1

NEFROPATI DIABETIK
Oleh: Yuyun Rindiastuti
Mahasiswa Fakultas Kedokteran UNS
BAB I
PENDAHULUAN
Nefropati Diabetika adalah koplikasi Diabetes ellitus pada !in"al yan!
dapat berakhir seba!ai !a!al !in"al# Keadaan ini akan di"upai pada $%&'%(
penderita diabetes ilitus terutaa pada DM tipe )# *ada tahun 1+,1 Nefropati
diabetika ini erupakan penyebab keatian urutan ke&- di Ne!ara barat dan saat
ini .%( penderita !a!al !in"al yan! en"alani dialisis disebabkan oleh karena
Diabetes ellitus teritaa DM tipe )) oleh karena DM tipe ini lebih serin!
di"upai#
/%0
Dibandin!kan DM tipe )) aka Nefropati Diabetika pada DM tipe )
"auh lebih pro!resif dan draatis#
/-0
Den!an ereehkan penyakit DM aka bisa
berkoplikasi ke Nefropati diabetika# 1erdasar studi *re2alensi ikroalbuinuria
/M3*S04 hapir -5( dari penderita hipertensi dan diabetes di 3sia enderita
Nefropati diabetik# *resentasi tersebut terdiri atas 1,4, ( den!an
Makroalbuinuria dan $+4, ( den!an ikroalbuinuria#
/10
6ipertensi erupakan suatu tanda telah adanya koplikasi akro2askuler
dan ikro2askuler pada Diabetes4 6ipertensi dan diabetes biasanya ada
keterkaitan patofisiolo!i yan! endasari yaitu adanya resistensi insulin# *asien&
pasien diabetes tipe )) serin! epunyai tekanan darah lebih tin!!i atau saa
den!an 1%57+56!# 1eberapa penelitian klinik enun"ukkan hubun!an erat
tekanan darah den!an ke"adian serta ortalitas kardio2askuler4 pro!resifitas
nefropati4 retinopati /kebutaan0# Kontrol tekanan darah den!an obat anti hipertensi
baik sistol dan diastole dan kontrol !ula darah penderita pasien hipertensi den!an
diabetes telah terbukti dari beberapa penelitian# 1ahwa terbukti enaikkan 8life
e9penta:y;resiko stroke dan koplikasi kardio2askuler pada pasien diabetes
enin!kat bila disertai hipertensi#
.
<erutaa pada wanita den!an diabetika4 hipertensi dan =>6 /=eft
>entrikel 6iperthrophy04 nefropati diabetika dan disertai edea4 pada keadaan ini
serin! diper!unakan diuretika "ustru akan eperburuk pro!nosis enaikkan
ortalitas# *asien diabetes4 hipertensi4 =>6 dan nefropati diabetika epunyai
resiko tin!!i terhadap orbiditas dan ortalitas atau ?>D /infark dan stroke0#
Seba!ai faktor prediksi adanya koplikasi 2askuler pada DM dan adanya
ikroalbuinuria# Oleh karena itu perlu adanya perhatian khusus terutaa
kalan!an edis untuk en:ari upaya yan! terbaik dala usaha en:e!ah dan
en!atasi penyakit ini#
/'0
$
BAB II
TINJAUAN PUSTAKA
A. Definisi
Nefropati Diabetika adalah penyakit !in"al akibat penyakit DM yan!
erupakan penyebab utaa !a!al !in"al di @ropa dan US3#
/%0
3da % fase
Nefropati Diabetika# Fase )4 adalah hiperfiltrasi den!an penin!katan AFR4
3@R /albuin ekretion rate0 dan hipertropi !in"al# Fase )) ekresi albuin
relati2e noral /B$5!7.'"0 pada beberapa penderita un!kin asih terdapat
hiperfiltrasi yan! epunyai resiko lebih tin!!i dala berkeban! en"adi
Nefropati Diabetik# Fase )))4 terdapat ikro albuinuria /$5&$55!7.'"0# Fase
)>4 Difsti:k positif proteinuria4 ekresi albuin C$55!7.'"4 pada fase ini
ter"adi penurunan AFR dan hipertensi biasanya terdapat# Fase > erupakan
@nd Sta!e Renal Disease /@SRD04 dialisa biasanya diulai ketika AFRnya
sudah turun sapai 1%l7nt#
/.0
B. Etiologi
6ipertensi atau tekanan darah yan! tin!!i erupakan koplikasi dari
penyakit DM diper:aya palin! banyak enyebabkan se:ara lan!sun!
ter"adinya Nefropati Diabetika# 6ipertensi yan! tak terkontrol dapat
enin!katkan pro!resifitas untuk en:apai fase Nefropati Diabetika yan!
lebih tin!!i /Fase > Nefropati Diabetika0#
/+0
C. Fakto Resiko
<idak seua pasien DM tipe ) dan )) berakhir den!an Nefropati
Diabetika# Dari studi per"alanan penyakit alaiah diteukan beberapa faktor
resiko antara lain:
1# 6ipertensi dan prediposisi !enetika
.# Kepekaan /susceptibility0 Nefropati Diabetika
a# 3nti!en 6=3 /human leukosit antigen0
'
1eberapa penelitian eneukan hubun!an Faktor
!enetika tipe anti!en 6=3 den!an ke"adian Nefropati
Diabetik# Kelopok penderita diabetes den!an nefropati
lebih serin! epunyai 3! tipe 6=3&1+
b# Alukose trasporter /A=U<0
Setiap penderita DM yan! epunyai A=U< 1&%
epunyai potensi untuk endapat Nefropati Diabetik#
$# 6iper!likeia
'# Konsusi protein hewani
/150
D. Patofisiologi
*ada diabetes perubahan pertaa yan! terlihat pada !in"al adalah
pebesaran ukuran !in"al dan hiperfiltrasi# Alukosa yan! difiltrasi akan
direabsorbsi oleh tubulus dan sekali!us ebawa natriu4 bersaaan den!an
efek insulin /ekso!en pada )DDM dan endo!en pada N)DDM0 yan!
eran!san! reabsorbsi tubuler natriu4 akan enyebabkan 2olue ekstrasel
enin!kat4 ter"alah hiperfiltrasi# *ada diabetes4 arteriole eferen4 lebih sensiti2e
terhadap pen!aruh an!iotensin )) dibandin! arteriole aferen4dan un!kin
inilah yan! dapat eneran!kan en!apa pada diabetes yan! tidak terkendali
tekanan intra!loeruler naik dan ada hiperfiltrasi !loerus#
/-0
E. !a"#aan Klinik
*ro!resifitas kelainan !in"al pada diabetes ilitus tipe ) /)DDM0 dapat
dibedakan dala % tahap:
1# Stadiu ) /Hyperfiltration-Hypertropy Stage0
Se:ara klinik pada tahap ini akan di"upai:
6iperfiltrasi: enin!katnya la"u filtrasi !loerules en:apai .5&
%5( diatas niali noral enurut usia#
6ipertrofi !in"al4 yan! dapat dilihat elaui foto sinar 9#
Alukosuria disertai poliuria#
Mikroalbuinuria lebih dari .5 dan kuran! dari .55 u!7in#
%
.# Stadiu )) /Silent Stage0
Ditandai den!an:
Mikroalbuinuria noral atau endekati noral /B.5u!7in0#
Seba!ian penderita enun"ukan penurunan la"u filtrasi !loerulus
ke noral# 3wal kerusakan struktur !in"al
$# Stadiu ))) /Incipient Nephropathy Stage0
Stadiu ini ditandai den!an:
3walnya di"upai hiperfiltrasi yan! enetap yan! selan"utnya
ulai enurun
Mikroalbuinuria .5 sapai .55u!7in yan! setara den!an
eksresi protein $5&$55!7.'"#
3wal 6ipertensi#
'# Stadiu )> /Overt Nephroathy Stage0
Stadiu ini ditandai den!an:
*roteinuria enetap/C54%!r7.'"0#
6ipertensi
*enurunan la"u filtrasi !loerulus#
%# Stadiu > /End Stage Renal Failure0
*ada stadiu ini la"u filtrasi !loerulus sudah endekati nol dan
di"upai fibrosis !in"al#Rata&rata dibutuhkan waktu1%&1D tahun untuk
sapai pada stadiu )> dan%&Dtahun keudian akan sapai stadiu>#
3da perbedaan !abaran klinik dan patofisiolo!i Nefropati
Diabetika antara diabetes ellitus tipe ) /)DDM0 dan tipe )) /N)DDM0#
Mikroalbuinuria serin!kali di"upai pada N)DDM saat dia!nosis
dite!akkan dan keadaan ini seri!kali re2ersibel den!an perbaikan status
etaboliknya# 3danya ikroalbuinuria pada DM tipe )) erupakan
pro!nosis yan! buruk#
-
F. Diagnosis
3tas dasar penelitian kasus&kasus di Surabaya4 aka berdasarkan
2isibilitas4 dia!nosis4 anifestasi klinik4 dan pro!nosis4 telah dibuat kriteria
dia!nosis klasifikasi Nefropati Diabetika tahun 1+,$ yan! praktis dan
sederhana# Dia!nosis Nefropati Diabetika dapat dibuat apabila dipenuhi
persyaratan seperti di bawah ini:
1# DM
.# Retinopati Diabetika
$# *roteinuri yan! presisten selaa .9 peeriksaan inter2al . in!!u tanpa
penyebab proteinuria yan! lain4 atau proteinuria 19 peeriksaan plus
kadar kreatinin seru C.4%!7dl#
/,0
Data yan! didapatkan pada pasien antara lain pada:
1# 3nanesis
Dari ananesis kita dapatkan !e"ala&!e"ala khas aupun keluhan tidak
khas dari !e"ala penyakit diabetes# Keluhan khas berupa poliuri4 polidipsi4
polipa!i4 penurunan berat badan# Keluhan tidak khas berupa: keseutan4
luka sukar sebuh4 !atal&!atal pada kulit4 !inekoastia4 ipotens#
/,0
.# *eeriksaan Fisik
a# *eeriksaan Mata
*ada Nefropati Diabetika didapatkan kelainan pada retina yan!
erupakan tanda retinopati yan! spesifik den!an peeriksaan
Funduskopi4 berupa :
10# Obstruksi kapiler4 yan! enyebabkan berkuran!nya aliran darah
dala kapiler retina#
.0# Mikroaneusisa4 berupa ton"olan dindin! kapiler4 terutaa daerah
kapiler 2ena#
$0# @ksudat berupa :
a0# 6ard e9udate# 1erwarna kunin!4 karena eksudasi plasa yan!
laa#
b0# ?otton wool pat:hes#
D
1erwarna putih4 tak berbatas te!as4 dihubun!kan den!an
iskheia retina#
'0# Shunt artesi&2ena4 akibat pen!uran!an aliran darah arteri karena
obstruksi kapiler#
%0# *erdarahan bintik atau perdarahan ber:ak4 akibat !an!!uan
pereabilitas ikroaneurisa atau pe:ahnya kapiler#
-0# Neo2askularisasi
1ila penderita "atuh pada stadiu end sta!e /stadiu )>&>0 atau
?RF end sta!e4 didapatkan perubahan pada :
?or :ardioe!ali
*ulo oede pulo
/$0
$# *eeriksaan =aboratoriu
*roteinuria yan! persisten selaa . kali peeriksaan den!an inter2al .
in!!u tanpa diteukan penyebab proteinuria yan! lain atau proteinuria
satu kali peeriksaan plus kadar kreatinin seru C .4% !7dl#
/,0
'# *enatalaksanaan
3# Nefropati Diabetik *eula /Incipatien diabetic nephropathy0
1# *en!endalian hiper!likeia
*en!endalian hiper!likeia erupakan lan!kah pentin! untuk
en:e!ah7en!uran!i seua koplikasi akroan!iopati dan
ikroan!iopati#
a# Diet
Diet harus sesuai den!an rekoendasi dari Sub Unit
@ndokrinolo!i E Metabolise4 isalnya reducing diet khusus
untuk pasien den!an obesitas# >ariasi diet den!an pebatasan
protein hewani bersifat indi2idual ter!antun! dari penyakit
penyerta :
6iperkolesteroleia
Urolitiasis /isal batu kalsiu0
6iperurikeia dan artritis Aout
6ipertensi esensial
,
b# *en!endalian hiper!likeia
10# )nsulin
Optialisasi terapi insulin ekso!en san!at pentin! #
a0# Noralisasi etabolise seluler dapat en:e!ah
penibunan toksin seluler /polyol0 dan etabolitnya
/myoinocitol0
b0# )snulin dapat en:e!ah kerusakan !loerulus
:0# Men:e!ah dan en!uran!i !likolisis protein
!loerulus yan! dapat enyebabkan penebalan
ebran basal dan hilan!nya keapuan untuk seleksi
protein dan kerusakan !loerulus /permselectivity0#
d0# Meperbaiki fatal tubulus proksial dan en:e!ah
reabsorpsi !lukosa seba!ai pen:etus nefoe!ali#
Kenaikan konsentrasi urinary N-acetyl--
glucosaminidase /N3A0 seba!ai petanda hipertensi
esensial dan nefropati#
e0# Men!uran!i dan en!habat stiulasi gro!th
hormone /A60 atau insulin-like gro!th factors /)AF&)0
seba!ai pen:etus nefroe!ali#
f0# Men!uran!i capillary glomerular pressure /*o:0
.0# Obat antidiabetik oral /O3DO0
3lternatif peberian O3DO terutaa untuk pasien&pasien
den!an tin!kat edukasi rendah seba!ai upaya eelihara
kepatuhan /complience0# *eilihan a:a7tipe O3DO
harus diperhatikan efek farakolo!i dan farakokinetik
antara lain :
a0# @leinasi dari tubuh dala bentuk obat atau
etabolitnya#
b0# @leinasi dari tubuh elalui !in"al atau hepar#
:0# *erbedaan efek pen!habat terhadap arterial smooth
muscle cell /3SM?0#
+
d0# Retensi Na
F
sehin!!a enyebabkan hipertensi#
.# *en!endalian hipertensi
*en!elolaan hipertensi pada diabetes serin! en!alai kesulitan
berhubun!an den!an banyak faktor antara lain : /a0 efikasi obat
antihipertensi serin! en!alai perubahan4 /b0 kenaikan risiko
efek sapin!4 /:0 hiper!likeia sulit dikendalikan4 /d0 kenaikan
lipid seru#
Sasaran terapi hipertensi terutaa en!uran!i7en:e!ah an!ka
orbiditas dan ortalitas penyakit siste kardio2askuler dan
en:e!ah nefropati diabetik# *eilihan obat antihipertensi lebih
terbatas dibandin!kan den!an pasien an!iotensin&:or2ertin! /@3?0
a# Aolon!an pen!habat enGi an!iotensin&:o2ertin! /@3?0
6asil studi in2itro pada anusia pen!habat @3? dapat
epen!aruhi efek 3n!&)) /sirkulasi dan "arin!an0#
Kontraksi Sel&sel otot
polos
2askuler
6ipertensi
3terosklerosis
Faktor
pertubuhan
Sel&sel
esan!ial
Aloerulosklerosis
3!!&)) Kardioiosit 6ipertrofi 2entrikel kiri
<onus
saraf
sipan!an
tetik
Sel&sel otot
polos
2askuler
6ipertensi
Kardioiosit 6ipertrofi 2entrikel kiri
Aabar efek patolo!i an!iotensin&))
b# Aolon!an anta!onis kalsiu
Mekanise potensial untuk enin!katkan risiko /efek
sapin!0:
10 @fek inotrofik ne!atif
.0 @fek pro&aritia
$0 @fek pro&heora!ik
*eneliti lain asih en!a"urkan nifedipine A)<Ss atau non
dihydropiridine#
:# Obat&obat antihipertensi lainnya dapat diberikan tetapi harus
eperhatikan kondisi setiap pasien :
15
15
1lokade &kardioselektif den!an akti2itaas intrinsik
sipatetik inial isal atenolol#
3nta!onis reseptor &)) isal proGoasin dan do9aGosin#
>asodilator urni seperti apresolin4 inosidil kontra
indikati untnuk pasien yan! sudah diketahui en!idap
infark iokard#
$# Mikroalbuinuria
a# *ebatasan protein hewani
Sudah lebih H abad /%5 tahun0 diketahui bahwa diet rendah
protein /DR*0 en:e!ah pro!resi2itas per"alanan penyakit dari
penyakit !in"al eksperien4 tetapi ekanisenya asih belu
"elas#
*ebatasan konsusi protein hewani /54-&54, per k! 11 per
hari0 dapat en!uran!i nefroe!ali4 eperbaiki struktur
!in"al pada nefropati diabetik /ND0 stadiu dini 6ipotesis DR*
untuk en:e!ah pro!resi2itas kerusakan !in"al:
10 @fek heodinaik
*erubahan heodinaik intrarenal terutaa penurunan
=FA4 plasa flow rate /I0 dan perbedaan tekanan&tekanan
hidrolik transkapiler4 berakhir den!an penurunan tekanan
kapiler !loerulus /*
A?
J capillarry glomerular preessure0
.0 @fek non&heodinaik
Meperbaiki selekti2itas !loerulus
Kenaikan pereabilitas dindin! kapiler !loerulus
enyebabkan transudasi circulating macromolecules
terasuk lipid ke dala ruan! subendotelial dan
esan!iu# =ipid terutaa o9idiGe =D= eran!san!
sintesis sitokin dan :heoattra:tant dan penibunan
sel&sel inflaasi terutaa onosit dan akrofa!#
*enurunan ROS
11
11
1ila p6 dala tubulus terutaa lisoso bersifatt asa
dapat enyebabkan disoasi Fe dari transferrin akibat
endositosis# Kenaikan konsentrasi Fe selular
enyebabkan pebentukan ROS#
*enurunan hiperetabolise tubular
Konsusi /kebutuhan0 O
.
enin!kat pada nefron yan!
asih utuh /inta:04 diikuti penin!katan transport Na
F
dala tubulus dan eran!san! pertukaran Na
F
76
F
#
DR* diharapkan dapat en!uran!i ener!i untuk
transport ion dan akhirnya en!uran!i
hiperetabolise tubulus#
Men!uran!i !rowth fa:tors E systei: horones
Arowth fa:tors ee!an! peranan pentin! dala
ekanise pro!resi2itas kerusakan nefron /sel&sel
!loerulus dan tubulus0#
DR* diharapkan dapat en!uran!i :
*ebentukan transforin! !rowth fa:tor beta
/<AF& dan platelet&deri2ed !rowth fa:tors
/*DAF0#
Konsentrasi insulin&like !rowth fa:tors /)AF&104
epithelial&deri2ed !rowth fa:tors /@DAF04 3n!&))
/lokal dan sirkulasi04 dan parathyroid horones
/*<60#
$0 @fek antiproteinuria dari obat antihipertensi
*en!habat enGi an!iotensin&:on2ertin! /@3?0 seba!ai
terapi tun!!al atau kobinasi den!an anta!onis kalsiu
non&dihydropiridine dapat en!uran!i proteinuria disertai
stabilisasi faal !in"al#
1# Nefropati diabetik nyata /overt diabetic nephropathy0
Mana"een nefropati diabetik nyata ter!antun! dari !abaran klinisK
tidak "aran! elibatkan disiplin ilu lain#
1.
1.
*rinsip uu ana"een nefropati diabetik nyata :
1# Mana"een Utaa /esensi0
a# *en!endalian hipertensi
10 Diet rendah !ara /DRA0
Diet rendah !ara /DRA0 kuran! dari % !ra per hari
pentin! untuk en:e!ah retensi Na
F
/sebab dan
hipertensi0 dan enin!katkan efekti2itas obat antihipertensi
yan! lebih proten#
.0 Obat antihipertensi
*eberian antihipertensi pada diabetes ellitus erupakan
perasalahan tersendiri# 1ila sudah terdapat nefropati
diabetik disertai penurunan faal !in"al4 perasalahan lebih
ruit la!i#
1eberapa perasalahan yan! harus dika"i sebelu
peilihan obat antihipertensi antara lain :
a0 @fek sapin! isal efek etabolik
b0 Status siste kardio2askuler#
Miokard iskei7infark
1en:ana serebro2askuler
:0 *enyesuaian takaran bila sudah terdapat insufisiensi
!in"al#
b# 3ntiproteinuria
10 Diet rendah protein /DR*0
DR* /54-&54, !ra per k! 11 per hari0 san!at pentin!
untuk en:e!ah pro!resi2itas penurunan faal !in"al#
.0 Obat antihipertensi
Seua obat antihipertensi dapat enurunkan tekanan darah
sisteik4 tetapi tidak seua obat antihipertensi epunyai
potensi untuk en!uran!i ekskresi proteinuria#
a0 *en!habat @3?
1$
1$
1anyak laporan u"i klinis eperlihatkan pen!habat
@3? palin! efektif untuk en!uran!i albuinuria
dibandin!kan den!an obat antihipertensi lainnya#
b0 3nta!onis kalsiu
=aporan studi meta-analysis eperlihatkan anta!onis
kalsiu !olon!an nifedipine kuran! efektif seba!ai
antiproteinuric agent pada nefropati diabetik dan
nefropati non&diabetik#
:0 Kobinasi pen!habat @3? dan anta!onis kalsiu
non dihydropyridine#
*enelitian in2itro dan in2i2o pada nefropati diabetik
/DM<0 kobinasi pen!habar @3? dan anta!onis
kalsiu non dihydropyridine epunyai efek#
$0 Optialisasi terapi hiper!likeia
Keadaan hiper!likei harus se!era dikendalikan en"adi
noro!likeia den!an paraeter 6b31: den!an insulin
atau obat antidiabetik oral /O3DO0#
.# Mana!een Substitusi
*ro!ra ana!een substitusi ter!antun! dari kopliaksi kronis
lainnya yan! berhubun!an den!an penyakit akroan!iopati dan
ikroan!iopati lainnya#
a0 Retinopati diabetik
<erapi fotokoa!ulasi
b0 *enyakit siste kardio2askuler
*enyakit "antun! kon!estif
*enyakit "antun! iskeik7infark
:0 1en:ana serebro2askuler
Stroke eboli7heora!ik
d0 *en!endalian hiperlipideia
Dian"rkan !olon!an sin2astatin karena dapat en!uran!i
konsentrasi kolesterol&=D=#
1'
1'
?# Nefropati diabetik tahap akhir /End Stage diabetic nephropathy0
Aa!al !in"al terasuk /AA<0 diabetik
Saat diulai /inisiasi0 pro!ra terapi pen!!anti !in"al sedikit berlainan
pada AA< diabetik dan AA< non&diabetik karena faktor indeks ko&
orbiditas# *eilihan a:a terapi pen!!anti !in"al yan! bersifat
indi2idual ter!antun! dari uur4 penyakit penyertaa dan faktor indeks
ko&orbiditas#
1%
1%
BAB III
KESI$PULAN
1# Nefropati Diabetika adalah koplikasi Diabetes Mellitus pada !in"al yan!
dapat berakhir seba!ai !a!al !in"al#
.# Dia!nosa Nefropati Diabetika dite!akkan apabila eenuhi persyaratan
seba!ai berikut :
a# DM
b# Retinopati Diabetika
:# *roteinuria yan! persisten selaa . kali peeriksaan den!an inter2al .
in!!u tanpa diteukan penyebab proteinuria yan! lain atau proteinuria
satu kali peeriksaan piks kadarr kreatinin seru C .4% !7dl#
"# Mana"een Nefropati Diabetika ter!antun! pada presentasi klinis4 yaitu saat:
Incipient diabetic nephropathy$ Over diabetic nephropathy$atau End stage
diabetic nephropathy#
1-
1-
DAFTAR PUSTAKA
1# 3eri:an Diabetes 3sso:iation# .55'# Hypertension %anagement in adults
!ith diabetes &position statement'# Diabetes ?are /Suppl 10: S
-%
&S
-D
#
.# 3eri:an Diabetes 3sso:iation# 1++'# Standards of medical care for patients
!ith diabetes mellitus# Diabetes ?are : pp# -1-&-.$#
$# 1eetha L# *# 1+-$# (isual )rognosis of )roliferating iabetic Retinopathy#
1rit# M# Opth# *# -11#
'# 1er!stroo M# 1+++# %echanism of *remic Supression of +petite# Mournal of
Renal Nutrition# hal 1.+&1$.#
%# Daniel L# Foster# 1++'# iabetes %ellitus in Harrison )rinsip-)rinsip Ilmu
)enyakit alam# @disi 1$4 @A?# Makarta# 6al ..1.&..1$#
-# D"okoul"anto R# 1+++# Insulin Resistance and Other Factors in the
)atogenesis of iabetic Nephropathy# Siposiu Nefropati Diabetik#
Kon!!res *ernefri#
D# )a *arsudi 3# 1++$# 8Nefropati iabetik, kon!!res Nasional *erkei )))
1++$: ..%&.$%#
,# =estarinin!sih# .55'# Hipergensi pada iabetik )I- ( )ER.ENI /001#
Searan!# hal 1&%#
+# Saweins Lalaa# .55'# -he Renal *nit at the Royal Informary of Edinburgh#
S:otland4 Uk4 Renal N e d #a: #uk#
15# Sukandar @# 1++D# -in2auan *mum Nefropati iabetik in Nefropati .linik#
@disi ke&.# *enerbit )<1# 1andun!# 6al .D'&.,1#
1D
1,
1+
.5
.1
..
.$