HARAP DIPERHATIKAN :

1. SILAHKAN MENGISI BERKAS PERSYARATAN DIBAWAH INI KEMUDIAN

CETAK DAN DISERAHKAN KE PANDA/SUB PANDA/PANBANRIM DENGAN
JUMLAH 4 RANGKAP.
2. KHUSUS SURAT PERMOHONAN MENJADI ANGGOTA POLRI :
A. DITULIS ULANG DENGAN TINTA WARNA HITAM DIATAS KERTAS FOLIO
BERGARIS BERMATERAI RP. 6.000,B. DITULIS SENDIRI OLEH PELAMAR
C. MENGGUNAKAN HURUF BALOK TANPA CORETAN/DIHAPUS
3. JIKA BELUM JELAS HARAP MENGHUBUNGI PANDA/SUB PANDA/
PANBANRIM
4. BERKAS YANG DIBAWA KE PANDA/SUB PANDA/PANBANRIM :
A. SURAT PERMOHONAN MENJADI BRIGADIR POLRI
B. FOTOCOPY+LEGALISIR AKTA KELAHIRAN/SURAT KENAL LAHIR
C. FOTOCOPY+LEGALISIR IJAZAH/STTB SD, SMP,SMA, D-III, D-IV, S1/S2
D. SURAT KETERANGAN BERBADAN SEHAT YANG DIKELUARKAN DARI
INSTITUSI KESEHATAN RESMI MILIK PEMERINTAH (DILUAR KESEHATAN
POLRI)
E. SURAT KETERANGAN CATATAN KEPOLISIAN (SKCK)
F. FOTOCOPY+LEGALISIR KTP DAN KK
G. SURAT PERSETUJUAN ORANG TUA WALI
H. SURAT PERNYATAAN BELUM PERNAH MENIKAH
I. DAFTAR RIWAYAT HIDUP
J. SURAT PERJANJIAN IKATAN DINAS PERTAMA ANGGOTA POLRI
K. SURAT PERNYATAAN TIDAK TERIKAT OLEH SUATU PERJANJIAN IKATAN
DINAS
L. SURAT PERNYATAAN ORANG TUA/WALI

PERMOHONAN MENJADI BRIGADIR POLRI

SUKOHARJO, 7 APRIL 2014

Kepada
Yth. KEPALA KEPOLISIAN
NEGARA
REPUBLIK INDONESIA
Up. PANITIA PENERIMAAN
di
Jakarta

Dengan hormat,
Berdasarkan Surat Telegram Kapolri Nomor ST/705/III/2014 Tanggal 27 Maret 2014
tentang Penerimaan Brigadir Polisi T.A. 2014, saya yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama
Tempat/tanggal lahir
Agama
Pendidikan
Alamat/Kode Pos

:
:
:
:
:

Pekerjaan

ARIENDYA SUKMAWARDANA
SUKOHARJO, 15 JUNI 1996
ISLAM
Suku : JAWA
SMA
JOHO BARU BLOK R 9 RT 05/08, KEL. JOHO,
KECAMATAN SUKOHARJO, KAB. SUKOHARJO,
PROVINSI JAWA TENGAH . KODE POS 57513
--

mengajukan permohonan untuk menjadi anggota Polri melalui pendidikan pembentukan

Brigadir Polisi T.A. 2014. Selanjutnya saya bersedia untuk mengikuti kegiatan dan
memenuhi persyaratan serta mentaati ketentuan yang berlaku, termasuk :
1. Ditempatkan di seluruh wilayah Negara Kesatuan Republik Indonesia
2. Mentaati segala peraturan perundangan yang berlaku bagi Anggota Polri.
3. Lulus dan diangkat menjadi Brigadir Polri dengan golongan 2A.
Demikian permohonan ini saya buat atas kemauan saya sendiri.
Hormat saya,
MATERAI
6.000,-

ARIENDYA SUKMAWARDANA

SURAT PERSETUJUAN ORANG TUA / WALI

Yang bertanda tangan dibawah ini, saya selaku orang tua/wali

Nama
Tempat/tgl lahir
Pekerjaan
Alamat

:
:
:
:

DRS. MOHAMAD JAKIN HARI MARSONGKO M.Pd.

SUKOHARJO, 26 SEPTEMBER 1961
PEGAWAI NEGERI SIPIL
JOHO BARU BLOK R 9 RT 05/08, KEL. JOHO,
KECAMATAN SUKOHARJO, KAB. SUKOHARJO,
PROVINSI JAWA TENGAH

Hubungan keluarga dengan calon peserta tes : AYAH KANDUNG

Dengan ini saya menyatakan, menyetujui calon peserta tersebut dibawah ini
mengikuti seluruh kegiatan untuk menjadi anggota Polri sesuai dengan persyaratan dan
ketentuan yang berlaku.
Nama
Tempat/tgl lahir
Alamat

:
:
:

ARIENDYA SUKMAWARDANA
SUKOHARJO, 15 JUNI 1996
JOHO BARU BLOK R 9 RT 05/08, KEL. JOHO,
KECAMATAN SUKOHARJO, KAB. SUKOHARJO,
PROVINSI JAWA TENGAH

Apabila yang bersangkutan, atas kemauan sendiri menolak atau mengundurkan diri
untuk melakukan sebagian atau seluruh kegiatan yang harus dilaksanakan, saya sanggup
mengembalikan semua biaya yang telah dikeluarkan negara baginya, menurut ketentuan yang
berlaku.

Mengetahui
Lurah / Kepala Desa

...........................................

SUKOHARJO, 7 APRIL 2014

saya yang bertanda tangan

DRS. MJ HARI MARSONGKO M.Pd

SURAT PERNYATAAN BELUM PERNAH MENIKAH

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama
Tempat/tgl lahir
Suku
Agama
Alamat

:
:
:
:
:

ARIENDYA SUKMAWARDANA
SUKOHARJO, 15 JUNI 1996
JAWA
ISLAM
JOHO BARU BLOK R 9 RT 05/08, KEL. JOHO,
KECAMATAN SUKOHARJO, KAB. SUKOHARJO,
PROVINSI JAWA TENGAH

Dengan ini menyatakan, bahwa saya belum pernah menikah dan tidak akan menikah
selama dalam pendidikan pembentukan Polri sampai dengan waktu yang dipersyaratkan
menurut ketentuan.
Surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan penuh kesadaran, untuk
memenuhi persyaratan menjadi Anggota Polri.

Mengetahui
Orang tua / wali

SUKOHARJO, 7 APRIL 2014

yang menyatakan,

DRS. MJ HARI MARSONGKO M.Pd

ARIENDYA SUKMAWARDANA

Mengetahui
Lurah/Kepala Desa

...........................................

KEPOLISIAN
NEGARA
REPUBLIK INDONESIA
DAERAH JAWA TENGAH

DAFTAR RIWAYAT HIDUP

Nama Lengkap

: ARIENDYA
: SUKMAWARDANA
Pria/Wanita
: SUKOHARJO
: 15 JUNI 1996
: JAWA
: 155
cm
: 43
kg
: LURUS
: HITAM
: -: AB

Agama
: ISLAM
Kawin/Belum kawin : BELUM KAWIN
Alamat
: JOHO BARU
BLOK R 9 RT 05/08, KEL. JOHO, KEC.
SUKOHARJO, KAB. SUKOHARJO,
PROVINSI JAWA TENGAH
KECAKAPAN
Bahasa
Menulis
INDONESIA
LATIN
JAWA
...............................
...............................
...............................
...............................
...............................
Kursus-kursus :
........................................................................

Jenis Kelamin
Tempat Lahir
Tanggal Lahir
Suku
Tinggi Badan
Berat badan
Rambut
Mata
Ciri lain
Golongan Darah
Pendidikan Umum
SD
: SD NEGERI GAYAM
1 SUKOHARJO
SMP
: SMP NEGERI 4
........................................................................
SUKOHARJO
SMA
: SMA NEGERI 1
........................................................................
NGUTER
PT/Akd
: -Prestasi:
........................................................................ ........................................................................
........................................................................ ........................................................................
........................................................................ ........................................................................
Pengalaman kerja :
........................................................................ ........................................................................
........................................................................ ........................................................................

KELUARGA
1. Nama ayah kandung

Tempat/tanggal lahir
Pekerjaan
Alamat

2. Nama ibu kandung

Tempat/tanggal lahir
Pekerjaan
Alamat

:
:
:
:

DRS. MOHAMAD JAKIN HARI MARSONGKO M.Pd

SUKOHARJO, 26 SEPTEMBER 1961
PEGAWAI NEGERI SIPIL
JOHO BARU BLOK R 9 RT 05/08, KEL. JOHO,
KECAMATAN SUKOHARJO, KAB. SUKOHARJO,
PROVINSI JAWA TENGAH

:
:
:
:

WIDYANINGSIH
SUKOHARJO, 27 OKTOBER 1967
IBU RUMAH TANGGA
JOHO BARU BLOK R 9 RT 05/08, KEL. JOHO,

KECAMATAN SUKOHARJO, KAB. SUKOHARJO,

PROVINSI JAWA TENGAH
3. Nama ayah wali

Tempat/tanggal lahir
Pekerjaan
Alamat
4. Nama ibu wali

Tempat/tanggal lahir
Pekerjaan
Alamat

:
:
:
:

-----

:
:
:
:

-----

5. Saudara
No

Nama Lengkap

P/W

Usia/Thn

Kandung/Tiri/Angkat

Pekerjaan

Alamat

ERIE
ARISANDY, ST

29 THN

KANDUNG

GURU

SUKOHARJO

GILANG
FERDIANSYAH,
A.Md.

24 THN

KANDUNG

GURU

SUKOHARJO

MUHAMMAD
ZILDAN AL
HAFIIDH

2 THN

KANDUNG

--

SUKOHARJO

P/W

Usia/Thn

6. Saudara dari bapak

No

Nama Lengkap

Kandung/Tiri/Angkat

Pekerjaan

Alamat

M YUSUF NA

--

KANDUNG

--

MENINGGAL

DRA. NANIK
NUR JANAH

48 THN

KANDUNG

GURU

BANYUMAS

NUNUK
DAROJATUN

46 THN

KANDUNG

SWASTA

SUKOHARJO

NAIMAH
WIDAYATI

KANDUNG

SWASTA

SUKOHARJO

44 THN

7. Saudara dari ibu

No

Nama Lengkap

P/W

Usia/Thn

SUYAMTI

69 THN

KANDUNG

Kandung/Tiri/Angkat

PENSIUN

Pekerjaan

JAMBI

SUMARTI

--

KANDUNG

--

MENINGGAL

SULARTO

52 THN

KANDUNG

PNS

TANGERANG

Lain-lain :
1. Organisasi yang pernah diikuti (nama organisasi, jabatan, tahun) :

Alamat

a. OSIS SMP NEGERI 4 SUKOHARJO JABATAN ANGGOTA TAHUN 2009 SD 2010

b. OSIS SMA NEGERI 1 NGUTER JABATAN SEKBID 3 KEPRIBADIAN UNGGUL
WAWASAN DAN BELA NEGARA TAHUN 2011 SD 2012
c. OSIS SMA NEGERI 1 NGUTER JABATAN KETUA SEKBID 2 BUDI PEKERTI
LUHUR DAN AKHLAK MULIA TAHUN 2012 SD 2013
d. KARANG TARUNA RT 05 RW 08 JABATAN BENDAHARA TAHUN 2011 SD
2013
2. Cabang olah raga yang aktif diikuti :
a. -b. -c. -d. -3. Cabang kesenian yang aktif diikuti :
a. -b. -c. -d. -4. Keterangan lain yang perlu dikemukakan :
a. Tidak pernah dipidana karena melakukan suatu kejahatan
b. Tidak terkait perjanjian ikatan dinas dengan instansi lain

Daftar riwayat hidup ini saya buat dengan

sebenar-benarnya.
Dan apabila terdapat keterangan yang
dipalsukan, saya bersedia dituntut secara hukum

Mengetahui
Lurah/Kepala Desa

........................................

Tanda tangan

Pas foto
4x6
(warna)

ARIENDYA SUKMAWARDANA

KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA

DAERAH JAWA TENGAH

SURAT PERJANJIAN IKATAN DINAS PERTAMA ANGGOTA POLRI

Berdasarkan pasal 24 ayat (1) dan (2) Undang-Undang No. 2 Tahun 2002 tanggal 8 Januari
2002 tentang Kepolisian Negara Republik Indonesia dan Surat Telegram Kapolri Nomor
ST/705/III/2014 Tanggal 27 Maret 2014 tentang Penerimaan Brigadir Polisi T.A. 2014.
Yang bertanda-tangan dibawah ini:
I.
Nama
:
Tempat/Tanggal Lahir
:
Pendidikan
:
Alamat
:

ARIENDYA SUKMAWARDANA
SUKOHARJO, 15 JUNI 1996
SMA
JOHO BARU BLOK R 9 RT 05/08, KEL. JOHO,
KECAMATAN SUKOHARJO, KAB. SUKOHARJO,
PROVINSI JAWA TENGAH

selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA; dan

II.

KEPALA KEPOLISIAN DAERAH JAWA TENGAH

Bertindak atas nama KEPALA KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA
Selanjutnya disebut PIHAK KEDUA

Pasal 1
PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA bersepakat untuk mengadakan hubungan hukum
dalam bentuk Ikatan Dinas Keanggotaan POLRI yang akan dijalani secara sukarela oleh
PIHAK PERTAMA.
Pasal 2
PIHAK PERTAMA secara sukarela mengikatkan diri dalam dinas keanggotaan POLRI
sebagai Brigadir Polri selama 10 (sepuluh) tahun terhitung mulai tanggal pengangkatan
menjadi Brigadir Polri dengan golongan 2A
/ Pasal ........

Pasal 3
PIHAK PERTAMA bersedia menjalani Pendidikan Pembentukan yang ditentukan dengan
sungguh-sungguh dan bersedia mengganti segala biaya yang telah dikeluarkan oleh Negara

selama menjalani pendidikan pembentukan, apabila dengan sengaja dan atau karena
kesalahannya sendiri tidak menyelesaikan pendidikan pembentukan tersebut.
Pasal 4
PIHAK PERTAMA bersedia tunduk kepada hukum dan disiplin POLRI
Pasal 5
PIHAK PERTAMA bersedia menerima segala akibat hukum yang timbul apabila PIHAK
PERTAMA setelah lulus pendidikan pembentukan tidak melaksanakan atau tidak
menyelesaikan Ikatan Dinas Pertama.
Pasal 6
PIHAK KEDUA menjamin segala hak yang harus diterima oleh PIHAK PERTAMA selama
menjalani dinas keanggotaan POLRI sesuai ketentuan perundang-undangan yang berlaku.
Pasal 7
Surat Perjanjian Ikatan Dinas Pertama ini dibuat dan ditandatangani oleh kedua belah pihak
di SEMARANG, pada hari .............. tanggal ................ sebagai bukti terjadinya hubungan
hukum dalam dinas keanggotaan POLRI.

PIHAK KEDUA
KEPALA KEPOLISIAN DAERAH JAWA TENGAH

...................................................................

PIHAK PERTAMA

ARIENDYA SUKMAWARDANA

SURAT PERNYATAAN
TIDAK TERIKAT OLEH SUATU PERJANJIAN IKATAN DINAS

1. Yang bertanda tangan dibawah ini :

a. Nama
b. Tempat/tgl lahir
c. Agama

:
:
:

ARIENDYA SUKMAWARDANA
SUKOHARJO, 15 JUNI 1996
ISLAM

d. Pendidikan
e. Alamat

:
:

SMA
JOHO BARU BLOK R 9 RT 05/08, KEL. JOHO,
KECAMATAN SUKOHARJO, KAB. SUKOHARJO,
PROVINSI JAWA TENGAH
MENYATAKAN

2. Bahwa saya sampai dengan saat ini tidak/belum terikat oleh suatu perjanjian ikatan dinas
dengan suatu instansi pemerintah maupun swasta.
3. Apabila dikemudian hari ternyata bahwa pernyataan saya tersebut tidak benar, saya
bersedia dikenakan sanksi/hukuman menurut ketentuan/peraturan yang berlaku
dilingkungan Polri.
4. Demikianlah surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya.

Mengetahui
Lurah / Kepala Desa

SUKOHARJO, 7 APRIL 2014

...........................................

ARIENDYA SUKMAWARDANA

Camat ................................

..

calon

KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA

DAERAH JAWA TENGAH

SURAT PERNYATAAN ORANG TUA/WALI

Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama
:
Tempat/tgl lahir
:
Pekerjaan
:
Alamat
:

DRS. MOHAMAD JAKIN HARI MARSONGKO M.Pd

SUKOHARJO, 26 SEPTEMBER 1961
PEGAWAI NEGERI SIPIL
JOHO BARU BLOK R 9 RT 05/08, KEL. JOHO,
KECAMATAN SUKOHARJO, KAB. SUKOHARJO,
PROVINSI JAWA TENGAH

selaku orang tua/wali dari :

Nama
No Ujian
Tempat/tgl lahir
Pendidikan
Alamat

:
:
:
:
:

ARIENDYA SUKMAWARDANA
................................................................................
SUKOHARJO, 15 JUNI 1996
SMA
JOHO BARU BLOK R 9 RT 05/08, KEL. JOHO,
KECAMATAN SUKOHARJO, KAB. SUKOHARJO,
PROVINSI JAWA TENGAH

Hubungan keluarga dengan calon peserta tes : AYAH KANDUNG

Dengan ini membuat pernyataan sebagai berikut :
1. Bahwa saya tidak akan meminta bantuan dan memberikan sesuatu kepada panitia
atau pihak lain yang berkaitan dengan penerimaan anggota Polri.
2. Akan memberikan keterangan yang sebenar-benarnya tentang riwayat kesehatan
calon sebelum mendaftar dan keterangan lain yang diperlukan.
3. Menghadirkan seluruh dokumen dan ijazah yang asli ke panitia penerimaan
anggota Polri.
4. Apabila pernyataan saya tersebut tidak benar, maka saya bersedia untuk :
a. Diproses sesuai dengan ketentuan hukum yang berlaku.
b. Menerima segala akibat hukum dari peserta yang dikeluarkan dari anggota
Polri
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya tanpa ada paksaan dan
tekanan dari pihak manapun.
SUKOHARJO, 7 APRIL 2014

Calon siswa

ARIENDYA SUKMAWARDANA

yang membuat pernyataan,

Orang tua wali

DRS. MJ HARI MARSONGKO M.Pd