Tulburarea hiperkinetica - deficit de atentie

Aceast tulburare, foarte frecvent n populaia infantil, uor de recunoscut n comportamentul

lui "Phil neastmpratul" descris in secolul al XIX-lea de einrich offman, a suferit modificri
considerabile n ceea ce privete terminolo!ia i criteriile dia!nostice de la publicarea "#$ II%
&ste impresionant numrul studiilor de cercetare din ultimii ani ce au ca obiectiv etiopato!enia,
tratamentul i pro!nosticul acestei tulburri% 'na dintre e(plicaii ar fi aceea c a crescut
incidena acestei manifestri, c este parial re)istent la tratament, iar studiile lon!itudinale
confirm evoluia uneori ctre tulburarea disocial%
"enumirea acestui comportament difer ntre "#$ * Attention deficit + h,peractivit, disorder- i
I." /0 *,per1inetic disorders-, dei criteriile utili)ate sunt asemanatoare2 sunt relatate3
inatenia, hiperactivitatea, impulsivitatea i caracterul perva)iv al manifestrilor%
#e consider c atenia, memoria i percepia urmea) o traiectorie simultan i interdependent,
interrelaional n procesul de)voltrii%
.opiii cu hiperactivitate, deficit de atenie i impulsivitate, cu sau fr ntr)iere mintal, cu sau
fr tulburri de comportament, erau denumii la sfritul secolului al XIX-lea "idioi nebuni",
iar boala "nebunie impulsiv", "inhibiie imperfect"%
4n /506, #till descria tulburarea ntr-o modalitate care poate fi considerat foarte adecvat asta)i3
"copiii aveau defecte ale controlului motor, acetia erau hiperactivi, incapabili de a se concentra,
cu dificulti de nvare i probleme de conduit"% Autorul a observat nc de la nceputul
secolului c aceast tulburare este mai frecvent la biei dect la fete i s-a !ndit la o etiolo!ie
or!anic sau psiho!en%
.oncepia conform creia etiolo!ia 7"A ar fi de natur or!anic, a avut la ba) pandemia de
!rip de dup Primul 8a)boi $ondial ct i epidemia de &ncefalit letar!ic aparut ca urmare a
acesteia% .opiii care au supravieuit au avut ulterior tulburri severe de comportament %
#trauss i colaboratorii, /59:, descriu copii cu ntr)iere mintal ca avnd hiperactivitate, lipsa
ateniei, impulsivitate, perseverarea n aciuni inutile i defecte co!nitive% #e considera c aceti
copii ar avea le)iuni cerebrale chiar dac nu puteau fi puse n eviden% #trauss a utili)at pentru
prima oar termenul de "$inimal brain dama!e #,ndrome"%
4n /5;6, .lements i Peters l-au nlocuit cu termenul de "$inimal brain disfunction", concept
care ncerca un compromis ntre cele dou etiolo!ii *cea or!anic i cea psiho!en-%
&forturile de a a<un!e la o terminolo!ie unanim acceptat ncep cu "#$ II, care folosete
termenul de "#indrom hiper1inetic al copilriei"% "#$ III redenumete tulburarea ca fiind
=7ulburare cu deficit de atenie>, cu sau far hiperactivitate A"" *Atention "eficit "isorder-%
Aceast opinie avea la ba) ipote)ele lui "ou!las, citat de 8utter */5?@- care considera c
etiolo!ia se afl la nivelul re!lrii tonusului atenional i al controlului inhibitor al ateniei% "#$
III 8 modific din nou terminolo!ia n A"" *Atention "eficit ,peractivit, "isorder-%
7ermenii de hiper1ine)ie - hiperactivitate se suprapun, fiind aproape sinonimi cu simptomele3
e(ces de activitate, lips de odihn, nervo)itate, aler!are, crare, trncneal3
- hiper1inetic - etimolo!ie !receasc, fiind folosit cu semnificaia de foarte activ
- supraactiv - etimolo!ia latina
- hiperactiv este un termen hibrid care a aparut n anii A:0% #e pare c iniial a fost folosit de
prini, aprnd apoi i n "#$%
7ermenul de Afectare .erebral $inim * $inimal Brain "ama!e- i are ori!inea n observaia
c afectarea este provocat de infecii, hipo(ie, traume *inclusiv cele perinatale- i determin la
aceti copii deficit de atenie i hiperactivitate%
7ermenul> dama!e Ca fost nlocuit cu cel de C disfunction>, a<un!ndu-se ulterior la terminolo!ia
"isfuncie cerebral minim *$inimal brain disfunction-
Ali termeni care au fost folosii pe perioade scurte de timp au fost3 deficit de percepie, deficit
de integrare psihoneurologic, tulburarea impulsului hiperactiv, sindromul copilului hiperactiv.
"e-a lun!ul anilor, a fost considerabil confu)ia ntre termenii i conceptele de di)abilitate sau
tulburare de nvare% #-a dorit ca acest =deficit de atenie>, care interfer cu nvatarea s fie
considerat di)abilitate de nvare2 dei 7"A apare de multe ori mpreun cu I$ i dificultile
de nvare, ma<oritatea specialitilor fac o distincie clar ntre tulburri, prefernd s foloseasc
termenul de comorbiditate%
Autorii en!le)i i !ermani continu s folosesc termenul de tulburare hiper1inetic, descriind
aceast tulburare n capitolul 7ulburare de atenie% Da fel i la noi n ar, mare parte din
clinicieni l folosesc considernd c deficitul de atenie este intrinsec% 7raducerea n limba
roman mbrac diferite aspecte precum3 7ulburarea hiperactivitate + deficit de atenie2
7ulburarea deficitului de atenie cu hiperactivitate2 7ulburare hiperactiv cu sau fr inatenie%
Definiie i clasificare
7"A este un sindrom care repre)int o paradi!m pentru o adevrat tulburare bio-psiho-
social, dup cum afirma E% $c .rac1en n 6000%
.opilul hiperactiv are o capacitate de concentrare a ateniei sc)ut, dificulti de control a
ateniei, manifestat prin impulsivitate comportamental i co!nitiv, precum i nelinite i
nerbdare neadecvate%Aceti copii nu au rbdare, nu stau pe loc = opie intr-una =, au dificulti
n relationarea cu ceilalti % Aceste particulariti i fac s fie permanent n de)acord cu adulii i s
nu fie acceptai de cei de aceeai vrst% Au dificulti colare care nu se datorea) I$, ci lipsei
de atenie, de)or!ani)rii comportamentului i stilului co!nitiv impulsiv%
7"A este caracteri)at printr-un debut precoce, nainte de vrsta de : ani, i printr-o
combinaie ntre hiperactivitate, comportament de)ordonat i lips de atenie, incapacitate de
utili)are corect a deprinderilor, nelinite, impulsivitate i un mare !rad de distractibilitate%
Aceste particulariti sunt perva)ive i persistente n timp *F/;-%
"efiniia "#$ IG este aproape similar, cu meniunea c acest comportament trebuie s fie
pre)ent cel puin ; luni i s cuprind cel puin ; din cele H? criterii i n principal3 neastmpr,
incapacitate de a sta linitit, nivel crescut de distractibilitate i impulsivitate%
Iormularea dia!nosticului, conform "#$ IG, necesit pre)ena fie a ; simptome din !rupul */-
*inatenie-, fie ; criterii din !rupul *6- *hiperactivitate + impulsivitate-, spre deosebire de I." /0
care cere pre)ena a /-; criterii din toate cele trei cate!orii separate *J/ - Inatenie ,J6 -
iperactivitate , JF -Impulsivitate-% Aceasta poate fi una dintre cau)ele care e(plic marea
diferen a ratei de prevalen ntre datele autorilor americani fa de cei europeni2 criteriile I."
sunt mai e(tinse spre deosebire de "#$ unde simptomele ,hiperactivitate i impulsivitate sunt
!rupate mpreun %
$anualul statistic al Asociatiei Americane de Psihiatrie, n capitolul 7ulburri ale copilriei i
adolescenei, introduce3 "eficitul de atenie i 7ulburrile de .omportament "isruptive cu
sub!rupele3
- "eficit de Atenie + 7ulburare iperactiv
- "eficit de Atenie + 7ulburare iperactiv nespecificat
- 7ulburare de conduit
- 7ulburare opo)itional K sfidtoare
.lasificarea I." /0 introduce n capitolul 7ulburri de comportament i 7ulburri emoionale
care apar de obicei n copilrie i adolescen *I50 - I5?-3
- I%50 - 7ulburri hiper1inetice
- I50%0 - 7ulburarea activitii i ateniei
-I50%/ 7ulburare hiper1inetica de conduit
Pre)entm enumerarea criteriilor de dia!nostic din cele 6 ta(inomii%
"#$ IG !rupea) /? semne clinice n dou liste distincte% 'na pentru caracteri)area deficitului
de atenie *inateniei-, a doua pentru caracteri)area hiperactivitii+ impulsivitii%
Iie ; simptome cel puin din prima lista /%Inatentia, fie ; simptome cel puin din cea de-a doua
list 6%iperactivitate +Impulsivatate%
/% Inatentia
a-adesea face !reeli din neatenie la coal sau n alt parte2 nu d atenie detaliilor2
b-are dificulti n a-i menine atenia n cursul <ocului sau n timpul orelor de coal2
c-adesea pare a nu fi atent la ce i se spune sau la ce i se cere s fac2
d- nu are rbdarea cuvenit s dea atenie instruciunilor i astfel nu reuete s-i termine leciile
*nu pentru c nu poate s nelea! sau pentru c se opune-
e- nu reuete s dea atenia cuvenit sarcinilor i activitilor2
f- i displace, evit sau devine a!resiv cnd este obli!at s depun un efort de atenie i mental
susinut2
!- adesea pierde din neatenie lucruri sau obiecte care-i sunt necesare *cri, caiete, creioane,
<ucrii-%
h- este foarte uor de distras de ctre orice stimul e(terior2
i- este foarte "uituc" n ceea ce privete orarul i activitile )ilnice
6%iperactivitate + impulsivitate
iperactivitatea
a- se "foiete ntr-una pe scaun - "d din mini i din picioare cnd trebuie s stea pe scaun2
b- de multe ori se ridic din banca n clas sau de pe scaun cnd este nevoit s stea ae)at mai
mult timp2
c- cnd ar trebui "s stea cuminte" el nu reueste i ncepe s aler!e i s cotrobie sau s se
caere2
d- i este foarte !reu s "se <oace n linite"2
e- este tot timpul n micare, parc ar fi condus de "un motor" 2
f- vorbete mult, nentrebat2
Impulsivitatea
!- rspunde nentrebat sau nainte ca ntrebarea s fi fost formulat2
h- este foarte nerbdator, are mari dificulti n a-i atepta rndul la <ocul cu re!uli2
i-de multe ori i ntrerupe sau i deran<ea) pe ceilali
B% #imptomele de hiperactivitate, inatenie sau impulsivitate sunt pre)ente nainte de : ani%
.% Pre)ena simptomelor determin disfuncionalitate fie acas fie la scoala2
"% "ovada clar a afectrii clinice semnificative3 social, colar, ocupaional2
&% #imptomatolo!ia nu aparine unei alte tulburri precum 7ulburri perva)ive de de)voltare,
7ulburri afective, 7ulburri an(ioase, 7ulburri disociative
#unt pre)ente urmtoarele tipuri de 7"A3
- tipul combinat3 deficit de atenie i hiperactivitate2
- tipul predominant cu neatenie2
- tipul predominant impulsiv hiperactiv
.riteriile de dia!nostic I." /0
.riteriile n cercetarea 7ulburrile hiper1inetice necesit pre)ena definitiv a nivelului anormal
de inatenie, hiperactivitate i nelinite, care sunt persistente i perva)ive n timp, dar nu sunt
determinate de autism sau tulburri afective%
Jrupa / de criterii3 Inatenia% .el puin ; din urmatoarele criterii sunt per)ente de cel puin ; luni
i au un !rad de e(primare neconcordant cu nivelul de de)voltare al copilului%
- adesea face erori pentru c3 nu acord atenie detaliilor2 !reete la coal, la <oac sau n alte
activiti
- nu reuete s aib o atenie susinut n timpul leciilor sau chiar la <oac
- adesea pare c nu ascult ceea ce i se spune
- nu reuete s fie atent la instruciuni i s-i termine leciile, sau ndatoririle *acest fapt nu se
datorea) opo)iiei sau incapacitii de a nele!e-
- adsea este incapabil s-i planifice i or!ani)e)e activitatea
- adesea evit ndatoririle care necesit efort i atenie susinut2
- adesea i pierde obiectele personale precum3 pi(uri caiete, <ucrii etc,
- este adesea distras de stimuli e(terni
- este uituc n cea mai mare parte a )ilei
Jrupa 6 iperactivitate% .el puin trei din criteriile urmtoare au persistat mai mult de ; luni i
nu corespund de)voltrii copilului
- adesea d din mini sau din picioare, i se foiete pe scaun
- se ridic de pe scaun, nu are rbdare s stea ae)at
- se car sau opie i alear! n situaii n care ar trebui s stea linitit
- nu se poate <uca n linite, este !l!ios
- dovedete un pattern motor e(cesiv de activ i care nu este e(plicat de modificrile din mediu
Jrupa F Impulsivitate .el puin unul ditre criteriile urmtoare de impulsivitate persist de ; luni
cu un !rad necorespun)tor nivelului de de)voltare a copilului
- adesea rspunde nainte ca ntrebarea s fie formulat
- adesea nu are rbdare n a-i atepta rndul
- adesea ntrerupe sau intervine n <ocul sau conversaia celorlali
- adesea vorbete prea mult
Jrupa 9 "ebutul nu este mai tr)iu de : ani
Jrupa @ Perva)ivitatea% .riteriile descrise apar n mai multe situatii2 combinaia inatenie -
hiperactivitate este pre)ent att acas ct i la coal *se vor cule!e informaii de la cel puin
dou surse-
Jrupa ;% #imptomele descrise determin o semnificativ modificare n funcionarea social i
ocupaional
Jrupa :% 7ulburarea nu ntrunete criteriile pentru tulburri perva)ive de de)voltare, episodul
depresiv , sau tulburarea an(ioas, episodul maniacal
"iferenele ntre "#$ i I." sunt considerabile ,deoarece autorii americani consider c
minimum ; criterii din criteriile pentru A/ sau criteriile A6 sunt suficiente pentru dia!nostic%
.riteriile pentru / sunt pentru identificarea "eficitului de Atenie, criteriile pentru 6 sunt
hiperactivitate - impulsivitate%
.riteriile I." /0 menionea) toate simptomele, att pentru deficitul atenional ct i cele pentru
hiperactivitate - impulsivitate%
L alt particularitate a clasificrii "#$ n ca)ul acestei entiti 7"A este e(istena
ambi!uitilor i suprapunerilor %.riteriile, aa cum sunt ele formulate par a se repeta i par a fi
neclare% #imptomul ? poate fi considerat att tip de atenie ct i impulsivitate sau chiar
amndou%
I." /0 pare a face o descriere clinic a tulburrii, pre)entnd nedifereniat att particularitile
deficitului de atenie ct i ale hiper1ine)iei%
4n pofida acestor nea<unsuri, nevoia unor criterii unanim acceptate este evident pentru a putea
elabora studii de cercetare corecte2 studiile de epidemiolo!ie, etiopato!enie i de
psihofarmacolo!ie au nevoie de instrumente de lucru2 clinicianul este mai puin ri!uros n a
identifica cu atta scrupulo)itate criteriile2 el este preocupat de maniera de abordare terapeutic,
aceasta fiind,de cele mai multe ori, individuali)at, marcat de particularitile educaionale i
socio-familiale ale copilului%
Evaluarea unui copil cu hiperactivitate necesit3
-interviul clinic cu prinii, observaiile profesorilor sau nvtorilor i observaia clinic direct2
evaluare psiholo!ic i probe de laborator
- interviul clinic este prima etap a dia!nosticului obinndu-se astfel preioase informaii despre
istoricul de boal,antecedentele fi)iolo!ice i patolo!ice, de)voltarea psihomotorie, condiiile de
via ale copilului i caracteristicile familiei%
- e(ist n pre)ent o multitudine de instrumente de evaluare3 scale standardi)ate, chestionare,
interviuri clinice structurate care pot fi aplicate att prinilor ct i educatorilor sau profesorilor,
astfel se obin informaii valoroase, att pentru cercettori ct i pentru clinicieni%
"atele obinute din aplicarea acestor chestionare sunt completate cu observaia direct a
copilului n sala de <oac - sin!ur i, ulterior,n interaciune cu ali copii%
&valuarea medical - implic e(amen somatic i neurolo!ic pentru identificarea eventualelor boli
asociate i a tulburrilor de coordonare frecvente la copiii cu suferin neonatal%
&valuarea psiholo!ic - cu teste psihometrice, ne preci)ea) nivelul de)voltrii co!nitive *MI-%
Nu e(ist teste pentru identificarea 7"A ci doar pentru stabilirea !radului de severitate al
deficitelor 2 testele pentru atenie i vi!ilena nu sunt foarte utile datorit specificitii foarte
sc)ute2 totui au valoare n cercetare2
4n urma acestor evaluri i observaii se poate nota profilul clinic psihiatric al copilului cu 7"A
astfel3 copilul hiper1inetic, cu deficit de atenie este un copil la care familia sau educatorii au
observat nc de la F-; ani3 "a!itaie continu", "o fire neobosit care toat )iua ar opi", "d din
mini i din picioare cnd st pe scaun", "copil neasculttor, neatent, care trece rapid de la o
activitate la alta", "care pare a nu te asculta cnd vorbeti", "copil care nu are stare", "copil care
vorbete uneori ntr-una, care ntrerupe adultul dorind s-i fie satisfcute imediat cerinele",
"copil nerabdtor, care nu poate s-i atepte rndul la <oac, care ntrerupe i deran<ea) <ocul
celorlali copii"%
- copilul hiper1inetic poate pre)enta sau nu tulburri de limba<, de nvare i+sau ntr)iere
mintal2
- pre)int sau nu &pilepsie i+sau tulburri neurolo!ice minore2
-uneori anamne)a poate arta c hiper1ine)ia observat la F-@ ani s-a a!ravat i s-a complicat
prin asocierea treptat a comportamentului opo)iionist+sfidtor a refu)ului colar, a actelor
delictuale3 furt, minciun, comportament a!resiv, consum de alcool i dro!uri2
- copilul cu 7"A poate avea asociat uneori i tulburri an(ioase, frici, tulburri de somn sau
apetit% Nelinitea motorie este adesea dublat de teama de ntrebri an(ioase repetate2 nu are
stare, se a!it nelinitit ateptnd evenimentul pe care-l consider neplacut, dei mama ncearc
s-l liniteasc% iper1ine)ia i lipsa de atenie se accentuea) n condiii de stres emoional2
an(ietatea anticipatorie este adesea dublat de 7%
.ele mai frecvente tulburri care se asocia) cu 7"A sunt3
/% tulburarea opo)iional - sfidtoare2
6% tulburarea de conduit2
8ata comorbiditii cu 7"A este de @0 - ;0O% 4ntr-adevr, n practica clinic, un copil cu
tulburare de conduit pre)int frecvent i tulburare de opo)iie i tulburare hiper1inetic%
Asocierea acestor trei tulburri este foarte frecvent ntlnit, iar pro!nosticul este defavorabil mai
ales cnd e(ist i factori socio-familiali perturbatori%
F% tulburrile de nvare se asocia) frecvent cu 7"A, comparativ cu alte tulburri psihice la
copil% 8ata comorbiditii este de /@-F0 O n principal pentru tulburrile de citit fa de cele de
calcul matematic2 i n ca)ul acestei comorbiditi pro!nosticul devine nefavorabil iar de cele
mai multe ori n timp se asocia) i alte tulburri precum tulburrile disruptive%
9% 8ata asocierii cu tulburrile afective i tulburrile an(ioase este destul de mare3 /@-:@O%
7ulburrile distimice i tulburrile depresive ma<ore sunt considerate ca fiind n principal
asociate% 4n familiile copiilor cu 7"A e(ist frecvent rude de !radul I cu tulburri afective% #e
consider c att tulburrile hiper1inetice ct i tulburrile afective se reunesc n aceleai familii%
#tudii mai recente menionea) le!atura 7"A cu tulburrile afective bipolare *forma
prepuberal- *@F-%
@% 'n alt tip de asociere ntlnit la copiii cu 7"A este tulburarea 7ourette, rata crescnd de la
F0-@0O%
;% .opiii cu 4ntr)iere mintal pot pre)enta adesea hiperactivitate - impulsivitate i deficit de
atenie, dar nu ntotdeauna ntrunesc criteriile de cercetare pentru 7"A% Asocierea cu
ntar)ierea mintal este pre)ent la @0O din copiii cu 7"A%
Diagnosticul diferenial
Pentru a delimita aceast entitate dia!nostic, att de hetero!en i cu cea mai mare rat de
comorbiditate, dia!nosticul diferenial va cuprinde mai multe etape
A% L prim etap de dia!nostic diferenial va fi aceea cu toate tulburrile or!anice somatice,
sen)oriale sau neurolo!ice care pot mbrca aspectul hiper1ine)iei sau al inateniei i care sunt
determinate de factorii to(ici, infecioi, traumatici, tumorali, aler!ici2
/% Into(icaiile acute pot avea un aspect de tulburare hiper1inetic cu deficit de atenie, datorat
unor substane ca3 alcoolul, dro!urile, medicaia psihostimulent, fenobarbitalul, teofilina,
carbama)epina%
6% 7ulburri ale sistemului nervos central provocate de traumatisme craniene, infecii acute de tip
menin!oencefalit bacterian sau viral ct i procesele e(pansive intracraniene, n principal cele
cu locali)are frontal, care pot determina a!itaie psihomotorie cu hiperactivitate, impulsivitate
cu sau fr deficit de atenie2
F% 7ulburri sen)oriale cu deficit de au) sau v) care determin inatenie i nelinite motorie2
9% Dipsa de atenie datorat uneor scurte manifestri paro(istice de tip absen% .opilul cu
epilepsie i cri)e tip absen este considerat adesea ca fiind "neatent la ore"2
@% Afeciuni somatice pediatrice acute sau cronice precum3 para)ito)e intestinale, malnutriie,
debutul unor afeciuni hematolo!ice, afeciunile aler!ice acute sau cronice pot modifica
comportamentul copilului, lund aspectul hiper1ine)iei cu impulsivitate2
B% L alt cate!orie de dia!nostice care trebuie difereniate de 7"A sunt acele entiti
psihopatolo!ice care pot interfera cu atenia i+sau activitatea i care sunt considerate comorbide
de ctre unii autori *Peiss, /55;2$c.rac1en, 6000-% &fortul dia!nosticului diferenial va fi acela
de a aduce ar!umente pentru primordialitatea etiopato!enic i clinic a 7"A% Astfel, se vor
elimina din dia!nostic3
/% 4ntr)ierile mintale i tulburrile de nvare n care apare comportamentul hiper1inetic i
tulburarea de atenie, ca urmare a deficitului co!nitiv% 'nii dintre copiii cu handicap intelectual
pot de)volta inatenie i impulsivitate, ca urmare a contienti)rii acestui defect sau n conte(tul
afectrii substanei cerebrale prin factori intra- sau perinatali%
6% 7ulburrile de comportament la copilul mai mare i adolescent pot apare pe fundalul unor
trsturi de temperament de tip coleric sau san!vin i care se caracteri)ea) uneori printr-un
e(ces de activitate i un sc)ut nivel al controlului pulsiunilor% Alteori, copiii cu sindrom
hiper1inetic observat din primii ani de via pot evolua spre tulburri opo)iional-sfidtoare,
tulburri disruptive sau tulburri de conduit i atunci acestea pot fi considerate comorbide2
F% 7ulburrile de ataament pot lua uneori aspectul hiper1ine)iei% Abu)ul i ne!li<area copilului
mic pot determina apariia ulterioar a deficitului de atenie2
9% 7ulburarea ticurilor - $aladia Jilles de la 7ourette este citat de muli autori ca fiind
comorbid cu 7"A *Biederman-% "e fapt, este !reu de spus ct sunt de intricate simptomele la
unii copii% Pre)ena frecvent a micrilor involuntare, att de polimorfe uneori, determin un
mare disconfort cu accentuarea hiper1ine)iei i a tulburrii de atenie% Preocupat de a-i controla
aceste micri, copilul devine i mai nelinitit dar i mai neatent, cu cri)e de mnie i
impulsivitate% &ste !reu de preci)at ct este #indromul hiper1inetic tulburare comorbid cu
tulburarea ticurilor sau ct este un comple( de simptome% $are parte din studiile etiopato!enice
pentru 7"A a fost fcut i pe copiii cu maladia 7ourette, tocmai dat fiind e(trem de marea
apropiere i intricare a simptomatolo!iei%
@% 7ulburrile afective - este necesar a face dia!nostic diferenial i cu tulburarea afectiv
bipolar, care la pubertate poate debuta cu episod maniacal, dificil de difereniat la debut% Da
pubertate, episodul maniacal sau hipomaniacal se manifest de cele mai multe ori prin
hiperactivitate, pn la a!itaie psihomotorie, vorbire e(cesiv, afectarea ateniei voluntare, acte
impulsive, de)inhibiie se(ual cu note particulare la pubertate% "ebutul relativ brusc al
simtomatolo!iei la un copil anterior normal a<ut la efectuarea diferenierii de 7"A%
;% 7ulburrile an(ioase - i n principal tulburrile obsesiv K compulsive la copil necesit
dia!nosticul diferenial cu 7"A% An(ietatea copilului fobic ia aspectul hiper1ine)iei i
neateniei iar actele compulsive sunt adesea confundate cu lipsa de control a pulsiunilor% "e
altfel, muli dintre autori consider c 7L. la copil este comorbid cu 7"A n proporie de
9:O din ca)uri%
Atacul de panic la copil se poate manifesta )!omotos "copilul este nelinitit, se a!it prin cas,
nu-i !sete locul, trece de la o activitate la alta, vorbete mult, precipitat, repetnd ntrebrile,
opie pe loc privind n!ri<orat n <ur, nici o activitate nu-i poate atra!e atenia mai mult de cteva
secunde+minute"2 dar aspectul paro(istic l diferenia) rapid de 7"A, n care nelinitea este
continu%
Terapia THDA
#chematic, mana!ementul terapeutic al 7"A cuprinde3
A% Intervenia psihoterapeutic3
/% psihoterapia familiei2
6% psihoterapia individual2
F% psihoterapia de !rup2
B% Intervenia medicamentoas2
/% Psihoterapia familiei - .onsilierea prinilor este etapa cea mai important i mai ales necesar
la debutul tratamentului%
Prinii trebuie a<utai s nelea! tulburarea2 li se vor furni)a informaii privind simptomele,
etiolo!ia, inclusiv ncrcatura !enetic, atunci cnd este ca)ul2 se vor elimina pe ct posibil
sentimentele de culpapili)are ale acestora2 unii prini se nvinovesc reciproc pentru atitudinea
educaional, ceea ce creea) confu)ie n deci)iile lor i crete dificultatea terapiei%
Lpiunile de tratament vor fi luate mpreun ,cu e(plicarea efectelor secundare i a eficacitii,
ct i evoluia bolii cu pro!nosticul ei% .onsilierea prinilor se poate face n cuplu sau n !rup,
cu difu)area informaiei prin brouri, cri i prin orientarea spre !rupuri de suport%
&ste deosebit de important a cunoate punctul de vedere al prinilor i dificultile acestora n a
educa un copil hiper1inetic2 este !reu s trieti alturi de un astfel de copil, de aceea aceti
prini au ei nii nevoie de un suport %
Prinii vor fi nvai s observe i s manipule)e antura<ul, inclusiv cel colar, promovnd
modaliti i oportuniti care s amende)e hiper1ine)ia copilului lor, precum3 locuri de <oac n
care acesta s se simt bine, unde s fie rspltit pentru c a reuit s fie atent mai mult timp,
acolo se vor afla i <ucriile preferate i care i atra! atenia% #e va avea !ri< s se <oace n
!rupuri mici i s fie rspltit pentru !esturile lui de !rup i atenie la re!ulile <ocului%
Aceti prini vor continua s-i ofere copilului aceleai condiii i acas 3
- va primi cel mult dou <ucrii odat, vor limita vi)itele2 copilul nu va fi suprastimulat n nici un
fel2
- prinii vor nota comportamentul copilului n timpul unor e(erciii% #pre e(emplu, ae)area la
mas sau concentrarea pe un <oc de pu))le% .omportamentele adecvate vor fi rspltite prin
cuvinte de ncura<are i !esturi calde, eventual un mic cadou, iar comportamentele inadecvate
vor fi i!norate, n ciuda protestelor copilului
- prinii vor fi nvai s dea instruciuni clare ca rsplat, s i!nore sau chiar s pedepseasc
atunci cnd este nevoie, folosind "time-out"% .opilul va fi dus ntr-un mediu nestimulant, srac,
n care nu mai apar rentriri po)itive%
4n absena unor structuri adecvate care s efectue)e le!tura ntre terapeut i coal se vor
instructa prinii sau se va purta o coresponden cu profesorii% Ideal ar fi ca asistentul social i
psihopeda!o!ul s forme)e echip cu terapeutul, psiholo!ul i membrii activi ai familiei%
4n coal, profesorii vor trebui s aib un comportament difereniat fa de copilul cu 7"A -
vor utili)a plata simbolic, re!ulile de conduit n clas, concentrarea ateniei asupra conduitelor
po)itive, vor utili)a pau)e i recompense% Gor fi utili)ate "note informative" )ilnice ntre prini
i profesori% .aietul de teme va fi semnat i rev)ut )ilnic de ctre prini i profesori%
6% Psihoterapia individual i de !rup are ca obiective urmtoarele3
- antrenarea i formarea abilitilor sociale2
- n !rup, de preferin la coal se vor identifica comportamentele int i vor fi corectate prin3
imitaie, e(erciiu, rentrire po)itiv - medierea conflictelor2
- nvarea tehnicilor de coopin! pentru reducerea a!resivitii2
- antrenarea abilitilor de nvare - este o form special de ndrumare individual sau de !rup
i care-l nva pe copil s fie mai orientat, s-i utili)e)e timpul eficient, s-i controle)e temele,
s ia notie2
- modificrile co!nitive i comportamentale cu asimilarea tehnicilor de re)olvare a problemelor
pot fi reali)ate individual sau n !rup2
&tapele ar fi3
- an!a<area copilului ntr-o relaie terapeutic po)itiv *prin edine individuale-2
- remedierea stimei de sine i creterea complianei terapeutice2
- abordarea eventualelor triri depresive sau an(ioase2
- a<utarea pacientului n asumarea responsabilitilor2
- modificri comportamentale cu rentriri po)itive n diferite situaii, autorspltire i imitaie2
.opiii pot beneficia de3
- intervenie terapeutic recreaional - necesit e(istena unei persoane de suport e(terioar
familiei i care l nva pe copil abilitile de a se recreea, de a de)volta relaii cu ali copii, de a-
i or!ani)a timpul liber%
&(ist posibilitatea ca prinii s an!a<e)e, o dat sau de dou ori pe sptmn, o persoan, care
s vin acas i s-l a<ute pe copil, iniiind activiti recreative adaptate particularitilor acestuia2
alt posibilitate sunt taberele speciale%
Pentru precolari pro!ramul poate fi individuali)at astfel *conform recomandrilor lui &ttriche,
/555-3
- nvarea abilitilor co!nitive refle(ive2
- mbuntirea auto-controlului cu nvarea tehnicilor de re)olvare a problemelor2
- evitarea !reelilor2
- mbuntairea capacitii de a sta ae)at2
- mbuntirea utili)rii resurselor intelectuale i ener!etice
F% 7ipuri de medicaie utili)ate n 7"A
4n tratmentul farmacolo!ic al 7"A au fost utili)ate numeroase formule chimice% Indiferent de
formula folosit sunt necesare cteva principii !enerale de tratament i anume3
- pacientul i familia vor fi anunai din vreme de ale!erea medicamentelor, de efectele secundare
sau de schimbarea lor n ca) de ineficien2
- se ncepe cu do)e mici, care se cresc treptat, pn la un compromis re)onabil ntre eficacitate i
efecte secundare2
- familia va fi averti)at de faptul c medicamentele nu sunt "minune" i nu vor vindeca deodat
i rapid toate simptomele2
- se va crete i efectul placebo descriind n detaliu efectele medicamentului2 se va asocia la
ateptrile familiei i uitarea comportamentului anterior2
- cnd se folosesc psihostimulente se va informa familia de reticenele i restriciile privind
aceast medicaie n ara noastr *n trecut nu puteau fi prescise dect n re!im special cu timbru
sec -
"urata de administrare i durata tratamentului sunt individuali)ate%
F%Indicaii de re!im alimentar - la copiii cu hiper1inetism au fost propuse nc din /5:0 de ctre
Iien!old% Principiile dietei de eliminare s-au ba)at pe ipote)a c simptomele comportamentale
ct i cele le!ate de atenie erau provocate de aler!ia la o serie de componente precum3 salicilaii
sau coloranii, conservanii i aromele artificiale, )ahrul rafinat, cofeina, (antina din buturile
rcoritoare%
Autori precum Jraham, /555 i Peiss, /55;, continu s recomande asocierea re!imului
alimentar n tratamentul copiilor cu #indrom hiper1inetic, dei studiile privind eficacitatea
acestuia sunt controversate%
Evoluia copilului cu THDA
#tudiile lon!itudinale n 7"A sunt destul de puine, dar observaiile clinice ct i e(istena
acestei tulburri i la adult aduc ar!umente privind pro!nosticul re)ervat chiar dac copiii au fost
tratai%
Att Peiss, /55;, ct i Barr, Nurcombe, 6000 fac referiri despre 7"A la adult considernd c
e(ist un continuu al tulburrii cu meninerea ei la adult2 de altfel, n ultimii ani se vorbete din
ce n ce mai des de 7"A a adultului %
"ei hiperactivitatea se atenuea) cu trecerea anilor, ea se poate transforma ntr-un sentiment de
nelinite, problemele atenionale i de control al impulsurilor continu, scderea performanelor
este destul de frecvent iar a!ravarea modificrilor comportamentale se asocia) adesea%
$annu)a i colaboratorii, /55?, ntr-un studiu lon!itudinal pe /0 ani, efectuat asupra unor copii
cu 7"A, a considerat c n stadiul de adult acetia pre)entau o prevalen crescut fa de lotul
de control pentru3 tulburarea de personalitate de tip antisocial */6O- i consum de substane
*/6O-% Alte studii efectuate pe adulii cu 7"A, la care debutul este n copilrie, arat la acetia
nivele nalte ale3 impulsivitii, consumului de substane, acte antisociale% Ali autori arat c
apro(imativ /+6 din copiii cu dia!nostic 7"A continu ca adult s aib probleme psihice de alt
tip3 tulburri an(ioase, tulburri depresive, chiar schi)ofrenie%
#tudiul factorilor predictivi n evoluia 7"A arat c e(istena tulburrilor asociate *de tip
tulburri de conduit sau tulburare opo)iional-, nivelul socio-economic, de)or!ani)area
familial pot fi considerai ca factori de pro!nostic nefavorabil%%