PENDAHULUAN

Di Indonesia penyakit batu saluran kemih masih menempati porsi terbesar

dari jumlah pasien di klinik urologi. Insidensi dan prevalensi yang pasti dari
penyakit ini di Indonesia belum dapat ditetapkan secara pasti.
Dari data dalam negeri yang pernah dipublikasi didapatkan peningkatan
jumlah penderita batu ginjal yang mendapat tindakan di RSUPN-ipto
!angunkusumo dari tahun ke tahun mulai "#$ pasien pada tahun "%%& menjadi
#'& pasien pada tahun $(($) peningkatan ini sebagian besar disebabkan mulai
tersedianya alat pemecah batu ginjal non-invasi* +S,- .Extracorporeal shock
wave lithotripsy/ yang secara total mencakup #01 dari seluruh tindakan .+S,-)
PN-) dan operasi terbuka/.
."/

Dari data di luar negeri didapatkan bah2a resiko pembentukan batu
sepanjang hidup .life time risk/ dilaporkan berkisar 3-"(1 .+4U 5uidelines/.
-aki-laki lebih sering dibandingkan 2anita .kira-kira 67"/ dengan puncak insidensi
antara dekade keempat dan kelima) hal ini kurang lebih sesuai dengan yang
ditemukan di RSUPN-!.
."/
8ekambuhan pembentukan batu merupakan masalah yang sering muncul pada
semua jenis batu dan oleh karena itu menjadi bagian penting pera2atan medis
pada pasien dengan batu saluran kemih.
Dengan perkembangan teknologi kedokteran terdapat banyak pilihan
tindakan yang tersedia untuk pasien) namun pilihan ini dapat juga terbatas
karena adanya variabilitas dalam ketersediaan sarana di masing-masing rumah
sakit maupun daerah. 9leh karena itu sudah dianggap semestinya bah2a
terdapat suatu Clinical Practice Guideline:Pedoman Penatalaksanaan 8linik
.PP8/ mengenai penatalaksanaan penyakit batu saluran kemih) yang dapat
menjadi acuan yang praktis bagi seja2at spesialis urologi yang berpraktek di
Indonesia. Untuk itu Ikatan 4hli Urologi Indonesia membentuk sebuah panel
khusus yang menyusun PP8 ini.
1
;ujuan disusunnya PP8 ini adalah agar menjadi acuan bagi praktik urologi
di Indonesia yang diharapkan memba2a praktik urologi di Indonesia menjadi
praktik urologi yang sedapat mungkin berlandaskan bukti yang sahih .Evidence
Based Medicine .+<!//.
!etodologi
PP8 batu saluran kemih .PP8-<S8/ ini) selanjutnya disebut guidelines
disusun oleh suatu tim panelis yang dibentuk oleh PP-I4UI dan melaksanakan
beberapa kali pertemuan yang dimulai sejak tgl. $0 November $((3.
Penyusunan guidelines ini berdasarkan beberapa 5uidelines yang ada di
tingkat internasional .+4U dan 4U4/ ditambah dengan data yang ada di tingkat
Nasional .terutama yang sudah dipublikasi di majalah ilmiah kedokteran nasional
yang sudah terakreditasi oleh Direktorat Pendidikan ;inggi Departemen
Pendidikan Nasional RI/ bila dianggap memungkinkan. Umumnya tim penyusun
guidelines di tingkat internasional sudah melakukan penelusuran literatur yang
ekstensi* dan telah menyaripatikannya dalam bentuk rekomendasi-rekomendasi.
9leh karena itu tugas tim panelis guidelines adalah melakukan penilaian
terhadap guidelines yang sudah ada dan menilai kecocokannya dengan kondisi
di tanah air dengan mempertimbangkan ketersediaan dan distribusi alat)
prasarana) sarana = kemampuan spesialis urologi dalam melakukan modalitas
terapi yang ada.
>asil rumusan ?guidelines@ ini dicapai melalui konsensus dan
di*ormulasikan dalam berbagai tingkatan sesuai urutan rekomendasi.
Persetujuan ;indakan 8edokteran:!edik .informed consent/
Pada setiap melakukan tindakan medik pasien harus diberitahu mengenai
semua modalitas terapi yang ada meskipun tidak tersedia di *asilitas pelayanan
kesehatan yang bersangkutan. >arus dijelaskan mengenai diagnosis) si*at dan
2
tujuan tindakan yang dita2arkan) keuntungan dan risiko setiap tindakan
.keluaran Atreatment outcomesB yang diharapkan Asebaiknya dengan persentase
keberhasilanB) dan komplikasi yang mungkin terjadi baik jangka panjang maupun
jangka pendek/) alternati* lainnya .observasi) medikamentosa) non-invasi*)
minimal invasi* dan operasi terbuka/ beserta keuntungan dan risiko masing-
masing. Selain itu juga harus dijelaskan keuntungan dan risiko bila pasien tidak
menerima tindakan medik. Sebaliknya pasien juga perlu mendapat kesempatan
untuk bertanya agar lebih mengerti lagi mengenai si*at dari tindakan medik yang
dita2arkan sehingga dapat memutuskan untuk menerima atau menolak tindakan
medik yang dita2arkan.
.$C6/
3
BATU URETER
Latar Belakang
<atu ureter pada umumnya adalah batu yang terbentuk di dalam sistim
kalik ginjal) yang turun ke ureter. ;erdapat tiga penyempitan sepanjang ureter
yang biasanya menjadi tempat berhentinya batu yang turun dari kalik yaitu
ureteropelvic unction .UPD/) persilangan ureter dengan vasa iliaka) dan muara
ureter di dinding buli.
8omposisi batu ureter sama dengan komposisi batu saluran kencing pada
umumnya yaitu sebagian besar terdiri dari garam kalsium) seperti kalsium
oksalat monohidrat dan kalsium oksalat dihidrat. Sedang sebagian kecil terdiri
dari batu asam urat) batu struvit dan batu sistin.
<eberapa *aktor yang mempengaruhi penanganan batu ureter antara lain
letak batu) ukuran batu) adanya komplikasi . obstruksi) in*eksi) gangguan *ungsi
ginjal / dan komposisi batu. >al ini yang akan menentukan macam penanganan
yang kita putuskan. !isalnya cukup di lakukan observasi) menunggu batu keluar
spontan) atau melakukan intervensi akti*.
Dahulu sebelum alat-alat minimal invasi* berkembang) untuk keperluan
penanganan batu ureter) ureter dibagi menjadi 6 bagian. Eaitu ureter proksimal
.dari UPD sampai bagian atas sakrum/) ureter tengah .bagian atas sakrum
sampai pelvic !rim/ dan ureter distal .dari pelvic !rim sampai muara ureter/. >al
ini berkaitan dengan teknik pembedahan .insisi/. Namun dengan
berkembangnya terapi minimal invasi* untuk batu ureter) maka saat ini untuk
4
keperluan alternati* terapi) ureter dibagi $ saja yaitu proksimal .di atas pelvic
!rim/ dan distal .di ba2ah pelvic !rim/.
<atu ureter dengan ukuran F ' mm) biasanya cukup kecil untuk bisa
keluar spontan. 8arena itu ukuran batu juga menentukan alternati* terapi yang
akan kita pilih. 8omposisi batu menentukan pilihan terapi karena batu dengan
komposisi tertentu mempunyai derajat kekerasaan tertentu pula) misalnya batu
kalsium oksolat monohidrat dan sistin adalah batu yang keras) sedang batu
kalsium oksolat dihidrat biasanya kurang keras dan mudah pecah.
4danya komplikasi obstruksi dan atau in*eksi juga menjadi pertimbangan
dalam penentuan alternati* terapi batu ureter. ;idak saja mengenai 2aktu kapan
kita melakukan tindakan akti*) tapi juga menjadi pertimbangan dalam memilih
jenis tindakan yang akan kita lakukan.
Secara garis besar terdapat beberapa alternati* penanganan batu ureter
yaitu observasi) S,-) URS) PN-) dan bedah terbuka. 4da juga alternati* lain
yang jarang dilakukan yaitu laparoskopi dan ekstraksi batu ureter tanpa tuntunan
.?blind basketingG/.
Terapi konservatif
Sebagian besar batu ureter mempunyai diameter F 3 mm. Seperti disebutkan
sebelumnya) batu ureter F 3 mm bisa keluar spontan. 8arena itu dimungkinkan
untuk pilihan terapi konservati* berupa 7
". !inum sehingga diuresis $ liter: hari
2. " # !locker
6. NS4ID
5
<atas lama terapi konservati* adalah 0 minggu. Di samping ukuran batu syarat
lain untuk observasi adalah berat ringannya keluhan pasien) ada tidaknya in*eksi
dan obstruksi. 4danya kolik berulang atau IS8 menyebabkan observasi bukan
merupakan pilihan. <egitu juga dengan adanya obstruksi) apalagi pada pasien-
pasien tertentu .misalnya ginjal tunggal) ginjal trasplan dan penurunan *ungsi
ginjal / tidak ada toleransi terhadap obstruksi. Pasien seperti ini harus segera
dilakukan intervensi.
Shock Wave Lithotripsy ( SWL )
S,- banyak digunakan dalam penanganan batu saluran kencing. Prinsip
dari S,- adalah memecah batu saluran kencing dengan menggunakan
gelombang kejut yang dihasilkan oleh mesin dari luar tubuh. 5elombang kejut
yang dihasilkan oleh mesin di luar tubuh dapat di*okuskan ke arah batu dengan
berbagai cara. Sesampainya di batu) gelombang kejut tadi akan melepas
energinya. Diperlukan beberapa ribu kali gelombang kejut untuk memecah batu
hingga menjadi pecahan-pecahan kecil) agar supaya bisa keluar bersama
kencing tanpa menimbulkan sakit.
<erbagai tipe mesin S,- bisa didapatkan saat ini. ,alau prinsip kerjanya
semua sama) terdapat perbedaan yang nyata antara mesin generasi lama dan
baru) dalam terapi batu ureter. Pada generasi baru titik *okusnya lebih sempit
dan sudah dilengkapi dengan *louroskopi) sehingga memudahkan dalam
pengaturan target:posisi tembak untuk batu ureter. >al ini yang tidak terdapat
pada mesin generasi lama) sehingga peman*aatannya untuk terapi batu ureter
sangat terbatas. !eskipun demikian mesin generasi baru ini juga punya
6
kelemahan yaitu kekuatan tembaknya tidak sekuat yang lama) sehingga untuk
batu yang keras perlu beberapa kali tindakan.
8omplikasi S,- untuk terapi batu ureter hampir tidak ada. ;etapi S,-
mempunyai beberapa keterbatasan) antara lain bila batunya keras . misalnya
kalsium oksalat monohidrat / sulit pecah dan perlu beberapa kali tindakan. Duga
pada orang gemuk mungkin akan kesulitan. Penggunaan S,- untuk terapi batu
ureter distal pada 2anita dan anak-anak juga harus dipertimbangkan dengan
serius. Sebab ada kemungkinan terjadi kerusakan pada ovarium. !eskipun
belum ada data yang valid) untuk 2anita di ba2ah '( tahun sebaiknya
diin*ormasikan sejelas-jelasnya.
Ureteroskopi
Pengembangan ureteroskopi sejak tahun "%#( an telah mengubah secara
dramatis terapi batu ureter. 8ombinasi ureteroskopi dengan pemecah batu
ultrasound) +>-) laser dan pneumatik telah sukses dalam memecah batu ureter.
Duga batu ureter dapat diekstraksi langsung dengan tuntunan URS.
Dikembangkannya semirigid URS dan *leksibel URS telah menambah cakupan
penggunaan URS untuk terapi batu ureter. 8eterbatasan URS adalah tidak bisa
untuk ekstraksi langsung batu ureter yang besar) sehingga perlu alat pemecah
batu seperti yang disebutkan di atas. Pilihan untuk menggunakan jenis pemecah
batu tertentu) tergantung pada pengalaman masing-masing operator dan
ketersediaan alat tersebut.
7
PNL
PN- yang berkembang sejak dekade "%#( an secara teoritis dapat
digunakan sebagai terapi semua batu ureter. ;api dalam prakteknya sebagian
besar telah diambil alih oleh URS dan S,-. !eskipun demikian untuk batu
ureter proksimal yang besar dan melekat masih ada tempat untuk PN-.
Prinsip dari PN- adalah membuat akses ke kalik atau pielum secara
perkutan. 8emudian melalui akses tersebut kita masukkan ne*roskop rigid atau
*leksibel) atau ureteroskop) untuk selanjutnya batu ureter diambil secara utuh
atau dipecah dulu. 8euntungan dari PN-) bila batu kelihatan) hampir pasti dapat
diambil atau dihancurkanC *ragmen dapat diambil semua karena ureter bisa
dilihat dengan jelas. Prosesnya berlangsung cepat dan dengan segera dapat
diketahui berhasil atau tidak. 8elemahannya adalah PN- perlu keterampilan
khusus bagi ahli urologi. Sebagian besar pusat pendidikan lebih banyak
menekankan pada URS dan S,- dibanding PN-.
Beda Ter!"ka
<eberapa variasi operasi terbuka untuk batu ureter mungkin masih
dilakukan. ;ergantung pada anatomi dan posisi batu) ureterolitotomi bisa
dilakukan le2at insisi pada *lank) dorsal atau anterior. !eskipun demikian
de2asa ini operasi terbuka pada batu ureter kurang lebih tinggal " -$ persen
saja) terutama pada penderita-penderita dengan kelainan anatomi atau ukuran
batu ureter yang besar.
8
Pe#asangan Stent
!eskipun bukan pilihan terapi utama) pemasangan stent ureter terkadang
memegang peranan penting sebagai tindakan tambahan dalam penanganan
batu ureter. !isalnya pada penderita sepsis yang disertai tanda-tanda obstruksi)
pemakaian stent sangat perlu. Duga pada batu ureter yang melekat .impacted/.
ANAL$SA %ELUARAN
<erbagai penelitian dilakukan untuk mengetahui hasil dari berbagai
modalitas terapi batu ureter. <eberapa indikator keluaran yang sering dipakai
adalah 7 angka bebas batu) jumlah prosedur dan komplikasi.
Angka !e!as !at"
4ngka ini dipakai untuk menentukan e*ikasi dari terapi batu ureter. Ini
sangat penting pada batu ureter karena adanya *ragmen batu yang tertinggal
akan tetap memberikan keluhan klinis. ara yang dipakai untuk menentukan
angka bebas batu melalui evaluasi *oto polos abdomen setelah tindakan. 8husus
untuk pasien yang dilakukan observasi) penentuan angka bebas batu sedikit
berbeda karena harus memperhatikan lamanya 2aktu tunggu) lokasi batu dan
ukuran batu.
4ngka bebas batu dari masing-masing modalitas terapi selengkapnya lihat
tabel.
&"#la prosed"r tiap pasien
9
!engenai jumlah prosedur tindakan dibedakan primer dan sekunder. Eang
dimaksud prosedur primer adalah prosedur yang dipakai pada a2al tindakan)
sedang prosedur sekunder adalah prosedur yang dipakai untuk tindakan
berikutnya yang berbeda dengan prosedur a2al . primer /. Sehingga jumlah
prosedur tindakan pada seseorang pasien bisa beberapa prosedur primer dan
beberapa prosedur sekunder atau hanya beberapa prosedur primer saja.
;entang jumlah prosedur tindakan dari masing-masing modalitas terapi
bisa dilihat di tabel.
%o#plikasi
Dibedakan komplikasi akut dan komplikasi jangka panjang. 8omplikasi
akut yang sangat diperhatikan oleh penderita adalah kematian) kehilangan ginjal)
kebutuhan trans*usi dan tambahan intervensi sekunder yang tidak direncanakan.
Data kematian) kehilangan ginjal dan kebutuhan trans*usi pada tindakan batu
ureter memiliki risiko sangat rendah. 8omplikasi akut dapat dibagi menjadi yang
signi*ikan dan kurang signi*ikan. Eang termasuk komplikasi signi*ikan adalah
avulsi ureter) trauma organ pencernaan) sepsis) trauma vaskuler) hidro atau
pneumotorak) emboli paru dan urinoma. Sedang yang termasuk kurang
signi*ikan per*orasi ureter) hematom perirenal) ileus) stein strasse) in*eksi luka
operasi) IS8 dan migrasi stent.
8omplikasi jangka panjang adalah striktur ureter. Striktur tidak hanya
disebabkan oleh intervensi) tetapi juga dipicu oleh reaksi in*lamasi dari batu)
terutama yang melekat. 4ngka kejadian striktur kemungkinan lebih besar dari
10
yang ditemukan karena secara klinis tidak tampak dan sebagian besar penderita
tidak dilakukan evaluasi radiogra*i . IHP / pasca operasi. Data selengkapnya
dapat dilihat di tabel. .-ampiran/
;abel ". Prosedur per pasien batu ureter proksimal
8eseluruhan
Primer Sekunder ;otal
5:P Prosedur 5:P Prosedur Prosedur
Semua S,- 3#:3.#&3 ".$3 6(:$.&$& (."3 ".'(
S,- I pushback "3:".6$0 "."" 0:06% (."" ".$$
S,- I bypass %:''% ".(' 0:6"$ (."( "."'
S,- in situ 6":$.66' ".6$ "3:"."$0 (."& ".'%
PN- $(:3%' ".($ "6:3"6 (."" "."6
Ureteroscopy '#:"."%6 ".(' "%:06" (.$% ".66
9perasi terbuka #:$$& ".(( ":$( (."( "."(
<atu F J ".( cm
Primer Sekunder ;otal
5:P Prosedur 5:P Prosedur Prosedur
Semua S,- #:"%% "."( $:"$' (.(0 "."0
S,- I pushback ":% ".(( No data ".((
S,- I bypass No data No data (.((
S,- in situ 3:""& "."$ No data "."$
PN- $:# ".(( No data ".((
Ureteroscopy #:6& ".(( ":"0 (.6# ".6#
9perasi terbuka ":0# ".(( No data ".((
<atu K ".( cm
5:P Prosedur 5:P Prosedur Prosedur
Semua S,- 3:$"3 ".'( $:$30 (.$3 ".03
S,- I pushback No data No data (.((
S,- I bypass No data No data (.((
S,- in situ 6:3& ".#0 No data ".#0
PN- 6:6& ".(0 ":6' (.(% "."'
Ureteroscopy 3:'$ "."' ":$0 (.6# ".3$
9perasi terbuka ":" ".(( No data ".((
8eterangan 7
5 7 jumlah grup:kelompok tindakan yang digunakan
P 7 jumlah pasien pada kelompok
Sumber7 4U4 5uidelines $((3
11

;abel $. Prosedur per pasien batu ureter distal
8eseluruhan
Primer Sekunder ;otal
5:P Prosedur 5:P Prosedur Prosedur
Semua S,- '%:6.&3& ".$" $%:$.0$& (.(# ".$%
S,- I pushback ":"3 ".(( No data ".((
S,- I bypass 0:'6' "."6 ':6'0 (.(3 "."#
S,- in situ 6":$.663 ".$' $(:".&'6 (.(%(."& ".66
<lind <asket eLtraction "":"."&3 ".(' &:".(3$ (.(& ".""
Ureteroscopy '$:$.$#6 ".(" "3:#'& (.(& ".(#
9perasi terbuka 0:&$ ".(" $:"& (."$ "."6
<atu F J ".( cm
Primer Sekunder ;otal
5:P Prosedur 5:P Prosedur Prosedur
Semua S,- %:%3 ".$& ":'6 (.(% ".60
S,- I pushback No data No data (.((
S,- I bypass No data No data (.((
S,- in situ ':%' ".$# ":'6 (.(% ".6&
<lind <asket eLtraction ":" ".(( ":" ".(( $.((
Ureteroscopy 3:"$% ".(( $:6" (."6 "."6
9perasi terbuka " : $ ".(( No data ".((
<atu K ".( cm
5:P Prosedur 5:P Prosedur Prosedur
Semua S,- 6:"% $.6& No data $.6&
S,- I pushback No data No data (.((
S,- I bypass No data No data (.((
S,- in situ $:"0 $.06 No data $.06
<lind <asket eLtraction No data No data (.((
Ureteroscopy 3:0% ".(& ":$$ (.(3 "."$
9perasi terbuka ":" ".(( No data ".((
8eterangan 7
5 7 jumlah grup:kelompok tindakan yang digunakan
P 7 jumlah pasien pada kelompok
Sumber7 4U4 5uidelines $((3
12
;abel 6. $tone %ree &ate
8eseluruhan Ureter Proksimal Ureter Distal
Ureter Proksimal 5:P !edian I .$)3-%&)3/1 5:P !edian I .$)3-%&)3/1 5:P !edian I .$)3-%&)3/1
Semua S,- &#:"&.&'$ #6 1 .#" M #3/ 1 "&:#.(3$ #' 1 .#6 M #3/ 1 "':$.&(# &$1 .0# M &0/ 1
S,- I pushback "&:".0%& ## 1 .#6 M %$/ 1 6:'# && 1 .&$ M #"/ 1 ":"$& 03 1 .30 M &$/ 1
S,- I bypass "':6.&'% #$ 1 .&& M #0/ 1 6:$.(6% #6 1 . && M ##/ 1 6:#'0 &0 1 .0$ M #&/ 1
S,- in situ 3$:%.&'' #$ 1 .&% M #3/ 1 "":3."0& #& 1 .#3 M ##/ 1 %:".'$& &0 1 .&6 M &%/ 1
PN- $$:0"$ #0 1 .#$ M #%/ 1 $:# &0 1 .66 M %#/ 1 6:6& &' 1 .36 M #%/ 1
Ureteroscopy 0$:".&0% &$ 1 .&( M &'/ 1 %:3' 30 1 .'6 M &(/ 1 3:'$ '' 1 .$# M 0(/ 1
9perasi terbuka "(:$03 %& 1 .%6 M %%/ 1 ":3# %% 1 . %0 M "((/ 1 $:$ &" 1 .$6 M %#/ 1
Ureter Distal
Semua S,- 00:%.'$$ #3 1 .#6 M ##/ 1 "":'.$0& #3 1 .#' M #0/ 3 #:".($3 &' 1 .&" M &&/ 1
S,- I pushback ":"3 &% 1 .30 M %'/ 1 No data No data
S,- I bypass &:".("$ #3 1 .&% M %$/ 1 $:'#" #6 1 .&# M #&/ 1 $:$(& 0# 1 .3% M &3/ 1
S,- in situ '&:&.$"" #3 1 .#6 M ##/ 1 #:6.0&0 #3 1 .#$ M ##/ 1 0:#"( &0 1 .00 M #6/ 1
<lind <asket eLtraction "":%'6 &6 1 .0' M #"/ 1 $:%6 #3 1 .&$ M %3/ 1 ":"$ 3( 1 .$' M &0/ 1
Ureteroscopy 3%:6.%&# %( 1 .0# M %$/ 1 3:"6( #% 1 .#$ M %3/1 0:"(( &6 1 .06 M #$/ 1
9perasi terbuka 0:&$ #& 1 .&6 M %0/ 1 " : $ %( 1 .66 M "((/ 1 ":" #' 1 ."3 M "((/ 1
8eterangan 7
5 7 jumlah grup:kelompok tindakan yang digunakan
P 7 jumlah pasien pada kelompok
Sumber7 4U4 5uidelines $((3
13
;abel '. 8omplikasi yang terjadi
8eseluruhan Ureter Proksimal Ureter Distal
<ermakna
5:P !edian I .$)3-%&)3/1 5:P !edian I .$)3-%&)3/1 5:P !edian I .$)3-%&)3/1
Semua S,- "3:"%6" $ 1 ." M 6/1 ':3"0 ' 1 .$ M &/1 ':66' ' 1 .$ M &/1
S,- I pushback $:660 $ 1 ." M 6/1 $:660 $ 1 ." M 6/1
S,- I bypass ":'& 6 1 .( M "(/1 ":'& 6 1 .( M "(/1
S,- in situ &:&66 ' 1 .6 M 0/1 ':'0% ' 1 .$ M &/1 ":%& 6 1 ." M #/1
PN- &:$6( # 1 .3 M "6/1 3:3"% % 1 .3 M "3/1 n:a n:a
<lind <asket eLtraction %:$""& & 1 .6 M "$/1 N:4 n:a 3:&&3 3 1 .6 M #/1
Ureteroscopy 6":6$0( ' 1 .6 M 0/1 ':""( "" 1 .3 M "#/1 6:#6 % 1 .6 M $(1/
9perasi terbuka 0:3#' "6 1 ."( M "0/1 6:03 # 1 .$ M "%/1
8urang bermakna
Semua S,- "':"3$& ' 1 .6 M &/1 %:#(6 0 1 .6 M %/1 $:%3 % 1 ." -$0/1
S,- I pushback 3:#6" ' 1 .6 M &/1 3:#6" 3 1 .6 M &/1 No data
S,- I bypass 6:%" "& 1 .% M $#/1 6:%" "& 1 .% M $#/1 No data
S,- in situ 0:'%$ 3 1 .$ M #/1 ':630 ' 1 .$ M &/1 ":6% "0 1 .& M $%/1
PN- "$:3'' "$ 1 .& M "%/1 "(:'$3 "6 1 .& M $"/1 n:a n:a n:a
<lind <asket eLtraction 3:"633 " 1 ." M 6/1 n:a n:a n:a $:$"3 6 1 ." M 0/1
Ureteroscopy 3#:&3'3 0 1 .3 M &/1 ':"06 "" 1 .3 M "%/1 3:""$' " 1 ." M $/1
9perasi terbuka &:6#% 0 1 .' M "(/1 ':"$0 "( 1 .3 M "#/1 $:33 # 1 .$ M $"/1
8eterangan 7
5 7 jumlah grup:kelompok tindakan yang digunakan
P 7 jumlah pasien pada kelompok
Sumber7 4U4 5uidelines $((3
14
8eseluruhan Ureter Proksimal Ureter Distal
Intervensi sekunder 5:P !edian I .$)3-
%&)3/1
5:P !edian I .$)3-
%&)3/1
5:P !edia
n
I .$)3-%&)3/1
Semua S,- &$:#63( "$ 1 ."( M "'/1 6(:$&$
&
"' 1 ."$ M "%/1 $%:$0$& "( 1 .# M "$/1
S,- I pushback &:00# "6 1 .# M "%/1 0:06% "$ 1 ."( M "3/1 No data
S,- I bypass "(:00& "( 1 .& M "'/1 &:6"$ "$ 1 .# M "#/1 ':6'0 0 1 .$ M ""/1
S,- in situ '3:'00( "$ 1 ."( M "3/1 "3:""$
0
"& 1 ."6 M $6/1 $(:"&'6 "(1 .# M "$/1
PN- "3:3#' "0 1 ."$ M $"/1 "6:3"6 "3 1 ."( M $"/1 n:a n:a
<lind <asket eLtraction "%:$33# "$ 1 .# M "#/1 N:4 n:a n:a &:"(3$ "( 1 .3 M "0/1
Ureteroscopy #(:#&'' "" 1 ."( M "$/1 "%:06" $& 1 .$$ M 66/1 "3:#'& & 1 .3 M "(1/
9perasi terbuka 3:$6' % 1 .0 M "3/1 ":$( "" 1 .$ M $#/1 $:"& "# 1 .' -'3/1
8omplikasi Panjang
Striktur
Semua S,- No data No data No data
S,- I pushback No data No data No data
S,- I bypass No data No data No data
S,- in situ No data No data No data
PN- &:"00 # 1 .' M "'/1 ':%6 # 1 .6 M "0/1 n:a n:a n:a
<lind <asket eLtraction 6:'#6 $ 1 ." M '/1 n:a n:a n:a ":"%6 " 1 .( M 6/1
Ureteroscopy 6#:6'"' $ 1 ." M $/1 &:$"# $ 1 ." M '/1 &:'3( " 1 .( M $/1
9perasi terbuka $:"(#% 6 1 .( M ""/1 ":3( " 1 .( M 3/1 No data
8eterangan 7
5 7 jumlah grup:kelompok tindakan yang digunakan
P 7 jumlah pasien pada kelompok
Sumber7 4U4 5uidelines $((3
15
Pedo#an Pilian Terapi
Pedoman pilihan terapi ini dibagi dalam beberapa kategori. Pencantuman
angka berdasarkan konsensus yang dicapau oleh tim penyusun guidelines ini
dan di*ormulasikan dalam berbagai tingkatan sesuai urutan rekomendasi. <erikut
ini untuk tiga pedoman pertama digunakan pada batu ureter proksimal dan distal)
sedang pedoman selanjutnya dibedakan antara batu ureter proksimal dan distal 7
". Pedoman untuk batu ureter dengan kemungkinan kecil keluar spontan 7
<atu ureter yang kemungkinan kecil bisa keluar spontan harus diberitahu
kepada pasiennya tentang perlunya tindakan akti* dengan berbagai modalitas
terapi yang sesuai) termasuk juga keuntungan dan risiko dari masing-masing
modalitas terapi.
$. Pedoman untuk batu ureter dengan kemungkinan besar keluar spontan 7
<atu ureter yang baru terdiagnosis dan kemungkinan besar keluar spontan)
yang keluhan:gejalanya dapat diatasi) direkomendasikan untuk dilakukan
terapi konservati* dengan observasi secara periodik sebagai penanganan
a2al.
6. Penanganan batu ureter dengan S,-.
$tenting rutin untuk meningkatkan e*isiensi pemecahan tidak direkomendasi
sebagai bagian dari S,-.
16
'. Untuk batu " cm di ureter proksimal
Pilihan terapi 7
". S,-
$. URS I litotripsi
6. Ureterolitotomi
3. Untuk batu > " cm di ureter proksimal
Pilihan terapi 7
". Ureterolitotomi
$. S,-) PN- dan URS I litotripsi
0. Untuk batu " cm di ureter distal
Pilihan terapi 7
". S,- atau URS I litotripsi
$. Ureterolitotomi
&. Untuk batu > " cm di ureter distal
Pilihan terapi 7
". URS I litotripsi
$. Ureterolitotomi
6. S,-
17
BATU '$N&AL
Indikasi untuk melakukan tindakan akti* ditentukan berdasarkan ukuran)
letak dan bentuk dari batu. 8emungkinan batu dapat keluar spontan juga
merupakan bahan pertimbangan. <atu berukuran kurang dari 3 mm mempunyai
kemungkinan keluar spontan #(1. ;indakan akti* umumnya dianjurkan pada
batu berukuran lebih dari 3 mm terutama bila disertai 7
"
a. Nyeri yang persisten meski dengan pemberian medikasi yang adekuat
b. 9btruksi yang persisten dengan risiko kerusakan ginjal
c. 4danya in*eksi traktus urinarius
d. Risiko pione*rosis atau urosepsis
e. 9bstruksi bilateral
Untuk praktisnya) pedoman penatalaksaan batu ginjal ini diuraikan dalam
empat bagian) yaitu7
a. Penatalaksanaan untuk batu ginjal nonstaghorn
b. Penatalaksanaan untuk batu cetak: staghorn
c. Penatalaksanaan batu ginjal dengan kelainan khusus
d. Penatalaksanaan batu ginjal pada anak
Naktor penting yang juga menjadi pertimbangan adalah ketersediaan alat)
prasarana) sarana dan kemampuan ahli urologi dalam melakukan modalitas
terapi yang ada. 4pa yang dicantumkan dalam pedoman ini sebagai standar)
rekomendasi ataupun opsional adalah jika alat) prasarana) sarana dan
kemampuan operator memungkinkan untuk melakukan modalitas terapi yang
disarankan.
4. P+D9!4N P+N4;4-48S4N44N <4;U 5IND4- N9NS;45>9RN
4.". Ukuran <atu F $( mm
". -atar <elakang
18
<eberapa modalitas terapi dapat digunakan untuk penatalaksanaan batu
ginjal F $( mm) yaitu7
"
- Extracorporeal shock wave lithotripsy .+S,-/
- Percutaneus nephrolithotomy .PN-/
- 9perasi terbuka
- 8emolisis oral
$. 4nalisis keluaran
a. $tone free rate
Secara umum) yang dimaksud dengan stone free rate adalah persentase
pasien tanpa sisa batu pasca prosedur. 8husus untuk +S,-) pengertian stone
free rate ini bisa berupa tidak adanya sisa batu ataupun adanya sisa: *ragmen
batu yang tidak signi*ikan secara klinis .clinically insignificant fragment J IRN/.
<elum ada keseragaman dalam menentukan IRN sampai saat ini) secara
umum literatur menggunakan pada sisa: *ragmen berukuran kurang $-3 mm)
tidak ada in*eksi saluran kemih dan tidak ada keluhan pada pasien yang
dievaluasi tiga bulan setelah penembakan.
$-'
+S,- merupakan metode yang e*ekti* untuk penanganan batu ginjal F $(
mm.
3
<atu dengan ukuran F "( mm mempunyai stone free rate #'1 .0'1-%$1/
dan batu berukuran "(-$( mm mempunyai stone free rate &&1 .3%1-#"1/.
0
8omposisi batu berpengaruh terhadap keberhasilan +S,-. <atu dengan
komposisi asam urat dan kalsium oksalat dihidrat memiliki koe*isien *ragmentasi
yang baik) sementara batu kalsium oksalat monohidrat dan batu sistin lebih sulit
mengalami *ragmentasi. $tone free rate untuk kalsium oksalat monohidrat 6#-
#"1 sedangkan untuk batu sistin 0(-061. Dika berukuran F "3 mm) stone free
rate batu sistin masih &"1) sedangkan jika sudah K $( mm) stone free rate
menjadi hanya '(1. 4danya hidrone*rosis dan adanya in*eksi ginjal juga
mempengaruhi hasil +S,-. Persentase keberhasilan +S,- pada ginjal tanpa
hidrone*rosis #61) turun menjadi 3(1 pada hidrone*rosis derajat sedang dan
sangat rendah pada hidrone*rosis yang berat. 8arenanya) dianjurkan untuk
19
dilakukan ne*rostomi dan pemberian antibiotik selama 6-3 hari sebelum +S,-
pada kasus batu ginjal dengan hidrone*rosis.
3-&

PN- mempunyai e*ektivitas yang sama baiknya dengan +S,- untuk batu
ginjal F $( mm. Namun) PN- merupakan prosedur yang lebih invasi* dibanding
+S,-. 8arena itu) +S,- lebih direkomendasikan daripada PN- untuk batu F $(
mm) kecuali pada kasus khusus) seperti batu pada kaliks in*erior dengan
in*undibulum yang panjang dan sudut in*undibulopelvis yang tajam ataupun pada
kaliks yang obstrukti*. $tone free rate pada kasus ini dengan +S,- kurang dari
3(1. Pada batu berukuran "(-$( mm yang terletak di kaliks in*erior)
perbandingan stone free rate antara +S,- dan PN- adalah 3&1 7 &61.
#-"(
8emolisis oral dianjurkan untuk batu dengan komposisi asam urat. aranya
adalah dengan asupan cairan yang banyak . lebih dari $((( ml: $' jam/)
alkalinisasi urin .kalium sitrat 6 L 0-"( mmol) natrium kalium sitrat 6 L %-"# mmol
dan natrium bikarbonat 6 L 3(( mg/. Dika dijumpai hiperurikosuria .K"((( mg:
hari/ dengan hiperurisemia diberikan allopurinol 6(( mg: hari. Penyesuaian dosis
dilakukan pada pasien dengan insu*isiensi ginjal.
""-"6
b. Dumlah prosedur
Dumlah prosedur harus dipisahkan antara prosedur sekunder dan prosedur
tambahan. Prosedur sekunder merupakan prosedur yang merupakan bagian
dari prosedur untuk pengangkatan batu) sedangkan prosedur tambahan adalah
prosedur untuk mengatasi komplikasi dan prosedur insidental untuk
pengangkatan batu .seperti insersi atau pengangkatan stent/. Sayangnya) pada
sebagian besar penelitian tidak disebutkan: dibedakan antara prosedur sekunder
dan prosedur tambahan ini.
Prosedur sekunder pada +S,- untuk batu ukuran F $( mm terjadi pada
&)'1 kasus sedangkan pada PN- pada 0)%1 kasus. Prosedur tambahan pada
+S,- dijumpai pada "")61 kasus dibandingkan ")$1 pada PN-.
$
Denis batu berkaitan dengan jumlah +S,- yang diperlukan. Pada batu
kalsium oksalat monohidrat) perlunya penembakan tambahan terjadi pada "()61
kasus) pada batu struvit 0)'1 sedangkan batu kalsium oksalat dihidrat $)#1.
20
<anyaknya +S,- sebaiknya tidak lebih dari 6-3 kali .tergantung dari jenis
lithotiptornya/. Dika perlu dilakukan pengulangan) tidak ada standar baku
lamanya interval antar penembakan. Namun biasanya hal ini disesuaikan
dengan jenis lithotriptornya7 pada mesin +S,- elektrohidrolik) interval 2aktu
minimal '-3 hari sedangkan pada pieOoelektrik bisa lebih singkat .$ hari/.
!aksimal gelombang kejut yang diberikan setiap penembakan juga disesuaikan
dengan jenis mesin +S,-) pada jenis elektrohidrolik sebaiknya tidak melebihi
63(() sedangkan pada pieOoelektrik sebaiknya tidak melebihi 3(((.
"'
6. Pedoman pilihan terapi
Dika alat) prasarana) dan sarana lengkap dan kemampuan operator
memungkinkan untuk melaksanakan seluruh modalitas terapi yang ada) maka
berikut adalah pedoman prosedur yang dianjurkan7
". +S,- monoterapi
2. PN- untuk kaliks in*erior ukuran "( M $( mm
6. 9perasi terbuka
4. 8emolisis oral untuk batu asam urat murni
4.$. Ukuran <atu K $( mm
". -atar <elakang
<eberapa modalitas terapi dapat digunakan untuk penatalaksanaan batu
ginjal K $( mm) yaitu7
- +S,- P pemasangan stent
- PN-
- ;erapi kombinasi .PN- I +S,-/
- RIRS atau laparoskopi
- 9perasi terbuka
- 8emolisis oral
$. 4nalisis keluaran
21
a. $tone free rate
Secara keseluruhan) stone free rate untuk batu $(-6( mm dengan +S,-
lebih rendah dibandingkan pada batu F $( mm .rentang 661-031/. $tone free
rate PN- pada batu berukuran $(-6( mm mencapai %(1. <eberapa *aktor
menjadi pertimbangan dalam pemilihan +S,- untuk batu berukuran K $( mm7
- -okasi batu
<atu yang terletak di kaliks in*erior mempunyai stone free rate yang rendah
dibanding batu yang terdapat di lokasi lain) stone free rate paling tinggi
dijumpai pada batu di pielum. PN- merupakan pilihan pada batu di kaliks
in*erior yang berukuran K "3 mm.
$)"3-"&

- ;otal stone !urden
;idak ada batasan yang pasti mengenai ukuran batu tetapi ukuran '( L 6( mm
dapat dipakai sebagai pedoman. !onoterapi +S,- .dengan pemasangan
stent/ mempunyai stone free rate #31 jika batu berukuran F '( L 6( mm
setelah 6 bulan penembakan. 4ngka ini turun menjadi '61 pada batu
berukuran K '( L 6( mm. Dengan terapi kombinasi .PN- dan +S,-/) stone
free rate mencapai &"1-%01 pada batu K '( L 6( mm) dengan morbiditas dan
komplikasi yang kecil. 8eberhasilan lebih tinggi jika +S,- dilakukan setelah
PN-.
$)"#

- 8ondisi ginjal kontralateral
Dika kondisi ginjal kontralateral yang buruk atau pada ginjal soliter) +S,-
monoterapi merupakan alternati* pertama karena e*eknya yang lebih ringan
dibanding terapi PN- atau kombinasi.
"%
- 8omposisi dan kekerasan batu
+S,- memberikan hasil yang cukup baik pada batu kalsium atau struvite.
Sekitar "1 batu mengandung sistin) tiga perempatnya berukuran kurang dari
$3 mm. <atu sistin besar memerlukan penembakan tambahan hingga 001
kasus. Pada batu sistin) khususnya yang berukuran K "3 mm) terapi dengan
22
PN- atau kombinasi PN- dan +S,- lebih e*ekti* ketimbang +S,- yang
berulang kali.
$()$"
8emolisis oral merupakan terapi lini pertama untuk batu asam urat. Pada
batu yang besar) disolusi dapat dipercepat dengan +S,-. $tone free rate pada
batu asam urat besar dengan +S,- dan kemolisis oral dapat mencapai hingga
#31.
$
Peran laparoskopi dalam penanganan batu ginjal K $( mm masih bersi*at
eksperimental.
b. Dumlah prosedur
Prosedur sekunder pada +S,- untuk batu ukuran K $( mm terjadi pada
66)"1 kasus sedangkan pada PN- pada $0)"1 kasus. Prosedur tambahan
pada +S,- dijumpai pada $#)&1 kasus dibandingkan ')61 pada PN-. Pada
batu kaliks in*erior berukuran K "( mm) angka terapi ulang dan prosedur
tambahan pada +S,- ."01 dan "'1/ lebih tinggi dibanding PN- .%1 dan $1/.
$
6. Pedoman pilihan terapi
Dika alat) prasarana) dan sarana lengkap dan kemampuan operator
memungkinkan untuk melaksanakan seluruh modalitas terapi yang ada) maka
berikut adalah prioritas pilihan prosedur yang dianjurkan7
". PN- atau +S,- .dengan atau tanpa pemasangan DD stent/
$. 9perasi terbuka
%o#plikasi
Pada batu ginjal nonstaghorn) komplikasi berupa kehilangan darah) demam)
dan terapi nyeri yang diperlukan selama dan sesudah prosedur lebih sedikit dan
berbeda secara bermakna pada +S,- dibandingkan dengan PN-. Demikian
pula +S,- dapat dilakukan dengan ra2at jalan atau pera2atan yang lebih
singkat dibandingkan PN-.
$)')#)"(

23
&enis #or!iditas ESWL PNL
Penurunan hemoglobin
Praterapi
Pascaterapi
"')0
"')"Q
"6)&
"$)$
Suhu maksimal ./
6%
6#
F 6#
' .()31/Q
""" ."31/
063 .#31/
"$ .""1/
6& .6'1/
0( .331/
;erapi nyeri
;anpa obat
;erapi oral
Narkotik im
3#0 .3"1/Q
"%" ."&1/
60% .6$1/
"( .%1/
"3 .'1/
#3 .&&1/
Q p F ()(3
Sumber7 -ingeman D+ ."%#&/

<. P+D9!4N P+N4;4-48S4N44N <4;U +;48
5IND4-: S;45>9RN
". -atar <elakang
<elum ada kesepakatan mengenai de*inisi batu cetak: staghorn ginjal.
De*inisi yang sering dipakai adalah batu ginjal yang menempati lebih dari satu
collecting system) yaitu batu pielum yang berekstensi ke satu atau lebih kaliks.
Istilah batu cetak: staghorn parsial digunakan jika batu menempati sebagian
cabang collecting system) sedangkan istilah batu cetak:staghorn komplit
digunakan batu jika menempati seluruh collecting system.
"
8omposisi tersering batu cetak ginjal adalah kombinasi magnesium
amonium *os*at .struvit/ dan: atau kalsium karbonat apatit. 8omposisi lain dapat
berupa sistin dan asam urat) sedangkan kalsium oksalat dan batu *os*at jarang
dijumpai. 8omposisi struvite: kalsium karbonat apatit erat berkaitan dengan
in*eksi traktus urinarius yang disebabkan oleh organisme spesi*ik yang
memproduksi enOim urease yang menghasilkan amonia dan hidroksida dari
urea. 4kibatnya) lingkungan urin menjadi alkali dan mengandung konsentrasi
amonia yang tinggi) menyebabkan kristalisasi magnesium amonium *os*at
24
.struvit/ sehingga menyebabkan batu besar dan bercabang. Naktor-*aktor lain
turut berperan) termasuk pembentukan bio*ilm eksopolisakarida dan
penggabungan mukoprotein dan senya2a organik menjadi matriks. 8ultur dari
*ragmen di permukaan dan di dalam batu menunjukkan bakteri tinggal di dalam
batu) sesuatu yang tidak dijumpai pada jenis batu lainnya. ;erjadi in*eksi saluran
kemih berulang oleh organisme pemecah urea selama batu masih ada.
"
<atu cetak ginjal yang tidak ditangani akan mengakibatkan kerusakan
ginjal dan atau sepsis yang dapat mengancam ji2a. 8arena itu) pengangkatan
seluruh batu merupakan tujuan utama untuk mengeradikasi organisme
penyebab) mengatasi obstruksi) mencegah pertumbuhan batu lebih lanjut dan
in*eksi yang menyertainya serta preservasi *ungsi ginjal. !eski beberapa
penelitian menunjukkan kemungkinan untuk mensterilkan *ragmen struvite sisa
dan membatasi aktivitas pertumbuhan batu) sebagian besar penelitian
mengindikasikan) *ragmen batu sisa dapat tumbuh dan menjadi sumber in*eksi
traktus urinarius yang berulang.
"
!odalitas terapi untuk batu cetak ginjal adalah7
". PN- monoterapi
$. 8ombinasi PN- dan +S,-
6. +S,- monoterapi
'. 9perasi terbuka
3. 8ombinasi operasi terbuka dan +S,-
$. 4nalisis 8eluaran
Dika tidak diterapi) batu cetak ginjal terbukti akan menyebabkan kerusakan
ginjal. Pasien dapat mengalami in*eksi saluran kemih berulang) sepsis dan nyeri.
Selain itu) batu akan mengakibatkan kematian. ;erapi nonbedah) seperti terapi
antibiotik) inhi!itor urease) dan terapi suporti* lainnya) bukan merupakan
alternati* terapi kecuali pada pasien yang tidak dapat menjalani prosedur
tindakan pengangkatan batu. Pada analisis retrospekti* $(( pasien dengan batu
25
cetak ginjal yang menjalani terapi konservati*) $#1 mengalami gangguan *ungsi
ginjal.
a. $tone %ree &ate
Secara keseluruhan) stone free rate setelah terapi paling tinggi pada PN-
.&#1/ dan paling rendah pada S,- .3'1/. Pada terapi kombinasi .PN- dan
S,-/) stone free rate lebih rendah jika S,- dilakukan terakhir .001/ dan dapat
menjadi #"1 jika dilakukan PN--+S,--PN-. Pada operasi terbuka) stone free
rate berkisar antara &"1-#$1. 4ngka ini lebih rendah jika batunya lebih
kompleks.
")$$-$'
S"#!er( AUA '"idelines )**+
$tone free rate juga dihubungkan dengan klasi*ikasi batu cetak .parsial atau
komplit/. Pada batu cetak parsial) angka stone free rate lebih tinggi dibandingkan
batu cetak komplit. Pada PN-) stone free rate batu cetak parsial &'1
dibandingkan 031 pada batu cetak komplit.
")$$
b. Dumlah Prosedur
Pada pedoman 'merican (rological 'ssociation .4U4/ tahun $((') PN-
membutuhkan total rata-rata ")% prosedur) +S,- 6)0 prosedur dan terapi
26
kombinasi membutuhkan 6)6 prosedur untuk penatalaksanaan batu cetak ginjal.
9perasi terbuka membutuhkan total ")' prosedur.
Dumlah prosedur juga berkaitan dengan klasi*ikasi batu cetak .parsial atau
total/. Pasien batu cetak parsial menjalani $)" prosedur dibandingkan 6)&
prosedur pada pasien batu cetak komplit.
")%)"(
c. 8omplikasi
8omplikasi akut meliputi trans*usi) kematian) dan komplikasi keseluruhan.
Dari meta-analisis) kebutuhan trans*usi pada PN- dan kombinasi terapi sama .F
$(1/. 8ebutuhan trans*usi pada +S,- sangat rendah kecuali pada hematom
perirenal yang besar. 8ebutuhan trans*usi pada operasi terbuka mencapai $3-
3(1.
!ortalitas akibat tindakan jarang) namun dapat dijumpai) khususnya pada
pasien dengan komorbiditas atau mengalami sepsis dan komplikasi akut lainnya.
Dari data yang ada di pusat urologi di Indonesia) risiko kematian pada operasi
terbuka kurang dari "1.
Pedoman 4U4 menyebutkan adanya kesulitan dalam menarik kesimpulan
dari laporan komplikasi akibat ketiadaan keseragaman laporan. !isalnya) pasien
dengan demam dikelompokkan sebagai sepsis oleh sejumlah peneliti) namun
hanya demam saja oleh peneliti lainnya. Perkiraan komplikasi keseluruhan yang
diakibatkan oleh keempat prosedur sama dan berkisar antara "61-"%1.
>anya ada satu penelitian yang melihat komplikasi yang dikaitkan dengan
klasi*ikasi batu cetak .parsial atau komplit/. Dari penelitian itu didapatkan)
komplikasi berkaitan dengan ukuran batu .stone !urden/.
")%)"(
6. Pedoman pemilihan modalitas terapi
Pasien yang didiagnosis batu cetak ginjal dianjurkan untuk diterapi secara
akti*.
;erapi standar) rekomendasi dan optional pada pasien batu cetak ginjal
berlaku untuk pasien de2asa dengan batu cetak ginjal .bukan batu sistin dan
bukan batu asam urat/ yang kedua ginjalnya ber*ungsi .*ungsi keduanya relati*
27
sama/ atau ginjal soliter dengan *ungsi normal dan kondisi kesehatan yang
secara umum) habitus) dan anatomi memungkinkan untuk menjalani keempat
modalitas terapi) termasuk pemberian anestesi. Pedoman pilihan terapi meliputi 7
". PN- .dengan atau tanpa kombinasi +S,-/
$. 9perasi terbuka .dengan atau tanpa kombinasi +S,-/
Pada pasien yang tidak memenuhi kriteria tersebut) pilihan terapi
ditentukan berdasarkan pertimbangan individual.
. P+N4;4-48S4N44N <4;U 5IND4- P4D4 4N48
". -atar <elakang
Penelitian mengenai penggunaan berbagai modalitas penatalaksanaan
untuk anak tidak selengkap pada orang de2asa) namun dalam dekade terakhir
ini jumlahnya mulai banyak ditemukan.
$. 4nalisis 8eluaran
;erapi batu pada anak dengan +S,- mulai banyak dilakukan.
Disintegrasi dan bersihan batu lebih mudah dan lebih cepat dibandingkan orang
de2asa. 8emungkinan hal ini sebabkan gelombang kejut ditransmisikan dengan
kehilangan energi yang lebih sedikit. Selain itu komposisi batu dan pembentukan
batu yang lebih singkat) ureter yang lebih pendek dan elastis memungkinkan
transmisi *ragmen batu yang lebih mudah serta mencegah terjadinya impaksi
batu. Pada batu ginjal) stone free rate mencapai 061-"((1 dengan
penembakan " hingga 6 sesi) tergantung dari ukuran dan lokasi batu.
Penggunaan +S,- monoterapi pada batu cetak ginjal memberikan hasil stone
free rate &6)61 setelah rata-rata dua kali penembakan.
$)$3-6$

Penanganan batu ginjal anak berukuran rata-rata '& mm .rentang $3-3(
mm/ dengan PN- memberikan hasil stone free rate 0&)&1) $&'1 memerlukan
tambahan +S,- untuk menghasilkan bersihan batu yang komplit.
66-63

28
$tone free rate pada operasi terbuka batu ginjal anak mencapai %&)#1.
8omplikasi +S,- meliputi kolik renal ."()"1/) demam .#)31/) urosepsis
.")"1/ dan steinstrasse .")"1/. >ematom ginjal terjadi akibat trauma parietal
dan viseral. >asil studi pada he2an tidak menunjukkan adanya kelainan lanjut
yang berarti. Dalam evaluasi jangka pendek pada anak pasca +S,-) dijumpai
adanya perubahan *ungsi tubular yang bersi*at sementara yang kembali normal
setelah "3 hari. <elum ada data mengenai e*ek jangka panjang pasca +S,-
pada anak.
8omplikasi pasca PN- meliputi demam .'0)#1/ dan hematuria yang
memerlukan trans*usi .$"1/. 8onversi ke operasi terbuka pada ')#1 kasus
akibat perdarahan intraoperati*) dan 0)'1 mengalami ekstravasasi urin. Pada
satu kasus dilaporkan terjadi hidrothoraks pasca PN-.
"
8omplikasi operasi terbuka meliputi leakage urin .%1/) in*eksi luka .0)"1/)
demam .$')"1/) dan perdarahan pascaoperasi .")$1/.
63

6. Pedoman Penatalaksanaan
+S,- monoterapi) PN-) atau operasi terbuka dapat merupakan pilihan
terapi untuk pasien anak-anak
29
Da*tar Pustaka
". 4merican Urological 4ssociation. 4U4 5uideline on the !anagement o* Staghorn
alculi7Diagnosis and ;reatment Recommendations. $((3
$. ,ilbert D!. 4 comparative revie2 o* eLtracorporeal shock 2ave generation. <DU Int
$(($C %(7 3(& M "".
6. Renner h) Rass2eiler D. ;reatment o* renal stones by eLtracorporeal shock 2ave
lithotripsy. Nephron "%%%C #" .suppl "/7 &" M #".
'. Skolarikos 4) 4liviOatos 5) de la Rossette D. +Ltracorporeal shock 2ave lithotripsy $3
years later7 complication and their prevention. +ur Urol $((0. .4rticle in press/
3. 4tala 4) Steinbock 5S. +Ltracorporeal shock 2ave lithotripsy o* renal calculi. 4m D o*
Surgery "%#%C "3&7 63( M #.
0. Drach 5,) Dretler S) Nair ,) Ninlayson <) 5illen2ater D) 5ri**ith D) et al. Report o* the
United States cooperative study o* eLtracorporeal shock 2ave lithotripsy. D Urol "%#0C "637
""$& M 6&.
&. -ogarakis NN) De2ett !4S) -uymes D) >oney DD4. Hariation in clinical outcome *ollo2ing
shock 2ave lithotripsy. D Urol "067 &$" M 3.
#. !ays N. Relative costs and cost Me**ectiveness o* eLtracorporeal shock 2ave lithotripsy
versus percutaneous nephrolithotomy in the treatment o* renal and ureteric stone. Soc Sci
!ed "%%"C "$7 "'(" M "$.
%. Segura D,. ;he role o* percutaneous surgery in renal and ureteral stone removal. D Urol
"%#%C "'"7 &#( M ".
"(. -ingeman D+) oury ;4) Ne2man D!) 8ahnoski RD) !ertO D>9) !osbaugh P5) et al.
omparison o* results and morbidity o* percutaneous nephrostolithotomy and eLtracorporeal
shock 2ave lithotripsy. D Urol "%#&C "6#7 '#3 M %(.
"". Pak E) <arilla D+) >olt 8) <rinkley -) ;olentino R) Rer2ekh D+. +**ect o* oral purine
load and allopurinol on the crystalliOation o* calcium salts in urine o* patients 2ith
hyperuricosuric calcium urolithiasis. 4m D o* !edicine "%&#C #37 3%6 M %.
"$. ShekarriO <) Stoller !-. Uric acid nephrolithiasis 7 current concepts and controversies. D
Urol $(($C "0#7 "6(& M "'.
"6. >ande 8R. Noone R!) Stone ,D. Severe allopurinol toLicity. 4m D o* !edicine "%#'C &07
'& M 30.
"'. ;iselius >5) 4ckermann D) 4lken P) <uck ) onort P) 5alucci !. 5uidelines o*
urolithiasis. +uropean 4ssociation o* Urology $((".
"3. -ingeman D+) Siegel EI) Steele <) Nyhuis 4,) ,oods DR. !anagement o* lo2er pole
nephrolithiasis 7 a critical analysis. D Urol "%%'C "3"7 006 M &.
"0. Netto NR Dr) laro DN4) -emos 5) ortado P-. Renal calculi in lo2er pole calices 7 2hat
is the best method o* treatmentS D Urol "%%"C "'07 &$" M 6.
"&. Netto NR Dr) laro DN4) ortado P-) -emos 5. 4djunct controlled inversion therapy
*ollo2ing eLtracorporeal shock 2ave lithotripsy *or lo2er pole caliceal stone. D Urol "%%"C "'07
%36 M '.
"#. 4ckermaan D) laus R) Rehntner ) Scheiber 8. +Ltracorporeal shock 2ave lithotripsy
*or large renal stones. ;o 2hat siOe is eLtracorporeal shock 2ave lithotripsy alone *easible S
+ur Urol "%##C "3 ."-$/7 3 M #. .abstract/
"%. ohen +S) Schmidt DD. +Ltracorporeal shock 2ave lithotripsy *or stones in solitary
kidney. Urology "%%(7 607 3$ M '.
$(. 8lee -,) <rito 5) -ingeman D+. ;he clinical implications o* brushite calculi. D Urol "%%"C
"'37 &"3 M #.
$". 8achel ;4) Hijan SR) Dretler SP. +ndourological eLperience 2ith cystine calculi and a
treatment algorithm. D Urol "%%"C "'37 $3 M #.
$$. 4l-kohlany 8!) Shokeir 44) !osbah 4) !ohsen ;) Shoma 4!) +raky I) et al. ;reatment o*
complete staghorn stones 7 a prospective randomiOed comparison o* open surgery versus
percutaneous nephrolithotomy. D Urol $((3C "&67 '0% M &6.
$6. Recker N) 8onstantinidis 8) Daeger P) 8nonagel >) 4lund 5) >auri D. ;he staghorn
calculus 7 anathropic nephrolithotomy versus percutaneous litholapLy and eLtracorporeal
30
shock 2ave lithotripsy monotherapy. 4 report o* over 0 year@s eLperience. Urologe 4 "%#%C
$#.6/7 "3$ M &..4bstract/
$'. onstantinides ) Recker N) Daeger P) >auri D. +Ltracorporeal shock 2ave lithotripsy as
monotherapy o* staghorn renal calculi 7 6 years o* eLperience. D Urol "%#%C "'$7 "'"3 M #.
$3. Demirkeses 9) 9nal <) ;ansu N) 4ltintas R) Ealcin H) 9ner 4. +**icacy o* eLtracorporeal
shock 2ave lithotripsy *or isolated lo2er caliceal stones in children compared 2ith stones in
other renal locations. Urology $((0C 0&7 "&( M 3.
$0. 4ther !>) Noor !4. Does siOe and site matter *or renal stones up to 6(-mm in siOe in
children treated by eLtracorporeal lithotripsyS Uology $((6C 0"7 $"$ M 3.
$&. 4*shar 8) !c-orie 5) Papanikolaou N) !alek R) >arvey +) Pippi-Salle D-) et al. 9utcome
o* small residual stone *ragments *ollo2ing shock 2ave lithotripsy in children. D Urol $(('C
"&$7 "0(( M 6.
$#. 5o*rit 9N) Pode D) !eretyk S) 8atO 5) Shapiro 4) 5olijanin D) et al. Is the pediatric ureter
as e**icient as the adult ureter in transporting *ragments *ollo2ing eLtracorporeal shock 2ave
lithotripsy *or renal calculi larger than "( mmS D Urol $(("C "007 "#0$ M '.
$%. Hillanyi 88) SOekely D5) Parkas -!) Davor +) PusOtai . Short-term changes in renal
*unction a*ter eLtracorporeal shock 2ave lithotripsy in children. D Urol $(("C "007 $$$ M '.
6(. 9rsola 4) DiaO I) a**aratti D) IOTuierdo N) 4lberola D) 5arat D!. Staghorn calculi in
children7 treatment 2ith monotherapy eLtracorporeal shock 2ave lithotripsy. D Urol "%%%C "0$7
"$$% M 66.
6". -osty P) Surana R) 9@Donnell <. -imitations o* eLtracorporeal shock 2ave lithotripsy *or
urinary tract calculi in young children. D Ped Surg "%%6C $# .#/7 "(6& M %.
6$. Shukla 4R) >oover D-) >omsy E-) Perlman S) Schurman S) Reisman +!. Urolithiasis in
the lo2 birth 2eight in*ant7 the role and e**icacy o* eLtracorporeal shock 2ave lithotripsy. D
Urol $((") "037 $6$( M 6.
66. !or E) +lmasry E+;) 8ellett !D) Du**y P5. ;he role o* percutaneous nephrolithotomy in
the management o* pediatric renal calculi. D Urol "%%&C "3#7 "6"% M $".
6'. 8urOrok +4) >u**man D-) >ardy <+) Nugelso P. +ndoscopic treatment o* pediatric
urolithiasis. D Ped Surg "%%0C 6" ."(/7 "'"6 M 0.
63. RiOvi S4>) NaTvi S44) >ussain R) >ashmi 4) >ussain !) Na*ar !N) et al. !anagement
o* pediatric urolithiasis in Pakistan 7 eLperience 2ith "''( children. D Urol $((6C "0%7 06' M &.
31
BATU %ANDUN' %E,$H
Latar !elakang (
8asus batu kandung kemih pada orang de2asa di Negara barat sekitar 31
dan terutama diderita oleh pria) sedangkan pada anak-anak insidensinya
sekitar $-61. <eberapa *aktor risiko terjadinya batu kandung kemih 7
obstruksi in*ravesika) neurogenic !ladder) in*eksi saluran kemih .urea#
splitting !acteria/) adanya benda asing) divertikel kandung kemih.
Di Indonesia diperkirakan insidensinya lebih tinggi dikarenakan adanya
beberapa daerah yang termasuk daerah stone !elt dan masih banyaknya
kasus batu endemik yang disebabkan diet rendah protein) tinggi karbohidrat
dan dehidrasi kronik.
Pada umumnya komposisi batu kandung kemih terdiri dari 7 batu
in*eksi.struvit/) ammonium asam urat dan kalsium oksalat.
<atu kandung kemih sering ditemukan secara tidak sengaja pada penderita
dengan gejala obstrukti* dan iritati* saat berkemih. ;idak jarang penderita
datang dengan keluhan disuria) nyeri suprapubik) hematuria dan buang air
kecil berhenti tiba-tiba.
!etodologi
Analisis kel"aran (
Pada saat ini ada beberapa cara yang dapat digunakan untuk menangani
kasus batu kandung kemih. Diantaranya 7 vesikolitolapaksi) vesikolitotripsi
dengan berbagai sumber energi .elektrohidrolik) gelombang suara) laser)
pneumatik/) vesikolitotomi perkutan) vesikolitotomi terbuka dan +S,-.
-esikolitolapaksi (
!erupakan salah satu jenis tindakan yang telah lama dipergunakan dalam
menangani kasus batu kandung kemih selain operasi terbuka. Indikasi kontra
untuk tindakan ini adalah kapasitas kandung kemih yang kecil) batu multiple)
32
batu ukuran lebih dari $(mm) batu keras) batu kandung kemih pada anak dan
akses uretra yang tidak memungkinkan.
;eknik ini dapat dipergunakan bersamaan dengan tindakan ;UR-P) dengan
tidak menambah risiko seperti halnya sebagai tindakan tunggal.
4ngka bebas batu 7 tinggi .angka S/.
Penyulit 7 %-$31) berupa cedera pada kandung kemih.
-esikolitotripsi (
a) Elektrohidrolik *E+,-.
!erupakan salah satu sumber energi yang cukup kuat untuk menghancurkan
batu kandung kemih. Dapat digunakan bersamaan dengan ;UR-P.
!asalah timbul bila batu keras maka akan memerlukan 2aktu yang lebih
lama dan *ragmentasinya inkomplit.
+>- tidak dianjurkan pada kasus batu besar dan keras.
4ngka bebas batu 7 06-%$1.
Penyulit 7 sekitar #1) kasus ruptur kandung kemih ")#1.
,aktu yang dibutuhkan 7 P $0 menit.
!) (ltrasound .
-itotripsi ultrasound cukup aman digunakan pada kasus batu kandung kemih)
dapat digunakan pada batu besar) dapat menghindarkan dari tindakan
ulangan dan biaya tidak tinggi.
4ngka bebas batu 7 ##1 .ukuran batu "$-3( mm/.
Penyulit 7 minimal .$ kasus di konversi/.
,aktu yang dibutuhkan 7 P 30 menit.
c) ,aser .
Eang digunakan adalah >olmium E45. >asilnya sangat baik pada kasus batu
besar) tidak tergantung jenis batu.
8elebihan yang lain adalah masa ra2at singkat dan tidak ada penyulit.
4ngka bebas batu 7 "((1.
33
Penyulit 7 tidak ada.
,aktu yang dibutuhkan 7 P 3& menit.
d) Pneumatik.
-itotripsi pneumatik hasilnya cukup baik digunakan sebagai terapi batu
kandung kemih. -ebih e*isien dibandingkan litotripsi ultrasound dan +>-
pada kasus batu besar dan keras.
4ngka bebas batu 7 #31.
Penyulit 7 tidak ada.
,aktu yang dibutuhkan 7 P 3& menit.
-esikolitoto#i perk"tan (
!erupakan alternati* terapi pada kasus batu pada anak-anak atau pada
penderita dengan kesulitan akses melalui uretra) batu besar atau batu
mUltipel. ;indakan ini indikasi kontra pada adanya ri2ayat keganasan
kandung kemih) ri2ayat operasi daerah pelvis) radioterapi) in*eksi akti* pada
saluran kemih atau dinding abdomen.
4ngka bebas batu 7 #3-"((1.
Penyulit 7 tidak ada.
,aktu yang dibutuhkan 7 '(-"(( menit.
-esikolitoto#i ter!"ka (
Diindikasikan pada batu dengan stone !urden besar) batu keras) kesulitan
akses melalui uretra) tindakan bersamaan dengan prostatektomi atau
divertikelektomi.
4ngka bebas batu 7 "((1.
ESWL (
!erupakan salah satu pilihan pada penderita yang tidak memungkinkan
untuk operasi. !asalah yang dihadapi adalah migrasi batu saat tindakan.
34
4danya obstruksi in*ravesikal serta residu urin pasca miksi akan menurunkan
angka keberhasilan dan membutuhkan tindakan tambahan per endoskopi
sekitar "(1 kasus untuk mengeluarkan pecahan batu.
Dari kepustakaan) tindakan +S,- umumnya dikerjakan lebih dari satu kali
untuk terapi batu kandung kemih.
4ngka bebas batu 7 elektromagnetikC 001 pada kasus dengan obstruksi dan
%01 pada kasus non obstruksi. <ila menggunakan pieOoelektrik didapatkan
hanya 3(1 yang berhasil.
Pedo#an pilian terapi (
Dari sekian banyak pilihan untuk terapi batu kandung kemih yang dikerjakan
oleh para ahli di luar negeri maka di Indonesia hanya beberapa tindakan saja
yang bisa dikerjakan) dengan alasan masalah ketersediaan alat dan sumber
daya manusia.
Penggunaan istilah Vstandar@) Vrekomendasi@ dan Vopsional@ digunakan
berdasarkan *leksibilitas yang akan digunakan sebagai kebijakan dalam
penanganan penderita.
Pedoman untuk batu ukuran kurang dari $( mm.
". -itotripsi endoskopik
$. 9perasi terbuka
Pedoman untuk batu ukuran lebih dari $( mm.
". 9perasi terbuka
$. -itotripsi endoskopik
Pedoman untuk batu buli-buli pada anak.
". 9perasi terbuka
$. -itotripsi endoskopik
%ep"stakaan (
35
Sch2artO <N) Stoller !-.7 ;he vesical calculus. Urol lin North 4m $(((C$&.$/7666-
6'0.
Denkin 4D. hildhood urolithiasis. In 7 5illen2ater DE) 5rayhack D;) >o2ards SS.)
eds. 'dult and pediatric urology) Philadelphia7 -ippincott. $(($7 6#6.
RaOvi >4) Song ;E) Denstedt DD7 !anagement o* vesical calculi7 omparison o*
lithotripsy devices. D +ndourol "%%0C"(733%-306.
<hatia H) <iyani H57 Hesical lithiasis7 9pen surgery vs. cystolithotripsy vs.
eLtracorporeal shock 2ave lithotripsy. D Urol "%%'C"3"700(-00$.
<ulo2 >) Nrohmuller >5,7 +lectrohydraulic lithotripsy 2ith aspiration o* *ragments
under vision-6(' consecutive cases. D Urol "%#"C"$07'3'-'30.
SchulOe >) >aupt 5) Piergiovanni !) et al7 ;he S2iss lithoclast7 4 ne2 device *or
endoscopic stone disintegration. D Urol "%%6C"'%7"3-"#.
;eichman D!>) Rogenes HD) !cIver <D) et al7 >olmium 7E45 laser cystolithotripsy o*
large bladder calculi. Urology "%%&bC3(7''-'#.
<adlani 5>. In 7 ,alsh P.)eds. Camp!ells urology) Saunders.$(($766#3.
Nranbboni R) Santi H) Ronchi !) et al7 +cho-guided +S- o* vesical stone 2ith the
Dornier !P- %((( lithotriptor in obstructed and unobstructed patients. D +ndourol "%%#C"$7#"-#0.
8ojima E. In 7 ,alsh P.)eds. Camp!ells urology) Saunders.$(($766#0.
So*er !) 8aver I) 5reenstein 4) et al7 Re*inements in treatment o* large bladder
calculi7 simultaneous percutaneous suprapubic and transurethral cystolithotripsy. Urology
$(('C0'.'/703"-03'.
-im DD) ,alker RD) +lls2orth PI) et al7 ;reatment o* pediatric urolithiasis bet2een
"%#' and "%%'. D Urol "%%0C"307&($-&(3.
5ault !>) ha*e -. 7 Relationship o* *reTuency) age) seL) stone 2eight and
composition in "3)0$' stones7comparison o* results *or "%#( to "%#6 and "%%3 to "%%#. D Urol
$(((C"0'76($-6(&.
Pramod PR) <arrieras DD) <agli DD) et al7 Initial eLperience 2ith endoscopic >olmium
laser lithotripsy *or pediatric urolithiasis. D Urol "%%%C"0$7"&"'-"&"0.
4l-4nsari 4) Shamsodini 4) Eounis N) et al7 +Ltracorporeal shock 2ave lithotripsy
monotherapy *or treatment o* patients 2ith urethral and bladder stone presenting 2ith acute urinary
retention. Urology $((3C 00.0/7""0%-""&".
htourou !) Eounes <) <inous 4) et al7 ombination o* ballistic lithotripsy and
transurethral prostatectomy in bladder stone 2ith benign prostatic hyperplasia. D +ndourol
$(("C"3.#/7#3"-#36.
Richter S) Ringer 4) SluOker D7 ombined cystolithotomy and transurethral resection
o* prostate7 best management o* in*ravesical obstruction and massive or multiple bladder stone. Urology
$(($C3%.3/70##-0%".
RodrigueO N!) -atorre NI) 5onOaleO !!) et al7 ;reatment o* bladder stone 2ithout
associated prostate surgery7 Result o* a prospective study. Urology $((3C00.6/73(3-3(%.
NranOoni DN) Decter R! 7 Percutaneous vesicolithotomy7 an alternative to open
bladder surgery in patients 2ith an impassable or surgically ablated urethra. D Urol "%%%C"0$7&&&-&&#.
!ahesh2ari PN) 9s2al 4;) <ansal ! 7 Percutaneous cystolithotomy *or vesical
calculi7 a better approach. ;echniTues in Urology "%%%C37'(-'$.
,ollin ;4) Singal R8) ,helan ;) et al7 Percutaneous suprapubic cystolithotripsy *or
treatment o* large bladder calculi. D +ndourol "%%%C"67&6%-&''.
,ehle !D) Segura D,. In 7 <elman 4<.) +ds. Clinical pediatric urology. !artin DunitO.
$(($7"$'".
36
BATU URETRA
Latar !elakang (
Pada umumnya batu uretra berasal dari batu kandung kemih yang turun ke
uretra. Sangat jarang batu uretra primer kecuali pada keadaan stasis urin
yang kronis dan in*eksi seperti pada striktur uretra atau divertikel uretra.
Insidensi terjadinya batu uretra hanya "1 dari keseluruhan kasus batu
saluran kemih. 8omposisi batu uretra tidak berbeda dengan batu kandung
kemih. Dua pertiga batu uretra terletak di uretra posterior dan sisanya di
uretra anterior.
8eluhan bervariasi dari tidak bergejala) disuria) aliran mengecil atau retensi
urin.
Analisis kel"aran (
<eberapa cara yang dikenal untuk menangani batu uretra antara lainC batu
uretra posterior didorong ke kandung kemih) operasi terbuka
.uretrotomi:meatotomi/) -aser holmium) pneumatik litotripsi.
.perasi per endoskopik (
Dengan berkembangnya teknologi) beberapa alat dapat digunakan untuk
batu uretra.
-aser >olmium merupakan salah satu modalitas yang paling sering
digunakan untuk menangani kasus batu uretra khususnya yang impacted
diluar operasi terbuka. 4ngka bebas batu "((1) tanpa penyulit.
!odalitas lain yang digunakan adalah litrotripsi pneumatik) angka bebas
batu "((1) penyulit tidak disebutkan.
.perasi ter!"ka (
Pada kasus-kasus batu uretra impacted) adanya striktur uretra) divertikel
uretra) batu di uretra anterior:*ossa navikularis) merupakan indikasi untuk
37
operasi terbuka. 4ngka bebas batu "((1) penyulit berupa in*eksi) *istel
uretrokutan.
Pedo#an pilian terapi (
Pedoman untuk batu uretra posterior
Push-back) lalu diterapi seperti batu kandung kemih.
Pedoman untuk batu uretra anterior.
". -ubrikasi anterior
2. Push-back) lalu diterapi seperti batu kandung kemih
6. Uretrotomi terbuka
Pedoman untuk batu di *ossa navikularis:meatus eksterna.
Uretrotomi terbuka:meatotomi.
%ep"stakaan (
!enon !) Resnick !I.In 7 ,alsh P.)eds. Camp!ells urology) Saunders. $(($76$##-6$#%.
Denkin 4D. Urethral calculi. In 7 5illen2ater DE) 5rayhack D;) >o2ards SS.) eds. 'dult and pediatric
urology) Philadelphia7 -ippincott. $(($7 6#6.
!ahes2ari PN) Shah >N 7 In-situ holmium laser lithotripsy *or impacted urethral calculi. D +ndourol
$((3C"%.#/7"((%-"("".
8amal <4) 4nik2e R!) Dara2ani >) et al7 Urethral calculi7 presentation and management. <DU
International $(('C%6.'/73'%-33$.
,alker <R) >amilton <D 7 Urethral calculi managed 2ith transurethral >olmium laser ablation. D
Pediatr Surg $(("C 60.%/ 7 +"0.
Einghao S) -inhui ,) SongLi W) et al 7 ;reatment o* urinary calculi 2ith uretroscopy and S2iss
lithoclast pneumatic lithotripter7 report o* "3( cases. D +ndourol $(((C "'.6/7 $#"-$#6.
Salman 4< 7 Urethral calculi in children. D Pediatr Surg "%%0C 6"."(/7 "6&%-"6#$.
,ehle !D) Segura D,. In 7 <elman 4<.) +ds. Clinical pediatric urology. !artin DunitO. $(($7"$'".
38