KORIOAMNIONITIS

Infeksi intrauterin atau korioamnionitis merupakan infeksi secara klinis pada

cairan amnion, selaput korioamnion dan atau uterus yang timbul segera sebelum atau
pada saat persalinan yang disebabkan oleh bakteri
1,2
. Penelitian membuktikan bahwa
insiden dari infeksi intrauterin adalah 0,5-2 dari semua persalinan, dan dihubungkan
dengan 20-!0 kasus sepsis neonatal dini dan pneumonia
1,"
. Pada kehamilan cukup
bulan, insiden ter#adi pada sekitar 5 kehamilan
!
. Infeksi ini berhubungan dengan
ketuban pecah dini dan persalinan lama. $ekitar 25 infeksi intrauterin disebabkan
oleh ketuban pecah dini. %akin lama #arak antara ketuban pecah dengan persalinan,
makin tinggi pula risiko morbiditas dan mortalitas ibu dan #anin.
ETIOLOGI
&rganisme penyebab dari korioamnionitis seringkali multipel. 'ibbs, dkk
(1)*2+ mengidentifikasikan mikroorganisme yang ditemukan dalam cairan amnion
pasien dengan korioamnionitis yaitu ,akteroides $p (25+, 'ardnerella -aginalis
(2!+, grup . streptokokus (12+, streptokokus aerob #enis lain (1"+, /.coli (10+,
dan gram negatif lain (10+. 0ampir semua bakteri dalam penelitian tersebut
merupakan bakteri yang ditemukan pada sediaan apus wanita dengan -aginosis
bakterial. $ehingga banyak penelitian menghubungkan ke#adian korioamnionitis
dengan -aginosis bakterial.
PATOFISIOLOGI
1orioamnionitis ter#adi akibat infeksi asenden mikroorganisme dari ser-iks
dan -agina setelah ter#adinya ketuban pecah dan persalinan
*,10
. $elain itu dapat pula
akibat infeksi transplasental yang merupakan penyebaran hematogen dan bakteremia
maternal dan induksi bakteri pada cairan amnion akibat iatrogenik pada pemeriksaan
amniosintesis, pasca transfusi intrauterin dan kordosintesis. 2aktor risiko ter#adinya
korioamnionitis adalah waktu antara ketuban pecah dan persalinan, penggunaan
monitor fetal internal, #umlah pemeriksaan dalam selama persalinan, nulipara, dan
adanya bakterial -aginosis.
0
'ambar 1. 3empat potensial infeksi bakteri di uterus.
1orioamnionitis ter#adi paling sering saat persalinan sesudah pecahnya selaput
ketuban. 4alaupun sangat #arang, korioamnionitis dapat #uga ter#adi pada keadaan
dimana selaput ketuban masih intak.
$ebanyak " dari neonatus yang lahir dari ibu dengan korioamnionitis dengan
pecahnya selaput ketuban 5 2! #am sebelum persalinan, akan menderita bakteremia.
,ila pecahnya selaput ketuban ter#adi 62! #am maka sebanyak 17 neonatus akan
mengalami bakteremia.
Pada keadaan selaput ketuban yang masih intak, korioamnionitis sangat #arang
ter#adi. 0al ini mungkin disebabkan oleh infeksi Listeria monosytogenes, yang
merupakan batang gram positif anaerob, yang menginfeksi #anin secara hematogen
(infeksi transplasental+ dan dapat menyebabkan kematian #anin. 'e#ala pada ibu dapat
asimtomatis atau hanya berupa demam ringan dan #arang menyebabkan sepsis pada
ibu. $treptokokus grup 8 #uga dapat menyebakan infeksi #anin dan rongga amnion
pada selaput ketuban yang masih intak.
&rganisme penyebab infeksi menyebar pertama kali ke dalam ruang korio
desidua, dan pada beberapa kasus dapat melintas melalui membran korioamnion yang
1
masih utuh dan masuk ke dalam cairan amnion, sehingga menyebabkan infeksi pada
#anin.
$etiap kehamilan dengan korioamnionitis merupakan faktor risiko penyebab
prematuritas dan ketuban pecah dini. ,anyak penelitian yang menghubungkan antara
korioamnionitis dengan persalinan prematur. 3eori yang paling banyak dipergunakan
saat ini adalah teori in-asi bakteri dari ruang koriodesidua, yang memulai ter#adinya
proses persalinan preterm. 0al ini dikarenakan pelepasan endotoksin dan eksotoksin
oleh bakteri akan mengakiti-asi desidua dan membran fetus untuk memproduksi
beberapa sitokin, yang diantaranya tumor nekrosis factor- (392- :+, interleukin-1:,
interleukin-1., interleukin-;, interleukin-*, dan granulosite coloni stimulating factor
('<s2+. 1emudian seluruh sitokin, endotoksin dan eksotoksin akan menstimulasi
sintesis prostaglandin yang akan terakumulasi dengan sintesis dan pelepasan
metaloprotease dan komponen bioaktif lainnya. Prostaglandin akan menstimulasi
kontraksi uterus sementara metaloprotease akan menyerang membran korioamnion
yang akan menyebabkan pecahnya membran. %etaloprotease akan membentuk
kolagen di ser-iks yang menyebabkan ter#adinya perlunakan ser-iks.
Persalinan prematur disebabkan akibat #anin itu sendiri. Pada #anin yang
terinfeksi ter#adi peningkatan kadar sekresi kortikotropin akibat peningkatan dari
corticotropin releasing hormone (<=0+ dari hipotalamus #anin dan #uga produksi
<=0 dari plasenta. 0al ini akan meningkatkan kadar produksi adrenal #anin berupa
peningkatan kortisol yang berhubungan dengan peningkatan kadar prostaglandin
12
.
2
'ambar 2. 1olonisasi bakteri koriodesidua dapat menyebabkan persalinan
prematur
12
.
DIAGNOSIS
3anda dan ge#ala klinis korioamnionitis meliputi
1!
>
1. ?emam (suhu intrapartum 6 100.!@ 2 atau 6 "7,*@ <+
2. takikardia ibu (6120ABmenit+
". takikardia #anin (61;0ABmenit+
!. cairan ketuban berbau atau tampak purulen
5. uterus teraba tegang
;. leukositosis ibu (leukosit 15.000-1*.000 selBmm"+
,ila terdapat dua dari enam ge#ala diatas ditemukan pada kehamilan, maka risiko
ter#adinya neonatal sepsis meningkat.
'ibbs, dkk mengemukakan ge#ala dan tanda infeksi intrapartum yaitu suhu ibu
C "7,*@< dan 2 atau lebih dari kondisi dibawah ini> takikardia ibu (6100 ABmenit+,
takikardia #anin (61;0 ABmenit+, nyeri uterus, cairan amnion berbau dan leukositosis
ibu (615.000 selBmm
"
+
1
.
1orioamnionitis seringkali bukan suatu ge#ala akut, namun merupakan suatu
proses kronis dan tidak menun#ukkan ge#ala sampai persalinan dimulai atau ter#adi
"
ketuban pecah dini. ,ahkan sampai setelah persalinan sekalipun pada wanita yang
terbukti memiliki korioamnionitis (melalui pemeriksaan histologis atau kultur+ dapat
tidak ditemukan tanda klasik diatas selain tanda-tanda prematuritas
12
.
3erdapat beberapa metode laboratorium lain yang diharapkan dapat membantu
penegakkan diagnosis, beberapa diantaranya seperti pemeriksaan serum <=P (C-
reative protein+ maternal, pemeriksaan esterase leukosit cairan amnion, dan deteksi
asam organik bakterial dengan kromatografi gas-cairan
1!
. Peningkatan kadar <=P
memiliki spesifisitas yang tinggi untuk diagnosis korioamnionitis. 1adar <=P rata-
rata pada kehamilan adalah 0,7-0,) mgBdl. 3erdapat peningkatan sedikit selama
persalinan
*,10
.
Pemeriksaan langsung dari cairan amnion dapat memberikan kriteria yang
lebih pasti dari korioamnionitis. 1ombinasi pewarnaan 'ram dan kultur dari hasil
amniosintesis merupakan metode diagnostik terbaik
1,"
. ?itemukannya bakteri gram
positif memiliki nilai prediktif positif (positif predictive valueBPPD+ )",",
sedangkan ditemukannya gram negatif memiliki nilai prediktif negatif *5,!
(negatif predictive valueB9PD+. 8kurasi tes tergantung dari konsentrasi bakteri saat
pengambilan sampel
*,10
. Pada pasien dengan suspek korioamnionitis, kadar glukosa
cairan amnion yang rendah merupakan prediktor yang baik dari hasil positif kultur
cairan amnion namun merupakan prediktor yang buruk untuk korioamnionitis secara
klinis
)
. ?itemukannya leukosit esterase antigen pada cairan amnion memiliki
sensiti-itas )1 dan nilai PPD )5.
?eteksi asam organik bakteri dengan menggunakan kromatografi gas-cairan
cukup sensitif namun memerlukan alat yang rumit dan tidak praktis
*,10
.
0asil pemeriksaan mikroskopik yang menun#ang diagnosis korioamnionitis
adalah ketika terlihat set leukosit mononuclear dan polimonorfonuklear menginfiltrasi
selaput korion. $ebelum 20 minggu hampir semua sel leukosit polimorfonuklear
adalah sel yang berasal dari ibu, sedangkan selan#utnya merupakan respon inflamasi
dari #anin
;
.
?ari pemeriksaan-pemeriksaan diatas tidak satupun yang cukup sensitif dan
spesifik digunakan secara tersendiri terlepas dari ge#ala dan tanda klinis untuk
mendiagnosis korioamnionitis.
3elah disebutkan sebelumnya bahwa ter#adinya korioamnionitis berhubungan
dengan ketuban pecah dini. Entuk mendiagnosa adanya ketuban pecah dapat
dilakukan pemeriksaan inspekulo (untuk melihat adanya genangan atau rembesan
!
cairan amnion+, nitraFin tes, tes daun pakis, tes e-aporasi, E$', fluoresen
intraamnonitik, tes diamin oksidase, fibronektin #anin dan pemeriksaan 82P pada
sekret -agina
*
.
PENATALAKSANAAN
1orioamnionitis diterapi antimikroba dan #anin dilahirkan tanpa memandang
usia gestasi. 8ntibiotika yang diberikan adalah antibiotika intra-ena berspektrum luas.
Entuk sebagian besar kasus, cukup digunakan antibiotika tunggal. 3erdapat penelitian
yang membuktikan bahwa pemberian antibiotika intrapartum dibandingkan dengan
postpartum akan menurunkan ke#adian sepsis G pneumonia neonatal dan morbiditas
postpartum ibu. $tandar baku #enis pemberian antibiotika untuk korioamnionitis akut
belum ada, banyak studi melakukan e-aluasi terhadap pemberian antibiotika. 3erdapat
studi yang merekomendasikan pemberian ampisilin (2 g setiap ; #am+ ditambah
dengan gentamisin (1,0-1,5mgBkg setiap * #am+
1!
. 8mpisilin diberikan sebagai pilihan
pertama karena dapat melintasi plasenta dengan cepat (5"0 menit+ dalam konsentrasi
tinggi (rasio darah maternalBdarah umbilicus 0,71+. =egimen intra-ena yang
direkomendasikan termasuk cefoAitin (!H2gr+, cefotetan (2A2gr+, piperasilin atau
meFlocilin (!A"-!gr+, ampisilin sulbaktam (!A"gr+, tikarsilinBkla-ulanat (!A"gr+. Pada
kasus yang lebih berat misalnya pada sepsis dapat diberikan terapi kombinasi yang
terdiri dari penisilin atau ampisilin, aminoglikosida dan agen anaerob seperti
klindamisin ("A)00gr+. Iiteratur lain mengan#urkan pemberian gentamisin
5mgBkg,,Bhari dosis tunggal
10
. Pada korioamnionitis lama pemberian antibiotika
belum ada standar baku. Pemberian antibiotika intra-ena dapat dilan#utkan hingga !*-
72 #am bebas demam, kemudian dilan#utkan dengan antibiotika oral. 1epustakaan lain
menyarankan pemberian terapi parenteral hingga 1-2 hari postpartum, tanpa tambahan
antibiotika oral sesudahnya
1!
.
Pilihan cara persalinan pada kasus korioamnionitis sebaiknya per-aginam.
Jika persalinan tidak timbul spontan, maka dilakukan induksi persalinan, baik dengan
medikamentosa atau mekanik
15
. Persalinan perabdominam meningkatkan risiko
demam postpartum akibat infeksi (endometritis+ pada ibu. /ndometritis dapat ter#adi
pada "0 pasien dengan persalinan perabdominam, dibandingkan risiko pada
persalinan per-aginam hanya 10. %orbiditas ibu meningkat 5A lipat pada persalinan
perabdominam #ika dibandingkan dengan persalinan per-aginam
*
. 9amun persalinan
perabdominam dapat dipertimbangkan bila persalinan diperkirakan belum selesai
5
dalam inter-al 12 #am setelah diagnosis ditegakkan. 0al ini didasarkan dari suatu
penelitian yang mengemukakan tidak terdapatnya perbedaan peningkatan infeksi
neonatus #ika #arak antara diagnosis korioamnionitis dan persalinan 5 12 #am, namun
peningkatan ke#adian infeksi neonatus setelah inter-al 12 #am belum dapat dipastikan.
Pada suatu penelitian persalinan perabdominam berhubungan dengan meningkatnya
ke#adian atonia uteri, perawatan ibu di I<E dan skor apgar yang rendah
1;
.
MORBIDITAS DAN MORTALITAS AKIBAT KORIOAMNIONITIS
1orioamnionitis mengakibatkan mortalitas perinatal yang signifikan, terutama
pada neonatus dengan berat badan lahir rendah, dimana ter#adi peningkatan "-!A lipat
kematian perinatal diantara neonatus dengan berat lahir yang rendah yang dilahirkan
dari ibu yang menderita korioamnionitis. $elain itu ter#adi #uga ke#adian respiratory
distress syndrome (=?$+, perdarahan intra-entrikular, dan sepsis neonatal atau
meningitis
7,10
. Janin memiliki risiko tinggi terhadap ke#adian pneumonia neonatal
ataupun kongenital akibat aspirasi cairan amion yang terinfeksi. 1orioamnionitis
dihubungkan dengan 20-!0 kasus sepsis neonatal dan pneumonia.
1orioamnionitis merupakan penyebab nyata ter#adinya morbiditas maternal,
namun #arang mengakibatkan mortalitas maternal. ,akteremia dapat ter#adi pada 2-
5 kasus. Infeksi intrapartum meningkatkan risiko infeksi puerpuralis pada
persalinan per-aginam men#adi 1", dibandingkan dengan persalinan yang tidak
disertai dengan infeksi intrapartum hanya ;
1"
. Pada ibu korioamnionitis dapat
mengakibatkan metritis, peritonitis, sepsis hingga kematian ibu.
;
BAB VI
DAFTAR PUSTAKA
1. 9ewton, /dward =. <horioammnionitis and Intraamniotic Infection. <linical
&bstetrics and 'ynecology Dol ";, 9umber !. Iippincot <o. 1))"K 7)5-*0*
2. Infeksi dalam persalinan. ?alam> $aifudin 8, ed. ,uku 8cuan 9asional
Pelayanan 1esehatan %aternal dan 9eonatal. Jakarta>Layasan ,ina Pustaka
$arwono Prawirohard#oK 2001> 255-*
". 'oldstein, Mimmer, /tan M, et al. Intraamniotic Infection in 3he Dery /arly
Phase of 3he $econd 3rimester. 8m J &bstet 'ynecol. &ctober 1))0K 12;1-
12;"
!. 8leAander J%, Ie-eno 1J. <horioamnionitis and 3he Progonosis of 3erm
Infant. &bstet 'ynecol 1)))K)!>27!-*
5. 0uleihel %, 'olan 0, 0allak %, et al. Intrauterine infectionBInflammation
?uring Pregnancy and &ffspring ,rain ?amage> Possible %echanisms
In-ol-ed. =eproducti-e ,iology and /ndocrinology. ,iomed <entral 200!.
http>BBwww.rbe#.com
;. <unningham 2', et al. <horioamnionitis. 4illiams &bstetrics 21
st
ed. 9L.
%c'raw 0ill, 2001> p *1!-5
7. <unningham 2', 'ant 9/, Ie-eno 1J, et al. Preterm ,irth. 4illiams
&bstetrics 22
st
ed. 2001. 9L. %c'raw 0illK 2005> *55-*0
*. 8rias 2. Premature =upture of %embrane. Practical 'uide to> 0igh =isk
Pregnancy and ?eli-ery, 2
nd
ed. $t Iouis> %osby Lear ,ookK 1))"> 100-11"
). 'ibbs =$, $weet =I, ?uf4P. %aternal and 2etal Infectious ?isorder.
%aternal-2etal %edicine 5
th
ed. Philadelphia> 4, $aunders, 200!> p 7!1-))
10. 'ra-ett 9', $ampson J/. &ther Infectious <onditions. 0igh =isk Pregnancy
%anagement &ptions. Iondon> 4, $aunders <o ItdK 1));> 51"-5
11. 'oldenberg =I, 0auth J<, 8ndrews 44. Intrauterine Infection and Preterm
?eli-ery. 9ew /ngland Journal of %edicine. 2000.
12. 'ibs =$. <horioamnionitis and Infectious %orbidity 8ssociated with
Intrauterine %onitoring. Infectious ?isease in &bstetrics and 'ynecology ed
2
nd
. 0arper G =ow Publishers. Philadelphia. 1)*2> ";"-7;
1". <unningham 2', 'ant 9/, Ie-eno 1J, ,loom $I. Puerpueral Infection.
4illiams &bstetrics 22
nd
ed. 9ew Lork> %c'raw 0illK 2005> 712
7
1!. ?uff P, 'ibbs =$. Progress in the pathogenesis and management of clinical
intraamniotic infection. 8m J &bstet 'ynecol 1))1K1;!>1"17N2;.
15. 3urnOuest %8, et al. <horioamnionitis> is <ontinuation 8ntibiotic 3herapy
9ecessary 8fter <esarean $ectionP 8m J &bstet 'ynecol 1))*> 17)> 12;1-;
*