FORMULIR PERPANJANGAN BEASISWA PERTAMINA FOUNDATION

PERIODE SEMESTER GENAP 2012/2013

Universits M!"#r$n
DATA DIRI
Pas Photo 4x6
(Berwarna)
Nama : Hesti Karismaya
Tempat Tanggal Lahir : Penajam, !g"st"s ##
!lamat asal : Pet"ng, $T%& $'%& No% Penajam
Paser (tara
No Telp $"mah : )
!lamat *ost+*ontra*+apartement : ,ln% Perj"angan N-% .4 /amarin0a
No Telp Kost : )
,enis Kelamin1 : Peremp"an
Nomer HP : &23.4#646#4#
5)mail : hestyarswen0a6gmail%7om
!gama : 8slam
RIWA%AT PENDIDI&AN
Nomer 8n0"* 9ahasiswa
(N89)
: &#&:&436 Program
/t"0i
: H";% 8nternasional
(ni<ersitas : 9"lawarman 8P Kom"lati= : .,43
>a*"ltas : 8/8P-L Tah"n
9as"*
: :&&#
,"r"san : 8lm"
!0ministrasi
!lamat PTN : ?"n"ng *el"a,
/amarin0a, Ko0e Pos%
43# /amarin0a,
Kalimantan Tim"r
Ri#'t In(e)s Prestsi Se$ester *IPS+ 0,- .
Se$ester In(e)s Prestsi Se$ester In(e)s Prestsi
/emester :.,.4 /emester 3 :.,36
/emester : :.,&# /emester 6 : .,43
/emester . :.,# /emester 4 :
/emester 4 :.,42 /emester 2 :
RE&ENING BAN&
Nama : Ban* BN8
Kantor @a;ang : (nm"l
Nomer $e*ening :&24#22.6
&ELENG&APAN DO&UMEN
9ohon 7he7* list 0an s"s"n ses"ai "r"tan 0i;awah ini
%Trans*rip Nilai (8PK) Ter;ar" Aang Bilegalisir 3% >%@ B"*" Ta;"ngan BN8
:% Kart" Hasil /t"0y (8P/) /emester ?anjil
:&:+:&.
.% Kart" $en7ana /t"0y /emester ?enap
:&:+:&.
4% >%@ Pem;ayaran (ang /emester ?enap
:&+:&:
PERN%ATAAN
Bersama ini saya menyata*an ;ahwa ;er*as yang saya *irim*an *e Pertamina
>o"n0ation se;agai syarat registrasi "lang Beasiswa Pertamina >o"n0ation a0alah
;enar% !pa;ila 0i*em"0ian hari, 0ata yang saya *irim*an a0alah ti0a* ;enar ma*a saya
yang ;ertin0a* atas nama sen0ir, siap 0i;eri*an san*si ses"ai perat"ran yang ;erla*"%
Bemi*ian pernyataan ini saya ;"at 0engan se;enarnya 0an tanpa pa*saan 0ari piha*
manap"n%
/amarin0a, &4 9aret :&.
Hesti Karismaya