Perdarahan Post Partum

Perdarahan post partum merupakan penyebab kematian maternal terbanyak. Semua

wanita yang sedang hamil 20 minggu memiliki resiko perdarahan post partum dan
sekuelenya. Walaupun angka kematian maternal telah turun secara drastis di negara-
negara berkembang, perdarahan post partum tetap merupakan penyebab kematian
maternal terbanyak dimana-mana.
Kehamilan yang berhubungan dengan kematian maternal secara langsung di Amerika
Serikat diperkirakan ! "0 wanita tiap "00.000 kelahiran hidup. #ata statistik nasional
Amerika Serikat menyebutkan sekitar $% dari kematian ini disebabkan oleh perdarahan
post partum. #i negara industri, perdarahan post partum biasanya terdapat pada &
peringkat teratas penyebab kematian maternal, bersaing dengan embolisme dan
hipertensi. #i beberapa negara berkembang angka kematian maternal melebihi "000
wanita tiap "00.000 kelahiran hidup, dan data W'( menun)ukkan bahwa 2*% dari
kematian maternal disebabkan oleh perdarahan post partum dan diperkirakan "00.000
kematian matenal tiap tahunnya.
#e+inisi perdarahan post partum saat ini belum dapat ditentukan secara pasti. Perdarahan
post partum dide+inisikan sebagai kehilangan darah lebih dari *00 m, setelah persalinan
-aginal atau lebih dari ".000 m, setelah persalinan abdominal. Perdarahan dalam )umlah
ini dalam waktu kurang dari 2. )am disebut sebagai perdarahan post partum primer, dan
apabila perdarahan ini ter)adi lebih dari 2. )am disebut sebagai perdarahan post partum
sekunder.
/rekuensi perdarahan post partum yang dilaporkan 0ochtar, 1. dkk. 2"34*-"3435 di 1.S.
Pirngadi 0edan adalah *,"% dari seluruh persalinan. #ari laporan-laporan baik di negara
ma)u maupun di negara berkembang angka ke)adian berkisar antara *% sampai "*%.
#ari angka tersebut, diperoleh sebaran etiologi antara lain6 atonia uteri 2*0 ! 40 %5, sisa
plasenta 22& ! 2. %5, retensio plasenta 2"4 ! " %5, laserasi )alan lahir 2. ! * %5,
kelainan darah 20,* ! 0,$ %5.
Penanganan perdarahan post partum harus dilakukan dalam 2 komponen, yaitu6 2"5
resusitasi dan penanganan perdarahan obstetri serta kemungkinan syok hipo-olemik dan
225 identi+ikasi dan penanganan penyebab ter)adinya perdarahan post partum.
A. PERDARAHAN POST PARTUM
I. Definisi
Perdarahan post partum adalah perdarahan lebih dari *00 cc yang ter)adi setelah bayi
lahir per-aginam atau lebih dari ".000 m, setelah persalinan abdominal
",2,&
. Kondisi
dalam persalinan menyebabkan kesulitan untuk menentukan )umlah perdarahan yang
ter)adi, maka batasan )umlah perdarahan disebutkan sebagai perdarahan yang lebih dari
normal dimana telah menyebabkan perubahan tanda -ital, antara lain pasien mengeluh
lemah, limbung, berkeringat dingin, menggigil, hiperpnea, tekanan darah sistolik 7 30
mm'g, denyut nadi 8 "00 9:menit, kadar 'b 7 $ g:d,
2
.
Perdarahan post partum dibagi men)adi
",2,*
6
". Perdarahan Post Partum #ini : Perdarahan Post Partum Primer 2early postpartum
hemorrhage5
Perdarahan post partum dini adalah perdarahan yang ter)adi dalam 2. )am pertama
setelah kala ;;;.
2. Perdarahan pada 0asa <i+as : Perdarahan Post Partum Sekunder 2late postpartum
hemorrhage5
Perdarahan pada masa ni+as adalah perdarahan yang ter)adi pada masa ni+as 2puerperium5
tidak termasuk 2. )am pertama setelah kala ;;;.
II. Etiologi
Penyebab ter)adinya perdarahan post partum antara lain
",2
6
- Atonia uteri
- ,uka )alan lahir
- 1etensio plasenta
- =angguan pembekuan darah
III. Insidensi
;nsidensi yang dilaporkan 0ochtar, 1. dkk. 2"34*-"3435 di 1.S. Pirngadi 0edan adalah
*,"% dari seluruh persalinan. #ari laporan-laporan baik di negara ma)u maupun di negara
berkembang angka ke)adian berkisar antara *% sampai "*%
*
.
>erdasarkan penyebabnya diperoleh sebaran sebagai berikut
*
6
- Atonia uteri *0 ! 40 %
- Sisa plasenta 2& ! 2. %
- 1etensio plasenta "4 ! " %
- ,aserasi )alan lahir . ! * %
- Kelainan darah 0,* ! 0,$ %
I. Penilaian Klini
Ta!el II.". Penilaian Klini untu Menentuan Dera#at S$o
%
&olume
Kehilangan
Darah
Teanan Darah
'sistoli(
)e#ala dan
Tanda
Dera#at S$o
*00-".000 m,
2"0-"*%5
<ormal
Palpitasi,
takikardia,
pusing
?erkompensasi
"000-"*00 m,
2"*-2*%5
Penurunan ringan
2$0-"00 mm 'g5
,emah,
takikardia,
berkeringat
1ingan
"*00-2000 m,
22*-&*%5
Penurunan sedang
20-$0 mm 'g5
=elisah, pucat,
oliguria
Sedang
2000-&000 m,
2&*-*0%5
Penurunan ta)am
2*0-0 mm 'g5
Pingsan,
hipoksia, anuria
>erat
Ta!el II.*. Penilaian Klini untu Menentuan Pen$e!a! Perdarahan Post Partum
*
)e#ala dan Tanda Pen$ulit Diagnosis Ker#a
@terus tidak berkontraksi dan
lembek.
Perdarahan segera setelah anak
lahir
Syok
>ekuan darah pada
ser-iks atau posisi
telentang akan
menghambat aliran
darah keluar
Atonia uteri
#arah segar mengalir segera
setelah bayi lahir
@terus berkontraksi dan keras
Plasenta lengkap
Pucat
,emah
0enggigil

1obekan )alan lahir
Plasenta belum lahir setelah &0 ?ali pusat putus akibat 1etensio plasenta
menit
Perdarahan segera
@terus berkontraksi dan keras
traksi berlebihan
;n-ersio uteri akibat
tarikan
Perdarahan lan)utan
Plasenta atau sebagian selaput
tidak lengkap
Perdarahan segera
@terus berkontraksi
tetapi tinggi +undus
tidak berkurang
1etensi sisa plasenta
@terus tidak teraba
,umen -agina terisi massa
?ampak tali pusat 2bila
plasenta belum lahir5
<eurogenik syok
Pucat dan limbung
;n-ersio uteri
Sub-in-olusi uterus
<yeri tekan perut bawah dan
pada uterus
Perdarahan sekunder
Anemia
#emam
Andometritis atau sisa
+ragmen plasenta
2terin+eksi atau tidak5
I. Kriteria Diagnosis
"
- Pemeriksaan +isik6
Pucat, dapat disertai tanda-tanda syok, tekanan darah rendah, denyut nadi cepat, kecil,
ekstremitas dingin serta tampak darah keluar melalui -agina terus menerus
- Pemeriksaan obstetri6
0ungkin kontraksi usus lembek, uterus membesar bila ada atonia uteri. >ila kontraksi
uterus baik, perdarahan mungkin karena luka )alan lahir
- Pemeriksaan ginekologi6
#ilakukan dalam keadaan baik atau telah diperbaiki, dapat diketahui kontraksi uterus,
luka )alan lahir dan retensi sisa plasenta
II. +ator Resio
",%
B Penggunaan obat-obatan 2anestesi umum, magnesium sul+at5
B Partus presipitatus
B Solutio plasenta
B Persalinan traumatis
B @terus yang terlalu teregang 2gemelli, hidramnion5
B Adanya cacat parut, tumor, anomali uterus
B Partus lama
B =randemultipara
B Plasenta pre-ia
B Persalinan dengan pacuan
B 1iwayat perdarahan pasca persalinan
III. Pemerisaan Penun#ang
",*,%
a. Pemeriksaan laboratorium
- Pemeriksaan darah lengkap harus dilakukan se)ak periode antenatal. Kadar hemoglobin
di bawah "0 g:d, berhubungan dengan hasil kehamilan yang buruk
",&
.
- Pemeriksaan golongan darah dan tes antibodi harus dilakukan se)ak periode antenatal
&
.
- Perlu dilakukan pemeriksaan +aktor koagulasi seperti waktu perdarahan dan waktu
pembekuan
2,&
.
b. Pemeriksaan radiologi
- (nset perdarahan post partum biasanya sangat cepat. #engan diagnosis dan penanganan
yang tepat, resolusi biasa ter)adi sebelum pemeriksaan laboratorium atau radiologis dapat
dilakukan. >erdasarkan pengalaman, pemeriksaan @S= dapat membantu untuk melihat
adanya )endalan darah dan retensi sisa plasenta
",&
.
- @S= pada periode antenatal dapat dilakukan untuk mendeteksi pasien dengan resiko
tinggi yang memiliki +aktor predisposisi ter)adinya perdarahan post partum seperti
plasenta pre-ia. Pemeriksaan @S= dapat pula meningkatkan sensiti-itas dan spesi+isitas
dalam diagnosis plasenta akreta dan -ariannya
",2,&
.
I&. Penatalasanaan
Pasien dengan perdarahan post partum harus ditangani dalam 2 komponen, yaitu6 2"5
resusitasi dan penanganan perdarahan obstetri serta kemungkinan syok hipo-olemik dan
225 identi+ikasi dan penanganan penyebab ter)adinya perdarahan post partum
&
.
Resusitasi -airan
Pengangkatan kaki dapat meningkatkan aliran darah balik -ena sehingga dapat memberi
waktu untuk menegakkan diagnosis dan menangani penyebab perdarahan. Perlu
dilakukan pemberian oksigen dan akses intra-ena. Selama persalinan perlu dipasang
peling tidak " )alur intra-ena pada wanita dengan resiko perdarahan post partum, dan
dipertimbangkan )alur kedua pada pasien dengan resiko sangat tinggi
&
.
>erikan resusitasi dengan cairan kristaloid dalam -olume yang besar, baik normal salin
2<S:<aCl5 atau cairan 1inger ,aktat melalui akses intra-ena peri+er. <S merupakan
cairan yang cocok pada saat persalinan karena biaya yang ringan dan kompatibilitasnya
dengan sebagian besar obat dan trans+usi darah. 1esiko ter)adinya asidosis hiperkloremik
sangat rendah dalam hubungan dengan perdarahan post partum. >ila dibutuhkan cairan
kristaloid dalam )umlah banyak 28"0 ,5, dapat dipertimbangkan pengunaan cairan 1inger
,aktat
&
.
Cairan yang mengandung dekstrosa, seperti # *% tidak memiliki peran pada penanganan
perdarahan post partum. Perlu diingat bahwa kehilangan ; , darah perlu penggantian .-*
, kristaloid, karena sebagian besar cairan in+us tidak tertahan di ruang intra-asluler,
tetapi ter)adi pergeseran ke ruang interstisial. Pergeseran ini bersamaan dengan
penggunaan oksitosin, dapat menyebabkan edema peri+er pada hari-hari setelah
perdarahan post partum. =in)al normal dengan mudah mengekskresi kelebihan cairan.
Perdarahan post partum lebih dari ".*00 m, pada wanita hamil yang normal dapat
ditangani cukup dengan in+us kristaloid )ika penyebab perdarahan dapat tertangani.
Kehilanagn darah yang banyak, biasanya membutuhkan penambahan trans+usi sel darah
merah
&
.
Cairan koloid dalam )umlah besar 2".000 ! ".*00 m,:hari5 dapat menyebabkan e+ek yang
buruk pada hemostasis. ?idak ada cairan koloid yang terbukti lebih baik dibandingkan
<S, dan karena harga serta resiko ter)adinya e+ek yang tidak diharapkan pada pemberian
koloid, maka cairan kristaloid tetap direkomendasikan
&
.
Transfusi Darah
?rans+usi darah perlu diberikan bila perdarahan masih terus berlan)ut dan diperkirakan
akan melebihi 2.000 m, atau keadaan klinis pasien menun)ukkan tanda-tanda syok
walaupun telah dilakukan resusitasi cepat
&
.
P1C digunakan dengan komponen darah lain dan diberikan )ika terdapat indikasi. Para
klinisi harus memperhatikan darah trans+usi, berkaitan dengan waktu, tipe dan )umlah
produk darah yang tersedia dalam keadaan gawat.
?u)uan trans+usi adalah memasukkan 2 ! . unit P1C untuk menggantikan pembawa
oksigen yang hilang dan untuk mengembalikan -olume sirkulasi. P1C bersi+at sangat
kental yang dapat menurunkan )umlah tetesan in+us. 0salah ini dapat diatasi dengan
menambahkan "00 m, <S pada masing-masing unit. Dangan menggunakan cairan 1inger
,aktat untuk tu)uan ini karena kalsium yang dikandungnya dapat menyebabkan
pen)endalan
&
.
Ta!el II.%. .enis uterotonia dan -ara /em!eriann$a
.enis dan 0ara Ositosin Ergometrin Miso/rostol
#osis dan cara
pemberian awal
;E6 20 @ dalam "
, larutan garam
+isiologis dengan
tetesan cepat
;06 "0 @
;0 atau ;E 2lambat56
0,2 mg
(ral atau rektal .00
mg
#osis lan)utan ;E6 20 @ dalam "
, larutan garam
+isiologis dengan
.0 tetes:menit
@langi 0,2 mg ;0
setelah "* menit
>ila masih
diperlukan, beri
;0:;E setiap 2-. )am
.00 mg 2-. )am
setelah dosis awal
#osis maksimal
per hari
?idak lebih dari & ,
larutan +isiologis
?otal " mg 2* dosis5 ?otal "200 mg atau &
dosis
Kontraindikasi
atau hati-hati
Pemberian ;E secara
cepat atau bolus
Preeklampsia, -itium
kordis, hipertensi
<yeri kontraksi
Asma
I. Pen$ulit
"
- Syok ire-ersibel
- #;C
- Amenorea sekunder
II. Pen-egahan
>ukti dan penelitian menun)ukkan bahwa penanganan akti+ pada persalinan kala ;;; dapat
menurunkan insidensi dan tingkat keparahan perdarahan post partum
&
. Penanganan akti+
merupakan kombinasi dari hal-hal berikut6
- Pemberian uterotonik 2dian)urkan oksitosin5 segera setelah bayi dilahirkan.
- Pen)epitan dan pemotongan tali pusat dengan cepat dan tepat
- Penarikan tali pusat yang lembut dengan traksi balik uterus ketika uterus berkontraksi
dengan baik
1agan II.". Penanganan Perdarahan Post Partum 1erdasaran Pen$a!a!
"

A. ATONIA UTERI
I. Definisi
Atonia uteri adalah kegagalan serabut-serabut otot miometrium uterus untuk berkontraksi
dan memendek. 'al ini merupakan penyebab perdarahan post partum yang paling penting
dan biasa ter)adi segera setelah bayi lahir hingga . )am setelah persalinan. Atonia uteri
dapat menyebabkan perdarahan hebat dan dapat mengarah pada ter)adinya syok
hipo-olemik
&
.
II. Etiologi
(-erdistensi uterus, baik absolut maupun relati+, merupakan +aktor resiko mayor
ter)adinya atonia uteri. (-erdistensi uterus dapat disebabkan oleh kehamilan ganda, )anin
makrosomia, polihidramnion atau abnormalitas )anin 2misal hidrose+alus berat5, kelainan
struktur uterus atau kegagalan untuk melahirkan plasenta atau distensi akibat akumulasi
darah di uterus baik sebelum maupun sesudah plasenta lahir
&
.
,emahnya kontraksi miometrium merupakan akibat dari kelelahan karena persalinan
lama atau persalinan dengan tenaga besar, terutama bila mendapatkan stimulasi. 'al ini
dapat pula ter)adi sebagai akibat dari inhibisi kontraksi yang disebabkan oleh obat-
obatan, seperti agen anestesi terhalogenisasi, nitrat, obat-obat antiin+lamasi nonsteroid,
magnesium sul+at, beta-simpatomimetik dan ni+edipin. Penyebab lain yaitu plasenta letak
rendah, toksin bakteri 2korioamnionitis, endomiometritis, septikemia5, hipoksia akibat
hipoper+usi atau uterus cou-elaire pada abruptio plasenta dan hipotermia akibat resusitasi
masi+. #ata terbaru menyebutkan bahwa grandemultiparitas bukan merupakan +aktor
resiko independen untuk ter)adinya perdarahan post partum
&
.
III. Penatalasanaan
*,%
- Kenali dan tegakkan diagnosis ker)a atonia uteri
- 0asase uterus, berikan oksitosin dan ergometrin intra-ena, bila ada perbaikan dan
perdarahan berhenti, oksitosin dilan)utkan perin+us.
- >ila tidak ada perbaikan dilakukan kompresi bimanual, dan kemudian dipasang tampon
utero-aginal padat. Kalau cara ini berhasil, dipertahankan selama 2. )am.
- Kompresi bimanual eksternal
0enekan uterus melalui dinding abdomen dengan )alan saling mendekatkan kedua belah
telapak tangan yang melingkupi uterus. Pantau aliran darah yang keluar. >ila perdarahan
berkurang, kompresi diteruskan, pertahankan hingga uterus dapat kembali berkontraksi.
>ila belum berhasil dilakukan kompresi bimanual internal
- Kompresi bimanual internal
@terus ditekan di antara telapak tangan pada dinding abdomen dan tin)u tangan dalam
-agina untuk men)epit pembuluh darah di dalam miometrium 2sebagai pengganti
mekanisme kontraksi5. Perhatikan perdarahan yang ter)adi. Pertahankan kondisi ini bila
perdarahan berkurang atau berhenti, tunggu hingga uterus berkontraksi kembali. Apabila
perdarahan tetap ter)adi , coba kompresi aorta abdominalis
- Kompresi aorta abdominalis
1aba arteri +emoralis dengan u)ung )ari tangan kiri, pertahankan posisi tersebut,genggam
tangan kanan kemudian tekankan pada daerah umbilikus, tegak lurus dengan sumbu
badan, hingga mencapai kolumna -ertebralis. Penekanan yang tepat akan menghentikan
atau sangat mengurangi denyut arteri +emoralis. ,ihat hasil kompresi dengan
memperhatikan perdarahan yang ter)adi
- #alam keadaan uterus tidak respon terhadap oksitosin : ergometrin, bisa dicoba
prostaglandin /2a 22*0 mg5 secara intramuskuler atau langsung pada miometrium
2transabdominal5. >ila perlu pemberiannya dapat diulang dalam * menit dan tiap 2 atau &
)am sesudahnya.
- ,aparotomi dilakukan bila uterus tetap lembek dan perdarahan yang ter)adi tetap 8 200
m,:)am. ?u)uan laparotomi adalah meligasi arteri uterina atau hipogastrik 2khusus untuk
penderita yang belum punya anak atau muda sekali5
- >ila tak berhasil, histerektomi adalah langkah terakhir.
1agan II.*. Penilaian Klini Atonia Uteri
*
A. RETENSIO P2ASENTA
I. Definisi
1etensio plasenta adalah tertahannya atau belum lahirnya plasenta hingga atau lebih dari
&0 menit setelah bayi lahir
2
. 'ampir sebagian besar gangguan pelepasan plasenta
disebabkan oleh gangguan kontraksi uterus
II. Klasifiasi
1etensio plasenta terdiri dari beberapa )enis, antara lain
2
6
- Plasenta adhesi3a adalah implantasi yang kuat dari )on)ot korion plasenta sehingga
menyebabkan kegagalan mekanisme separasi +isiologis.
- Plasenta areta adalah implantasi )on)ot korion plasenta hingga mencapai sebagian
lapisan miometrium
- Plasenta inreta adalah implantasi )on)ot korion plasenta hingga mencapai:melewati
lapisan miometrium
- Plasenta /erreta adalah implantasi )on)ot korion plasenta yang menembus lapisan
miometrium hingga mencapai lapisan serosa dinding uterus
- Plasenta inarserata adalah tertahannya plasenta di dalam ka-um uteri, disebabkan
oleh konstriksi ostium uteri
Ta!el II.4. )am!aran dan dugaan /en$e!a! retensio /lasenta
*
)e#ala
Se/arasi 5 areta
/arsial
Plasenta
inarserata
Plasenta areta
Konsistensi uterus Kenyal Keras Cukup
?inggi +undus Sepusat 2 )ari bawah pusat Sepusat
>entuk uterus #iskoid Agak globuler #iskoid
Perdarahan Sedang-banyak Sedang Sedikit:tidak ada
?ali pusat ?er)ulur sebagian ?er)ulur ?idak ter)ulur
(stium uteri ?erbuka Konstriksi ?erbuka
Separasi plasenta ,epas sebagian Sudah lepas 0elekat seluruhnya
Syok Sering Darang Darang sekali
I. Penatalasanaan
Retensio /lasenta dengan se/arasi /arsial
- ?entukan )enis retensio yang ter)adi karena berkaitan dengan tindakan yang akan
diambil
- 1egangkan tali pusat dan minta pasien untuk mengedan. >ila ekspulsi plasenta tidak
ter)adi, coba traksi terkontrol tali pusat.
- Pasang in+us oksitosin 20 ;@ dalam *00 m, <S:1, dengan .0 tetes per menit. >ila
perlu, kombinasikan dengan misoprostol .00 mg per rektal 2sebaiknya tidak
menggunakan ergometrin karena kontraksi tonik yang timbul dapat menyebabkan
plasenta terperangkap dalam ka-um uteri5
- >ila traksi terkontrol gagal untuk melahirkan plasenta, lakukan manual plasenta secara
hati-hati dan halus untuk menghindari ter)adinya per+orasi dan perdarahan
- ,akukan trans+usi darah apabila diperlukan
- >eri antibiotika pro+ilaksis 2ampisilin 2 g ;E : oral F metronidaGol " g supositoria : oral5
- Segera atasi bila ter)adi komplikasi perdarahan hebat, in+eksi, syok neurogenik
Plasenta inarserata
- ?entukan diagnosis ker)a melalui anamnesis, ge)ala klinik dan pemeriksaan
- Siapkan peralatan dan bahan yang dibutuhkan untuk menghilangkan konstriksi ser-iks
dan melahirkan plasenta
- Pilih +luethane atau eter untuk konstriksi ser-iks yang kuat, siapkan in+us oksitosin 20
;@ dalam *00 m, <S:1, dengan .0 tetes per menit untuk mengantisipasi gangguan
kontraksi yang diakibatkan bahan anestesi tersebut
- >ila prosedur anestesi tidak tersedia dan ser-iks dapat dilalui cunam o-um, lakukan
manu-er sekrup untuk melahirkan plasenta. @ntuk prosedur ini berikan analgesik
2?ramadol "00 mg ;E atau Pethidine *0 mg ;E5 dan sedati+ 2#iaGepam * mg ;E5 pada
tabung suntik yang terpisah
0anu-er sekrup6
o Pasang spekulum Sims sehingga ostium dan sebagian plasenta tampak dengan )elas
o Depit porsio dengan klem o-arium pada )am "2, . dan $ kemudian lepaskan spekulum
o ?arik ketiga klem o-arium agar ostium, tali pusat dan plasenta tampak lebih )elas
o ?arik tali pusat ke lateral sehingga menampakkan plasenta di sisi berlawanan agar dapat
di)epit sebanyak mungkin. 0inta asisten untuk memegang klem tersebut
o ,akukan hal yang sama untuk plasenta pada sisi yang berlawanan
o Satukan kedua klem tersebut kemudian sambil diputar searah )arum )am, tarik plasenta
keluar perlahan-lahan melalui pembukaan ostium
- Pengamatan dan perawatan lan)utan meliputi pemantauan tanda -ital, kontraksi uterus,
tinggi +undus uteri dan perdarahan pasca tindakan. ?ambahan pemantauan yang
diperlukan adalah pemantauan e+ek samping atau komplikasi dari bahan-bahan sedati+,
analgetika atau anestesi umum misal6 mual, muntah, hipo:atonia uteri, pusing:-ertigo,
halusinasi, mengantuk
Plasenta areta
- ?anda penting untuk diagnosis pada pemeriksaan luar adalah ikutnya +undus atau
korpus bila tali pusat ditarik. Pada pemeriksaan dalam sulit ditentukan tepi plasenta
karena implantasi yang dalam
- @paya yang dapat dilakukan pada +asilitas kesehatan dasar adalah menentukan
diagnosis, stabilisasi pasien dan ru)uk ke rumah sakit ru)ukan karena kasus ini
memerlukan tindakan operati+
1agan II.%. Penilaian Klini Plasenta Areta

Sisa Plasenta
- Penemuan secara dini, hanya dimungkinkan dengan melakukan pemeriksaan
kelengkapan plasenta setelah dilahirkan. Pada kasus sisa plasenta dengan perdarahan
pasca persalinan lan)ut, sebagian besar pasien akan kembali lagi ke tempat bersalin
dengan keluhan perdarahan setelah beberapa hari pulang ke rumah dan subin-olusi uterus
- >erikan antibiotika karena perdarahan )uga merupakan ge)ala metritis. Antibiotika yang
dipilih adalah ampisilin dosis awal " g ;E dilan)utkan & 9 " g oral dikombinasi dengan
metronidaGol " g supositoria dilan)utkan & 9 *00 mg oral
- ,akukan eksplorasi digital 2bila ser-iks terbuka5 dan mengeluarkan bekuan darah atau
)aringan. >ila ser-iks hanya dapat dilalui oleh instrumen, lakukan e-akuasi sisa plasenta
dengan dilatasi dan kuretase
- >ila kadar 'b 7 $ g:d, berikan trans+usi darah. >ila kadar 'b 8 $ g:d,, berikan sul+as
+erosus 400 mg:hari selama "0 hari
A. 2ASERASI .A2AN 2AHIR
I. Klasifiasi
*
- 1uptura perineum dan robekan dinding -agina
?ingkat perlukaan perineum dapat dibagi dalam
4
6
o ?ingkat ;6 bila perlukaan hanya terbatas pada mukosa -agina atau kulit perineum
o ?ingkat ;; 6 adanya perlukaan yang lebih dalam dan luas ke -agina dan perineum
dengan melukai +asia serta otot-otot dia+ragma urogenital
o ?ingkat ;;; 6 perlukaan yang lebih luas dan lebih dalam yang menyebabkan muskulus
s+ingter ani eksternus terputus di depan
- 1obekan ser-iks
II. +ator Resio
"
- 0akrosomia
- 0alpresentasi
- Partus presipitatus
- #istosia bahu
III. Penatalasanaan
*
Ru/tura /erineum dan ro!ean dinding 3agina
- ,akukan eksplorasi untuk mengidenti+ikasi lokasi laserasi dan sumber perdarahan
- ,akukan irigasi pada tempat luka dan bubuhi larutan antiseptik
- Depit dengan u)ung klem sumber perdarahan kemudian ikat dengan benang yang dapat
diserap
- ,akukan pen)ahitan luka mulai dari bagian yang paling distal dari operator
- Khusus pada ruptura perineum komplit 2hingga anus dan sebagian rektum5 dilakukan
pen)ahitan lapis demi lapis dengan bantuan busi pada rektum, sbb6
o Setelah prosedur aseptik-antiseptik, pasang busi pada rektum hingga u)ung robekan
o 0ulai pen)ahitan dari u)ung robekan dengan )ahitan dan simpul submukosa,
menggunakan benang poliglikolik no.2:0 2Dexon/Vicryl5 hingga ke s+ingter ani. Depit
kedua s+ingter ani dengan klem dan )ahit dengan benang no. 2:0
o ,an)utkan pen)ahitan ke lapisan otot perineum dan submukosa dengan benang yang
sama 2atau kromik 2:05 secara )elu)ur
o 0ukosa -agina dan kulit perineum di)ahit secara submukosal dan subkutikuler
o >erikan antibiotika pro+ilaksis 2ampisilin 2 g dan metronidaGol " g per oral5. ?erapi
penuh antibiotika hanya diberikan apabila luka tampak kotor atau dibubuhi ramuan
tradisional atau terdapat tanda-tanda in+eksi yang )elas
Ro!ean ser3is
- 1obekan ser-iks sering ter)adi pada sisi lateral karena ser-iks yang ter)ulur akan
mengalami robekan pada posisi spina isiadika tertekan oleh kepala bayi
- >ila kontraksi uterus baik, plasanta lahir lengkap, tetapi ter)adi perdarahan banyakmaka
segera lihat bagian lateral bawah kiri dan kanan dari portio
- Depitkan klem o-arium pada kedua sisi portio yang robek sehingga perdarahan dapat
segera dihentikan. Dika setelah eksplorasi lan)utan tidak di)umpai robekan lain, lakukan
pen)ahitan. Dahitan dimulai dari u)ung atas robekan kemudian ke arah luar sehingga
semua robekan dapat di)ahit
- Setelah tindakan, periksa tanda -ital psien, kontraksi uterus, tinggi +undus uteri dan
perdarahan pasca tindakan
- >eri antibiotika pro+ilaksis, kecuali bila )elas ditemui tanda-tanda in+eksi
- >ila terdapat de+isit cairan, lakukan restorasi dan bila kadar 'b 7 $ g%, berikan
trans+usi darah
1agan II.4. Penilaian Klini Perdarahan Oleh Karena Persalinan Trumatia
*
A. KE2AINAN DARAH
I. Etiologi
Pada periode post partum awal, kelainan sistem koagulasi dan platelet biasanya tidak
menyebabkan perdarahan yang banyak, hal ini bergantung pada kontraksi uterus untuk
mencegah perdarahan. #eposit +ibrin pada tempat perlekatan plasenta dan pen)endalan
darah memiliki peran penting beberapa )am hingga beberapa hari setelah persalinan.
Kelainan pada daerah ini dapat menyebabkan perdarahan post partun sekunder atau
perdarahan eksaserbasi dari sebab lain, terutama trauma
&
.
Abnormalitas dapat muncul sebelum persalinan atau didapat saat persalinan.
?rombositopenia dapat berhubungan dengan penyakit sebelumnya, seperti ;?P atau
sindroma 'A,,P sekunder, solusio plasenta, #;C atau sepsis. Abnormalitas platelet dapat
sa)a ter)adi, tetapi hal ini )arang. Sebagian besar merupakan penyakit sebelumnya,
walaupun sering tak terdiagnosis
&
.
Abnormalitas sistem pembekuan yang muncul sebelum persalinan yang berupa
hipo+ibrinogenemia +amilial, dapat sa)a ter)adi, tetapi abnormalitas yang didapat biasanya
yang men)adi masalah. 'al ini dapat berupa #;C yang berhubungan dengan solusio
plasenta, sindroma 'A,,P, ;@/#, emboli air ketuban dan sepsis. Kadar +ibrinogen
meningkat pada saat hamil, sehingga kadar +ibrinogen pada kisaran normal seperti pada
wanita yang tidak hamil harus mendapat perhatian. Selain itu, koagulopati dilusional
dapat ter)adi setelah perdarahan post partum masi+ yang mendapat resusiatsi cairan
kristaloid dan trans+usi P1C
&
.
#;C )uga dapat berkembang dari syok yang ditun)ukkan oleh hipoper+usi )aringan, yang
menyebabkan kerusakan dan pelepasan tromboplastin )aringan. Pada kasus ini terdapat
peningkatan kadar #-dimer dan penurunan +ibrinogen yang ta)am, serta peman)angan
waktu trombin 2thrombin time5.
II. Penatalasanaan
Dika tes koagulasi darah menun)ukkan hasil abnormal dari onset ter)adinya perdarahan
post partum, perlu dipertimbangkan penyebab yang mendasari ter)adinya perdarahan post
partum, seperti solutio plasenta, sindroma 'A,,P, fatty liver pada kehamilan, ;@/#,
emboli air ketuban dan septikemia. Ambil langkah spesi+ik untuk menangani penyebab
yang mendasari dan kelainan hemostatik.
Penanganan #;C identik dengan pasien yang mengalami koagulopati dilusional.
1estorasi dan penanganan -olume sirkulasi dan penggantian produk darah bersi+at sangat
esensial. Perlu saran dari ahli hematologi pada kasus trans+usi masi+ dan koagulopati.
Konsentrat trombosit yang diturunkan dari darah donor digunakan pada pasien dengan
trombositopenia kecuali bila terdapat penghancuran trombosit dengan cepat. Satu unit
trombosit biasanya menaikkan hitung trombosit sebesar *.000 ! "0.000:mm
&
. #osis biasa
sebesar kemasan "0 unit diberikan bila ge)ala-ge)ala perdarahan telah )elas atau bila
hitung trombosit di bawah 20.000:mm
&
. trans+usi trombosit diindakasikan bila hitung
trombosit "0.000 ! *0.000:mm
&
, )ika direncanakan suatu tindakan operasi, perdarahan
akti+ atau diperkirakan diperlukan suatu trans+usi yang masi+. ?rans+usi ulang mungkin
dibutuhkan karena masa paruh trombosit hanya & ! . hari
.
.
Plasma segar yang dibekukan adalah sumber +aktor-+aktor pembekuan E, E;;, ;H, H dan
+ibrinogen yang paling baik. Pemberian plasma segar tidak diperlukan adanya kesesuaian
donor, tetapi antibodi dalam plasma dapat bereaksi dengan sel-sel penerima. >ila
ditemukan koagulopati, dan belum terdapat pemeriksaan laboratorium, plasma segar yang
dibekukan harus dipakai secara empiris
.
.
Kriopresipitat, suatu sumber +aktor-+aktor pembekuan E;;;, H;; dan +ibrinogen, dipakai
dalam penanganan hemo+ilia A, hipo+ibrinogenemia dan penyakit -on Willebrand.
Kuantitas +aktor-+aktor ini tidak dapat diprediksi untuk ter)adinya suatu pembekuan, serta
ber-ariasi menurut keadaan klinis
.
.
DA+TAR PUSTAKA
". Komite 0edik 1S@P dr. Sard)ito, 2000, Perdarahan Post Partum dalam Standar
Pelayanan Medis RSUP dr. Sardito, Iogyakarta6 Penerbit 0edika /akultas Kedokteran
@ni-ersitas =ad)ah 0ada
2. Sai+uddin, A. >., AdriaansG, =., Wikn)osastro, =., '., Waspodo, =. 2ed5, 2002,
Perdarahan Setelah !ayi "ahir dalam !u#u $cuan %asional Pelayanan &esehatan
Maternal dan %eonatal, Dakarta6 D<PKK1 ! P(=; beker)asama dengan Iayasan >ina
Pustaka Sarwono Prawirohard)o
&. Smith, D. 1., >rennan, >. =., 200., Postpartum 'emorrhage,
http6::www.emedicine.com
.. 1ayburn, W. /., Carey, D. C., 200", 'bstetri ( )ine#ologi, Dakarta6 Penerbit Widya
0edika
*. 0ochtar, 1., ,utan, #. 2ed5,"33$, Sinopsis 'bstetri* 'bstetri +isiologi 'bstetri
Patologi, Dakarta6 Penerbit >uku Kedokteran A=C
4. Angsar, 0. #., "333, Perlu#aan $lat,alat )enital dalam -lmu &andungan, Dakarta6
Iayasan >ina Pustaka Sarwono Prawirohard)o