SINDROM KOMPARTEMEN

Disusun Oleh :
Meta Sakina 1018011076
SMF PENYAKIT DAAM RS!D A"MAD YANI
FAK!TAS KEDOKTERAN
!NI#ERSITAS AMP!N$
METRO
%01&
I' DEFINISI
Sindrom kompartemen merupakan suatu kondisi dimana terjadi peningkatan
tekanan dalam suatu kompartemen sehingga mengakibatkan penekanan terhadap
saraf, pembuluh darah dan otot di dalam kompartemen osteofasial yang tertutup.
Hal ini mengawali terjadinya peningkatan tekanan interstisial, kurangnya oksigen
dari penekanan pembuluh darah, dan diikuti dengan kematian jaringan.
Apabila sindroma kompartemen telah terjadi lebih dari 8 jam, maka dapat
mengakibatkan nekrosis dari syaraf dan otot dalam kompartemen. Iskemik berat
yang berlangsung selama 6 8 jam dapat menyebabkan kematian otot dan nerus
yang kemudian menyebabkan terjadinya kontraktur !olkman. Sedangkan
komplikasi sistemik yang dapat dari sindroma kompartemen meliputi gagal ginjal
akut, sepsis dan a"ute respiratory distress syndrome # A$%S & yang fatal jika
terjadi sepsis kegagalan organ se"ara multi system.
II' ANATOMI
'ompartemen merupakan daerah tertutup yang dibatasi oleh tulang,
interosseus membran, dan fas"ia, yang melibatkan jaringan otot, saraf dan
pembuluh darah. (tot mempunyai perlindungan khusus yaitu fas"ia, dimana
fas"ia ini melindungi semua serabut otot dalam satu kelompok.
Se"ara anatomik, sebagian besar kompartemen terletak di anggota gerak
yaitu terletak di lengan atas #kompartemen anterior dan posterior&, di lengan
bawah #yaitu kompartemen anterior, lateral, dan posterior&. %i anggota gerak
bawah, terdapat tiga kompartemen di tungkai atas #kompartemen anterior, medial,
dan kompartemen posterior&, empat kompartemen di tungkai bawah
#kompartemen anterior, lateral, posterior superfisial, posterior profundus&.
Sindrom kompartemen yang paling sering terjadi di daerah tungkai bawah dan
lengan atas.
Setiap kompartemen pada tungkai bawah memiliki satu nerus mayor.
'ompartemen anterior memiliki nerus peroneus profundus, kompartemen lateral
memiliki nerus peroneus superfisial, kompartemen posterior profunda memiliki
nerus tibialis posterior dan kompartemen posterior superfisial memiliki nerus
suralis. 'etika tekanan kompartemen meningkat, suplai askuler ke nerus akan
terpengaruh menyebabkan timbulnya parestesia.
)abel *. +etak dan Isi 'ompartemen
+etak 'ompartemen Isi
+engan
Atas
Anterior ,. -i"eps bra"hii, ,. .ora"obra"hialis, ,.
-ra"hialis/
A. -ra"hialis/
0. ,us"ulo"utaneus
Struktur yang ,enembus 'ompartemen 1 0.
,us"ulo"utaneus, 0. ,edius, ,. 2lnaris, A.
-ra"hialis, !. -asili"a
3osterior ,. )ri"eps bra"hii/
A. 3rofunda bra"hii, A. .ollateralis ulnaris/
0. $adialis
Struktur yang ,enembus 'ompartemen 1 0.
$adialis dan 0. 2lnaris
+engan
-awah
Anterior ,. 3ronator teres, ,. 4le5or "arpi radialis, ,.
3almaris longus, ,. 4le5or "arpi ulnaris, ,.
4le5or digitorum superfi"ialis, ,. 4le5or
polli"is longus, ,. 4le5or digitorum profundus,
,. 3ronator 6uadratus/
A. 2lnaris, A. $adialis/
0. ,edianus
+ateral ,. -ra"hioradialis, m. 4le5or "arpi radialis
longus/
A. $adialis, a. -ra"hialis/
0. $adialis
3osterior ,. 75tensor "arpi radialis breis, ,. 75tensor
digitorum, ,. 75tensor digiti minimi, ,.
75tensor "arpi ulnaris, ,. An"oneus, ,.
Supinator, ,. Abdu"tor polli"is longus, ,.
75tensor polli"is breis, ,. 75tensor polli"is
longus, ,. 75tensor indi"is/
Arteriae interoseus anterior dan posterior/
$amus profundus neri radialis
)ungkai
Atas
Anterior ,. Sartorius, ,. Ilia"us, ,. 3soas, ,.
3e"tineus, ,. 8uadri"eps femoris/
A. 4emoralis/
0. femoralis
,edial ,. 9ra"ilis, ,. Addu"tor longus, ,. Addu"tor
breis, ,. Addu"tor magnus, ,. (bturatorius
e5ternus/
A. profunda femoris, A. (bturatoria/
0. obturatorius
3osterior ,. -i"eps femoris, ,. Semitendinosus, ,.
Semimembranosus, ,. Addu"tor magnus/
.abang:"abang a. 3rofunda femoris
)ungkai
-awah
Anterior ,. )ibialis anterior, ,. 75tensor digitorum
longus, ,. 3eroneus tertius, ,. 75tensor
hallu"is longus, ,. 75tensor digitorum breis/
A. )ibialis anterior/
0. 3eroneus profundus
+ateral ,. 3eroneus longus, ,. 3eroneus breis/
.abang:"abang dari a. 3eronea/
0. peroneus superfi"ialis
3osterior
Superfisial
,. 9astro"nemius, ,. 3lantaris, ,. Soleus/
A. )ibialis posterior/
0. )ibialis
3osterior
3rofundus
,. 3opliteus, ,. 4le5or digitorum longus, ,.
4le5or hallu"is longus, ,. )ibialis posterior/
A. )ibialis posterior/
0. )ibialis
III' KASIFIKASI :
Sindroma kompartemen dibagi menjadi dua tipe, yaitu 1
*. Sindroma 'ompartemen Akut.
Sindroma kompartemen akut merupakan suatu tanda kegawatan
medis. %itandai dengan pembengkakan dan nyeri yang terjadi dengan
"epat. )ekanan dalam kompartemen yang meningkat dengan "epat dapat
menyebabkan tekanan pada saraf, arteri dan ena sehingga tanpa
penanganan yang tepat akan terjadi paralisis, iskemik jaringan bahkan
kematian. 3enyebab umum terjadinya sindroma kompartemen akut adalah
fraktur, trauma jaringan lunak, kerusakan pada arteri dan luka bakar
.
;. Sindroma 'ompartemen 'ronik.
Sindroma kompartemen kronik bukan merupakan suatu kegawatan
medis dan seringkali dikaitkan dengan nyeri ketika aktiitas olahraga.
%itandai dengan meningkatnya tekanan kompartemen ketika melakukan
aktiitas olahraga saja. 9ejala ini dapat hilang dengan hanya
menghentikan aktiitas olahraga tersebut . 3enyebab umum sindroma
kompartemen kronik biasa terjadi akibat melakukan aktiitas berulang
ulang, misalnya pelari jarak jauh, pemain basket, sepak bola dan militer.
I#' ETIOO$I DAN PATOFISIOO$I:
Ada banyak penyebab yang dapat meningkatkan tekanan jaringan lokal
yang kemudian menyebabkan sindroma kompartemen, akan tetapi ada tiga
mekanisme yang seringkali mendasari terjadinya sindroma kompartemen yaitu
adanya peningkatan akumulasi "airan dalam ruang kompartemen, menyempitnya
ruang kompartemen dan tekanan dari luar yang menghambat pengembangan
olume kompartemen
1. Peningkatan akumulasi cairan dalam ruangan kompartemen.
,erupakan mekanisme yang paling sering menyebabkan sindroma kompartemen.
Hal ini dapat disebabkan oleh hal hal dibawah ini 1
Fraktur, terutama fraktur tibia merupakan penyebab yang paling sering
menyababkan peningkatan akumulasi "airan dalam ruangan kompartemen.
Cedera pada pembuluh darah besar, dapat menyebabkan sindroma
kompartemen melalui tiga mekanisme yaitu 1
I. 3erdarahan yang masuk ke dalam ruang kompartmen.
II. Sumbatan partial pada pembuluh darah sedang tanpa disertai adanya
sirkulasi kolateral yang adekuat.
III. 3embengkakan post iskemia dan sindroma kompartemen terjadi bila
perbaikan arteri dan sirkulasi tertunda terlebih dari enam jam.
Olahraga berat, dapat menyebabkan sindroma kompartemen akut dan
kronik. Seringkali dihubungkan nyeri pada kompartemen anterior pada
tungkai. -ila gejala ini timbul maka olahraga tersebut harus segera
dihentikan.
Luka bakar, selain dapat menyebabkan penyempitan ruang kompartemen.
+uka bakar juga dapat meningkatkan akumulasi "airn dalam ruang
kompartemen dengan timbulnya edema yang massif. ,aka dekompresi
melalaui es"harotomy harus segera dilakukan untuk menghindari
tamponade kompartemen.
3enyebab lain akumulasi "airan adalah perdarahan akibat pemeberian
antikoagulan, infiltrasi "airan dalam ruang kompartemen, gigitan ular dan lain
lain
2. Menyempitnya ruang kompartemen.
Jahitan tertutup pada fascia, seringkali terjadi pada atlit marathon yang
memiliki otot hernia serta kerusakan fas"ia. Hernia biasanya bilateral dan
berkembang pada sepertiga tungkai bawah pada kompartemen anterior dan
lateral. Selama ini seringkali dilakukan jahitan ketat pada hernia otot yang
mengalami kerusakan fas"ia. Hal ini mengakibatkan terjadinya
pengurangan olume kompartemen dan meningkatkan tekanan intra
kompartemen sehingga menimbulkan sindroma kompartemen akut. (leh
karena itu terapi utama pada pelari dengan nyeri pada tungkai dan hernia
otot adalah fas"ial release bukan fas"ial "losure.
Luka bakar derajat tiga, luka bakar ini mengurangai ukuran kompartemen
dan menimbulkan jaringan parut pada kulit, jaringan subkutan dan fas"ia
menjadi satu. Hal ini membutuhkan dekompresi es"harotomy segera.
3. Tekanan dari luar.
Intoksikasi obat, ketidaksadaran akibat penggunaan obat yang oerdosis
dapat memi"u tidak hanya multiple sindroma kompartemen akan tetapi
sindroma "rush bila orang tersebut berbaring dengan tungkai terjepit.
)ertekannya lengan serta tungkai menghasilkan peningkatan tekanan intra
kompartemen lebih dari <= mmHg.
Penggunaan gips yang terlalu ketat, hal ini dapat menimbulkan tekanan
eksternal dikarenakan membatasi perkembangan dari kompartemen.
S'7,A 3A)(4ISI(+(9I SI0%$(,A '(,3A$)7,70
#' MANIFESTASI KINIK
Se"ara klasik ada > 3 yang terkumpul dalam sindrom kompartemen, yaitu
Pain out of proportion of the injury, Palpable tenseness or swelling of the
compartment, Paresthesia, Pallor, Pain or passie stretch, Pulse present, paresis, .
1'Pain out of proportion of the injury #0yeri & 1
0yeri yang hebat saat peregangan pasif pada otot:otot yang terkena,
ketika ada trauma langsung. 0yeri merupakan gejala dini yang paling
penting, terutama jika mun"ulnya nyeri tak sebanding dengan keadaan
klnik #pada anak:anak tampak semakin gelisah atau memerlukan
analgesia lebih banyak dari biasanya&.
2. Palpable tenseness or swelling of the compartment
teraba tekanan atau bengkak pada kompartemen
(' Parestesia 1 $asa kesemutan
&'Pallor #pu"at& 1 diakibatkan oleh menurunnya perfusi ke daerah tersebut
)'Pain or passie stretch (tot yang tegang pada kompartemen merupakan
gejala yang spesifik dan sering. 9ambarannya biasa berat, konstan dan
nyeri terlokalisasi.
6'Pulses present 1 berkurangnya atau hilangnya denyut nadi.
7'Paresis 1 merupakan tanda lambat akibat menurunnya sensasi saraf yang
berlanjut dengan hilangnya fungsi bagian yang terkena sindrom
kompartemen.. 3emeriksaan dengan uji sensasi raba dengan jarum dan
peniti & pada saraf kulit.
,eskipun gejala diatas merupakan gejala klinis dari sindroma kompartemen akan
tetapi gejala diatas tidak selalu timbul pada setiap kejadian. 0yeri dan parasthesia
merupakan gejala yang paling sering ditemukan pada sindroma kompartemen .
#I' DIA$NOSIS
%iagnosis klinik pada sindroma kompartemen didasarkan pada anamnesis,
pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang.
A0A,07SIS
!yeri
0yeri merupakan gejala yang paling sering ditemukan pada
sindroma kompartemen. 0yeri yang bertambah dan khususnya meningkat
dengan gerakan pasif yang meregangkan otot yang bersngkutan
merupakan salah satu tanda khas dari ? 7P*s ?. Akan tetapi nyeri ini
merupakan gejala yang sangat subjektif karena kemampuan seseorang
menahan rasa sakit berbeda beda. Selain itu pengurangan fungsi sensoris
seringkali mengaburkan rasa nyeri yang terjadi.
Perestesi
3arestesi merupakan gejala yang sering ditemukan pada penderita
sindroma kompartemen yang dalam keadaan sadar dan kooperatif. Hal ini
merupakan manifestasi klinis akibat defisit sensorik. 3ada awalnya defisit
sensorik mengakibatkan paresthesia akan tetapi lama kelamaan jika
penanganannya tertunda, keadaan ini dapat memi"u terjadinya hipesthesia
dan anesthesia.
"iwayat trauma
Semua trauma ekstremitas potensial untuk menimbulkan terjadinya
sindroma kompartemen. Sejumlah "edera yang mempunyai resiko tinggi
yaitu fraktur tibia dan antebrakhi, balutan kasa atau immobilisasi dengan
gips yang ketat, "rush injury pada massa otot yang luas, tekanan setempat
yang "ukup lama, peningkatan permeabilitas kapiler dalam kompartemen
akibat perfusi otot yang mengalami iskemia, luka bakar atau latihan berat.
'ewaspadaan yang tinggi sangat penting pada penderita dengan
penurunan kesadaran atau keadaan lain yang tidak dapat merasakan nyeri.
37,7$I'SAA0 4ISI'
Inspeksi
3ada inspeksi dapat ditemukan di daerah yang sakit terlihat bengkak, kulit
tampak berwarna pink dan pasien tampak kesakitan.
Palpasi
3ada palpasi didapatkan beberapa tanda khas dari sindroma kompartemen,
yakitu 1 pain, pulse present dimana perabaan pulsasi pada daerah distal
biasanya masih bisa teraba, parestesi pada daerah distribusi saraf perifer
dan menurunnya sensasi pada kulit daerah yang terkena, serta tegang dan
bengkak pada daerah yang terkena
37,7$I'SAA0 37020@A09
Foto "ontgen
2ntuk mengetahui apakah terdapat fraktur pada tulang atau tidak
yang berguna untuk mengetahui asal dari rasa nyeri tersebut
#rteriografi
2ntuk mengetahui ada atau tidak "edera pada arterinya.
Pengukuran $ekanan %ompartemen
9ambar ;. Alat 3engukur )ekanan 'ompartemen
3engukuran tekanan se"ara langsung merupakan gold standard
untuk menegakkan diagnosa sindroma kompartemen. 3engukuran tekanan
kompartemen ini dapat dilakukan dua kali, yaitu sebelum dan setelah
latihan dan tidak semua kompartemen biasanya diuji, tetapi tergantung
pada berapa banyak tempat yang dirasakan sakit oleh pasien.
0ormalnya tekanan kompartemen adalah nol. 3erfusi yang tidak
adekuat dan iskemia relatif terjadi ketika tekanan meningkat antara *=
A= mmHg dari tekanan diastolik. )idak ada perfusi yang efektif ketika
tekanannya sama dengan tekanan diastolik. Selama tekanan pada salah
satu kompartemen kurang dari A= mmHg # tekanan pengisian kapiler
diastolik &, maka tidak perlu khawatir tentang terjadinya sindroma
kompartemen. )es dianggap positif jika memiliki tekanan B *< mmHg
sebelum latihan atau B A= mmHg setelah latihan selama satu menit atau B
;= mmHg setelah latihan selama < menit.
#II' TATAAKSANA
)ujuan dari terapi sindrom kompartemen adalah mengurangi defisit fungsi
neurologis dengan lebih dulu mengembalikan aliran darah lokal yang biasanya
dilakukan dengan tindakan bedah dekompresi
)erapi dari sindrom kompartemen yang sederhana yaitu fas"iotomi
kompartemen yang terlibat. Calaupun fas"iotomi disepakati sebagai terapi yang
terbaik, namun beberapa hal seperti timing masih diperdebatkan. Semua ahli
bedah setuju bahwa adanya disfungsi neuromuskular adalah indikasi mutlak untuk
melakukan fas"iotomi. Caktu adalah inti dari diagnosis dan terapi sindrom
kompartemen. 'erusakan nerus permanen akan mulai terjadi setelah 6 jam
terjadinya hipertensi intrakompartemen. @ika di"urigai adanya sindrom
kompartemen maka pengukuran tekanan dan konsultasi yang diperlukan harus
segera dilakukan se"epatnya
Penan+anan Sin,-./ K./0a-te/en1 /eli0uti :
$erapi &edikal ' !on Operatif
)erapi ini dipilih apabila masih "uriga terhadap adanya sindrom
kompartemen yaitu dengan "ara 1
,enempatkan kaki setinggi jantung dengan tujuan untuk
mempertahankan ketinggian kompartemen yang minimal, eleasi
dihindari karena dapat menurunkan aliran darah dan akan lebih
memperberat iskemia.
3ada khasus penurunan ukuran kompartemen gips harus di buka
dan pembalut konstriksi dilepas.
3ada khasus gigitan ular berbisa, pemberian anti ra"un dapat
menghambat perkembangan sindrom kompartemen.
,engoreksi hipoperfusi dengan "airan kristaloid dan produk darah.
3ada peningkatan isi kompartemen, diuretik dan pemakaian
manitol dapat mengurangi tekanan kompartemen. ,anitol
mereduksi edema seluler dengan memproduksi kembali energi
seluler yang normal dan mereduksi sel otot yang nekrosis melalui
kemampuan dari radikal bebas.
,enggunakan aspirin atau ibuprofen untuk mengurangi inflamasi
$erapi Pembedahan ' Operatif
Indikasi untuk dilakukan terapi operatif untuk sindrom
kompartemen yaitu apabila tekanan intrakompartemen D A= mmHg dan
memerlukan tindakan yang "epat dan segera untuk dilakukan fas"iotomi.
)ujuan dari melakukan fas"iotomi ini adalah untuk menurunkan tekanan
dengan memperbaiki perfusi otot
Apabila tekanannya E A= mmHg dapat dilakukan obserasi terlebih
dahulu dengan "ermat dan diperiksa lagi pada jam jam berikutnya, kalau
keadaan tungkai itu membaik ealuasi klinik yang berulang ulang
dilanjutkan hingga bahaya telah terlewati. 'alau tidak ada perbaikan atau
kalau tekanan kompartemen meningkat maka harus segera dilakukan
fas"iotomi. 'eberhasilan dekompresi untuk perbaikan perfusi adalah 6 jam
Ada dua teknik dalam fas"iotomi yaitu teknik insisi tunggal atau
insisi ganda. )idak ada keuntunganyang utama dari kedua teknik ini. Insisi
ganda pada tungkai bawah paling sering digunakan karena lebih aman dan
lebih efektif, sedangkan insisi tunggal membutuhkan diseksi yang lebih
luas dan resiko kerusakan arteri dan ena peroneal. 3ada tungkai bawah
fas"iotomi dapat berarti membuka keempat kompartemen, kalau perlu
dengan mengeksisi satu segmen fibula. +uka harus dibiarkan terbuka,
kalau terdapat nekrosis otot dapat dilakukan debridemen jika jaringan
sehat luka dapat dijahit # tanpa regangan & atau dilakukan pen"angkokan
kulit
In,ikasi untuk /elakukan .0e-asi ,ek./0-esi1 anta-a lain :
Adanya tanda tanda sindrom kompartemen seperti nyeri hebat.
9ambaran klinik yang meragukan dengan resiko tinggi # pasien koma,
pasien dengan masalah psikiatrik dan dibawah pengaruh narkoba &, dengan
tekanan jaringan D A= mmHg pada pasien yang diharapkan memiliki
tekanan jaringan yang normal.
-ila ada indikasi operasi dekompresi harus segera dilakukan karena
penundaan akan meningkatkan kemungkinan kerusakan jaringan
intrakompartemen sebagaimana terjadinya komplikasi
Caktu adalah inti dari diagnosis dan terapi sindrom kompartemen.
'erusakan nerus permanen mulai setelah 6 jam terjadinya hipertensi
intrakompartemen. @ika di"urigai adanya sindrom kompartemen, pengukuran dan
konsultasi yang diperlukan harus segera dilakukan se"epatnya
-eberapa teknik telah diterapkan untuk operasi dekompresi untuk semua
sindrom kompartemen akut. 3rosedur ini dilakukan tanpa torniket untuk
men"egah terjadinya periode iskemia yang berkepanjangan dan operator juga
dapat memperkirakan derajat dari sirkulasi lokal yang akan didekompresi. Setiap
yang berpotensi mambatasi ruang termasuk kulit dibuka di sepanjang daerah
kompartemen, semua kelompok otot harus lunak pada palpasi setelah prosedur
selesai. %ebridemen otot harus seminimal mungkin selama operasi dekompresi
ke"uali terdapat otot yang telah nekrosis
#III' KOMPIKASI SINDROMA KOMPARTEMEN :
%ontraktur (olkmann
,erupakan deformitas pada tangan, jari dan pergelangan tangan
karena adanya trauma pada lengan bawah. 'ira kira * : *=F dari semua
khasus sindrom kompartemen berkembang menjadi kontraktur olkmann.
%isebabkan oleh iskemia yang biasanya disebabkan oleh peningkatan
tekanan # sindrom kompartemen &. Iskemia berat yang berlangsung selama
6 8 jam dapat menyebabkan kematian otot dan nerus yang kemudian
menyebabkan infark otot dan kematian serat otot, kemudian otot
digantikan oleh jaringan ikat
)indroma Crush
,erupakan suatu keadaan klinis yang disebabkan kerusakan otot
yang jika tidak ditangani akan terjadi kegagalan ginjal dan jantung. Hal ini
dapat terjadi dikarenakan adanya infark otot pada massa di sejumlah
kompartemen akibat gangguan perfusi otot, iskemia dan pelepasan
mioglobulin.
I2' DIA$NOSIS 3ANDIN$ :
%iagnosis yang paling sering membingungkan dan sangat sulit dibedakan
dengan sindrom kompartemen adalah oklusi arteri dan kerusakan saraf primer
dengan beberapa "iri yang sama ditemukan pada masing masingnya.
Claudikasio Intermitten
,erupakan nyeri otot atau kelemahan otot pada tungkai bawah
karena latihan dan berkurang dengan istirahat, biasanya nyeri berhenti ;
< menit setelah beraktiitas. Hal ini disebabkan oleh adanya oklusi atau
obstruksi pada arteri bagian proksimal yang tidak disertai peningkatan
tekanan intrakompartemen.
$rombosis (ena *alam
,erupakan kelainan pembuluh darah ena akibat tersumbatnya
ena yang letaknya dalam sehingga terjadi bendungan. 0yeri lokal se"ara
tiba tiba disertai edema, eritem dan homanGs sign merupakan gejala khas
penyakit ini.
Fraktur )tress
,erupakan kelainan tulang yang diakibatkan adanya stress yang
ke"il dan berulang ulang pada daerah tulang yang menopang berat
badan. %itandai dengan gejala klinis nyeri lokal pada waktu pergerakan
serta nyeri tekan setempat bila beraktiitas, kadang terjadi pembengkakan
)indroma Jepitan )araf + ,ntrapment !europathies -
,erupakan gangguan saraf perifer oleh karena keadaan H posisi yang
abnormal atau gangguan askularisasi yang menyebabkan iskemia pada
saraf.
2' PRO$NOSIS :
Sindroma kompartemen akut "enderung memiliki hasil akhir yang jelek,
toleransi otot untuk terjadinya iskemia adalah I jam. 'erusakan irreersible
terjadi bila lebih dari 8 jam. @ika diagnosa terlambat dapat menyebabkan trauma
syaraf dan hilangnya fungsi otot. Calaupun fas"iotomi dilakukan dengan "epat
dan awal, hampir ;=F pasien mengalami defisit motorik dan sensorik yang
persisten.
DAFTAR P!STAKA
Apley, A 9rahm. Solomo, +ouis. -uku Ajar (rtopedi dan 4raktur system Apley.
7disi ketujuh. *JJ<. @akarta1 Cidya ,edika.
Sjamsuhidajat, $. Cim de @ong. -uku Ajar Ilmu -edah. 7disi kedua. ;==<.
@akarta 1 79..
Snell, $i"hard S.Anatomi 'linik untuk ,ahasiswa 'edokteran. 7disi keenam.
;==6. @akarta 1 79..