UNOVERSIDAD CENTARL DEL ECUADOR

FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS DEL ECUDOR

ESCUELA DE MEDICINA
CATEDRA DE MEDICINA TROPICAL

NEUMONIAS ADQUIRIDAS EN LA COMUNIDAD

INTRODUCCION

La neumonía a nivel mundial ocupaba en el año 1995 el quinto lugar entre

las principales causas de muerte y de consulta médica, siendo reconocida
como un problema de salud pública durante siglos. Esta enfermedad es la
principal causa de muerte de origen infeccioso en varios países, y en las
personas mayores de 65 años la segunda después de la deshidratación
causada por la diarrea aguda.

En el Ecuador para el año de 1995, la Neumonía es la causa de muerte en

una proporción de 27,2 por 100 mil habitantes, no podemos decir lo mismo
para el año 2001 puesto que esta proporción disminuyó a 20,5 por 100 mil
habitantes (Diez principales causas de mortalidad INEC -2001).

Con frecuencia la neumonía puede ser una enfermedad terminal en

personas que padecen otras enfermedades crónicas graves. Actualmente
se encuentra entre las primeras 10 causas de muerte a nivel mundial
afectando a 1 de cada 100 personas todos los años, puede estar causada
por múltiples microorganismos distintos. Desde el punto de vista
epidemiológico estas infecciones han sido clasificadas como neumonías
intrahospitalarias o nosocomiales y neumonías extrahospitalarias o
adquiridas en la comunidad (NAC).

El microorganismo responsable es habitualmente desconocido en el

momento de iniciar el tratamiento, ya que los resultados de los cultivos de
esputo y hemocultivos recién se conocen después del 2º o 3º día. Por ello el
tratamiento inicial se da según el cuadro clínico y los presuntos agentes
causales.

El poder reconocer sus factores asociados permite deducir de forma

bastante exacta la gravedad del paciente y elegir el tratamiento adecuado,
además le permite al clínico asegurarse de una decisión clave como es el
ingreso hospitalario. Los factores más importantes para el cuadro clínico
son la historia del paciente y el estado de ingreso especialmente durante las
primeras 48 horas, por cuanto permiten tomar decisiones de entrada
respecto al tratamiento y conducta a seguir con cada paciente, además
hacer énfasis en su estado inmunológico.

PATOGENIA
Las neumonías son procesos inflamatorios agudos del parénquima pulmonar
que afectan a estructuras situadas distalmente a los bronquiolos terminales
originando un infiltrado exudativo y celular que ocupa bronquiolos
respiratorios, conductos y sacos alveolares y alveolos. Las NAC, son aquellas
que se desarrollan en el seno de la población general diferenciándose de las
originadas en los hospitales, neumonías nosocomiales (NN), por la
participación en estas últimas de una flora bacteriana distina y, lo más
importante, por ser subsidiarias de un tratamiento empírico diferente, las
manifestaciones clínicas se inician en el ambiente extrahospitalario o en las
primeras 72 horas del ingreso. La infección es de origen endógeno
prácticamente siempre, siendo las principales fuentes de infección la
orofaringe y los senos paranasales. La magnitud de la infección depende de
la frecuencia del contacto, del volumen aspirado, como también de la
virulencia de la bacteria por un lado y por el otro lado de los mecanismos de
defensa del huésped.

En el tracto respiratorio superior los mecanismos de defensa están

constituídos por la barrera mucociliar, defensa humoral IgA, IgG,
Complemento, el flujo salivar, flora microbiana normal, ph de la mucosa y el
reflejo de la tos. En las vías aéreas inferiores los mecanismos de defensa
son anatómicos, mecánicos, humorales y celulares. El sistema mucociliar
tiene un rol muy importante en la mantención de la esterilidad de la vía
aérea, el cual está formado por el epitelio ciliado y el mucus. En los espacios
aéreos terminales del pulmón están en primera línea los macrófagos
alveolares que son células fagocíticas potentes seguido por los leucocitos
polimorfonucleares iniciándose la actividad bactericida con las inmuno
globulinas.

Cuando los neumococos alcanzan los espacios alveolares, comienzan a

multiplicarse libremente y se diseminan por todo el lóbulo, la respuesta
inicial es una exudación edematosa con eritrocitos, seguida horas más tarde
por leucocitos polimorfonucleares. Las bacterias son transportadas por los
linfáticos a los ganglios linfáticos regionales y luego a la sangre. Aún cuando
el pulmón cuenta con el conjunto de proteínas plasmáticas, bacterias, y
leucocitos polimorfonucleares, la fagocitosis es escasa hasta que el huésped
elabora anticuerpos anticapsulares. El único factor de virulencia conocido
del neumococo es la cápsula, constituida por carbohidratos de los cuales se
conocen 83 tipos serológicos diferentes. Otra forma de infección es la
inhalación directa del agente, el bacilo tuberculoso, la influenza, hongos. O
la diseminación hematógena de agentes como el Staphylococus Aureus
pero ésta es una forma mucho más rara de neumonía adquirida en la
comunidad, excepción es la neumonía staphylococica seguida a una
influenza También es posible adquirir una neumonía por contigüidad si
existe un absceso subfrénico ruptura esofágica y contaminación iatrogénica,
post procedimiento.

No obstante, no se puede olvidar una serie de consideraciones:

1. No se incluye como NAC la que afecta al paciente inmunodeprimido por
originarse en muchos casos por gérmenes oportunistas.

2. La neumonía del anciano residente en una institución cerrada se debería

considerar como nosocomial por presentar un espectro etiológico similar a
esta.

3. En el paciente con infección por VIH, la neumonía se considera como

comunitaria, mientras que el enfermo con SIDA, se incluiría como variante
del inmunodeprimido.

4. La NAC que se manifiesta durante los primeros 10 días tras el alta

hospitalaria se considera nosocomial.

5. Se considera un forma especial de NAC, a la neumonía por

broncoaspiración.

FACTORES DE RIESGO DE NAC:

• Alcoholismo
• Enfermedades psiquiátricas
• Enfermedad bronquial
obstructiva crónica
• Influenza
• HIV
• Senilidad
• Edema agudo pulmonar
• Inmunodepresión
• Infecciones virales
• Diabetes Mellitus

FACTORES DE MAL PRONOSTICO:

Edad: mayor 65 años

Patología asociada: Diabetes mellitus insuficiencia renal, alcoholismo.
Hospitalización Reciente.
Fiebre > 38.5*.
Taquipnea, hipoxemia (pO2 < 50mm Hg).
Bacteremia.
Inmunodepresión.
Staphylococo, Gram negativos.
Progresión radiológica.
La edad está asociada con muchas alteraciones de los mecanismos de
defensa del huésped que van de los cambios mecánicos como la pérdida de
elasticidad del pulmón a la disminución del reflejo de la tos, se demostró
recientemente que el Neumococo, Legionella y Staphylococo serían los
agentes que más frecuentemente llevan a los pacientes a ventilador
mecánico. La Legionella en el anciano puede provocar consecuencias
devastadoras con una mortalidad atribuida en un 25%.

Patrón clinicorradiológico
Es el definitorio desde el punto de vista diagnóstico, siendo necesario para
establecerlo la existencia de clínica y hallazgos radiológicos compatibles.
Debemos tener en cuenta el elevado porcentaje de casos subsidiarios de
tratamiento ambulatorio que pueden presentar una auscultación
respiratoria normal, haciendo absolutamente imprescindible la realización
de una radiografía de tórax. Por
otro lado la existencia de un infiltrado en la radiografía, sin clínica, obliga a
descartar otras causas del mismo distintas de la que nos ocupa.
Clásicamente pueden distinguirse dos tipos:

Neumonía típica (NT): Caracterizada por un cuadro clínico de instauración

aguda con fiebre elevada, escalofríos, tos productiva y dolor de
características pleuríticas.
Es habitual la existencia de signos auscultatorios de condensación y de
leucocitosis en el hemograma. Radiológicamente suele presentar una
condensación homogénea y bien delimitada. Es importante mencionar el
hecho de que una historia clínica detallada y una hematimetría tienen un
valor predictivo positivo del 83% en relación con el diagnóstico de este
cuadro sindrómico, siendo el dolor torácido de características pleuríticas y la
leucocitosis mayor de 12.500/ml las variables más significtivas. Esta forma
de presentación es la habitual de las neumonías bacterianas y, como
paradigma de las mismas, de la neumocócica. También tiende a adoptar
este tipo de presentación la neumonía originada por Legionella
pneumophila

Neumonía atípica (NA): A diferencia de la anteriores de inicio insidioso, se

da más en personas jóvenes y su sintomatología está presidida por un
cuadro más inespecífico en el que predomina el deterioro del estado general
con fiebre sin escalofríos, cefalea, artromialgias, tos no productiva y, con
frecuencia, síntomas gastrointestinales. La auscultación no suele mostrar
signos de condensación. En cuanto a las exploraciones complementarias, la
leucocitosis puede estar presente, pero es generalmente menos acusada
que en el grupo anterior y no es infrecuente encontrar alteraciones en las
pruebas de función hepática.
La afectación radiológica puede ser importante predominando los infiltrados
múltiples o las imágenes de tipo intersticial (disociación clinicorradiológica).

URGENCIAS EN AP
AGENTES ETIOLOGICOS

En más de un tercio de los casos de NAC no se identifica agente etiológico.

Reconociendo como principales organismos causantes a Strepcocus
pneumoniae, Haemophilus influenzae, Mycoplasma pneumoniae, Legionella
pneumophila, Chlamydia pneumoniae, Moraxella catarrhalis, Staphilococus
aureus, de los Gram negativos destacan Klebsiella, Pseudomona aeruginosa
Echerichia coli. Los virus raros en adultos excepto en brotes de Influenza,
también el Sincicial respiratorio.

Streptococus pneumoniae: Gram positivo, es el patógeno que más

frecuentemente se asocia con neumonía, la incidencia varía en distintos
centros (34% Inglaterra, 46% Suecia, 8% Canadá) debido probablemente a
los métodos de análisis de los diferentes estudios en los cuales se incluye:
toma de muestra apropiada, uso de antimicrobianos previos, test de
antigenemia capsular polisacaridasa. También el rango de bacteremia varía
de 13-40% dependiendo de los estudios, en asociación frecuentemente con
enfermedad obstructiva crónica, diabetes mellitus.

La tasa de mortalidad continua siendo alta, principalmente en los casos con

hemocultivos positivos y en esplenectomizados (alrededor de un 20%). La
resistencia a la Penicilina se describe en forma creciente en algunas
comunidades (20% en el sur de Europa), requiriendo Vancomicina, que es el
único agente que en vitro es efectivo contra las cepas resistentes aisladas y
que podría ser efectivo en el tratamiento de la neumonía causada por
Streptococus pneumoniae penicilina resistente. Se puede prevenir con la
vacuna Pneumovax (vacuna 23 polivalente).
Clínicamente presenta consolidación lobar, desgarro herrumbroso,
postración, fiebre, dolor pleurítico, y disnea según el tamaño de la
consolidación y el compromiso funcional respiratorio previo

Haemophilus influenzae: es un gram negativo facultativo anaerobio,

existen encapsulados y no encapsulados. La incidencia varía de un 2 - 11%
a menudo en pacientes con patologías asociadas y ancianos, la forma
encapsulada se asocia más frecuentemente a enfermedad invasiva, con una
mortalidad de hasta un 30%. Un estudio reciente realizado en Canadá
demuestra que un 28.4% de sus muestras era B Lactamasa positivo
mientras que un 0.4% era B Lactamasa negativo ampicilino resistente.
Radiológicamente puede presentarse como una consolidación o
bronconeumonia bilateral, no es infrecuente el derrame pleural.

Mycoplasma pneumoniae: es un intermedio entre bacteria y virus, no

tiene necesariamente una relación estacional, la incidencia depende si hay
o no una actividad epidémica en la comunidad, si se realizan los test
diagnóstico apropiados, y si el paciente corresponde a un caso aislado o
forma parte de una comunidad (internado); no está sólo limitada a personas
jóvenes, es de comienzo más bien insidioso, y la fiebre no es tan elevada
como en la neumocócica. Las complicaciones extrapulmonares son
frecuentes como mialgias, rush cutáneo, compromiso gastrointestinal,
anemia hemolítica, neuropatía, mielitis y hepatitis. El diagnóstico de certeza
se obtiene por la presencia de anticuerpos inmunofluorescentes. La imagen
radiológica corresponde a un pattern intersticial, rara la consolidación.

Staphylococcus aureus: es un patógeno extremadamente importante en

la responsabilidad de la neumonía severa de la comunidad. La infección
puede ocurrir después de Influenza o secundario a diseminación
hematógena en pacientes que han utilizado antibióticos previamente o
citostáticos. La incidencia es de 7 - 10% con una mortalidad alrededor de
30%, la que ocurre habitualmente en las primeras 48 hrs de ingreso al
hospital. El paciente se presenta intoxicado, febril con taquipnea e
hipoxemia, son comunes además los abscesos metastásicos en meninges,
articulaciones, válvulas cardíacas, con un pattern radiológico de
consolidación densa.

Legionella pneumonia: bacilo gram negativo aerobio, existen 34

especies, son organismos de ubicación acuática y la transmisión de este
patógeno es por inhalación de aerosol. La incidencia varía de 1 - 16%,
asociado a factores de riesgo como pacientes fumadores, área geográfica,
adulto mayor, terapia esteroidal en altas dosis, comienzos de otoño,
enfermedad bronquial obstructiva crónica, trasplante con inmunosupresión.
Con una tasa de mortalidad promedio de 19%. Actualmente se considera el
segundo agente causal de neumonías severas adquiridas en la comunidad.
Clínicamente presenta cefalea insidiosa, mialgias, compromiso
gastrointestinal, alteración mental (confusión, delirio). Paciente está
intoxicado, febril pero sin taquicardia, hipotenso, Con hiponatremia,
leucocitosis, no tiene una radiología característica, y el desgarro muestra
polimorfonucleares pero no organismo. El antígeno urinario tiene una
sensibilidad y especificidad mayor 90%. La serología puede ser negativa
inicialmente, por lo que se debe controlar los títulos a las 4 - 6 semanas, si
éstos han aumentado 4 veces confirma.

Chlamydia pneumoniae: es una de las distintas especies de] género

Clamidia, es un parásito intracelular obligado. Su cultivo es difícil, Se
observa principalmente en estudiantes adolescentes, academias militares,
también se presenta en adulto mayor. Es de inicio subagudo y gradual y la
laringitis es frecuente, posible asociación con asma. También puede causar
bronquitis, sinusitis.

Bacterias anaerobias: son los patógenos, dominantes en los pacientes

con neumonía por aspiración, abcesos pulmonares o empiema. Se observan
en pacientes con alteración en Ia deglución o conciencia.

Moraxella catarrhalis: un diplococo gram negativo, un reconocido

patógeno bronquial, particularmente asociado con pacientes con patología
pulmonar preexistente.

Bacilos Gram negativos aerobios: incluye diversos patógenos como

Echerichia Coli, Pseudomona Aeruginosa, Klebsiella Pneumoniae. Aunque se
asocian presentemente a neumonías nosocomiales, a pacientes en
ventilación mecánica, usando humidificadores de aire o nebulizadores, con
sonda nasotraqueal, traqueostomía, su rol ha aumentado en los últimos
años en aquellos pacientes con patología asociada, ancianos, y, son
aquellos que requieren habitualmente hospitalización en UCI, a menudo
causan neumonía necrotizante con una alta incidencia de complicaciones
como cavitaciones y empiema.

Virus: Sincicial respiratorio, Influenza A Cytomegalovirus son los más

reconocidos, los pacientes se encuentran habitualmente en los extremos de
la vida y se aprecian clínicamente más comprometidos y con mayor
probabilidad de curso fatal. Existen dos agentes antivirales que son
Amantadina y Rimantadina que pueden ser usados como profilaxis y como
tratamiento.

Causan el 85% de los casos de NAC

• Streptococcus pneumoniae
– Sensible o resistente penicilina
• Haemophilus influenzae
– Sensible o resistente a ampicilina
• Moraxella catarrhalis
 – Todas las cepas son resistentes a penicilina

Causan el 15% de los casos de NAC

• M. pneumoniae
• C. pneumoniae
• Legionella

Tabla 1. Gérmenes más frecuentes y su asociación epidemiológica

(SEPAR, 2006; BTS, 2001).
Exposición a pájaros Clamydia psittaci
Exposición animales de granja, Coxiella burnetti
gatos
Área mediterránea Legionella
Brote de Gripe H. influenzae, Neumococo, S.
aureus
Residentes en asilos y geriátricos Neumococo, Bacilos Gran (-),
anaerobios
Alcoholismo Neumococo, anaerobios, Bacilos
Gram (-)
EPOC Neumococo, H. Influenzae,
Moraxella catarrhalis
Usuarios drogas vía parenteral S. aureus, anaerobios
Bronquiectasias Pseudomona aeuroginosa, S. aureus
Esplenectomía Neumococo
Comorbilidad (enfermedades Neumococo, H. Influenzae, Bacilos
crónicas debilitantes) Gram (-)
Boca séptica y predisposición Anaerobios
aspiración

Otros tipos de epidemiología

Menos comunes, pero no menos mortales dentro de los microorganismos
causantes de neumonía, debemos mencionar a los hongos causantes de
histoplasmosis, coccidioidomicosis, criptococosis y candidiasis, que
inicialmente no tienen síntomas que sugieran severidad pero con evolución
fatal si no se tratan.
Se adquieren principalmente por exposición en lugares como cavernas,
sitios donde se almacena madera, o en el hospital como es el la
candidiasis. Estas infecciones tienden a dispersarse a otros órganos en
pacientes con SIDA u otros trastornos del sistema inmune.
Es de suma importancia mencionar la neumonía causada por Pneumocystis
Carinii, ya que es la primera causa de neumonía en pacientes infectados
con el virus de inmunodeficiencia humana (VIH). Aproximadamente 80% de
los pacientes con infección por VIH tienen un episodio durante el curso de
su enfermedad. Es un germen que habita en el hombre y sólo se torna
agresivo cuando existe alteración en los mecanismos de defensa. Es por
esto que se le conoce como una infección oportunista.
En el grupo de pacientes con enfermedades crónicas y trastornos
inmunológicos hay gran preocupación en la comunidad médica a nivel
mundial por los nuevos casos de tuberculosis. Enfermedad que se creía ya
eliminada, y que ahora tiene el agravante que en la mayoría de los casos es
causada por gérmenes (micobacterias) resistentes a casi todos los
tratamientos.

DIAGNOSTICO CLINICO:Los síntomas que sugieren neumonía incluyen

fiebre acompañado de tos, producción de desgarro, pleuresía y disnea.
Síntomas similares pueden ser acusados por bronquitis, sinusitis y una
variedad de patologías no infecciosas. Los pacientes adultos mayores a
menudo tienen pocos síntomas y menos fiebre que los jóvenes. Al examen
físico se encuentra fiebre en el 80% de los casos, frecuencia respiratoria
sobre 20 pm, crépitos a la auscultación en el 80%.

Muchos de los pacientes con NAC son tratados en forma ambulatoria y no

requieren mayores estudios que una radiografía de tórax para establecer el
diagnóstico, algunos exámenes de laboratorio para determinar la extensión
y la patología asociada y estudio microbiológico.

La radiografía de tórax anteroposterior y lateral mostrando infiltrados es

fundamental para establecer el diagnóstico de neumonía, rara vez
específico para el organismo etiológico, establece la presencia de derrame
pleural, delimita la extensión de la neumonía, la severidad. La tomografía
computarizada es considerada más sensible para la detección de infiltrados
y puede ser especialmente útil para detectar enfermedad intersticial,
empiema, cavilación, enfermedad multifocal y adenopatías.

La confirmación que la neumonía es causada por un determinado patógeno

requiere la recuperación del agente desde una muestra no contaminada
(sangre, líquido pleural, aspirado transtraqueal, aspirado transtorácico) test
serológico positivo o detección de patógenos que no colonizan la vía aérea
en secreciones respiratorias (Pneumocistis Carinii, Toxoplasma Gondii,
Legionella, Mycoplasma Pneumoniae, Mycobacterio Tuberculoso, Virus
Influenza, Virus Sincitial Respiratorio).

El valor diagnóstico de la tinción de gram y el cultivo de espectoración ha

sido debatido por más de dos décadas(16,9). Los problemas comunes son
que entre un 10 y un 30% de los pacientes son no productivos, que entre un
15 y un 30% han recibido antibióticos previo a la hospitalización y que
resultados negativos se informan entre un 30 y un 65% de los cultivos de
desgarro. Sin embargo en pacientes profundamente neutropénicos o
inmunosuprimidos son muy útiles. La muestra a estudiar debe ser
adecuada, es decir debe tener + de 25 leucocitos polimorfonucleares y de
10 células epiteliales.

Los hemocultivos son altamente específicos pero menos de un 30% son

positivos, la infección bacterémica conlleva a un peor pronóstico, por lo cual
debe practicarse hemocultivos a todo paciente hospitalizado por neumonía
en forma rutinaria.

El uso del hidróxido de potasio en una muestra de desgarro para determinar

la presencia de fibras de elastina puede ser útil para identificar neumonías
necrotizantes gram negativas como la Klebsiella Pneumoniae.

Los métodos serológicos no pueden ayudar en la valoración inicial, pero son

imprescindibles para estudios epidemiológicos. La detección de antígeno
neumococo en espectoración mucopurulenta tiene una sensibilidad de 63-
94% y una especificidad de 82-96%, esta técnica permite identificar la
neumonía neumococica en pacientes tratados con antibióticos previo al
ingreso hospitalario.

Los métodos denominados invasivos, aspiración transtraqueal, broncoscopía

con catéter protegido, lavado bronquio alveolar, aspiración directa, no
tienen justificación rutinaria y deben ser reservados para los casos graves o
con mala respuesta al tratamiento empírico.

Orientación etiológica
Determinados datos clínicos orientan sobre la etiología más probable:
1. Presentación clinicorradiológica. Clásicamente se definen dos
grandes síndromes clinicorradiológicos: a) síndrome típico. Se trata de un
cuadro agudo de corta duración caracterizado por fiebre elevada,
escalofríos, tos productiva y dolor torácico pleurítico. Semiológicamente es
fácil de detectar por la presencia de soplo tubárico y/o crepitantes
consonantes. En la radiología se detecta una condensación (raramente
varias) homogénea y bien delimitada. Es una forma de presentación
habitual del neumococo, aunque otras bacterias piógenas se presentan de
modo similar; b) síndrome atípico. Se caracteriza por una clínica más
subaguda y de tipo general con fiebre sin escalofríos, cefalea, mialgias,
artralgias, acompañando a una tos particularmente molesta de varios días
de duración. Los hallazgos semiológicos son variables pero en general
tienden a minimizar los hallazgos radiológicos (disociación
clinicorradiológica). La radiología es variable con mayor tendencia a la
afectación multifocal: infiltrados múltiples, y en algunas ocasiones con
imágenes de tipo intersticial. Esta presentación suele ser más evidente en
personas jóvenes.
El síndrome atípico es característico de Mycoplasma pneumoniae,
Chlamydia psittacci, Coxiella burnetti, diversos virus respiratorios y
probablemente de Chlamydia pneumoniae. En algunas ocasiones, sin
embargo, estos patógenos pueden dar lugar a un cuadro típico, y c) cuadro
indeterminado.
Cuando no es posible clasificar el episodio actual en ninguno de los dos
tipos anteriormente
descritos. Esta presentación indeterminada no sería superponible al
denominado síndrome mixto que algunos autores habían considerado como
característico de Legionella pneumophila. Hoy día se considera que este
patógeno tiende a adoptar una presentación típica con pocos rasgos
diferenciales con respecto al neumococo.
Actualmente existe una viva discusión sobre la utilidad real de la orientación
etiológica inicial basada en el diagnóstico clinicorradiológico1-3,20. Para
algunos autores esta valoración confunde más que ayuda, por lo que sería
más rentable la prescripción empírica de antibióticos como los macrólidos
capaces, en principio, de tratar a la vez todas las etiologías más habituales.
Probablemente la clasificación sindrómica, con algunas limitaciones, sea de
mayor validez en cuadros no graves que afectan a pacientes relativamente
jóvenes y sin enfermedades asociadas en los que el espectro etiológico está
restringido a un número reducido de patógenos comunes: neumococo,
micoplasma, Chlamydia pneumoniae, Coxiella burnetti, Chlamydia psittacci
y virus respiratorios.

CONTAGIOSIDAD
Las neumonías bacterianas, a diferencia de las víricas, suelen ser poco
contagiosas. No obstante, aunque una persona contraiga el virus o la
bacteria causante, puede no haber infección o ser banal (un simple cuadro
catarral, una otitis, etc). La enfermedad puede contagiarse a través de la
saliva, mediante la tos o los estornudos, de los utensilios de comida y los
pañuelos usados.

2. Existencia de factores de riesgo para presentar etiologías no

habituales.
Bajo la denominación de patógenos no habituales de la NAC, y tal como se
esquematiza en la tabla I, quedarían englobados los siguientes
microorganismos: L.pneumophila, H. influenzae, enterobacterias, flora
saprofita (aerobia y anaerobia) de la cavidad oral y, en menor medida,
Moraxella catarrhalis o S. aureus, sin descartar la posibilidad de
Mycobacterium tuberculosis y algunos patógenos oportunistas (p. ej.
Nocardia y Aspergillus). Entre las circunstancias que incrementan el riesgo
de infección por patógenos no habituales, tal como se resume en la tabla II,
habría que considerar: a) senilidad. Imposible establecer un corte a priori
(los límites cronológicos habitualmente empleados, 60-70 años, son
arbitrarios). Depende de cada casoen función del estado general,
nutricional, intelectual, socioeconómico, etc.; b)patologías crónico-
debilitantes (comorbilidad). Básicamente son EPOC, insuficiencia cardíaca,
cirrosis hepática, insuficiencia renal crónica, diabetes mellitus, alcoholismo
y diversos tipos de inmunodepresión parcial (incluyendo VIH+ conocido sin
sida); c) falta aparente de respuesta a un tratamiento antibiótico empírico
correcto (pasadas 48-72 h); d) presencia de signos radiológicos indicativos
de patógeno no habitual, en particular la existencia de cavitación pulmonar;
e) sospecha de aspiración, bien por la presencia de circunstancias
altamente favorecedoras o por existencia de fetidez evidente, y f)
presentación inicial muy grave. Diversos estudios han demostrado que
entre los casos que se presentan de modo más grave existe mayor riesgo
de estar causados por patógenos no habituales, en particular L.
pneumophila y enterobacterias

Clasificación inicial de la neumonía adquirida en la comunidad

En función de las características clinicorradiológicas, la existencia o no de
factores de riesgo para etiología no habitual y la gravedad inicial podrían
definirse los siguientes grupos:
1. Neumonía no grave, sin riesgo de etiología no habitual. Según la clínica
de presentación podrían distinguirse tres formas: típica, atípica o
indeterminada.
2. Neumonía no grave, sea cual fuere su presentación clinicorradiológica,
con uno o varios factores de riesgo para presentar etiologías no habituales.
3. Neumonía grave, sin factores de riesgo para presentar etiologías no
habituales.
4. Neumonía grave, con factores de riesgo para presentar etiologías no
habituales.
5. Neumonía de presentación muy grave.
Tratamiento de NAC.
Tratamiento no antimicrobiano y prevención
Hidratación
En pacientes internados con NAC, y principalmente los mayores de 65 años,
el suministro de fluidos es fundamental debido a que frecuentemente
presentan disminución del volumen intravascular y requieren hidratación
intravenosa con cristaloides. En ancianos, las pérdida de líquido por
hiperventilación y sudoración por hipertermia pueden no ser
adecuadamente contrabalanceadas, con el ingreso por vía oral,
especialmente cuando existe alteración cognitiva. En pacientes con sepsis
por neumonía u otras causas, la administración inicial de cristaloides e
inotrópicos con monitoreo y objetivos hemodinámicos definidos mostró
disminución de la mortalidad respecto al manejo convencional137 EA.
Aunque es indispensable mantener un volumen circulante adecuado, la
neumonía es un proceso inflamatorio, que puede generar edema alveolar
por alteraciones en la permeabilidad capilar y empeorar la situación
respiratoria, si la cantidad de líquidos aportados es excesiva.
La elevación de la presión hidrostática asociada con el incremento de la
permeabilidad capilar puede aumentar el agua intrapulmonar, con deterioro
consecuente de la oxigenación. Se ha sugerido que una disminución del
aporte de fluidos o la realización de balance hídrico negativo podría
descender la morbi-mortalidad en pacientes con injuria pulmonar aguda o
síndrome de distrés respiratorio agudo138 EC, pero no hay evidencia
suficiente que soporte que la restricción de líquidos o el uso sistemático de
diuréticos disminuya la mortalidad en esta patología139 EA.

Soporte nutricional
El estado nutricional juega un papel importante en el funcionamiento del
sistema inmunitario, habiéndose determinado que los pacientes añosos con
mal estado nutricional tienen mayor incidencia de NAC43, 70. Es un factor a
tener en cuenta tanto para la prevención de NAC como para disminuir el
riesgo de muerte140. Las indicaciones para el soporte nutricional incluyen la
desnutrición previa, la imposibilidad de alimentación oral actual y la
presencia de fallos orgánicos. El inicio temprano de la nutrición puede
acelerar la recuperación de los enfermos y disminuir la aparición de
infecciones nosocomiales y otras complicaciones.
En los pacientes con NAC la mejoría del estado nutricional favorece su
recuperación, y la nutrición debe ser iniciada lo más temprano posible43
EB. En pacientes que no puedan alimentarse bien por vía oral (trastornos
deglutorios, compromiso del sensorio, etc.) se recomienda la nutrición
enteral, ya que mantiene la integridad de la barrera gastrointestinal con
reducción del riesgo de sepsis y otras complicaciones severas y acarrea
menos costos que la nutrición parenteral EA.

Oxigenoterapia
La neumonía puede generar deterioro del intercambio gaseoso debido a su
extensión, al compromiso de un pulmón previamente enfermo o a ambas
causas. La hipoxemia suele obedecer a una reducción de la relación
ventilación /perfusión (V/Q) que puede llegar al shunt intrapulmonar.
Dado que el reconocimiento clínico de la hipoxemia no es fiable, es
recomendable medir la saturación arterial de oxígeno (SaO2) y si está
disminuida, administrar oxígeno (O2) para corregirla a valores superiores a
92%. En los portadores de EPOC es conveniente el control con gases en
sangre: la corrección a valores normales puede inducir hipercapnia con
acidosis y deterioro clínico; en estos enfermos se debe administrar O2 con
fracciones de oxígeno adecuadas para alcanzar valores de PaO2 de 55-60
mmHg (suele corresponder a SaO2 88- 90%), evitando superar estos
niveles. El objetivo de la oxigenoterapia es aumentar el contenido arterial
de O2, evitando las concentraciones tóxicas.
Cuando la hipoxemia es leve, se puede alcanzar la corrección utilizando
cánulas nasales con flujo de 1 – 5 L/min que cumplen con el objetivo y
resultan cómodas para el paciente. Las máscaras tipo Venturi proporcionan
fracciones inspiradas de oxígeno de diferente magnitud de entre 0,24 y 0,50
con seguridad; están especialmente indicadas cuando se desea evitar el
riesgo de inducir hipercapnia secundaria a la corrección de la hipoxemia. Se
ha demostrado que la administración de oxígeno disminuye la
morbimortalidad de los pacientes internados por NAC EC. Se debe
monitorizar el resultado obtenido midiendo la saturación arterial de O2 por
oximetría, o determinando los gases en sangre arterial.
Humidificación, kinesioterapia torácica y mucolíticos Excepto en pacientes
traqueostomizados o con tubo endotraqueal, no está demostrado que los
pacientes que reciben oxígeno a flujo bajo o moderado se beneficien del uso
de sistemas de humidificación. Tanto la utilización de mucolíticos como las
maniobras de vibración y percusión no han demostrado fehacientemente su
utilidad en la neumonía147 EA. Por otro lado, el drenaje postural, la tos
asistida y la kinesioterapia torácica pueden ayudar en pacientes con un
volumen diario de expectoración > 25 ml o con atelectasias, en quienes se
ha demostrado mejoría en el intercambio de gases148 EA. Si bien la
kinesioterapia no parece modificar la evolución en la NAC, quienes manejan
estos enfermos opinan que contribuye a mejorar el manejo de secreciones
en pacientes añosos o debilitados, con tos inefectiva EC. Cuando se decida
utilizar fisioterapia respiratoria, se recomienda la administración previa de
broncodilatadores para evitar la inducción de broncoespasmo por la
fisioterapia y para incrementar la eliminación de secreciones. El
procedimiento debe realizarse en un ámbito adecuado, por un equipo
familiarizado con la técnica y sus riesgos; habrá de utilizarse bajo estricto
control, evitando demorar la IET cuando la evolución no es favorable en las
primeras horas de utilizado.

Manejo del derrame paraneumónico y del empiema

Hasta el 57% de los pacientes puede tener derrame paraneumónico. Un 5 a
7% de los que se internan pueden sufrir empiema159. La incidencia de
empiema bajó mucho en la era post-antibiótica. Los métodos diagnósticos
incluyen imágenes (para la valoración anatómica) y análisis del líquido.
Entre las imágenes, la Rx Tx. En decúbito lateral permite evaluar si el
derrame se desplaza libremente y cuantificar su volumen. La ecografía
permite confirmar un derrame dudoso y dirigir la punción. La TAC permite
diferenciar colecciones intrapulmonares de pleurales y detectar loculaciones
o paquipleura. El análisis del líquido incluye exámenes microbiológicos,
medición del pH, de la glucosa y de la lactato deshidrogenasa (LDH) y
recuento de leucocitos. La conducta se debe adecuar al riesgo de mala
evolución (mortalidad, secuelas, re-intervención). El riesgo se valora según
la anatomía del espacio pleural, la bacteriología y las características
bioquímicas del líquido. Cuando el derrame está libre y su volumen es
pequeño(< 10 mm en la Rx. en decúbito lateral) no es necesario tomar
ninguna conducta. Si es abundante pero menor a la mitad del hemitórax, se
debe examinar el líquido160. El drenaje con tubo pleural está indicado
cuando el aspecto es francamente purulento, cuando se observan gérmenes
en la tinción o en los cultivos y si el pH es inferior a 7.20. También está
indicado cuando el volumen es mayor a medio hemitórax, existe derrame
loculado o pleura parietal engrosada. Si no se puede medir el pH o sus
niveles no son definitorios, la glucosa menor a 60 mg/dL indica la necesidad
de drenaje. Niveles de LDH superiores a 1 000 U/L también son orientadores
de avenamiento pleural159-161 EB. En situaciones intermedias pueden
realizarse punciones repetidas con análisis del líquido, y determinar la
conducta según la evolución. Frente a un derrame fibrinopurulento o
empiema es conveniente realizar una TAC de tórax para determinar mejor la
conducta. En los pacientes con derrame voluminoso o multiloculado, o en
los que un tubo pleural no resuelve adecuadamente el problema, el uso de
fibrinolíticos (estreptoquinasa o uroquinasa), cirugía asistida por video o
toracotomía son opciones aceptables, asociadas a menor mortalidad y
menor necesidad de intervenciones,EC. La evolución hacia la paquipleura
puede requerir decorticación pleural a fin de reducir las secuelas
funcionales.

Broncodilatadores
El uso de b-agonistas (como salbutamol o fenoterol) y/o anticolinérgicos
(bromuro de ipratropio), está indicada en pacientes con NAC portadores de
patología obstructiva conocida: asma, EPOC, bronquiectasias, enfermedad
fibroquística, o ante la presencia de broncoespasmo. Se deben administrar
por vía inhalatoria (nebulización o aerosol con spaciador).

Glucocorticoides en la NAC
Los corticoides intervienen en la modulación de la respuesta inflamatoria en
el pulmón, pero su rol en la neumonía bacteriana no está establecido EC. En
pacientes portadores de EPOC que sufren exacerbación por neumonía con
obstrucción al flujo aéreo significativa, se puede administrar corticoides si la
respuesta a broncodilatadores es inadecuada y han previamente respondido
a esteroides EA.

Tratamiento del fallo respiratorio

Un 14% de los enfermos ventilados en terapia intensiva corresponde a
pacientes con neumonía y fallo respiratorio agudo. La mortalidad de los
pacientes con NAC internados en las UTI que requieren ventilación mecánica
convencional con intubación endotraqueal (IET) es muy alta.
Si bien no se dispone de estudios controlados con número amplio de
enfermos, distintos ensayos muestran una respuesta favorable a la
aplicación de ventilación mecánica no invasiva (VMNI) en pacientes con NAC
y falla respiratoria aguda: mejoría del intercambio gaseoso, reducción de la
necesidad de ventilación mecánica convencional y de sus complicaciones y
disminución de la mortalidad en portadores de enfermedad pulmonar
crónica que cursan con NAC. Todavía no puede recomendarse su uso
rutinario en la NAC con falla respiratoria aguda. En pacientes seleccionados
que no mejoran con medidas convencionales de oxigenación, puede
utilizarse la VMNI con el fin de disminuir la IET, las complicaciones asociadas
a la ventilación mecánica con NAC. convencional y los días de estadía en
UTI y en el hospital156 EB. El procedimiento debe realizarse en un ámbito
adecuado, por un equipo familiarizado con la técnica y sus riesgos; habrá de
utilizarse bajo estricto control, evitando demorar la IET cuando la evolución
no es favorable en las primeras horas de utilizado.
Consideraciones sobre la neumonía adquirida en la comunidad que
no responde al tratamiento
Como normal general, pasadas 48-72 h del inicio del tratamiento antibiótico
debe
valorarse la respuesta al mismo. En el caso de que existan dudas acerca de
su
eficacia deben considerarse las siguientes posibilidades:
1. Proceso infeccioso que realmente no responde al tratamiento
antibiótico. Ello incluiría
diversas circunstancias potenciales:
– Neumonía por bacterias habituales pero con resistencia a los antibióticos
prescritos.
– Neumonía por bacterias no habituales.
– Complicaciones infecciosas extrapulmonares (empiema o foco séptico a
distancia).
– Otros tipos de infección pulmonar: tuberculosis, Pneumocystis carinii, otros
oportunistas (p. ej., Nocardia y Aspergillus).
2. Patología pulmonar no infecciosa. El diagnóstico diferencial
debería llevarse a cabo con las siguientes entidades:
– Neoplasia bronquial o metastásica.
– TEP.
– Atelectasia.
– Edema de pulmón.
– Neumonía eosinofílica.
– Neumonía organizativa.
– Vasculitis.
– Hemorragia pulmonar.
– Neumonitis por fármacos.

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