CURSO I NVESTI GACI N DE

ACCI DENTES
5 J UNI O 2013.
Presentacin



Nombre

Puesto

Alguna vez haz realizado una investigacin de accidentes?

Si es s, que tcnica utilizas.
Objetivos del Curso
El Participante conocer y
aplicar la metodologa para la
investigacin de accidentes.
CADA AO OCURREN APROXIMADAMENTE 350
FATALIDADES A CAUSA DE INCIDENTES
ELECTRICOS.
Investigacin de accidentes
ANTECEDNTES HISTRICOS
PLEISTOCENO
TITANIC 1912

LONDRES 1952
FLIXBOROUGH 1 JUNIO 1974.
ANTES
On June 1, 1974, at about 15:53 UT, there
was an explosion and fire at the Nypro (UK)
Ltd works near Flixborough. An accidental
release of cyclohexane at approximately
0.96 MPa and 155C resulted in an vapour
cloud explosion (VCE) which caused 28
fatalities, the near-total destruction of the
24 ha plant, severe injury to the public,
significant damage to many structures in the
surrounding countryside (Secretary of State
for Employment, 1975), and scattered
debris as far as Anlaby on the outskirts of
Hull 32 km away.
The plant was located on the east bank of
the river Trent,a tributary of the Humber,
about 50 km west of the port of Grimsby.
On the west bank of the river, opposite the
works, was the village of Amcotts; the
village of Flixborough was on a small rise to
the East; the town of Scunthorpe was about
1.5 km SE of the location: all suffered major
distress though no loss of life (Figure 1).

FLIXBOROUGH 1 JUNIO 1974.
DESPUS
MEXICO 1984, San Juan Ixhuatepec

Cd. De MEXICO 1985

MEXICO 22 de abril 1992.
guadalajara

ESTADO DE MEXICO, SAN PEDRO
XALOSTOC. MAYO 2013.

BHOPAL INDIA 1984
3 de diciembre de 1984 en la regin de
Bhopal (India), se origin al producirse una
fuga de 42 toneladas de isocianato de
metilo en una fbrica de pesticidas
propiedad de la compaa estadounidense
Union Carbide (posteriormente fusionada
con Dow Chemical).
Al entrar en contacto con la atmsfera, el
compuesto liberado comenz a
descomponerse en varios gases muy txicos
(fosgeno, monometilamina y especialmente
cido cianhdrico, tambin conocido como
cido prsico o cianuro de hidrgeno) que
formaron una nube letal.
Se estima que entre 6.000 y 8.000 personas
murieron en la primera semana tras el
escape txico y al menos otras 12.000
fallecieron posteriormente como
consecuencia directa de la catstrofe, que
afect a ms de 600.000 personas, 150.000
de las cuales sufrieron graves secuelas.
Challenger january28, 1986

CHERNOBIL
UCRANIA1986
Durante una prueba que simulaba un
corte de suministro elctrico, un
aumento sbito de potencia en el
reactor 4 de la Central Nuclear de
Chernbil, produjo el
sobrecalentamiento del ncleo del
reactor nuclear, lo que termin
provocando la explosin del hidrgeno
acumulado en su interior.
La cantidad de material radiactivo
liberado, que se estim fue unas 500
veces mayor que la liberada por la
bomba atmica arrojada en Hiroshima
en 1945, caus directamente la
muerte de 31 personas, forz al
gobierno de la Unin Sovitica a la
evacuacin de unas 135.000 personas
y provoc una alarma internacional al
detectarse radiactividad en diversos
pases de Europa septentrional y
central.
Fenmenos de la naturaleza

Accidentes en el trabajo

Requisito legal
Costo de un accidente
Cumplimiento con regulaciones
aplicables
Compensacin de los trabajadores
Descubrir la causa del accidente y evitar
enfermedades y accidentes similares
en el futuro.

Razones para investigar un
accidente:

Los incidentes que no involucran
lesiones o daos a la propiedad deben
ser investigados para determinar los
riesgos que deben corregirse.

Quin debe realizar la investigacin del
accidente?
Quines y cuntas personas deben investigar
un accidente?
El supervisor inmediato debe de estar en un
equipo?
Cules son los pasos involucrados en la
investigacin de un accidente?
Qu se debe ver como causa de un accidente?
Qu se debe hacer si la investigacin revela
"falla humana"?

PROCESO DE INVESTIGACIN DE
ACCIDENTES
Investigar
Sellar el rea del accidente.
Cuestionar a los testigos.
Sacar dibujos y medidas de la zona del accidente.
Levantar muestras.
Analizar
Decir que ocurri paso por paso.
Analizar los eventos con las 6 preguntas claves:

Quien?
Que?
Cuando?
Donde?
Porque?
Como?
Quien vio el choque?
Quele paso a los frenos?
Cuando fallaron los frenos?
Dondeestaban los frenos de refaccin?
Porqueno le avisaron al mecnico?
Como paso el choque?
EJEMPLOS
3 pasos de una Buena
investigacin

Reportar
Decir que pas.
Decir cuales fueron las causas de superficie.
Decir cuales fueron las causas de raz.
Decir que se tiene que hacer para que no ocurra otra vez el accidente.
3 pasos de una Buena
investigacin
Los accidentes se deben analizar desde tres puntos de vista:


Causa directa de la lesin - Es una transmisin daina de energa que produce una lesin o
enfermedad.

El obrero sufri dos piernas rotas cuando el camin choc contra la pared.

Causa de superficie del accidente -
Las condiciones inseguras especficas o actos inseguros que resultan en un accidente.

El camin choc contra la pared porque se le acabaron lo frenos.

Causa de raz del accidente Las condiciones o actos comunes que acaban por resultar en
un accidente.

La compaa no tena un plan de mantenimiento para los vehculos.
Anlisis
Desmalesca las Lesiones y Enfermedades!
Actos
CAUSAS
INMEDIATAS
CAUSAS
BSICAS O
DE RAZ
DAOS
Condiciones
Mal plan de entrenamiento
Falta poltica de inspeccin
Falta proceso de disciplina
Procesos viejos
Entrenamiento malo
Falta vigilar
Falta de tiempo
Quemaduras
Estirones
Falta poltica de responsabilidad
Falta proceso de orientacin
Cortadas
Proceso de etiquetado malo
Las 4 P
Position (posicin): Es la
informacin necesaria a recopilar
en relacin al lugar donde
ocurri el evento, la ubicacin
del trabajador, herramientas y
materiales.

Las 4 P
People (personas): Son todas las
evidencias que se recopilan del
trabajador lesionado, testigos,
maestro, residente, intendente,
superintendente, mecnicos,
elctricos, etc.

Las 4 P
Parts (partes): El anlisis de la
informacin proveniente de las
herramientas, equipo o
maquinaria, puesto de trabajo y
materiales que el trabajador
utilizaba al momento del
accidente.
Las 4 P
Papers (papeles):
Procedimientos, normas de
seguridad, registros de
mantenimiento, entrenamiento y
capacitacin del personal, asi
como evidencias de turnos y
jornadas de trabajo.
Seguridad en el control
ENFOQUE
MULTIDISCIPLINARIO
CONTROL
PERDIDAS
MAYOR
PRODUCTIVIDAD
POSICION DE
DESARROLLO
LESIONES
ACCIDENTES
ENFERMEDADES
DE TRABAJO





LAS CADAS DESDE NIVELES ELEVADOS
CAUSAN UNA TERCERA DE TODAS LAS
MUERTES EN LA CONSTRUCCIN
Diagnstico

SI NO SE CONOCEN LAS CAUSAS DE LOS
FENMENOS, LAS COSAS SE
MANIFIESTAN SECRETAS, OSCURAS Y
DISCUTIBLES, PERO TODO SE CLARIFICA
CUANDO LAS CAUSAS SE HACEN
EVIDENTES

LUIS PAUSTER




UNA DE CADA CUATRO MUERTES A
CONSECUENCIA DE GOLPES POR
VEHCULOS INVOLUCRA, MS QUE
EN CUALQUIER OTRA PROFESIN
A OBREROS DE LA
CONSTRUCCIN.

Una de cada cinco fatalidades en el
lugar de trabajo es un obrero de la
construccin.
Riesgos de trabajo
Artculo 474.- Accidente de trabajo es toda lesin
orgnica o perturbacin funcional, inmediata o
posterior, o la muerte, producida repentinamente en
ejercicio, o con motivo del trabajo, cualesquiera que
sean el lugar y el tiempo en que se preste. Quedan
incluidos en la definicin anterior los accidentes que
se produzcan al trasladarse el trabajador
directamente de su domicilio al lugar del trabajo y de
ste a aqul.
(Artculo 42 Ley del Instituto Mexicano del Seguro
Social)

Riesgos de trabajo

Artculo 475.- Enfermedad de trabajo es
todo estado patolgico derivado de la accin
continuada de una causa que tenga su origen
o motivo en el trabajo o en el medio en que
el trabajador se vea obligado a prestar sus
servicios.
(Artculo 43 de la Ley del Instituto Mexicano
del Seguro Social)

Enfermedades de trabajo

Artculo 513.- Para los efectos de este
Ttulo la Ley adopta la siguiente Tabla
de Enfermedades de Trabajo.
TABLA DE ENFERMEDADES DE
TRABAJO
161 Enfermedades de trabajo

Enfermedades de trabajo
Artculo 514.- Para los efectos de este
Ttulo, la Ley adopta la siguiente:
TABLA DE VALUACION DE
INCAPACIDADES PERMANENTES
409 calificaciones

CONTROL TOTAL DE PRDIDAS

INSTITUTO INTERNACIONAL DE
CONTROL DE PRDIDAS
LA ADMINISTRACIN MODERNA DE LA
SEGURIDAD Y EL CONTROL DE
PRDIDAS
CONCEPTOS BSICOS
ACCIDENTE
UN ACONTECIMIENTO NO DESEADO QUE RESULTA EN DAO A
LAS PERSONAS, DAO A LA PROPIEDAD O PRDIDAS EN EL
PROCESO.
INCIDENTE
UN ACONTECIMIENTO NO DESEADO, EL QUE BAJO
CIRCUNSTANCIAS DIFERENTES, DA COMO RESULTADO
LESIN A LAS PERSONAS, DAO A LA PROPIEDAD O PRDIDA
EN EL PROCESO.
CAPACIDAD LMITE
LOS ACCIDENTES SE PRODUCEN POR
EL CONTACTO CON UNA SUBSTANCIA
O FUENTE DE ENERGA, POR ENCIMA
DE LA CAPACIDAD LMITE
DEL CUERPO O
ESTRUCTURA.
ESTUDIO DE LA PROPORCIN DE
ACCIDENTES
1969 Compaa de seguros de Norteamrica
1,753,498 accidentes informados por 297
compaas.
21 grupos industriales
1,750,000 trabajadores
Tres mil millones de horas-hombre trabajadas
Distribucin de accidentes
y daos
Frank Bird

10
LESIN
MENOR

30
ACCIDENTES
CON DAO A LA
PROPIEDAD
600
INCIDENTES SIN
LESIN O DAO VISIBLE
1
GRAVE
ICEbErg COSTOS rEALES DE LOS
accidentes
$ 1.00
$ 5.00
$1.00 a $ 3.00
Costos asegurados
-Mdicos
-Compensaciones
Daos a: a la
Propiedad, Equipos,
Materiales y Produccin
Contratacin, Reemplazo,
Capacitacin, Gastos de
Administracin
Riesgos de trabajo por tipo de riesgo y grupos
de edad
2006

Grupos de Edad
Total
Accidentes de
trabajo
Accidentes en
trayecto
Enfermedades
de trabajo
Total 387827 309539 73573 4715
Menores de 15 100 38 3 59
15-19 21525 18779 2741 5
20-24 69753 57079 12636 38
25-29 69968 55193 14694 81
30-34 63944 51045 12729 170
35-39 51319 40964 10129 226
40-44 39333 31350 7577 406
45-49 29848 23449 5714 685
50-54 20820 16003 3899 918
55-59 13292 10044 2247 1001
60-64 5419 3877 844 698
65-69 1656 1143 236 277
70-74 543 381 77 85
75 y ms 307 194 47 66
Teora del domino
HEINRICH 1936
International Loss Control Institute
El Instituto para el control total de prdidas
(Frank Bird y Germain 1985), ha modificado la
teoria del Domin original incluyendo la gestin
de la Gerencian y la falta de controlcomo causas
desencadenantes de los eventos. Tambin ha
remplazado al final de la cadena el trmino
lesin por uno ms amplio: prdida, el cual
incluye dao a las personas, daos materiales y
daos ambientales.

Bird & germain
(ILCI)
MODELO DE CAUSALIDAD DE PRDIDAS

1.-
2.- ACCIDENTE / CONTACTO
CDIGO AMERICANO DE CLASIFICACIN ESTNDAR DE LOS ACCIDENTES ANSI Z16.2


1. Golpeado contra (corriendo hacia o tropezando con)
2. Golpeado por (objeto en movimiento)
3. Cada a distinto nivel (ya sea que el cuerpo caiga o que
caiga el objeto y golpee al cuerpo)
4. Cada al mismo nivel (resbalar y caer, volcarse)
5. Atrapado por (puntos filosos o cortantes)
6. Atrapado en (agarrado, colgado)
7. Atrapado entre (aplastado o amputado)
8. Contacto con (electricidad, calor, fro, radiacin,
substancias custicas, substancias txicas, ruido)
9. Sobretensin/sobreesfuerzo/sobrecargo
2.- ACCIDENTE / CONTACTO
CDIGO AMERICANO DE CLASIFICACIN ESTNDAR DE LOS ACCIDENTES ANSI Z16.2


1. Golpeado contra (corriendo hacia o tropezando con)
2.- ACCIDENTE / CONTACTO
CDIGO AMERICANO DE CLASIFICACIN ESTNDAR DE LOS ACCIDENTES ANSI Z16.2


2. Golpeado por (objeto en movimiento)
2.- ACCIDENTE / CONTACTO
CDIGO AMERICANO DE CLASIFICACIN ESTNDAR DE LOS ACCIDENTES ANSI Z16.2


3. Cada a distinto nivel (ya sea que el cuerpo caiga o que
caiga el objeto y golpee al cuerpo)
2.- ACCIDENTE / CONTACTO
CDIGO AMERICANO DE CLASIFICACIN ESTNDAR DE LOS ACCIDENTES ANSI Z16.2


4. Cada al mismo nivel (resbalar y caer, volcarse)
2.- ACCIDENTE / CONTACTO
CDIGO AMERICANO DE CLASIFICACIN ESTNDAR DE LOS ACCIDENTES ANSI Z16.2


5. Atrapado por (puntos filosos o cortantes)
2.- ACCIDENTE / CONTACTO
CDIGO AMERICANO DE CLASIFICACIN ESTNDAR DE LOS ACCIDENTES ANSI Z16.2


6. Atrapado en (agarrado, colgado)
2.- ACCIDENTE / CONTACTO
CDIGO AMERICANO DE CLASIFICACIN ESTNDAR DE LOS ACCIDENTES ANSI Z16.2


7. Atrapado entre (aplastado o amputado)
2.- ACCIDENTE / CONTACTO
CDIGO AMERICANO DE CLASIFICACIN ESTNDAR DE LOS ACCIDENTES ANSI Z16.2


8. Contacto con (electricidad, calor, fro, radiacin,
substancias custicas, substancias txicas, ruido)
2.- ACCIDENTE / CONTACTO
CDIGO AMERICANO DE CLASIFICACIN ESTNDAR DE LOS ACCIDENTES ANSI Z16.2


9. Sobretensin/sobreesfuerzo/sobrecargo
3.- CAUSAS INmEDIATAS
3.1actos inseguros
1. Operar equipo sin autorizacin
2. No sealar o advertir
3. Falla en asegurar adecuadamente
4. Operar a velocidad inadecuada
5. Poner fuera de servicio los dispositivos de
seguridad
6. Eliminar los dispositivos de seguridad
7. Usar equipo defectuoso
8. Usar los equipos de manera incorrecta

3.- CAUSAS INmEDIATAS
3.1actos inseguros
9. Emplear en forma inadecuada o no usar el equipo de
proteccin personal
10. Instalar carga de manera incorrecta
11. Almacenar de manera incorrecta
12. Levantar objetos en forma incorrecta
13. Adoptar una posicin inadecuada para hacer la tarea
14. Realizar mantenimiento de los equipos mientras se
encuentran operando
15. Hacer bromas pesadas
16. Trabajar bajo la influencia del alcohol y/u otras drogas

3.- CAUSAS INmEDIATAS
3.2 condiciones inseguras
1. PROTECCIONES Y RESGUARDOS INADECUADOS
2. EQUIPO DE PROTECCIN INADECUADOS O
INSUFICIENTES
3. HERRAMIENTAS, EQUIPOS O MATERIALES
DEFECTUOSOS
4. ESPACIO LIMITADO PARA DESENVOLVERSE
5. SISTEMAS DE ADVERTENCIA INSUFICIENTES
6. PELIGRO DE EXPLOSIN O INCENDIO
7. ORDEN Y LIMPIEZA DEFICIENTES EN EL LUGAR
DE TRABAJO
3.- CAUSAS INmEDIATAS
3.2 condiciones inseguras
8. CONDICIONES AMBIENTALES PELIGROSAS:
GASES, POLVOS, HUMOS, EMANACIONES
METLICAS, VAPORES
9. EXPOSICIONES A RUIDO
10. EXPOSICIONES A RADIACIONES
11. EXPOSICIONES A TEMPERATURAS ALTAS O BAJAS
12. ILUMINACIN EXCESIVA O DEFICIENTE
13. VENTILACIN INSUFICIENTE
4.- CAUSAS bSICAS
4.1 factores personales
1. CAPACIDAD FISICA/FISIOLOGICA INADECUADA
2. CAPACIDAD MENTAL/PSICOLOGICA INADECUADA
3. TENSIN FSICA O FISIOLGICA
4. TENSIN MENTAL O PSICOLGICA
5. FALTA DE CONOCIMIENTO
6. FALTA DE HABILIDAD
7. MOTIVACIN DEFICIENTE
Entes bio-psico-sociales

Factores bio-psico-sociales

4.- CAUSAS bSICAS
4.2 factores del trabajo
1. SUPERVISIN Y LIDERAZGO DEFICIENTES
2. INGENIERA INADECUADA
3. DEFICIENCIA EN LAS ADQUISICIONES
4. MANTENIMIENTO DEFICIENTE
5. HERRAMIENTA Y EQUIPOS INADECUADOS
6. ESTNDARES DEFICIENTES DE TRABAJO
7. USO Y DESGASTE
8. ABUSO O MALTRATO
5.- Falta de control
Accidente de trabajo es un sntoma de prdidas,
originado por deficiencias administrativas
Programa inadecuado
Estndares inadecuados del programa
Cumplimiento inadecuado de los estndares


POR SU ATENCIN GRACIAS !!