SIAPAKAH AKU ?

I.
1.
2.
3.
4.
5.
6.

7.

8.

9.

10.

11.

12.

13.

14.

PROFIL SISWA : DASAR

Nama Lengkap
: ...........................................................................................................
Tempat dan Tanggal Lahir : ...............................................................................................................
Jenis Kelamin
: ............................................................................................................
Anak ke
: ........... dari .......... bersaudara
Hobby
: ...............................................................................................................
Kegiatan/aktivitas yang disukai saat di sekolah .......................................................................
Alasan menyukai kegiatan tersebut ..........................................................................................
.................................................................................................................................................
Kegiatan/aktivitas yang disukai saat di di rumah .......................................................................
Alasan menyukai kegiatan tersebut ..........................................................................................
...............................................................................................................................................
Kegiatan/aktivitas yang disukai saat liburan sekolah 1-2 minggu .....................................................
..................................................................................................................................................
Alasan menyukai kegiatan tersebut ..........................................................................................
................................................................................................................................................
Kegiatan/aktivitas yang tidak disukai saat di sekolah .............................................................
Alasan tidak menyukai kegiatan tersebut ..................................................................................
.................................................................................................................................................
Kegiatan/aktivitas yang tidak disukai saat di rumah ...............................................................
Alasan tidak menyukai kegiatan tersebut ..................................................................................
.................................................................................................................................................
Tokoh Idola /panutan: ...............................................................................................................
Alasan memilihnya sebagai tokoh idola/panutan ........................................................................
.................................................................................................................................................
Tokoh yang disenangi
: ............................................................................................................
Alasan menyenanginya : .............................................................................................................
.................................................................................................................................................
Pendapat antum tentang sosok tokoh yang layak dijadikan sebagai idola/panutan
...........................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................
Selama ini teman antum menilai diri antum seperti apa ? (jawaban boleh lebih dari satu)
a. Periang.
d. Baik
g
j
b. Pendiam
e. Egois
h
k
c. Ramah
f. Galak
i .
l
1

15.
16.
17.
18.
19.
20.
21.
22.
23.
24.
25.
26.
27.
28.
29.

Apa keistiomewaan antum di mata teman-teman antum ? . . ................................................

Apa keistimewaan antum di mata saudara-saudara antum? .....
Apa keistimewaan antum di mata orang tua antum? .....
Apa keistimewaan antum di mata guru-guru antum? .......
Apa.yang paling disukai oleh teman-teman antum dari diri antum? ..............................................
.......
Apa yang tidak disukai oleh teman-teman antum dari diri antum? ............................................
.....
Apa.yang paling disukai oleh saudara-saudara antum dari diri antum? .........................................
.......
Apa.yang paling disukai oleh orang tua antum dari diri antum?......................................................
.....
Apa.yang paling disukai oleh guru-guru antum dari diri antum? ....................................................
.......
Bagaimana penilaian orang tua antum selama ini terhadap sikap dan perilaku antum di rumah?
.....
Bagaimana penilaian guru-guru antum selama ini terhadap sikap dan perilaku antum di
sekolah? ......
Cita-cita
: ....
Prestasi yang ingin antum raih setelah dewasa : ....
Prestasi yang sudah pernah di raih sebelumnya? ...................
Motivasi masuk SD/SMP Khoiru Ummah:
.
...

II.

PROFIL SISWA : IBADAH

30. Apakah antum pernah meninggalkan sholat lima waktu? ...

Kalau pernah, sebutkan alasannya kenapa antum meninggalkan sholat..
.......
Kapan saja antum meninggalkan sholat lima waktu?
Dalam kondisi apa saja antum meninggalkan sholat lima waktu?
.
31. .Apakah pelaksanaan sholat lima waktu antum senantiasa di awal waktu?
32. Apa yang antum lakukan saat mendengar azan? ..
33. Apakah pelaksanaan sholat lima waktu antum sudah bisa dengan kesadaran sendiri? Atau masih
diingatkan orang tua? ..
34. Apakah antum sudah terbiasa melaksanakan sholat sunat ?
Kalau sudah, sholat sunat apa saja yang biasa antum lakukan?........................................................
Dimana? ......
Apakah sudah melaksanakannya rutin setiap hari?..........................................................................
35. Apakah sering melaksanakan sholat berjamaah?
Di mana?
Apakah sudah melaksanakannya rutin setiap hari?..........................................................................
36. Apakah antum membaca Al Quran setiap hari?.............................................................................
Waktunya kapan saja?
Dimana? ..
37. Apakah sudah pernah khatam membaca Al Quran? ..
Kapan? ..
38. Apakah antum sudah pernah mengikuti program menghafal Al Quran? ..
Berapa surat yang sudah antum hafal? ..Surat apa saja?..................................

39. Bacaan Al Quran siapa yang antum sukai ?

40. Surat apa saja yang sering antum baca dalam sholat?......................................................................
Sebutkan alas an memilih surat tersebut!
....
41. Apakah antum memahami arti dari surat yang sering antum baca dalam shalat?


42. Surat apa yang biasa dibaca imam apabila antum mengikuti sholat berjamaah di mesjid/di
rumah? .

43. Bagaimana sikap antum apabila mendengar orang lain membaca Al Quran?

44. Apakah antum senantiasa berwudlu sebelum membaca Al Quran?

45. Dimana antum biasanya meletakkan Al Quran saat membacanya? ..
46. Di mana antum biasanya menyimpan Al Quran setelah membacanya? .
47. Apa yang antum lakukan apabila melihat Al Quran tergeletak di lantai? ..
48. Apa yang antum lakukan apabila melihat lembaran yang berisi ayat Al Quran tercecer di
lantai/di jalan/ di tempat sampah?

III.

PROFIL SISWA : KOMUNIKASI

49. Apakah antum sudah terbiasa memakai jilbab dan kerudung saat keluar rumah?
Sebutkan alasannya? ..
50. Apakah antum menyukai pakaian jilbab dan kerudung tersebut? ..
Sebutkan alasannya?
51. Bagaimana penilaian antum terhadap teman-teman antum yang belum memakai jilbab dan
kerudung apabila keluar rumah?
.
52. Bagaimana penilaian antum terhadap saudara/ perempuan lain yang belum memakai jilbab dan
kerudung? ..
53. Apakah antum pernah mendapatkan ejekan dari teman/ saudara/tetangga saat memakai jilbab
dan kerudung ke luar rumah? .
Sebutkan contoh ejekannya? ..
Bagaimana sikap antum saat mendapat ejekan tersebut?

54. . Apakah antum pernah mempunyai masalah terhadap teman ? .

Kalau pernah, masalahnya apa?
Bagaimana cara menyelesaikannya? ...
Siapa yang biasa antum mintai bantuan untuk menyelesaikan masalah antum dengan teman
? ..
55. Apakah antum pernah mempunyai masalah terhadap orang tua? ...
Kalau pernah, masalahnya apa?
Bagaimana cara menyelesaikannya? .....
.
Siapa yang biasa antum mintai bantuan untuk menyelesaikan masalah antum dengan orang tua?
.
56. Apakah antum pernah mempunyai masalah terhadap guru? ...
Kalau pernah, masalahnya apa? ..
Bagaimana cara menyelesaikannya? ......
..
Siapa yang biasa antum mintai bantuan untuk menyelesaikan masalah antum dengan guru?

57. Apakah antum pernah mempunyai masalah terhadap saudara ? ..

Kalau pernah, masalahnya apa?
Bagaimana cara menyelesaikannya? ...
.
Siapa yang biasa antum mintai bantuan untuk menyelesaikan masalah antum dengan saudara?

.. ..

IV.
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.

15.

16.
17.
18.
19.
20.
21.
22.

23.

LATAR BELAKANG KELUARGA

Nama Lengkap
:
Tempat dan Tanggal Lahir : .
Jenis Kelamin
:.,
Anak ke
: dari bersaudara
Jumlah Kakak
: ... .orang, terdiri dari ...orang laki-laki, dan ...orang
perempuan
Jumlah Adik
: ..orang, terdiri dari .orang laki-laki, dan .orang
perempuan.
Nama Ayah
:
No HP Ayah
: ..............................................................................................................
Tempat dan Tanggal Lahir Ayah : .
Alamat Ayah :..
Pendidikan terakhir Ayah :
Pekerjaan Ayah
: ..
Ayah termasuk anak ke : dari .bersaudara
Pendapat
antum
tentang
sosok
Ayah
:

.
Apakah antum dekat dengan ayah?................................................................................................
Apakah antum pernah mempunyai masalah dengan ayah?...........................................................
Masalahnya apa?
Nama Kakek dari Ayah :
Alamat kakek dari ayah : ..
Nama Nenek dari Ayah : .
Alamat nenek dari ayah :
Apakah antum sering berkunjung ke rumah kakek/nenek dari ayah?............................................
Kapan?.............................................................................................................................................
Jumlah saudara Ayah
: ..orang, terdiri dari .orang laki-laki, dan .orang
perempuan.
Sebutkan nama-nama saudara Ayah berdasarkan urutan posisi, di mulai dari :
1
2
3 ..
4 .
5
6
Apakah antum sering berkunjung ke rumah saudara-saudara ayah?..............................................
Kapan? .
6

24. Nama Ibu

:
25. No HP Ibu
: ............................................................................................................
26. Tempat dan Tanggal Lahir Ibu : .
27. Alamat Ibu :
28. Pendidikan terakhir Ibu : ..
29. Pekerjaan Ibu
: .
30. Ibu termasuk anak ke : dari .bersaudara
31. Pendapat antum tentang sosok Ibu : .
..
.
32. Apakah antum dekat dengan ibu?...............................................................................................
Apakah antum pernah mempunyai masalah dengan ibu?............................................................
Masalahnya apa?..............................................................................................................................
33. Nama Kakek dari Ibu
:
34. Alamat kakek dari ibu : .
35. Nama Nenek dari Ibu
: .
36. Alamat nenek dari ibu : .
37. Apakah antum sering berkunjung ke rumah kakek/nenek dari ibu?..............................................
Kapan?............................................................................................................................................
38. Jumlah saudara Ibu
: ..orang, terdiri dari .orang laki-laki, dan .orang
perempuan.
39. Sebutkan nama-nama saudara Ibu berdasarkan urutan posisi, di mulai dari :
1
2
3.
4
5 ..
6
40. Apakah antum sering berkunjung ke rumah saudara-saudara ibu? .
Kapan?

V.

PERGAULAN

1. Nama lengkap :
2. Nama sahabat yang paling dekat : ...
Alasan memilihnya sebagai sahabat dekat : ..

3. Pendapat antum tentang sosok Sahabat yang baik : .

.
4. Apakah antum bergaul dengan lawan jenis?.................................................................................
5. Apakah antum pernah menyukai teman lawan jenis? ..
Alas an menyukainya? ..
6. Apakah antum pernah disukai seseorang/teman lawan jenis?
.Bagaimana sikap antum ? .
7. Bagaimana pendapat antum tentang pacaran ?
....
8. Bagaimana sikap antum apabila ada teman yang mengajak pacaran?
.
9. Apabila menadapat masalah dalam pergaulan, siapa tempat curhat antum?

10. Apakah antum biasa membuka internet? .

Alasan menggunakan internet?......................................................................................................
Berapa kali/minggu?....................................................................................................................
Untuk apa?.....................................................................................................................................
11. Apakah antum sudah mempunyai PROFILE di face book?..............
Biasanya digunakan untuk apa? ..
12. Siapakah teman2 antum di face book
13. Apakah antum berkomunikasi di face book hanya denga teman sejenis atau juga demgan
lawan jenis?
14. Apa saja yang antum bicarakan lewat face book bersama sama teman-teman face book?
15. Apakah antum mempunyai hand phone sendiri?
Alasan memiliki hand phone sendiri? ..
Biasanya digunakan untuk apa?.............................................................................................
16. Apa yang biasa antum bicarakan lewat hand phone? .

VI.

MOTIVASI BELAJAR (CINTA ILMU)

1. Nama guru yang paling disukai waktu di SD : .

Alasan menyukai guru tersebut :..
.
2. Pendapat antum tentang sosok Guru yang ideal :
.
3. Pelajaran yang disukai waktu di SD :
Alasan menyukai pelajaran tersebut: .

4. Pelajaran yang tidak disukai waktu di SD : ..

Alasan tidak menyukai pelajaran tersebut: ..

5. Manfaat belajar yang antum rasakan: .

6. Apakah antum suka membaca? ..
Kapan saja antum membaca?
Apa saja yang biasa antum baca? ..
7. Judul buku yang disukai isi bacaannya : ..
Alasan menyukai isi bacaan tersebut:

8. Buku/majalah/tabloid/bulletin yang sering dibaca: .

9. Manfaat membaca yang antum rasakan:..

10. Bagaimana penilaian orang tua antum selama ini terhadap prestasi belajar antum di sekolah?
.. .
11. Bagaimana penilaian guru-guru antum selama ini terhadap prestasi belajar antum di sekolah?
.
12. Apakah antum sering nonton TV?
Kapan saja waktunmya? .
Acara apa yang antum sukai?........................................................................................................
Apa manfaat nonton TV yang antum rasakan?............................................................................
Apa dampak negative nonton TV yang antum rasakan?..............................................................
13. Apakah antum suka nonton film?
Kapan biasanya antum nonton film?...........................................................................................
Dimana ?.......................................................................................................................................
Judul film yang antum sukai?
Alasan menyukai film tersebut.
Manfaat nonton film yang antum rasakan?.................................................................................
14. Apakah antum suka mendengarkan lagu?................................................................................
Lagu apa saja yang antum sukai ? (sebutkan judul lagu dan penyanyinya).
9

. ....

Alasan menyukai lagu tersebut? .

15. Apakah antum sering main game?
Berapa jam setiap kali main? ..
Di mana biasanya antum main game?.....................................................................................
Game apa yang antum sukai?..................................................................................................
Apa manfaat main game yang antum rasakan?......................................................................
Apa dampak negative main game yang antum rasakan?..........................................................

16. Apakah orang tua antum membolehkan antum main game ? ..

Kalau membolehkan , apakah waktunya bebas atau dibatasi?.................................................
CATATAN : Diberikan kepada siswa perbagian, tidak sekaligus. Satu bagian satu hari.

10