RM. 12.26.23.

97

1
PEMERINTAH PROVINSI JAWA TIMUR
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH Dr. SOETOMO
INSTALASI KEDOKTERAN FORENSIK & MEDIKOLEGAL
Jl. Mayjen Prof. Dr. Moestopo No. 6 8 Surabaya 60286 Telp. (031) 5501545 - 49 , Fax (031) 5501545

VISUM ET REPERTUM SEMENTARA
(KORBAN HIDUP)


Pro Justisia
No. RM : 12.26.23.97

Sehubungan dengan surat Saudara : ---------------------------------------------------------------------
Nama: Yayan, Pangkat: Aiptu , NRP: 64050713, Jabatan: Petugas TPTKP Satuan Lalu Lintas
Polrestabes Surabaya. Alamat: Jalan Dukuh Kupang Barat XVI/6-8, Surabaya. Nomor Polisi:
R/76/VII/2013/LANTAS, Tertanggal: 29 Juli 2013, Perihal : Permintaan Visum et Repertum
Luka, yang kami terima pada hari Selasa, tanggal 29 Juli 2013, pukul 22.40 WIB. Maka
kami-
-------------------------------------dr. Aisyatul Mahsusiyah-----------------------------------------------
sebagai dokter pemerintah pada Instalasi Kedokteran Forensik dan Medikolegal RSUD Dr.
Soetomo Surabaya, telah melakukan pemeriksaan luar pada hari Selasa, tanggal 29 Juli 2013,
pukul 22.40 WIB di VK Bedah RSUD Dr.Soetomo Surabaya atas korban yang menurut surat
Saudara :------------------------------------------------------------------------------------------------------
Nama : Tn. Roni Pangehotan Situmorang-----------------------------------
Jenis kelamin : Laki-laki ----------------------------------------------------------------
Umur : 20 tahun ----------------------------------------------------------------
Kewarganegaraan : Indonesia ---------------------------------------------------------------
Agama : Kristen-------------------------------------------------------------------
Pekerjaan : Swasta-------------------------------------------------------------------
Alamat : Jalan Wonokromo 7 Surabaya --------------------------------------
-
Korban dikirim ke VK Bedah Instalasi Rawat Darurat RSUD Dr. Soetomo Surabaya pada
tanggal 29 Juli 2013 pukul 22.40 WIB diduga mengalami kecelakaan lalu lintas di
Perempatan Jalan BAT, Surabaya, pada tanggal 29 Juli 2013, pukul 21.00 WIB, sehingga
menderita luka robek di dahi kiri.-------------------------------------------------------------------------
-------------------

HASIL PEMERIKSAAN

Wawancara
Wawancara dari korban mengaku pada tanggal 29 Juli 2013 pukul 21.00 sedang mengendarai
sepeda motor bersama saudaranya. Tiba tiba korban ditabrak dari samping kanan oleh
sepeda motor. Korban mengaku tidak sadar setelah ditabrak sehingga tidak dapat mengingat
dengan jelas kejadian tersebut. Korban mengaku baru sadar saat tiba di IRD RSUD Dr.
Soetomo dan mengeluhkan nyeri kepala, bahu kanan, dan ulu hati. wawancara dengan
saudara yang bersamanya saat kejadian, mereka ditabrak oleh sepeda motor ketika hendak
menyebrang di perempatan BAT, kemudian jatuh ke sebelah kanan dan tertimpa sepeda
motornya sendiri. Korban dibawa ke IRD RSUD Dr. Soetomo oleh polisi.


RM. 12.26.23.97

2
Keadaan Umum :--------------------------------------------------------------------------------------------
1. Korban laki-laki, umur antara dua puluh hingga dua puluh lima tahun, tinggi badan
seratus enam puluh lima sentimeter, berat badan enam puluh kilogram, warna kulit sawo
matang, dan status gizi cukup.-----------------------------------------------------------------------
-----------
2. Pakaian korban : kaos berkerah warna putih dengan motif garis hitam tanpa ukuran yang
bertuliskan Hard Target di sebelah depan kiri. Celana jeans panjang berwarna putih
polos merk danok dengan saku di kanan kiri dan kancing berwarna keemasan. Ikat
pinggang berwarna hitam dengen gesper besi berwarna perak bertuliskan M--------------
-----------
3. Kesadaran baik, tekanan darah seratus dua puluh per delapan puluh milimeter air raksa,
denyut nadi delapan puluh kali per menit, frekuensi napas delapan belas kali per menit,
suhu tubuh tiga puluh tujuh koma satu derajat celcius.------------------------------------------

Pemeriksaan Fisik-----------------------------------------------------------------------------------------
1. Kepala :---------------------------------------------------------------------------------------------
a. Bentuk : persegi dan simetris.---------------------------------------------------------------
b. Rambut : bentuk ikal, hitam, panjang rata-rata dua sentimeter--------------------------
c. Dahi : ditemukan luka lecet tepi tumpul berwarna coklat kemerahan berukuran
tiga koma lima sentimeter kali dua koma lima sentimeter di dahi sebelah kanan.
Ditemukan luka terbuka tepi tumpul sedalam nol koma dua sentimeter berwarna
merah muda berukuran satu sentimeter kali satu sentimeter di dahi sebelah kanan -
-
d. Pelipis : Ditemukan luka lecet tepi tumpul berwarna coklat kemerahan berukuran
tiga sentimeter kali dua sentimeter di pelipis sebelah kanan ---------------------------
e. Mata:--------------------------------------------------------------------------------------------
Kanan : ditemukan bengkak pada kelopak mata atas sewarna dengan kulit sekitar
selaput lendir kelopak mata atas dan bawah warna merah muda, selaput lendir biji
mata berwarna putih, selaput bening mata jernih, selaput pelangi berwarna hitam,
manik mata berdiameter nol koma tiga sentimeter.---------------------------------------
Kiri : selaput lendir kelopak mata atas dan bawah warna merah muda, selaput
lendir biji mata berwarna putih, selaput bening mata jernih, selaput pelangi
berwarna hitam, manik mata berdiameter nol koma tiga sentimeter. -----------------
------------
f. Hidung : tidak ditemukan kelainan dan tanda-tanda kekerasan.------------------------
g. Pipi : tidak ditemukan kelainan dan tanda-tanda kekerasan.----------------------------
h. Mulut : tidak ditemukan kelainan dan tanda-tanda kekerasan.--------------------------
i. Dagu : tidak ditemukan kelainan dan tanda-tanda kekerasan.---------------------------
j. Gigi : gigi geligi, rahang atas, dan rahang bawah bagian depan lengkap.------------
2. Leher : tidak ditemukan kelainan dan tanda tanda kekerasan.-----------------------------
3. Dada : tidak ditemukan kelainan dan tanda tanda kekerasan.------------------------------
4. Perut : tidak ditemukan kelainan dan tanda tanda kekerasan.------------------------------
5. Punggung : tidak ditemukan kelainan dan tanda tanda kekerasan.------------------------
6. Bokong : tidak ditemukan kelainan dan tanda tanda kekerasan.--------------------------

RM. 12.26.23.97

3

7. Anggota gerak atas kanan dan kiri : -------------------------------------------------------------
- Kanan : Ditemukan luka lecet tepi tumpul berwarna coklat kemerahan berukuran
satu sentimeter kali dua sentimeter di punggung tangan. Ditemukan luka terbuka
sedalam nol koma dua sentimeter berwarna merah kehitaman berukuran dua
sentimeter kali satu koma lima sentimeter di punggung tangan. Ditemukan luka
terbuka sedalam nol koma dua sentimeter berwarna merah kehitaman berukuran
dua sentimeter kali dua sentimeter di punggung tangan ---------------------------------
-----
- Kiri : ditemukan luka lecet tepi tumpul berukuran dua sentimeter kali satu
sentimeter di lengan bawah. Ditemukan luka lecet berukuran nol koma lima
sentimeter kali nol koma lima sentimeter di ibu jari -------------------------------------
-
8. Anggota gerak bawah :----------------------------------------------------------------------------
- Kanan : tidak bisa dievaluasi karena pasien tidak kooperatif (pasien menolak untuk
diperiksa) ---------------------------------------------------------------------------------------
- Kiri : tidak bisa dievaluasi karena pasien tidak kooperatif (pasien menolak untuk
diperiksa) ---------------------------------------------------------------------------------------
9. Alat kelamin : Jenis kelamin laki-laki. Tidak bisa dievaluasi karena pasien tidak
kooperatif (pasien menolak untuk diperiksa)--------------------------------------------------

Pemeriksaan Tambahan : -------------------------------------------------------------------------------
Foto Rontgen : -------------------------------------------------------------------------------------------
a. Kepala, dada, dan telapak tangan : tidak ditemukan kelainan.--------------------

KESIMPULAN

1. Korban laki-laki, umur antara dua puluh sampai dengan dua puluh lima tahun, tinggi
badan seratus enam puluh lima sentimeter, berat badan enam puluh kilogram, warna
kulit sawo matang, dan status gizi cukup.------------------------------------------------------
-
2. Pada pemeriksaan ditemukan : ------------------------------------------------------------------
a. Bengkak pada kelopak mata kanan sebelah atas -------------------------------------
b. Luka lecet pada dahi sebelah kanan, pelipis sebelah kanan, punggung tangan
kanan, lengan kiri bawah, dan punggung tangan kiri --------------------------------
c. Luka robek pada dahi sebelah kanan, punggung tangan kanan --------------------
-
Kelainan tersebut diatas akibat persentuhan dengan benda tumpul ------------------------

3. Kualifikasi luka belum dapat ditentukan karena korban masih memerlukan perawatan
lanjutan----------------------------------------------------------------------------------------------






RM. 12.26.23.97

4


Demikianlah Visum et Repertum Sementara ini dibuat dengan mengingat sumpah pada
waktu menerima jabatan dengan berdasarkan pengetahuan yang sebaik-baiknya.----------------



Dokter pemeriksa,


dr. Aisyatul Mahsusiyah