1

BOL U DONJEM DIJELU LEA

M54 Dorsalgia Bol u leima

UVOD
Preko 80 % ljudi u zrelom periodu svog ivota se suoava sa problemom akutnog bola u
donjem dijelu lea. Problem bola u leima spada meu najee razloge zbog kojih se trai
medicinska pomo u primarnoj praksi.
To nije neobino s obzirom na funkciju lumbalnog dijela kime:
- obezbjeivanje pokretljivosti tog dijela tijela,
- stabilizacija prljenova pri pokretima i optereenju,
- noenje tereta,
- amortizacija djelovanja sile zemljine tee.
Znaajan je u smislu medicinskog tretmana, pacijentove smanjene radne sposobnosti kao i
mogunosti da obavlja uobiajene aktivnosti.
Ne treba zaboraviti da je bol u donjem dijelu lea simptom, a ne bolest, koji ukljuuje bol,
prvenstveno u predijelu lea, kao i bol u nogama koji je posljedica poremeaja u lumbosakralnom
predjelu (iijas), ali uzrok esto moe biti i van kime. Zato je najvanija uloga ljekara u primarnoj
praksi da razlui mehaniki uzrok, koji je najei, od ostalih, mnogo ozbiljnijih.

DEFINICIJA
Lumbalni sindrom je skup oboljenja i poremeaja koji izazivaju bol u lumbalnom i
lumbosakralnom predjelu i moe se iriti du jedne, rjee du obe noge ( lumboiijalgia).

ETIOLOGIJA I EPIDEMIOLOGIJA
- est poremeaj kod odraslih osoba, najee od 25 45 godina starosti,
- 80% ljudi ima tokom ivota tegobe sa bolom u lumbosakralnom dijelu lea,
- od svih pacijenata u primarnoj praksi se 4-6% zaposlenih ena i 5-7% zaposlenih mukaraca
javlja zbog ovih tegoba,
- pogaa pripadnike oba pola ,
- obino je vezan za posao koji osoba obavlja,
- najee nastaje zbog degenerativnih promjena (diskopatija, spondiloza, spondiloartroza) i
miine ili ligamentne napetosti u lumbosakralnom predijelu,
- ozbiljna patologija se mora iskljuiti prije nego to se zapone adekvatno lijeenje pacijenta
(infekcija, fraktura, malignitet, sy caudae equinae).
- u 95% sluajeva zahvaenosti spinalnih korjenova, pogoeni su L4-L5 i L5-S1

FAKTORI RIZIKA
Rizik nastanka bola u leima dovodi se u vezu sa vie faktora:
Dob - obino bol u leima poinje izmeu 25. i 45. godine ivota, i normalni proces starenja
muskuloskeletnog sistema doprinosi pojavi akutnih epizoda.
Zanimanje - zanimanja koja zahtijevaju mnogo sjedenja predstavljaju vei rizik za razvoj oteenja
diskova izmeu prljenova i pojave bola u leima,
- teki manuelni poslovi koji ukljuuju dizanje tereta,
- zanimanja koja ukljuuju vibracije (vonja motornih automobila).
Dranje tijela - nepravilno dranje tijela moe imati anatomske i funkcionalne uzroke
- razliita dranja tijela uzrokuju razliite pritiske na intervertebralne diskove:
npr. - u leeem poloaju pritisak na diskove je 25-75 kg
- pri stajanju ili hodanju 100 kg
- pri sjedenju 135-180 kg
- pri podizanju tereta 275 kg
Visina i teina - kod viih osoba vea je incidenca boli u leima nego kod niih osoba (posturalno -
kao posljedica saginjanja da bi izgledali nii, esto kod mladih u periodu naglog rasta), ali to
se prije moe dijagnostikovati kao '' loe dranje'',
- visina poveava teinu i snagu koju donji dio kime mora nositi prilikom pomijeranja
- teina je takoe bitan faktor, gojaznost poveava rizik nastanka bola u leima.
Trudnoa - najmanje 50% trudnica ima problema sa bolom u leima
2
DIFERENCIJALNA DIJAGNOSTIKA ZA BOL U DONJEM DIJELU LEA
Tabela 1. Pomo kod diferencijalne dijagnostike bola u donjem dijelu lea



Miina bol

Prolaps
intervertebralno
g diska

Metastatin
o oboljenje

Osteoartritis

Osteoporoza

Bubreni
kamenac

PMS

Psihogeni

Mjesto

- lumbodorzalno
ili krstano-
bedreno

- centralni lumbalni ili
sakralni dio

- bilo gdje

- lumbalni ili
sakroilijani dio

- lumbalni ili
torakalni dio

- krsta i prepone

- donji lumbalno-
sakralni dio
- rasprostranjeno
lumbalnim dijelom

irenje

- obino nema
irenja

- prednji, boni ili
stranji dio bedara

- bilo gdje

- bol se moe
iriti prema nozi ili
pasu

- bol se moe
iriti prema nozi ili
pasu

- iIlijana fosa,
- kod mukaraca
prema
monicama

- suprapubino,
prema perineumu
i unutranjem
dijelu bedara

- bilo gdje

Vrsta bola

- obino otar i
probadajui

- probadanje ili
peenje, ponekad
grenje u nozi

- stalan,
- obino jak

- tup, stalan

- tup, stalan, osim
ako nije dolo do
vertebralnog
kolapsa

- jak,
- po tipu kolike

-tupi, kljucajui
bol,
- grevi

- varijantno
Poetak

- naglo ili
podmuklo

- naglo

- podmukao

- podmukao

- podmukao, osim
ako nije dolo do
vertebralnog
kolapsa kad je
nagli

- naglo i
recidivirajue

- podmuklo,
vezano za
menstrulani ciklus

- varijantno

Trajanje

- danima ili
sedmicama,
osim ako se ne
olaka
analgeticima

- danima ili
sedmicama,
- osim ako se ne
olaka analgeticima
ili terapeutskim
tretmanom

- stalno, osim
ako se ne
olaka
analgeticima

- mjesecima,
osim ako se ne
olaka lijekovima

- mjesecima,
osim ako se ne
olaka lijekovima

- danima, moe
zahtijevati
hirurku
intervenciju

- u vrijeme
menstrualnog
ciklusa

- varijantno
Pogoravaju
i faktori

- kretanje koje
ukljuuje
pogoenu
grupu miia

- savijanje i uspravno
podizanje noge
- sjedenje

- kretanje

- kretanje

- kretanje

-

-

- varijantno

Faktori koji
smanjuju bol

- odmor

- odmor

- obino nita

- odmor

- odmor, ali moe
doi do
pogoranja stanja

-

-analgetici

- varijantno

Propratni
simptomi

- grenje
pogoene
grupe miia

- grenje pogoene
grupe miia

- dokaz o
malignosti na
drugim
dijelovima

- dokaz o
osteoartitisu u
drugim
zglobovima

- tanka koa,
- kifoskolioza

- dizurija ili
hematurija
- uznemirenost

-
predmenstrualna
retencija tenosti

- varijantno
3
ISTORIJA BOLESTI

Veoma esto je anamneza najvaniji dio pregleda
Cilj: - otkriti simptome ozbiljnog oboljenja
- prepoznati simptome oteenje n. Ischiadicusa
- ispitati bol, neprijatnost, nesposobnost normalnog funkcionisanja
- oekivanja pacijenta
Ispitati:
- ranije epizode bola
- poetak javljanja slinih simptoma (poetak vee boli u leima kod osoba mlaih od 20
godina mora se shvatiti ozbiljno )
- ranije posjete ljekaru zbog slinih tegoba
- ranija ispitivanja
- prethodni tretmani
- bolovanja
- sadanja bolest
- poetak ( moe biti nagli, nakon povrede, dizanja tereta, nezgodnog pokreta ili postepen
tokom 24 asa),
- priroda i intenzitet simptoma,
- irenje bola u donje ekstremitete (obino pone u lumbalnom predjelu, moe iradirati u
jednu nogu, rijetko bilateralno),
- faktori koji pogoravaju bol (pokret, sjedenje, stajanje, dizanje tereta, pregibanje, uvrtanje,
vonja, kaljanje, kijanje)
- faktori koji ublaavaju bol (odmor - olakava mehaniki izazvan bol, dok se zapaljenski bol
u mirovanju pojaava; posturalno- olakanje pri promjeni poloaja ukazuje na mehaniki
uzrok, dok je kod kotanog bola bez efekta),
- bol koji ne poputa moe ukazivati na malignost ili infekciju,
- nono znojenje ukazuje na infekciju i mora se shvatiti ozbiljno
- jutarnja ukoenost dua od 30 minuta ukazuje na inflamaciju, te se takav pacijent treba
uputiti na dalje pretrage na viem referalnom nivou (kod mlaih osoba: ankilozni spondilitis;
kod starijih osoba: polimijalgia, sistemski lupus eritromatodes (SLE) ili reumatoidni artritis
(RA)),
- neuroloki znakovi ili poremeaji beike zahtijevaju hitno lijeenje,
- primijeene potekoe u svakodnevnom ivotu,
- uraene pretrage, tretmani i njihova efikasnost.
- ostale bolesti
- operacije, traume, druge muskuloskeletne bolesti
- druge hronine bolesti ( dijabetes, ateroskleroza u donjim ekstremitetima, bolesti
urogenitalnog sistema),
- alergije
- lijekovi
- socijalna istorija: porodica, edukacija, posao, slobodne aktivnosti.
- nain ivota: fizike vjebe, puenje, pie, dijete.

FIZIKALNI PREGLED
U toku fizikalnog pregleda akcenat se stavlja na funkcionalni status i znakove kompresije nervnih
korjenova.
- pacijent treba da bude svuen u dovoljnoj mjeri,
- posmatrati dranje tijela, statiku kime i nogu (po mogunosti od ulaska pacijenta u ordinaciju)
- inspekcija kime posmatrati da li postoji skoolioza, naglaena ili izravnata lumbalna lordoza u
periodu akutnog bola
- palpacija - povien tonus paravertebralne muskulature u stojeem stavu je znak akutnog
lumbalnog sindroma
- unilateralna osjetljivost taaka n. Ischiadicusa je esto znak kompresije
- pokretljivost kime u svim pravcima pokazuje funkcionalni status lea, a mjerenje pokretljivosti je
znaajno za praenje stanja
4
- ispitati prednju i lateralnu fleksiju, ekstenziju i rotaciju
(Schober-ov test, test lateralne pokretljivosti)
- ogranienje savijanja unatrag ukazuje na moguu kompresiju spinalnih korjenova i
spinalnu stenozu
Procjena znakova kompresije spinalnih korjenova:
- hod na prstima i petama:
- nemogunost hodanja na vrhovima prstiju - znak oteenja n. tibialisa, korjen S1.
- provjeriti da li pacijent vue stopalo pri hodu (''visee stopalo'') znak oteenja n.
peroneusa, korijen L5.
- Lazareviev znak: dok pacijent lei, testirati koliko moe podii ispruenu nogu do pojave bola u
nozi (< 45 - pozitivan znak);
- bol u lumbalnom dijelu i zatezanje iza koljena ne znae pozitivan znak
- izmjeriti stepen mogue fleksije (< 90 se ne smatra normalnim);
- provjeriti da restrikcija nije posljedica oboljenja kuka, provjeriti pokretljivost svih zglobova,
- testirati snagu svih miinih grupa, ukljuujui i sedalne miie
- provjeriti simetriju i normalnost refleksa
- patelarni - korijen L4,
- ahilov - korijen S1,
- pozitivan refleks Babinskog, kao i parapareza indikacija za neuroloko i neurohorurko
ispitivanje na viem referalnom nivou)
- provjeriti senzibilitet ukljuujui i perineum.

PRETRAGE

Laboratorijski pregled
U principu su negativne i nisu indikovane u poetnom stadijumu.
Ukoliko se sumnja na ozbiljniji uzrok bola, uraditi:
- KKS sa diferencijalnom KS
- SE
- alkalna i kisela fosfataza
- serumski kalcijum
- elektroforeza serumskih proteina.

RTG
- radiografija u dijagnostikovanju bola u donjem dijelu lea nije rutinski indikovana,
- indikovana u sluaju da: - simptomi traju > 1 sedmice,
- pacijent stariji od 50 godina,
- suspektna anamneza

Ostale pretrage:
- CT, NMR, mijelografija, EMG indikacije postavlja specijalista na viem referalnom nivou



KLINIKA KLASIFIKACIJA
Rjei, ali ozbiljni uzroci lumbosakralnog bola se moraju prepoznati u ranoj fazi, kao i znakovi
kompresije n. ischiadicusa.
Pravilna trijaa na osnovu istorije bolesti i klinikog nalaza je neophodna za dijagnostiku, izbor
terapije i prognozu kao i dalja ispitivanja i tretman na odgovarajuem referalnom nivou.

Osnovna podjela :


1. OZBILJNE ILI SPECIFINE BOLESTI
Na ovu mogunost ukazuju:
- pojavljivanje simptoma prije 20. ili poetak nakon 55. godine ivota
5
- nemehaniki uzrok bola
- torakalni bol deformitet
- ranija istorija: karcinom, steroidi, HIV
- loe opte stanje, groznica, gubitak teine
- opsean neuroloki nalaz
- normalan radiografski nalaz ne iskljuuje mogunost ozbiljnog oboljenja
- ako postoji suspektnost, pacijent se mora uputiti na vii referalni nivo

Mogua oboljenja i stanja:
Malignitet:
- dob preko 50. godina
- kancer u anamnezi (u kosti najee metastaziraju Ca dojke, bronha, bubrega),
- nenamjeran gubitak teine
- simptomi ne nestaju nakon leanja i odmora
- bol traje due od mjesec dana
- SE
Uputiti specijalisti

Infektivni spondilitis
- infekcija urinarnog trakta ili koe,
- imunosupresija,
- dugotrajna upotreba kortikosteroida,
- zloupotreba intravenskih droga,
- AIDS
Uputiti specijalisti

Fraktura
- anamnestiki podatak o traumi (saobraajna nesrea, pad s visine, direktni udarac u lea kod
mlaih ili manji pad ili podizanje neeg tekog kod osobe sa moguom osteoporozom ili kod
starije osobe...)
- dugotrajna upotreba kortikosteroida,
- dob preko 70 godina
- RTG
Uputiti specijalisti

Spondilolisteza
- dislokacija (obino ka napred) jednog lumbalnog prljena na onaj ispod njega,
- poetak bolova esto u adolescentnom periodu ( 8-10-15 godina)
- RTG
Uputiti specijalisti

Ankilozitajui spondilitis
- mlai od 40 godina, vie obolijevaju mukarci,
- jutarnja ukoenost s progresivnim slabljenjem spinalnih pokreta,
- zahvaenostu sakroilijanih zglobova,
- bol se ne smanjuje sa mirovanjem, naprotiv, pogorava se,
- traje due od tri mjeseca,
Dalje pretrage reumatolog.

Sindrom Cauda equina
- bol i poremeaj senzibiliteta po tipu ''jahaih pantalona'',
- urinarna retencija ili inkontinencija,
- gubitak tonusa analnog sfinktera ili fekalna inkontinencija,
- perinealna anestezija (oko anusa, perineuma i genitalija)
- globalna ili progresivna motorna slabost u donjim ekstremitetima,
HITNO uputiti specijalisti (apsolutna indikacija za operaciju to je prije mogue, poeljno do 6
6
sati od pojave simptoma).


2. KOMPRESIVNA RADIKULOPATIJA (LUMBOISHIALGIA)

- najei uzrok hernija intervertebralnog diska,
- odmah ili kasnije u toku akutnog napada, bol se iri du noge, prema stopalu i/ili nonim prstima,
- najee unilateralno i to jaa od bola u donjem dijelu lea,
- karakteristine su utrnutost i parestezija uz smanjenu sposobnost podizanja ispruene noge,
koja prouzrokuje bol du noge.
- objektivni nalaz zavisi od toga koji je korijen zahvaen.
- nalazimo antalginu skoliozu sa konveksitetom na stranu bola,
- pacijent lei na zdravoj strani, a bolesnu nogu dri savijenu
- Lazarevi pozitivan na < od 30 (slui za procjenu stepena kompresije i praenje oporavka), a
ukoliko je pozitivan kontralateralno, ukazuje na vei stepen oteenja.

TERAPIJA

1.Konzervativna
- ne postoji randomizirajua studija koja je fokusirana na efekte leanje u krevetu, te se ne moe
preporuiti kao terapija leanje due od 3-4 dana,
- pacijenti mogu nastaviti svoje ivotne aktivnosti u mjeri koju im bolovi doputaju, izbjegavajui
poloaje koji uzrokuju bol,
- tei bolovi, svakako, zahtijevaju leanje u rastereujuem poloaju (modifikovani Williamsov
poloaj, poloaj na boku uz fleksiju trupa, kukova i koljena).
- nema evidencije o korisnosti manipulacije, istezanja ili fizikalne terapije, pa ne mogu biti
preporueni.

Medikamenti: nesteroidni antireumatici, sami ili u kombinaciji sa slabim opijatima za analgeziju
- u terapiji bola prednost treba dati analgeticima i nesteroidnim antiinflamatornim lijekovima koji
ispoljavaju manje neeljenih dejstava kao to su: paracetamol, ibuprofen, diklofenak ili
ketoprofen,
- od opijatnih tramadol.
- noviji COX-2 inhibitori, kao to su meloksikam (Movalis) ili nimesulid (Nimulid) su jo uvijek
veoma skupi, i kao takvi u veini sluajeva nedostupni iroj populaciji. Pored toga, treba imati u
vidu da ni ovi lijekovi nisu bez neeljenih dejstava pa jo uvijek nemaju prednost nad
standardnim antiinflamatornim lijekovima.
- Ovakva bolna stanja su veoma esto povezana sa odreenim stepenom spazma miia, pa ima
opravdanja da se u terapiju kratkotrajno (3-5 dana) uvedu i benzodiazepini (diazepam) jer je
poznato da ovi lijekovi ispoljavaju i miorelaksantno dejstvo.

2. Operativna
- indikaciju postavlja specijalista
- manje od 10% sluajeva diskus hernije ima indikacije za operativni tretman,
- samo oko 2% diskus hernija je dorzomedijalno i izaziva Sy. Caudae equinae, to predstavlja
apsolutnu indikaciju za hitnu operaciju,
- pareza sa nemogunou fleksije i ekstenzije skonog zgloba kao i nepodnoljiv bol su takoe
indikacija za ranu hirurku intervenciju,
- pacijenta sa znaajnim bolom du noge koji, uprkos konzervativnom tretmanu traje due od 6
nedelja, treba uputiti na vii referalni nivo radi daljih pretraga, tretmana i eventualne operacije
- esto ponavljajue epizode lumboishialgije.

Prognoza
- obino dobra: 50% ovih pacijenata se oporavi u roku od 6 sedmica, a 90% unutar 90 dana,.
- mogui recidivi
- naknadni pregledi su potrebni samo ako simptomi ostanu prisutni.
7





3. NESPECIFINI, JEDNOSTAVNI BOL U LEIMA ili LUMBALGIA

- simptomi se javljaju uglavnom u lumbosakralnom podruju, bez znakova oteenja nervnih
korjenova ili ozbiljnijih oboljenja,
- javlja se kod pacijenata od 20 - 55 godina starosti, inae zdravih,
- uzrok bola je obino biomehaniki poto je kima kompleksan sistem izloen stalnom, velikom
statikom i dinamikom optereenju ( nagli pokret, podizanje tereta, ''presjee ga'' ),

Simptomi i znaci:
- bol je prisutan u lumbosakralnom podruju, zadnjici i bedrima,
- reaktivni spazam paravertebralne muskulature moe prouzrokovati mnogo bola,
- ograniena je pokretljivost, naroito je smanjena anterofleksija uz ouvanu laterofleksiju ( za
razliku od zapaljenja),
- bol se poveava pri kalju, smijehu, defekaciji,
- smanjuje se mirovanjem,
- Lazarevi pozitivan,
- miini refleksi i senzibilitet u donjim ekstremitetima su normalni.

Podjela se moe izvriti na osnovu duine trajanja simptoma:

1. AKUTNI STADIJ
- simptomi traju krae od 6 nedelja,
- dijagnoza i tretman se odreuju na osnovu anamneze i fizikalnog pregleda, dodatne pretrage
(laboratorija i RTG) se rade samo ukoliko postoji razlog za sumnju na ozbiljnije oboljenje.

LIJEENJE
Cilj: - oslobaanje od bola ( najvaniji cilj u akutnom stadijumu bolesti)
- povratak normalne pokretljivosti
- prevencija ponavljanja

- oporavak je uglavnom brz i obino traje nekoliko dana do nekoliko nedjelja, ak i ako se radi o
ponovljenim epizodama,
- pacijenta treba umiriti i potpuno informisati o prirodi, predvienom toku bolesti i lijeenja kao i
oekivanom dobrom krajnjem ishodu bolesti

Mirovanje i aktivnost
- leanje u krevetu se ne preporuuje kao terapeutski tretman,
- pacijent moe da miruje par dana u zavisnosti od intenziteta bola, u rastereujuim poloajima,
- preporuuje se izbjegavanje strogog mirovanja, ve treba nastaviti normalne ivotne aktivnosti
to prije, u mjeri koju stanje dozvoljava, treba rei pacijentu da blaga fizika aktivnost ima
blagotvorno dejstvo na oporavak,
- ve u ranoj fazi se moe poeti sa laganim aerobnim vjebama, saglasno fizikom stanju, npr.
etnja, hodanje, kao i sa odgovarajuim statikim vjebama,
- fizike aktivnosti treba poveavati progresivno, tokom nekoliko dana i nedjelja,
- meutim, aktivnije vjebe za lea se ne preporuuju u periodu od prve dvije nedjelje, i ne postoji
evidencija o njihovoj korisnosti,
- ukoliko je neophodno, opravdano je krae bolovanje, ali cilj je to bri povratak na posao,
- pacijenti koji se ranije vrate uobiajenim aktivnostima se obino osjeaju bolje i koriste manje
analgetika od onih koji miruju u duem periodu.

Medikamentna terapija
8
Analgetici se trebaju prepisati u odgovarajuem vremenskom intervalu, a ne po potrebi.
Paracetamol obino lijek izbora za poetak, efikasno smanjuje bol
Doza: 3-4 x 500 mg 1 g
Nesteroidni antireumatici ukoliko je paracetamol insuficijentan da kupira bol,
Ibuprofen, diklofenak efikasni, a imaju najmanji rizik od gastrointestinalnih komplikacija, 10 dana
kontinuirano, zatim po potrebi,
Doze: Ibuprofen: 2-3 x 400 600 mg /dan, max. 2, 4 g /dan
Diklofenak: 2- 3 x 50 mg per os, rektalno: 1-2 x 50 mg,
- novi COX-2 selektivni nesteroidni antireumatici su veoma bezbjedni, ali jo uvijek prilino skupi.
Blagi opijati ( npr. kodein ili tramadol ) se mogu pridodati paracetamolu ili NSAL ukoliko je
pojedinani efekat nedovoljan,
Doza: Tramadol: 1-2 x 50 100 mg; max: 400 mg /dan;
- propratni efekti kodeina ukljuuju konstipaciju i pospanost,
- izbjegavati jake opijate, iji tetni efekti ukljuuju sporo reagovanje, zamagljeno rasuivanje i
moguu fiziku ovisnost.
Miorelaksanti diazepam, bromazepam, iako imaju znaajan efekat na umanjenje bola, ne
mogu zamijeniti prethodne lijekove, preporuuje se kratkotrajno dodavanje od 3-5 dana kako bi
se poboljalo maksimalno analgetsko dejstvo. Akcenat je na kratkotrajnom davanju budui da
mogu uzrokovati pospanost i dovesti do fizike zavisnosti ve nakon krae upotrebe.

Transkutana elektrina stimulacija nerava (TENS)
- nema konanog dokaza efikasnosti transkutane elektrine stimulacije nerava za pacijente sa
akutnim bolom u donjem dijelu lea.

Manipulacija
- smije je provoditi samo sertifikovani (posebno obueni) ljekar ili terapeut,
- moe skratiti vrijeme bola,
- ubrzava vraanja normalnim ivotnim aktivnostima,
- poveava zadovoljstvo pacijenta,
- ne moe sprijeiti ponavljanje simptoma i eventualnu hronifikaciju,
- optimalno vrijeme nije jasno odreeno,
- RTG snimak se preporuuje prije manipulacije, sem ako je jasno da ne postoje kontraindikacije.
Indikacije: - faset-sindrom
- subluksacija u iv. zglobovima

Kontraindikacije su: - proces na prljenovima ( uznapredovala osteoporoza, tumor ili infekcija)
- ankilozirajui spondilitis
- nestabilnost, spondilolisteza
- spondilartroza
- skoranja trauma
- krvarenje
- suspektna diskus hernija

PROGNOZA je dobra.


2. SUBAKUTNI STADIJ
- traje od 6 do 12 nedjelja
- ukoliko se bol produava nakon 6 nedjelja od poetka bolesti, treba uputiti pacijenta na
ispitivanje da bi se odredila priroda bolesti i mogua potreba za operativnim tretmanom, ili da bi
se napravio sveobuhvatan rehabilitacioni plan,
- konsultovati ortopeda ili neurohirurga, te psihijatra da preispitaju dijagnozu (specifine pretrage),
tretman i sposobnost za rad, kao i potrebu za rehabilitacijom,
- ukoliko nema indikacije za operativni tretman, pacijent se moe lijeiti u primarnoj praksi od
strane multidisciplinarnog tima, uz este konsultacije specijalista.
- pacijenti sa diskus hernijom obino osjete poboljanje tokom konzervativnog tretmana, prije
9
nego to se radi evaluacija potrebe za operacijom; pokazalo se da je efekat operacije bolji
ukoliko se uradi unutar tri mjeseca od poetka bolova,


PRETRAGE
- ljekar mora razmotriti dijagnostiku reevaluaciju ako je pacijent i dalje ogranien simptomima
bola u leima u periodu duem od jednog mjeseca u kojem nema znakova poboljanja,
- reevaluacija zapoinje pregledom i auriranjem istorije bolesti i fizikalnim pregledom kojim se
ponovo provjeravaju mogui dokazi o ozbiljnim uzrocima bola u leima,
- laboratorijske analize: SE, KKS, urin, ostali testovi po potrebi,
- RTG lumbosakralnog predjela, u dva pravca,
- takoe se ispituju pacijentovo ponaanje u odnosu na bolest, iscrpljenost i depresivnost - mogu
se ispitati kroz intervju ili njegov vlastiti opis bola,
- dokazano je da psihosocijalni i socioekonomski problemi u pacijentovom ivotu mogu uticati na
rezultate tretmana i esto predstavljaju mnogo znaajniji faktor rizika za razvoj hroninog
recidivirajueg bola u donjem dijelu lea nego biomedicinski faktori.

LIJEENJE

Opte mjere:
treba pokuati pomoi pacijentu da shvati pravu prirodu i teinu bolesti kroz razgovor, kao i
znaaj to ranijeg povratka svim aktivnostima i poslu,
shvatajui strukturu i funkciju kime, pacijent treba razumjeti kako da zatiti lea tokom
svakodnevnih aktivnosti,
edukacija o ergonomiji, relaksaciji, kola lea (zatitni poloaji pri ustajanju, sjedanju, leganju,
stajanju, dizanju tereta, i dr.)
izbjegavati sjedenje jer je tada pritisak na intervertebralne diskuse vei za 30% nego pri stajanju.
dijeta - treba smanjiti teinu ukoliko je potrebno

Psiholoki tretman
Cilj je pomoi pacijentu da se to prije oporavi i obavlja normalne aktivnosti, kao i da se
onemogui razvoj hroninog oboljenja donjeg dijela lea.
- obezbjediti stalnu brigu ( porodini ljekar ili drugi lanovi tima ),
- pacijentu treba pomoi da prevazie psihosocijalne probleme, ak i ako nisu direktno povezani
sa lumbalnim bolom,
- da prihvati svoju nemogunost da privremeno obavlja line aktivnosti,
- pacijent mora nauiti kako da se nosi sa bolom, stresom, emocionalnim reagovanjem
(relaksacija, reorganizacija) i treba mu pomoi da to uradi na za sebe najpogodniji nain,
- treba provjeriti nefizike faktore kao to su nerealistina oekivanja pacijenta ili poslodavca na
koja je mogue uticati na pozitivan nain.
- specifini problemima se moe prii psihoterapeutskim metodom (otkloniti strah, anksioznost,
depresiju),
- kognitivno - bihevioralni pristup takoe ima dokazane efekte, uzevi u obzir i radno mjesto
pacijenta,
- bolovanja bez jasnih indikacija mogu doprinijeti hronifikaciji bolesti,
- povratak na posao moe biti olakan ukoliko se omogui privremeni prelazak na adekvatnije,
lake radno mjesto u dogovoru sa poslodavcem.

Medikamentna terapija:
Analgetici: po potrebi, saglasno intenzitetu i prirodi bola
- paracetamol, NSAIL ili kombinacija NSAIL i blagih opijata moe se dati u zavisnosti od
intenziteta bola,
- pri upotrebi NSAIL treba posebno voditi rauna o starijim pacijentima kod kojih postoji veliki rizik
od perforacije peptikog ulkusa i krvarenja kao komplikacije ove terapije.
Benzodiazepine treba izbjegavati.
10

Fizikalna terapija
- preporuuje se da pone unutar 6 sedmica,
- vjebe iji se intenzitet postepeno poveava se preporuuju jer pomau u poveavanju fizikog
stanja, snage miia i cilj im je poboljanje funkcionalnog kapaciteta i to breg povratka na
posao
- tretman se ne preporuuje pacijentima sa ozbiljnim ili progresivnim neurolokim ispadima zbog
rizika od komplikacija.

PROGNOZA
Iako u veini sluajeva oporavak nastupa nakon nekoliko sedmica, pacijentima se treba rei da je
mogue da blagi oblik simptoma i dalje bude prisutan, a nije neuobiajen ni povratak bola, ali to
odmah ne znai da se radi o hroninom sluaju.

3. HRONINI STADIJ
- bol traje due od 12 nedjelja
- hroninom lumbalnom bolu govorimo kada bol traje due od 12 nedjelja ili kada se bolne
epizode u lumbalnom predjelu ponavljaju u kraim intervalima,
- mogu biti posljedica pomjeranja diskusa, ali i promjenom njegove elastinosti i zapremine,
- kod oteenog diskusa svaki ekstremni poloaj moe da prouzrokuje tegobe, takoe i dugo
sjedenje, stajanje, noenje tereta...
- moe biti zahvaen uvijek isti segment kime, ali mogue je da ukoliko se jedan segment smiri,
da se optereenje i oteenje proire na drugi, susjedni, posebno ukoliko su prisutni jedan ili
vie rizinih faktora.
obavezno treba konsultovati specijalistu

LIJEENJE
Cilj: - prevencija ponavljanja
- korekcija posturalnih problema
- nauiti pacijenta kako da pravilnije i bezbjednije ivi, koristei zatitne poloaje za lea
- vrijede iste opte preporuke kao za subakutnu fazu,
- pacijent mora aktivno uestvovati u tretmanu i odlukama o nainu rehabilitacije, pasivno ekanje
rezultata nije pokazalo rezultate.

Fizikalna terapija
- najznaajniji vid terapije hroninog lumbalnog bola,
- dugotrajne vjebe dovoljnog intenziteta koje poveavaju miinu snagu i optu kondiciju imaju
dobar efekat na bol i funkcionalni kapacitet pacijenta sa hroninim lumbalnim problemima,
- dokazano je da intenzivne vjebe istezanja lea imaju bolji efekat od drugih fizikalnih agensa,
- led, toplota, kratkotalasna dijatermija, masaa i ultrazvuk, iako se koriste za simptomatsko
ublaavanje boli nemaju znaajniji efekat na klinike rezultate.

Medikamentna terapija
Analgetici - poto se njihov efekat gubi relativno brzo, preporuuje se povremena upotreba, po
potrebi, tokom egzacerbacije bola,
Antidepresivi: - iako se esto koriste u manjim dozama za ublaavanje bola u donjem dijelu lea,
povremene kontrolisane probe ne pokazuju da su efikasni,
- indikovani su u sluajevima hroninog lumbalnog bola zbog efekta izmijenjene reakcije na bol,
pacijent lake podnosi dugotrajne, ponavljajue bolove i stres.


REHABILITACIJA
Rehabilitacija se definie kao skup aktivnosti koje imaju za cilj smanjenje nesposobnosti
uzrokovane boleu ili traumom i poveavanje sposobnosti za funkcionisanje u svakodnevnom
ivotu i za rad.
- rehabilitacija ukljuuje i intervencije u fizikom i socijalnom okruenju,
11
- trebala bi biti dio terapijskog lanca od primarnog do specijalistikog nivoa,
- pacijentova ivotna situacija i individualne potrebe odreuju kontekst rehabilitacije,
- davanje potrebnih informacija pacijentu, smanjuje napetost i poveava povjerenje pacijenta,
- redovne vjebe mogu sprijeiti ponavljanje epizoda bola u donjem dijelu lea.

KOLA LEA definie se kao strukturisani program vjebi i edukacije u vezi problema sa
donjim dijelom lea. Obuhvata edukaciju pacijenta o anatomiji i prirodi oboljenja, te principima
vjebi i dranja tijela, posebno primijenjeno u aktivnostima svakodnevnog ivota, sporta, rada, te
samim tim doprinosi poveanju funkcionalnog kapaciteta pacijenta .
- ne postoji konsenzus o sadraju efikasnog programa vjebi, ali osnovno je jaanje miia lea,
trupa i donjih ekstremiteta, s tim da se vrstina miia u vezi sa funkcijom lea ini znaajnijom
od njihove snage,
- proprioceptivne vjebe - za poveavanje pacijentove svjesnosti poloaja tijela ime mu se
omoguuje bolja kontrola pokreta kime,
- uspostavljanje pravilnog dranja - ako je mogue treba korigovati probleme kao to je
hiperlordoza, pelvini nagib i sl.,
- plivanje
- etnja
- od znaaja je i pravilan izbor kreveta, madrac mora biti prilagodljiv tijelu, a podloga dovoljno
vrsta da prui potporu.
- u rehabilitacionom procesu, brzi povratak normalnim aktivnostima pokazuje bolje rezultate od
pasivnog leanja u krevetu.
- Lumbalni korseti i mider - nije dokazano da korseti i mideri smanjuju bol u donjem dijelu lea,
ak mogu biti kontraindikovani poto duom upotrebom mogu dovesti do smanjenja miinog
tonusa.



KRITERIJUMI ZA DALJE UPUIVANJE
Klinika urgentnost bola u donjem dijelu lea je razliita, zavisno od njenog uzroka.
Pacijenti kod kojih su prisutni znakovi i simptomi koji ukazuju na mogue ozbiljnije oboljenje se
hitno trebaju uputiti na pretrage i tretman pod kontrolom specijaliste.




LITERATURA:
1. Clinical Abstracts: Success and Failure in Treating Back Pain, Medscape Orthopedics and
Sports Medicine 1(11), 1997
2. Dambro / Griffith's 5-Minute Clinical Consult: Low back pain . 2001-2002 CD version
3. EBM (evidence-based medicine) Guidelines: Low back pain, Helsinki, Finland: Duodecim
Medical Publications Ltd; 09.07.2003. p. 1-20 [165 references]
4. EBMG: Physical activity in the prevention, treatement and rehabilitation of deseases, Helsinki,
Finland: Duodecim Medical Publications Ltd; 05.10.2003. p. 1-12 [48 references]
5. Jarvik JG et al: Diagnostic And Therapeutic Testing In Patients With Back Pain, Radiology
204(2):447-54, 1997 Aug 97
6. Laborde JM: Cognitive-behavioral techniques in the treatment of chronic low back pain, J South
Orthop Assoc 7(2):81-85, 1998
7. Managing Back Pain: New Clinical Giudelines, Clinical Reviews 7(11):57-59, 62, 64, 67-68,
1997
8. The Royal College of General Practitioners : Clinical Guidelines for the Management of Low
Back Pain, London, England: RCGP; 2000.
9. Vischer L. Th.: Common painful syndromes, Folia rheumatologica, CIBA-GEIGY ltd. Medical
and Pharmaceutical Information, Basle, Switzerland, 1989. p. 96-112