LAMPIRAN - LAMPIRAN

LAMPIRAN - LAMPIRAN
1. 1. Lampiran 1 Lampiran 1 : Pernyataan Kepala Sekolah tentang : Pernyataan Kepala Sekolah tentang keabsahan data pada keabsahan data pada
instrumen akreditasi yang dibuat oleh pihak sekolah. instrumen akreditasi yang dibuat oleh pihak sekolah.
2. 2. Lampiran 2 Lampiran 2 : Berita Acara Serah Terima okumen : Berita Acara Serah Terima okumen !nstrumen !nstrumen
Akreditasi dan ata Pendukung dari pihak sekolah. Akreditasi dan ata Pendukung dari pihak sekolah.
". ". Lampiran " Lampiran " : Pernyataan Asesor : Pernyataan Asesor (ada di laporan visitasi) (ada di laporan visitasi). .
#. #. Lampiran # Lampiran # : Pernyataan Kepala Sekolah$%adrasah tentang : Pernyataan Kepala Sekolah$%adrasah tentang
Pelaksanaan &isitasi Pelaksanaan &isitasi (ada di laporan visitasi) (ada di laporan visitasi). .
'. '. Lampiran ' Lampiran ' : Pengolahan (ilai : Pengolahan (ilai (ada di laporan visitasi). (ada di laporan visitasi).
). ). Lampiran ) Lampiran ) : Laporan Pelaksanaan *asil &isitasi : Laporan Pelaksanaan *asil &isitasi (ada di laporan (ada di laporan
visitasi). visitasi).
+. +. Lampiran + Lampiran + : Berita Acara Serah Terima Laporan *asil &isitasi : Berita Acara Serah Terima Laporan *asil &isitasi
,. ,. Lampiran , Lampiran , : Surat Keputusan tentang Penetapan *asil Akreditasi : Surat Keputusan tentang Penetapan *asil Akreditasi
-. -. Tata Krama dan Tata Tertib Asesor Tata Krama dan Tata Tertib Asesor
1.. 1.. /ilid Laporan *asil &isitasi /ilid Laporan *asil &isitasi
11. 11. Pen0elasan kelengkapan asesor dan pelaporan hasil 1isitasi Pen0elasan kelengkapan asesor dan pelaporan hasil 1isitasi
12. 12. Acuan pelaksanaan 1isitasi Acuan pelaksanaan 1isitasi
Lampiran 1
PERNYATAAN KEPALA SEKOLAH/MADRASAH
Yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama :
Nama Se!"#ah/Madra$ah :
A#amat Se!"#ah/Madra$ah :


Dengan ini men%ata!an bahwa:
1& Data %ang diberi!an da#am d"!'men ini ada#ah benar dan $e$'ai
dengan !eadaan $e$'ngg'hn%a(
)& Sa%a bertangg'ng *awab ata$ $em'a *awaban dan pern%ataan
%ang diberi!an da#am d"!'men ini&
Demi!ian+ pern%ataan ini $a%a b'at dengan $'ngg'h,$'ngg'h dan ra$a
tangg'ng *awab&
Pern%ataan ini dib'at pada tangga#
Di
Kepa#a Se!"#ah/Madra$ah+
-.
Catatan: Tanda tangan harus mengenai materai.
Bubuhkan stempel sekolah/madrasah Saudara.
Lampiran )
%aterai
2p.)...34
BERITA ACARA
SERAH TERIMA INSTRUMEN AKREDITASI
DAN DATA PENDUKUNG
Yang bertanda tangan di bawah ini:
1& Nama :
/abatan :Kepa#a Se!"#ah/Madra$ah
Se#an*'tn%a di$eb't P0HAK PERTAMA
)& Nama :
/abatan :
1AP,S/M Pr"2in$i , 3PA Kab&/K"ta
Se#an*'tn%a di$eb't P0HAK KED3A
P0HAK PERTAMA men%erah!an !epada P0HAK KED3A
1& 0n$tr'men A!redita$i
)& Data Pend'!'ng
P0HAK KED3A menerima ber!a$/d"!'men ter$eb't 'nt'! diperg'na!an
$ebagai bahan da#am a!redita$i $e!"#ah/madra$ah&
Dib'at di :
Pada tangga# :
P0HAK KED3A P0HAK PERTAMA

Lampiran 4
PERNYATAAN ASESOR
Yang bertanda tangan di bawah ini
Nama : &&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&
3nit Ker*a : &&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&
A#amat Kant"r : &&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&
&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&
1ert'ga$ $ebagai a$e$"r pada (
Nama Se!"#ah/Madra$ah : &&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&
A#amat Se!"#ah/Madra$ah : &&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&
&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&
Dengan ini men%ata!an bahwa da#am me#a!$ana!an t'ga$ 2i$ita$i+ $a%a a!an :
1& ber$i!ap adi#+ be!er*a dengan "b%e!ti5 dan bertangg'ng *awab $erta
men*'n*'ng tingi !e*'*'ran (
)& men*aga !eraha$iaan data dan in5"rma$i %ang diper"#eh $erta ha$i#
pe#a!$anaan a!redita$i(
4& tida! me#a!'!an per*an*ian dan/ata' !e$epa!atan $epiha! ata'
ber$ama,$ama dengan $e!"#ah/madra$ah %ang di2i$ita$i bai! $e6ara
indi2id'a# ma'p'n tim %ang menga!ibat!an tida! "b%e!ti5n%a ha$i# 2i$ita$i(
7& tida! menerima apap'n dari $e!"#ah/madra$ah dan piha! #ain bai!
$e6ara tim ma'p'n indi2id'a# $ehingga mempengar'hi ha$i# a!redita$i&
Demi!ian pern%ataan ini $a%a b'at dengan $e$'ngg'hn%a dan pen'h ra$a
tangg'ng *awab dan apabi#a $a%a me#anggar !etent'an,!etent'an pada b'tir 1
$&d& 7 di ata$+ $a%a $iap menerima $an!$i $e$'ai perat'ran %ang ber#a!'&
Pern%ataan ini dib'at pada tanga# &&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&
Di &&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&
A$e$"r
________________________________
%aterai
2p.)...34
Lampiran 7
PERNYATAAN KEPALA SEKOLAH/MADRASAH
Pada hari ini tangga# bertempat di :
Nama Se!"#ah/Madra$ah :
A#amat Se!"#ah/Madra$ah :

1erda$ar!an $'rat t'ga$ %ang di!e#'ar!an "#eh 1AP,S/M dengan N"m"r
pada tangga# tim a$e$"r %ang terdiri dari :
1&
)&
te#ah me#a!$ana!an 2i$ita$i dari tanga# $&d&
Kegiatan 2i$ita$i di#a!'!an me#a#'i "b$er2a$i #apangan+ "b$er2a$i !e#a$+
dan wawan6ara dengan warga $e!"#ah/madra$ah da#am rang!a
!#ari8!a$i+ 2eri8!a$i+ $erta 2a#ida$i terhadap data dan in5"rma$i %ang
diberi!an "#eh $e!"#ah/madra$ah me#a#'i in$tr'men a!redita$i $e!"#ah&
Demi!ian pern%ataan ini dib'at dengan $e$'ngg'hn%a 'nt'! dapat
diperg'na!an $ebagaimana me$tin%a&
Pern%ataan ini dib'at pada tangga#
Di
Kepa#a Se!"#ah/Madra$ah+

Sa!$i,Sa!$i N a m a Tanda Tangan

1& 9a!i# :'r'
)& 9a!i# Tata 3$aha

Lampiran ;
PEN:OLAHAN N0LA0
1& Penent'an Ha$i# <i$ita$i Tim&
)& Peng"#ahan Ni#ai Ha$i# <i$ita$i Tim&
4& Re!apit'#a$i Ni#ai Ha$i# <i$ita$i Tim&
Lampiran ; a
0NSTR3MEN <0S0TAS0
0n$tr'men <i$ita$i 0ndi2id' Asesor I dan Asesor II
Lampiran =
LAPORAN PELAKSANAAN HAS0L <0S0TAS0
Nama Se!"#ah/Madra$ah :
A#amat Se!"#ah/Madra$ah :
Pe#a!$anaan <i$ita$i : tangga# $&d&

N
Komponen
Nilai
Ko
mp
one
n
Akr
edit
asi
(Sekolah)
Nilai
Komp
onen
Akredi
tasi
(Tim Asesor)
Catatan
1 Standar Isi
) Standar Proses
4 Standar Kompetensi Lulusan
7 Standar Pendidik dan Tendik
; Standar Sarana dan Prasarana
= Standar Pengelolaan
> Standar Pembiayaan
? Standar Penilaian
Saran dan Re!"menda$i
1& Standar 0$i

)& Standar Pr"$e$

4& Standar K"mpeten$i L'#'$an
7& Standar Pendidi! dan Tendi!
;& Standar Sarana dan Pra$arana
=& Standar Penge#"#aan
>& Standar Pembia%aan
?& Standar Peni#aian
Angg"ta Tim A$e$"r (
Nama Tanda tangan
1&
)&
Lampiran >
1ER0TA A@ARA SERAH TER0MA LAPORAN HAS0L <0S0TAS0
Yang bertanda tangan di bawah ini !ami+
A& Tim a$e$"r a!redita$i $e!"#ah/madra$ah pada 1AP,S/Mpr"2in$i /awa
1arat %ang terdiri dari :
1&
)&
Se#an*'tn%a di$eb't P0HAK PERTAMA

1& Nama :
/abatan : pada 1AP,S/M Pr"2& /awa 1arat
Se#an*'tn%a di$eb't P0HAK KED3A
P0HAK PERTAMA men%erah!an !epada P0HAK KED3A
1& Lap"ran Tim Pe#a!$anaan <i$ita$i di
)& Lap"ran 0ndi2id' Pe#a!$anaan <i$ita$i di
4& Data Pend'!'ng
P0HAK KED3A menerima Lap"ran Tim+ Lap"ran 0ndi2id' dan Data Pend'!'ng
ter$eb't dari P0HAK PERTAMA 'nt'! diperg'na!an $ebagai bahan 'nt'!
penetapan pering!at a!redita$i $e!"#ah/madra$ah& Demi!ian berita a6ara ini
dib'at dengan $e$'ngg'hn%a agar dapat dig'na!an $ebagaimana me$tin%a&
Dib'at di
Pada tangga#
P0HAK KED3A P0HAK PERTAMA
1&

)&
Lampiran ,
SURAT KEPUTUSAN
BADAN AKREDITASI PROVINSI SEKOLAH/MADRASAH (BAP-S/M)
PROVINSI JAWA BARAT
NOMOR: 5555555555555
TENTANG
PENETAPAN HASIL AKREDITASI SEKOLAH/MADRASAH
Menim!n":

1. Bah6a dalam rangka pelaksanaan akreditasi sekolah$madrasah3 perlu dilakukan
penetapan hasil akreditasi dalam bentuk peringkat akreditasi sekolah$madrasah.
2. Bah6a sehubungan dengan butir 718 di atas dipandang perlu untuk menetapkan
keputusan Ketua BAP4S$% Pro1insi /a6a Barat tentang hasil akreditasi.

Men"in"!#:
1. 9ndang4undang 2epublik !ndonesia (omor 2. Tahun 2.." tentang Sistem Pendidikan
(asional.
2. Peraturan Pemerintah (omor 1- Tahun 2..' tentang Standar (asional Pendidikan.
". Peraturan %enteri Pendidikan (asional (omor 2- Tahun 2..' tentang Badan
Akreditasi (asional Sekolah$%adrasah.
#. Keputusan %enteri Pendidikan (asional (omor )#$P$2..) tentang Pengangkatan
Anggota Badan Akreditasi (asional Perguruan Tinggi3 Badan Akreditasi (asional
Sekolah$%adrasah3 dan Badan Akreditasi (asional Pendidikan (on:ormal.
'. Keputusan ;ubernur Pro1insi /a6a Barat (omor N$% &'(/Ke)%'*+%Di,-i./ '//0%
). tentang Pengangkatan Anggota Badan Akreditasi Pro1insi Sekolah$%adrasah.
Mem)e12!#i.!n:
*asil 2apat Pleno Badan Akreditasi Pro1insi Sekolah$%adrasah Pro1insi /a6a
Barat yang dilaksanakan pada tanggal 555555555555555555
Mem3#3,.!n:
Mene#!).!n:
(ama4nama sekolah$madrasah seperti tercantum dalam lampiran surat keputusan ini
dinyatakan terakreditasi dengan peringkat seperti tercantum pada kolom 7'8 lampiran surat
keputusan tersebut.
Keputusan ini mulai berlaku pada tanggal ditetapkan
itetapkan di Bandung
Pada Tanggal 5555555555555
Ketua BAP4S$% Pro1insi /a6a Barat
Pro:. r. *. 0am<an Satori3 %A
TATA KRAMA DAN TATA TERT01 3NT3K ASESOR
DALAM PELAKSANAAN <0S0TAS0
1eberapa ha# %ang ber!aitan dengan tata!rama %ang per#' diperhati!an
da#am pe#a!$anaan 2i$ita$i ada#ah $ebagai beri!'t:
1& La!'!an wawan6ara dengan $'a$ana %ang !"nd'$i5(
)& Hindari !e$epa!atan ata' bargaining %ang negati5(
4& /angan mendebat arg'menta$i %ang di$ampai!an "#eh nara $'mber
-re$p"nden.(
7& /angan mengg'r'i nara $'mber -re$p"nden.(
;& /angan mera$a ber!ed'd'!an #ebih tinggi(
=& 1er$ahabat dan membant' $e6ara pr"5e$i"na#(
>& Hindari $'a$ana mene!an(
?& /angan mengada,ada(
A& /angan meminta ha#,ha# %ang tida! diper#'!an 'nt'! a!redita$i(
1B& Se$'ai!an diri dengan b'da%a $etempat(
11& T'n*'!!an !e!"mpa!an tim&
Tata Tertib %ang har'$ diperhati!an "#eh a$e$"r da#am me#a!$ana!an
2i$ita$i ada#ah:
1& Datang !e $e!"#ah/madra$ah tepat wa!t' $e$'ai dengan *adwa#
%ang te#ah ditetap!an(
)& T'n*'!!an $'rat t'ga$ tanpa diminta "#eh piha! $e!"#ah/madra$ah(
4& Sampai!an $e6ara *e#a$ mengenai t'*'an+ me!ani$me dan *adwa#
2i$ita$i(
7& Tida! diper!enan!an 'nt'! menerima pemberian da#am bent'!
apap'n -'ang ata' barang.(
;& Agar berpa!aian rapih dan $"pan&
PEMER0NTAH PRO<0NS0 /A9A 1ARAT
1ADAN AKRED0TAS0 PRO<0NS0 SEKOLAH/MADRASAH
/L & DR& RA/0MAN NO& = N"& = TELP/CAD -B)). 7)B)>;A 1AND3N: -7B1>1.
HAL,HAL YAN: HAR3S D0PERHAT0KAN PADA <0S0TAS0
A& KELEN:KAPAN ADM0N0STRAS0 DAN 0NSTR3MEN
1& Map p#a$ti!
)& Ni#ai 0n$tr'men A!redita$i Se!"#ah ha$i# peng"#ahan 1AP,S/M E 3PA,
S/M,&
4& Lampiran 4 - ) #embar .
7& Lampiran 7 - 1 #embar .
;& Peng"#ahan Ni#ai Tim - 1 Ste# . / Lampiran ;&
=& 0n$tr'men <i$ita$i a$e$"r 0 dan a$e$"r 00 - ) Ste# . / Lampiran ;a&
>& Lampiran = - 1 Ste# .
?& S'rat T'ga$&
1& PELAPORAN
1& /i#id Lap"ran
)& Lampiran 4 - ) a$e$"r .&
4& Lampiran 7 - 1 #embar .&
7& Peng"#ahan Ni#ai Tim - 1 Ste# . / Lampiran ;&
;& 0n$tr'men <i$ita$i a$e$"r 0 dan a$e$"r 00 - ) Ste# . / Lampiran ;a&
=& Lampiran = - dii$i #eng!ap dengan $aran,$aran .
N"m"r 1 $&d& =& di*i#id
Dib'at Rekomendasi $e6ara terpi$ah - 4 rang!ap .+ i$i re!"menda$i
$e*a#an dengan $aran,$aran pada Lampiran =&
@& HAL,HAL YAN: HAR3S D0SAMPA0KAN PADA TEM3 A9AL
1& T'n*'!an $'rat t'ga$&
)& /e#a$!an ma!$'d dan t'*'an&
a& <i$ita$i ada#ah !'n*'ngan Tim <i$ita$i -A$e$"r. !e $e!"#ah
'nt'! verifkasi+ validasi dan/ata' klarifkasi data %ang
dia*'!an "#eh $e!"#ah da#am rang!a a!redita$i $e!"#ah&
b& <eri8!a$i dan <a#ida$i terhadap data dan in5"rma$i !'a#itati5
dan !'antitati5 %ang ter*aring me#a#'i in$tr'men a!redita$i
dengan 6ara membanding!an data dan in5"rma$i ter$eb't
dengan !"ndi$i n%ata me#a#'i pengamatan #apangan+
"b$er2a$i !e#a$+ wawan6ara dengan warga $e!"#ah+ dan
pen6ermatan '#ang tentang data pend'!'ng&
6& K#ari8!a$i tem'an ada#ah !egiatan ber'pa pertem'an dengan
ma!$'d 'nt'! meng!#ari8!a$i berbagai tem'an penting ata'
!etida!$e$'aian %ang $angat $igni8!an antara 5a!ta #apangan
dengan data dan in5"rma$i %ang ter*aring da#am in$tr'men
a!redita$i&
Pada tahap ini $e!"#ah memi#i!i ha! *awab 'nt'!
meng!#ari8!a$i berbagai tem'an ter$eb't&
K#ari8!a$i tem'an ini dima!$'d!an 'nt'! men%ampai!an
$e6ara 'm'm gambaran %ang diper"#eh a$e$"r 'nt'!
$etiap !"mp"nen dan a$pe!+ 'nt'! di*adi!an perbai!an
bagi $e!"#ah di ma$a mendatang&
4& /e#a$!an bahwa ni#ai 0n$tr'men A!redita$i di"#ah "#eh 1AP,S/M
ata' 3PA,S/M berda$ar!an 0n$tr'men %ang dii$i "#eh $e!"#ah dan
di$erah!an "#eh $e!"#ah $ebagai $%arat apa!ah $e!"#ah ter$eb't
layak ata' tidak layak 'nt'! divisitasi& Ni#ai "#ahan 1AP,S/M ata'
3PA,S/M ter$eb't $e!a#ig'$ mer'pa!an ni#ai %ang dia*'!an "#eh
$e!"#ah ter$eb't&
D& PELAKSANAAN
1& La!$ana!an a!redita$i $e$'ai pr"$ed'r %ang ditetap!an&
)& Perhati!an Tata Krama dan Tata Tertib
=. HAL,HAL YAN: HAR3S D0SAMPA0KAN PADA TEM3 AKH0R
a. 36apan terima!a$ih dan perm"h"nan maa5 d$t &
&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&
b& Ha$i# a!redita$i di#ap"r!an "#eh a$e$"r !epada 1AP,S/M&
6& Ha$i# a!redita$i dip#en"!an "#eh 1AP,S/M&
SELAMAT 1EKER/A

PEMER0NTAH PRO<0NS0 /A9A 1ARAT
1ADAN AKRED0TAS0 PRO<0NS0
SEKOLAH/MADRASAH
/ALAN DR& RA/0MAN NO& = TELP / CAD -B)). 7)B)>;A 1AND3N: 7B1>1
LAPORAN T0M
LAPORAN
HAS0L <0S0TAS0 T0M
NAMA SEKOLAH : ________________________________
ALA%AT : ________________________________
________________________________
KA1/KOTA : ________________________________
ASESOR 0 : ________________________________
ASESOR 00 : ________________________________