de plano de sade sem cumprir carncia ou
cobertura parcial temporria no plano novo.
Portabilidade de Carncias
a possibilidade de contratar um plano de sade, individual ou familiar ou coletivo
por adeso, dentro da mesma operadora de planos de sade ou em operadoras
diferentes, sem cumprir novos perodos de carncia ou de cobertura parcial
temporria exigveis e j cumpridos no plano de origem. Para usar a portabilidade
pela primeira vez, o benecirio dever estar no plano de sade h pelo menos
dois anos e no caso do cumprimento de cobertura parcial temporria (CPT), h trs
34
anos. O benecirio no pode estar em carncia no plano de origem para usar a
portabilidade. A partir da segunda vez, basta estar por no mnimo um ano no plano.
Em ambos os casos, a portabilidade poder ser feita em at quatro meses a partir
do ms de aniversrio do contrato. Caso no a utilize nesse perodo, o benecirio
poder faz-lo somente no ano seguinte, tambm em at quatro meses a partir do
ms de aniversrio do contrato.
Pode ser feita a portabilidade de um plano individual para outro, de um plano
coletivo por adeso para outro e de um plano individual para um plano coletivo
por adeso e vice-versa. Tambm possvel mudar de um plano de abrangncia
municipal, para um de atendimento em vrios municpios, em um ou vrios
estados, ou nacional.
A operadora do plano de origem dever comunicar a todos os benecirios a
data inicial e nal do perodo estabelecido para o exerccio da portabilidade de
carncias. Essa informao deve constar do boleto de pagamento do ms anterior
ao referido perodo, em correspondncia enviada aos titulares dos contratos nos
casos em que no lhes seja enviado boleto ou ainda por qualquer outro meio que
assegure cincia do benecirio.
Portabilidade Especial de Carncias
A portabilidade especial pode ser utilizada em trs casos:
1. Por benecirio de operadora que tenha seu registro cancelado pela ANS
ou que esteja em processo de Liquidao Extrajudicial, caso a transferncia
compulsria de carteira tenha sido frustrada
2. Por benecirio de plano que tenha ocorrido a morte do titular do contrato
3. Por benecirio ex-empregado demitido ou exonerado (sem justa causa) ou
aposentado (e dependentes vinculados ao plano) durante o perodo de manuteno
da condio de benecirio garantida pelos artigos 30 e 31 da Lei n 9.656, de 1998.
35
Na primeira situao, para o exerccio do direito Portabilidade Especial, ser
xado caso a caso um prazo de at 60 dias, a contar da publicao de Resoluo
Operacional da Diretoria Colegiada da ANS (no caso de alienao compulsria
frustrada, quando caber prorrogao).
Na segunda situao, no caso de morte do titular do contrato de plano de sade,
o prazo de 60 dias para exerccio da Portabilidade Especial se inicia no dia do
falecimento. Nesse caso, no h a necessidade de publicao de Resoluo
Operacional pela ANS.
Na terceira situao, a portabilidade especial de carncias deve ser requerida
pelo benecirio ex-empregado demitido ou exonerado (sem justa causa), ou
aposentado entre o primeiro dia do ms de aniversrio do contrato e o ltimo dia
til do terceiro ms subsequente, ou no prazo de 60 dias antes do trmino do
perodo de manuteno da condio de benecirio, garantida pelos artigos 30 e
31 da Lei n 9.656, de 1998.
Alm disso, os critrios da Portabilidade Especial so parcialmente exibilizados:
o perodo para efetuar a portabilidade especco, nem sempre estando vinculado
ao ms do aniversrio do contrato. No exigida a permanncia mnima no plano,
nestes casos pode haver cobrana de perodos de carncia remanescentes. So
exigidos adimplncia (pagamento sem atrasos), tipo compatvel de plano e faixa de
preos igual ou inferior.
Migrao de contrato de plano de sade
o direito concedido aos benecirios de planos individuais/familiares ou coletivos
por adeso antigos, ou seja, de contratos assinados antes de janeiro/1999, de
migrar para um plano de sade novo da mesma operadora, sem que haja nova
contagem de carncia.
O novo plano tem que ser compatvel com o plano atual. Para vericar a
compatibilidade deve-se consultar a opo Migrao de contrato de planos de
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sade do menu principal, do Guia de Planos da ANS, que pode ser acessado em
www.ans.gov.br > Planos de Sade e Operadoras > Contratao e Troca de Plano
> Escolha um plano.
garantido ao responsvel pelo contrato em planos individuais ou familiares e
coletivos por adeso, e tambm a cada benecirio autonomamente, o direito
de migrar para um plano de sade da mesma operadora, sem que haja nova
contagem de carncias.
Adaptao de contrato de plano de sade
No exatamente uma troca de plano de sade, mas sim um aditamento
realizado a um contrato de plano de sade celebrado at janeiro/1999, na mesma
segmentao assistencial e na mesma operadora de planos de sade, para ampliar
o contedo desse contrato de forma a incluir todos os direitos e garantias previstos
na Lei n 9.656/1998.
possvel mudar para qualquer outro plano sem cumprir carncia?
No. A Portabilidade, a Portabilidade Especial de carncias e a Migrao somente
podero ser feitas entre planos compatveis. A ANS disponibiliza em sua pgina
na internet um aplicativo para o benecirio denir as necessidades, identicar
planos de sade compatveis, escolher a melhor opo e obter o relatrio de
compatibilidade, documento necessrio para fazer a troca de planos.
Acesse www.ans.gov.br > Planos de Sade e Operadoras > Contratao e Troca de
Plano > Escolha um plano, e conra!
Alm disso, a Portabilidade, a Portabilidade Especial e a Migrao somente
podero ter como planos de destino os planos de contratao individual ou familiar
ou coletiva por adeso, sendo que, nesta ltima opo necessrio, ainda, que o
benecirio possua vnculo com a pessoa jurdica contratante.
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Em casos de Portabilidade Especial onde todas as carncias do plano de sade de
origem no tiverem sido cumpridas, o benecirio poder fazer a troca do plano
na Portabilidade Especial, porm dever continuar a aguardar para ser atendido no
novo plano pelo mesmo perodo de carncia ou cobertura parcial temporria que
faltava cumprir no plano de sade de origem.
Ateno: Na Portabilidade comum, no possvel mudar de plano sem o
cumprimento de carncias quando o benecirio estiver cumprindo carncia
no plano de origem, pois exigido tempo de permanncia de dois anos ou
trs anos, no caso do cumprimento de CPT, para a primeira portabilidade.
Para as demais, exigido prazo de um ano. Em todos esses casos, o
benecirio no est em carncia no plano de origem.
Ao mudar de plano irei pagar o mesmo valor do plano de origem?
O valor do plano de destino poder ser mais caro, igual ou mais barato. Contudo,
a faixa de preo ser sempre igual ou inferior ao plano de origem. Ela representa
uma referncia e calculada com base em informaes enviadas ANS pelas
operadoras de planos de sade. Para saber o valor exato a ser pago necessrio
consultar a operadora de planos de sade que comercializa o plano de destino.
No poder haver taxas especcas e nem discriminao de preos de planos
em virtude da utilizao da Portabilidade, Portabilidade Especial, ou Migrao, ou
seja, no permitida a cobrana de quaisquer acrscimos diversos das condies
normais de comercializao de um plano de sade.
A Portabilidade s poder ser exercida em um perodo de quatro meses ou 120
dias: desde o 1 dia do ms de aniversrio do contrato at o ltimo dia til do 3
ms subsequente.
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No caso do meu contrato ser familiar, posso exercer a Portabilidade de
Carncias individualmente?
Sim. Os benecirios de contratos individuais ou familiares podem exercer a
Portabilidade individualmente ou em grupo. Se apenas parte dos integrantes optar
pela troca de plano, os demais continuam a ser atendidos normalmente no plano
de origem.
O benecirio no precisa e nem pode sair do atual plano de sade antes de
exercer a Portabilidade de Carncias. Na assinatura da proposta de adeso com a
operadora do plano de destino, haver um campo para autorizao da operadora
do plano de destino entrar em contato com a operadora do plano de origem para
fazer a resciso do contrato no caso de aceitao do pedido de portabilidade.
A ltima mensalidade do plano de origem dever ser proporcional ao nmero de
dias de cobertura do servio, devendo haver cobrana pr-rata ou devoluo dos
valores pagos maior, conforme o caso.
Recusa de proposta de adeso por meio da portabilidade
A proposta de adeso s pode ser recusada pela operadora de destino se no
atender aos requisitos estabelecidos na norma da ANS. Se esse for o caso, o
benecirio continuar a ser atendido normalmente no plano de sade de origem e
ter direito devoluo dos valores eventualmente adiantados.
Mesmo que a proposta de adeso seja aceita, o contrato do plano de sade de
origem s pode ser encerrado quando o de destino entrar em vigor.
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Requisitos e passo a passo para trocar de
plano de sade sem cumprir carncia no
plano novo
Portabilidade Comum - requisitos
1. Ser benecirio de plano contratado a partir de janeiro/1999 e estar vinculado
ao plano h pelo menos dois anos ou trs anos em caso de cumprimento de
cobertura parcial temporria.
2. Estar em dia com a mensalidade do plano de origem e apresentar cpia dos
trs ltimos boletos vencidos.
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3. O plano de destino ser compatvel com o plano de origem - consultar a opo
Portabilidade no menu principal do Guia de Planos da ANS, disponvel em
www.ans.gov.br > Plano de Sade e Operadoras > Contratao e troca de planos
> Escolha um plano .
4. A faixa de preo do plano de destino ser igual ou inferior quela em que se
enquadra o plano de origem, considerada a data da assinatura da proposta de
adeso (consultar www.ans.gov.br).
5. Solicitar a portabilidade no prazo de quatro meses, que vai do primeiro dia do
ms de aniversrio do contrato at o ltimo dia til do terceiro ms subsequente.
6. No considerar como plano de destino planos que estejam cancelados ou com
comercializao suspensa.
Portabilidade Comum passo a passo
1. Vericar nos requisitos se existe o ireito portabilidade de carncias.
2. Consultar a opo Portabilidade no menu principal do Guia ANS em
www.ans.gov.br para identicar os planos de sade compatveis com o plano de
origem para ns de portabilidade de carncias. Ao nal da consulta, imprimir o
relatrio de planos em tipo compatvel.
O Guia ANS pode ser consultado em: www.ans.gov.br > Plano de Sade e
Operadoras > Contratao e troca de planos > Escolha um plano.
3. Dirijir-se operadora do plano de sade escolhido levando o relatrio de planos
em tipo compatvel e solicitar a proposta de adeso.
4. Apresentar os documentos
2
necessrios na data da assinatura da proposta de
adeso.
Nota 2: Apresentar cpia dos comprovantes de pagamento dos trs ltimos boletos vencidos e de um documento
que comprove a permanncia por pelo menos dois anos no plano de origem ou por pelo menos trs anos, caso
tenha cumprido a cobertura parcial temporria (CPT) ou nos casos de doenas e leses preexistentes, ou por pelo
menos um ano, a partir da segunda portabilidade (pode ser cpia do contrato assinado, da proposta de adeso,
declarao da operadora do plano de origem ou outro documento), alm do comprovante de vnculo com a pessoa
jurdica contratante, caso o plano de destino seja coletivo por adeso.
41
5. Aguardar a resposta da operadora do plano de destino, que deve ocorrer em
at 20 dias aps a assinatura da proposta de adeso. Se esse prazo no for
cumprido, considera-se que ela aceitou a proposta. Nesse caso, recomenda-se
que o benecirio faa novo contato para conrmar com a operadora e solicitar a
carteira do plano.
6. O contrato do plano de destino entra em vigor 10 dias aps o aceite da
operadora. A operadora do plano de destino entrar em contato com a operadora
do plano de origem e com o benecirio para conrmar essa data.
7. Ao nal, entrar em contato com a operadora do plano de origem para informar
que exerceu a Portabilidade de Carncias, apontando a data de incio da vigncia
do contrato, que ser a mesma do encerramento do contrato do plano de origem.
Portabilidade Especial requisitos
1. Ser benecirio de operadora com insucesso da transferncia compulsria
de carteira, em processo administrativo (regime especial de Direo Fiscal
ou Direo Tcnica), ou nos casos de cancelamento compulsrio do registro
de operadora ou de Liquidao Extrajudicial sem regime especial prvio, que
tenha sido objeto de Resoluo Operacional especca da ANS; ou no caso de
morte do titular do contrato, no prazo de 60 dias a contar do falecimento; ou
ser ex-empregado demitido ou exonerado (sem justa causa) ou aposentado (e
dependentes vinculados ao plano) e estar no perodo de manuteno da condio
de benecirio, garantida pelos artigos 30 e 31 da Lei 9.656, de 1998.
2. Estar em dia com a mensalidade do plano de origem e apresentar cpia do
comprovante de pagamento dos trs ltimos boletos vencidos no caso de morte do
titular do contrato e no caso de ex-empregado, demitido ou exonerado (sem justa
causa) ou aposentado. Nos demais casos de portabilidade especial, a adimplncia
ser comprovada por meio da apresentao de cpia dos comprovantes de
pagamento de pelo menos quatro boletos vencidos, referentes ao perodo de seis
meses estabelecido caso a caso em Resoluo Operacional especca.
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3. O plano de destino ser compatvel com o plano de origem (consultar o Guia ANS).
4. A faixa de preo do plano de destino ser igual ou inferior quela em que se
enquadra o plano de origem, considerada a data da assinatura da proposta de
adeso (consultar O Guia ANS).
5. Solicitar a portabilidade no prazo de 60 dias (ou prorrogao) a contar da
publicao de Resoluo Operacional especca, salvo no caso de morte do
titular, cujo prazo de 60 dias contado a partir do falecimento. E no caso de
ex-empregado demitido ou exonerado (sem justa causa) ou aposentado, o prazo
de 60 dias anterior ao do trmino do perodo de manuteno da condio de
benecirio garantida pelos artigos 30 e 31 da Lei n 9.656, de 1998. Alm disso,
nesse ltimo caso, tambm possvel pedir a portabilidade especial no perodo
entre o primeiro dia do ms de aniversrio do contrato e o ltimo dia til do
terceiro ms subsequente.
6. No considerar como plano de destino os planos que estejam cancelados ou
com comercializao suspensa.
O Guia ANS pode ser consultado em: www.ans.gov.br > Plano de Sade e
Operadoras > Contratao e troca de planos > Escolha um plano.
Portabilidade Especial passo a passo
1. Vericar nos requisitos se existe o direito portabilidade especial de carncias.
2. Consultar a opo Portabilidade Especial no menu principal do Guia ANS
em www.ans.gov.br para identicar planos de sade compatveis com o plano
de origem para ns de Portabilidade Especial de Carncias. Ao nal da consulta,
impriir o relatrio de planos em tipo compatvel.
O Guia ANS pode ser consultado em: www.ans.gov.br > Plano de Sade e
Operadoras > Contratao e troca de planos > Escolha um plano.
3. Dirijir-se operadora do plano de sade escolhido levando o relatrio de planos
em tipo compatvel e solicitar a proposta de adeso.
43
4. Apresentar os documentos necessrios
3
na data da assinatura da proposta de
adeso.
5. Aguardar a resposta da operadora do plano de destino, que deve ocorrer em at
20 dias aps a assinatura da proposta de adeso. Se esse prazo no for cumprido,
considera-se que ela aceitou a proposta. Nesse caso, recomenda-se fazer novo
contato para conrmar com a operadora e solicitar a carteira do plano.
6. O contrato do plano de destino entra em vigor 10 dias aps o aceite da
operadora. A operadora do plano de destino entrar em contato com a operadora
do plano de origem e com o benecirio para conrmar essa data.
7. Ao nal, entrar em contato com a operadora do plano de origem para informar que
exerceu a portabilidade especial de carncias, apontando a data de incio da vigncia
do contrato, que ser a mesma do encerramento do contrato do plano de origem.
Migrao requisitos
1. Ser benecirio de plano individual ou familiar ou coletivo por adeso
contratado antes de janeiro/1999 no adaptado Lei n 9.656/1998.
2. O plano de destino ser compatvel com o plano de origem - consultar a opo
Migrao de contrato de planos de sade no menu principal do Guia ANS
disponvel em www.ans.gov.br > Plano de Sade e Operadoras > Contratao e
troca de planos > Escolha um plano.
3. A faixa de preo do plano de destino ser igual ou inferior quela em que se
enquadra o plano de origem, considerada a data da assinatura da proposta de
adeso (consultar www.ans.gov.br).
Nota 3: Cpia dos comprovantes de pagamento dos trs ltimos boletos vencidos nos casos de morte do titular
do contrato e de ex-empregado demitido ou exonerado sem justa causa ou aposentado. No caso de insucesso na
alienao compulsria de carteira frustrada, cpia dos comprovantes de pagamento de pelo menos quatro boletos
vencidos, referentes ao perodo de seis meses estabelecido caso a caso por Resoluo Operacional especca;
cpia de um documento que comprove a permanncia por pelo menos dois anos no plano de origem ou por pelo
menos trs anos, caso tenha cumprido a cobertura parcial temporria (CPT) ou nos casos de doenas e leses
preexistentes, ou por pelo menos um ano, a partir da segunda portabilidade (pode ser cpia do contrato assinado,
da proposta de adeso, declarao da operadora do plano de origem ou outro documento) e cpia do comprovante
de vnculo com a pessoa jurdica contratante, caso o plano de destino seja coletivo por adeso.
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Migrao passo a passo
1. Verique se existe o direito migrao.
2. Consulte a opo Migrao de Contrato de Planos de Sade no menu
principal, do Guia de Planos da ANS, em www.ans.gov.br para identicar planos
de sade compatveis com o seu para ns de Migrao.
3. Dirijir-se operadora levando o relatrio de planos em tipo compatvel (que
pode ser impresso ao nal da consulta em www.ans.gov.br). Solicitar a proposta
de migrao.
4. A proposta de Migrao dever indicar que o contrato do plano de destino entra
em vigor na data da sua assinatura.
Adaptao requisitos
Ser benecirio de plano individual ou familiar ou coletivo por adeso contratado
antes de janeiro/1999 no adaptado Lei n 9.656/1998.
Adaptao passo a passo
Neste caso, basta negociar diretamente com a operadora do plano de origem.
45
Ingresso em Planos Coletivos:
Planos Coletivos so planos de sade contratados por uma empresa ou instituio
para seus funcionrios, com ou sem seus respectivos grupos familiares.
Plano Coletivo Empresarial requisitos
Ser vinculado por relao empregatcia a uma empresa ou instituio, com ou
sem seus respectivos grupos familiares.
Ingressar em plano coletivo empresarial com mais de 30 benecirios em at 30
dias da celebrao do contrato coletivo ou de sua vinculao pessoa jurdica
contratante.
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Plano Coletivo por Adeso requisitos
Ser vinculado a uma pessoa jurdica de carter prossional, classista ou setorial,
com ou sem seus respectivos grupos familiares (Resoluo Normativa n 195).
Ingressar no plano coletivo por adeso em at 30 dias da celebrao do contrato
coletivo ou no aniversrio do contrato, desde que o benecirio tenha se vinculado
associao aps o aniversrio e a proposta de adeso seja formalizada at 30
dias da data de aniversrio do contrato.
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Os termos mais usados quando o assunto
plano de sade
rea Geogr ca de Abrangncia
Deve-se avaliar bem se h necessidade de um plano de sade que atenda apenas
no municpio do benecirio ou em outros municpios, no estado, em outros
estados ou em todo o Brasil. A rea geogrca do plano deve estar expressa de
forma clara no contrato do plano de sade.
Coparticipao
a participao na despesa assistencial a ser paga pelo benecirio diretamente
operadora, aps a realizao do procedimento.
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Nos planos em que h coparticipao, alm da mensalidade, o benecirio arca
com parte do valor de alguns procedimentos quando utiliz-los. Portanto, o valor
a ser pago por cada procedimento deve ser menor que o pagamento integral do
procedimento. O contrato deve ser pesquisado para saber quais procedimentos
(consultas, exames etc.) esto sujeitos cobrana de coparticipao.
Diferena de preo entre faixas etrias
Os preos dos planos de sade so determinados em funo dos custos e da
frequncia de utilizao dos procedimentos mdicos. Decorrente disso, os preos
dos planos podem variar de acordo com as faixas etrias dos benecirios. Por
exemplo, o preo de um plano para um indivduo de 20 anos tende a ser mais
baixo do que o preo cobrado para algum de 60 anos. Isso porque uma pessoa
idosa, em geral, precisa de cuidados mdicos com mais frequncia.
Para que as operadoras no inibam o acesso das pessoas mais idosas aos planos
de sade, a ANS estabeleceu limitaes com relao s variaes entre as faixas
etrias. Por exemplo, o preo da ltima faixa no pode ser mais de seis vezes o
valor estabelecido para a primeira faixa.
Franquia
Franquia o estabelecimento de um valor at o qual a operadora no tem
responsabilidade de reembolso, nem de pagamento, nem de pagamento rede
credenciada ou referenciada. A franquia estipulada paga pelo benecirio de
plano de sade diretamente ao prestador de servios de sade.
Livre escolha
Possibilita ao benecirio atendimento em consultrios, clnicas e laboratrios
no pertencentes s redes credenciadas ou referenciadas ao plano, mediante
reembolso, parcial ou total, das despesas assistenciais. A operadora do plano
dever informar em contrato:
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Coberturas o benecirio poder utilizar
Como calcular o valor do reembolso
Locais onde pode ser consultada a tabela de reembolso
Documentos a serem apresentados para a solicitao
Prazo para efetuar a solicitao
Prazo para efetuar o pagamento
Operadoras de Planos de Sade
As operadoras so empresas que vendem planos de sade. Deve-se vericar se
a operadora escolhida e o plano a ser contratado tm registro na ANS.Para isso,
consulte www.ans.gov.br > Planos de Sade e Operadoras > Informaes e Avaliaes
de Operadoras > Consultar dados ou ligue para o Disque ANS: 0800 701 9656.
Pagamento das mensalidades
Deve-se vericar a data de vencimento da mensalidade e evitar pagar com
atraso. Se os perodos de atraso no pagamento somados ao longo dos ltimos 12
meses forem superiores a um total de 60 dias, corridos ou no, a empresa que
vendeu o plano de sade poder rescindir o contrato, desde que o benecirio
seja comprovadamente comunicado at o 50 dia de atraso do pagamento da
mensalidade.
Plano de sade individual/familiar
Plano contratado diretamente pelo benecirio, com ou sem seu grupo familiar.
Plano de sade coletivo empresarial
Plano contratado por uma empresa ou instituio para seus funcionrios, com ou
sem seus respectivos grupos familiares.
50
Plano de sade coletivo por adeso
Plano contratado por pessoa jurdica de carter prossional, classista ou setorial,
para oferta populao a ela vinculada com ou sem seus respectivos grupos
familiares (Resoluo Normativa n 195).
Prazos de carncia
Carncia o perodo em que o benecirio no tem direito a algumas coberturas.
Os prazos mximos de carncia so:
24 horas para urgncias e emergncias
300 dias para parto a termo (em gestaes com mais de 37 semanas)
At 180 dias para consultas, exames, internaes e cirurgias
Preos dos planos de sade
Os preos variam de acordo com a faixa etria, cobertura, rede credenciada,
abrangncia geogrca e percentual ou valor de fator moderador (coparticipao
ou franquia).
Rede Prestadora
o conjunto de prossionais e estabelecimentos de sade (prossionais de sade,
clnicas, laboratrios e hospitais), prprios, credenciados ou referenciados pelos
planos de sade.
Deve-se vericar se a rede credenciada oferecida atende s necessidades,
identicando quais hospitais estaro disposio, bem como a localizao de
cada um.
51
Tipos de plano segmentao assistencial
Deve-se observar se o plano escolhido atende s necessidade de cobertura.
Plano referncia: Obrigatoriamente oferecido pelas empresas que vendem
planos de sade. Garante assistncia ambulatorial, hospitalar e obsttrica, com
cobertura integral nos casos de urgncia e emergncia com acomodao em
enfermaria.
Plano ambulatorial: Inclui os atendimentos em consultas, sem limite de
quantidade, e os procedimentos diagnsticos e teraputicos para os quais no seja
necessria internao hospitalar, alm de cobertura para pr-natal.
Plano hospitalar com obstetrcia: Alm do que est includo no plano sem
obstetrcia, o plano com obstetrcia inclui pr-natal, parto e ps-parto. Tambm
garantido o atendimento ao recm-nascido, por 30 dias, assim como sua inscrio
como dependente sem o cumprimento de carncias pelo beb, desde que o titular
(pai ou me) j tenha cumprido.
Plano odontolgico: Inclui os procedimentos odontolgicos realizados em
consultrio. As cirurgias odontolgicas que necessitem de estrutura hospitalar s
sero integralmente cobertas se o plano hospitalar tambm tiver sido contratado.
Combinaes de planos: As empresas que vendem planos de sade podem
oferecer combinaes diferentes de planos, exceo do plano tipo referncia,
como por exemplo: plano ambulatorial; plano hospitalar; plano ambulatorial +
hospitalar com obstetrcia; plano ambulatorial + hospitalar + odontolgico e com
obstetrcia; entre outros. Caber ao benecirio escolher o que for mais adequado
s necessidades.
52
Canais de Relacionamento
Os canais de relacionamento da ANS esto disponveis para esclarecer as dvidas
dos consumidores de planos de sade e das operadoras de planos de sade a
respeito de seus direitos e deveres, registrar denncias de desrespeito s normas
do setor ou registrar denncia de desrespeito ao contrato assinado entre a
operadora de plano de sade e o benecirio.
Ateno: Para saber o endereo do Ncleo da ANS mais perto de voc consulte
www.ans.gov.br >A ANS > Nossos endereos; ligue para o Disque ANS ou veja na
contracapa deste Guia.
Para fazer sugestes, reclamaes, elogios e consultas sobre aes e desempenho
da ANS acesse www.ans.gov.br > A ANS > Ouvidoria.
Canal Acesso Horrio de Funcionamento
DisqueANS
0800 701 9656
Segunda a sexta,
das 8 s 20h,
exceto feriados
Portal da ANS
http://www.ans.gov.br 24 horas
Atendimento
Presencial
Ncleos da ANS
Segunda a sexta,
das 8h30 s 16h30,
exceto feriados

Ncleo Endereo Abrangncia
Belm/PA Rua Dom Romualdo de Seixas, n 1560
Edifcio Connext Ofce, 7 pavimento, Espaos
corporativos 4 e 5. Bairro: Umarizal - CEP: 66055-200
Amap, Amazonas, Par
e Roraima
Belo Horizonte/MG Rua Paraba, 330 - 11 andar Sala 1104
Edifcio Seculus
Bairro: Funcionrios - CEP: 30130-917
Minas Gerais (com exceo
da Mesorregio do Tringulo
Mineiro, Alto Paranaba, Sul e
Sudoeste de Minas Gerais) e
Esprito Santo
Braslia/DF SAS Quadra 1, lote 2, Bloco N, 1 andar,
Edifcio Terra Brasilis - CEP: 70070-941
Distrito Federal, Gois
e Tocantis
Cuiab/MT Av Historiador Rubens de Mendona, 1894
Salas 102,103 e 104 Av do CPA
Centro Empresarial Maruan
Bairro: Bosque da Sade - CEP: 78050-000
Acre, Mato Grosso, Mato
Grosso do Sul e Rondnia
Curitiba/PR Alameda Dr. Carlos de Carvalho, 373 Conjunto 902
Bairro: Centro - CEP: 80410-180
Paran e Santa Catarina
Fortaleza/CE Avenida Dom Lus, 807, 23 pavimento
Edifcio Etevaldo Nogueira Business
Bairro: Meireles, Fortaleza/CE - CEP: 60160-230
Cear, Maranho, Piau
e Rio Grande do Norte
Porto Alegre/RS Rua dos Andradas, n. 1276 - 6 andar - Sala 602
Bairro: Centro - CEP: 90020-008
Rio Grande do Sul
Recife/PE Av. Lins Pettit, n 100, 9 andar - Empresarial Pedro
Stamford - Bairro: Ilha do Leite - CEP: 50070-230
Alagoas, Paraba
e Pernambuco
Ribeiro Preto/SP Rua So Sebastio, 506 - 2 andar - Salas 209 a 216
Edifcio Bradesco
Bairro: Centro - CEP: 14015-040
Ribeiro Preto, Mesorregio
do Tringulo Mineiro, Alto
Paranaba, Sul e Sudoeste
de Minas Gerais, Araatuba,
Araraquara, Assis, Bauru,
Marlia, Piracicaba, Presidente
Prudente, Ribeiro Preto
e So Jos do Rio Preto
Rio de Janeiro/RJ Av. Augusto Severo, 84 - trreo - Edifcio Baro de
Mau - Bairro: Glria - CEP: 20021-040
Rio de Janeiro
Salvador/BA Av. Antonio Carlos Magalhes, 771 - Salas 1601-1604
e 1607-1610 - Edifcio Torres do Parque
Bairro: Itaigara - CEP: 41.825-000
Bahia e Sergipe
So Paulo/SP Av. Bela Cintra, 986 - 5 andar
Edifcio Rachid Saliba
Bairro: Jardim Paulista - CEP: 01415-000
So Paulo, com exceo das
Mesorregies de Araatuba,
Araraquara, Assis, Bauru,
Marlia, Piracicaba, Presidente
Prudente, Ribeiro Preto
e So Jos do Rio Preto
Veja o endereo da ANS mais prximo de voc:

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