KEPANITERAAN KLINIK KEDOKTERAN JIWA RUMAH SAKIT JIWA PROVINSI LAMPUNG BANDAR LAMPUNG 2014 2
PRESENTASI KASUS
I. IDENTIFIKASI PENDERITA Nama : Ny A Umur : 24 tahun Jenis Kelamin : Perempuan Agama : Islam Warganegara : Indonesia Alamat : Sukadadi, Pringsewu Pendidikan Akhir : SMP Pekerjaan : IRT Status Perkawinan : Menikah No. CM : 05928 Diperiksa Oleh :Raihan Syafiin Tanggal Pemeriksaan : 8 April 2014 Tanggal Penyajian : 10 April 2014
II. PEMERIKSAAN FISIK
A. STATUS INTERNUS Keadaan umum : Baik Kesadaran : Compos Mentis Tekanan darah : 120/80 mmHg Nadi : 88 x / menit Pernapasan : 20 x / menit Suhu : tidak diukur Sistem respiratorik : dalam batas normal Sistem kardiovaskuler : dalam batas normal Sistem urogenital : dalam batas normal Sistem gastrointestinal : dalam batas normal Kelainan khusus : tidak ada Berat badan : tidak diukur 3
B. STATUS NEUROLOGIS Rangsang meningeal : refleks patologis tidak ada Urat saraf kepala : dalam batas normal Sistem motorik : dalam batas normal Saraf vegetatif : dalam batas normal Fungsi luhur : dalam batas normal
C. LABORATORIUM Hemoglobin : - Hematokrit : - LED 1 jam : - Leukosit : - GDS : - Protein total : - SGPT/SGOT : - Ureum : - Kolesterol total : - Asam urat : - Trigliserida : -
III. PEMERIKSAAN PSIKIATRI
A. ALLOANAMNESIS Berasal dari orang tua pasien bapak wasiatno melalui telepon
A1. SEBAB DIBAWA KE RSJP LAMPUNG Pasien dibawa dengan keluhan : 1. Sering marah-marah tanpa sebab yang jelas 2. Mengamuk 3. Berbicara sendiri 4
Pasien di bawa ke RSJ oleh paman dan tetangganya sehingga karena pasien suka marah marah dan mengamuk sendiri , pasien juga di katakan pernah berbicara sendiri berjalan mondar mandir di sekeliling rumah.
A2. RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG DAN STRESSOR Pasien menjadi sulit mengontrol emosi, sering marah-marah dan berbicara sendiri tanpa alasan yang jelas.
Stressor : - Pasien sudah menikah 4 tahun belum punya anak sampai sekarang - Suami pasien sering mengusir pasien dari rumah dalam 2 tahun terkhir sudah 3 kali
A3. RIWAYAT PENYAKIT DAHULU Pasien tidak pernah mengalami penyakit seperti ini sebelumnya waham dan halusinasi disangkal pasien
A4. RIWAYAT PENYAKIT FISIK DAN PEMAKAIAN OBAT TERLARANG
- Riwayat minum-minuman beralkohol tidak - Pasien memiliki riwayat darah tinggi - Riwayat penggunaan obat-obatan terlarang disangkal - Riwayat panas tinggi dan kejang disangkal - Riwayat trauma kepala disangkal - Riwayat sesak nafas disangkal - Riwayat epilepsi disangkal
5
A5. TARAF FUNGSI PENYESUAIAN DALAM SATU TAHUN TERAKHIR Tidak ada perubahan yang bermakna selama satu tahun terakhir. Karena gejala ini timbul baru kurang lebih 1 bulan ini Namun pasien relatif tenang dalam perawatan di Rumah Sakit Jiwa.
A6. RIWAYAT PRAMORBID
Didalam keluarga pasien sudah menikah selama 4 tahun tetapi tidak memiliki anak selama, pasien sudah pisah dengan suaminya selama 1 tahun ini. Dan pasien tinggal bersama orang tuanya. Pasien mendapatkan nafkah dari suami 1 bulanya sebesar lima ratus ribu. Suami pasien sering mengusir pasien keluar rumah kurang lebih 3 kali dalam setahun terakir ini. Dan suami pasien sering memarahi pasien. Di kelurga pasien tidak ada yang mengalami gangguan sperti ini 6
A7. RIWAYAT PEKERJAAN Pasien bekerja sebagai ibu rumah tangga dan memiliki usaha catering dan membuat kue ulang tahun
A8. RIWAYAT PERKAWINAN Pasien sudah menikah selama 4 tahun tetapi dari pernikahan pasien belum memiliki anak
A9. RIWAYAT KELUARGA Pasien merupakan anak ke enam dari enam bersaudara. Semasa kecil, pasien tinggal serumah dengan ayah dan ibu kandungnya . pendidikan terakhir pasien hingga SMP Skema Pohon Keluarga
Keterangan: = Laki-Laki
= Pasien
= Perempuan l
A10. RIWAYAT SOSIAL EKONOMI Pasien tinggal bersama suami pasien mendapatkan nafkah lima ratus ribu satu bulan dari suami nya yang bekerja menjual spare part kendaraan dan pasien mencari tambahan penghasilan dengan menjual makanan catering dan kue ulang tahun.
7
B. AUTOANAMNESIS Dilakukan pada tanggal 8 april 2014 pukul 14.30 WIB.
Selamat siang pak, perkenalkan saya raihan, saya dokter muda yang bertugas di ruangan ini. saya akan memeriksa perkembangan bapak. 1. Dengan mbak siapa? Jawab : Fitri
2. Umur mbak brp? Jawab : 24 tahun
3. Alamat sekarang dimana? Jawab : gedung tataan . sukadadi pesawaran
4. Mbak sudah makan tadi, makan pake apa? Jawab :Makan pake teri tempe dok
5. Apakah mbak tahu, sekarang mbak ada dimana? Jawab : di RS jiwa dok
6. Siapa yang membawa bapak ke RS? Jawab : bapak saya mbak kakung sama tetangga
7. Kenapa mbak dibawa kesini ? Jawab : Marah marah lah suka ngamuk , masalahnya gara gara mendem rasa kesel 4 tahun sama suami jadi bawaan saya mau marah
8. Mbak sudah pernah nikah Jawab : udah pernah, sudah 4 tahun ini menikah
9. Memang perasaan yang di pendem apa kok sampai marah marah? Jawab : banyak yang di pendem nikah kan 4 tahun suami saya itu KDRT dan ada orang ketiga. Masalah blum punya anak
10. Suami mbak KDRT nya gimana? Jawab : suka marah-marah, suka mukul , sama ngomong tempramen kalau wanita tidak hamil itu wanita tidak berguna . ngomongnya kasar bener
8
11. Orang ketiganya mbak tau dari mana? Jawab : saya suka buka handpond dia kalau lagi tidur mau kode apapun bisa saya buka hpnya disitu ada no cewek lain dia sering ketemuan di hp itu jadi saya kesel.
12. Trus mbak itu udah pastin kecurigaan mbak itu sama suami? Jawab : saya itu kan gx boleh punya BB sama dia trus saya pernah invite teman dia di bbm saya trus perempuan itu saya tanya pacar nya siapa taunya pacarnya itu suami saya. Waktu itu suami saya juga pulang nya lama saya bbm perempuan itu malah lagi jalan sama perempuan itu
13. Suami nya sama mbak gimna? Jawab :sering marah marah sama saya padahal dia yang selingkuh jadi berantem terus. Suami saya itu iQ nya rendah dia seharusnya di SLB sekolahnya aturan masuk RS jiwa juga tapi kata tantenya karena malu jadi sekolah tembat biasa
14. Memang perasaan mbak lebih pinter dari suaminya? Jawab: ya gak dok tapi suami saya itu kerjanya marah- marah terus
15. Sama suaminya masih masih atau udah bercerai? Jawab :kalau secara hukum belum bercerai tapi kan secara agama sudah bercerai karena udah tidak pernah bertemu satu tahun.
16. Mbak kalau di tetangga nya sering ngobrol tidak? Jawab : saya jarang keluar rumah, enak di rumah , kalau keluar tetangga itu sering ngomongin saya. Pas saya duduk itu saya kayak ada yang ngomongin saya trus pas saya noleh ke belakang ke orang itu ngeliat kearah saya.
17. Memang mbak tau di omongin apa? Jawab :ngomongin urusan rumah tangga saya kan saya udah nikah 4 tahun terus bercerai jadi kan di bilangin tidak bener. Kan saya itu maunya nikah itu sekali seumur hidup jadi gx kayak begini sudah mau cerai
18. Mbak merasa pernah diikutin orang gx? Jawab :tidak, gx ada yang mengikutin.
19. Mbak pernah nyoba untuk bunuh diri gx? Jawab : pernah dok saya minum softel itu rasanya pait tidak enak pusing kepala trus saya diminumin susu jadi untung saya selamet
20. Setelah itu mbak pernah nyoba bunuh diri lagi tidak? 9
Jawab :takut saya udah tidak mau bunuh diri lagi.
21. Mbak pernah dengar suara suara tidak melalui telinga? Jawab :suara suanga berbicara seperti itu gx ada dok.
22. Kalau melihat bayang bayangan pernah? Jawab:pernah ngeliat bayang bayangan lewat kadang depan mata trus waktu itu juga lagi depok ada orang buka pintu padahal waktu itu cuman bertiga. 23. Mbak pernah ngobrol langsung sama mahluk halus atau bayanganya itu Jawab: gx pernah dok bayangannya cuman lewat lewat aja
24. Mbak berapa bersaudara ? Jawab : 6 bersauda. Saya anak ke 6 paling bungsu
25. Keinginan mbak nanti sama suaminya seperti apa Jawab : saya gx mau baik lagi sama suami saya , temprament tinggi. Lebih baik bercerai saja
26. Baik mbak terima kasih , bsok kita ngobrol ngobrol lagi? Jawab : baik dok terima kasih ya
. Keterangan: selama wawancara pasien kooperatif, menjawab semua pertanyaan dengan jawaban jelas, kontak verbal cukup. Komunikasi baik dan lancar.
IV. STATUS PSIKIATRIKUS
1. Kesan pertama: Seorang wanita, perawakan baik,gizi cukup, pakaian pasien RS jiwa dan penampilan cukup rapi dengan panjang sampai pinggang
2. Keadaan Umum Kesadaran : compos mentis Sikap : kooperatif 10
Roman Muka : sedih Tingkah laku : normoaktif Pembicaraan : kuantitas meningkat, kualitas cukup
3. Keadaan spesifik a. Gangguan Persepsi Halusinasi : ada (halusinasi visual) Ilusi : Tidak ada
b. Gangguan Proses Pikir Bentuk Pikiran :Tidak realistik Kecepatan Proses Pikiran : cukup Isi pikiran Bentuk Pikiran :Tidak realistis Kecepatan proses fikir : cukup Mutu Proses pikir o Cukup jelas dan tajam o Sirkumstansial : tidak ada o Retardasi : Tidak ada o Terhambat : Tidak ada o Meloncat-loncat : tidak ada o Perseverasi : Tidak ada o Verbigerasi : Tidak ada o Asosiasi longgar : Tidak ada o Jawaban irrelevan :tidak ada o Inkoheren :tidak Ada o Blocking : tidak ada
Isi pikiran o Fobia : Tidak ada o Obsesi : tidak ada o Waham : ada (waham curiga, waham kejar) o Rasa permusuhan : ada 11
o Rasa bersalah : Tidak ada o Rasa tidak berguna : Ada o Rasa rendah diri : Ada o Rasa sedih : tidak ada o Rasa takut : ada o Hipokondri : Tidak ada
c. Afek dan reaksi emosional Afek : tumpul Mood : menurun Emosi yang lain : ada Gangguan psikologis yang berhubungan dengan mood: tidak ada
d. Gangguan orientasi Waktu : Tidak ada Tempat : Tidak ada Orang : tidak ada Situasioanal : tidak ada
e. Kontak psikis : wajar, bertahan lama dapat dipertahankan f. Perhatian : cukup g. Gangguan kecerdasan dan intelektual : tidak ada h. Kemunduran intelek : tidak ada i. Inisiatif : cukup j. Gangguan insting dan dorongan instinctual : tidak ada k. Anxietas : tidak ada
V. FORMULASI DIAGNOSTIK
Cerita singkat penemuan positif pada anamnesis, pemeriksaan fisik, pemeriksaan psikiatri dan pemeriksaan penunjang lain yangmenunjang diagnosis. 12
Pasien bernama Tn S usia 24 tahun dengan kondisi fisik : Keadaan umum : Baik Kesadaran : Compos Mentis Tekanan darah : 120/80 mmHg
Pasien datang ke RSJ diantar oleh paman dan tetangga sekitar Riwayat pramorbid : dalam batas normal Status internus dan neorologis : dalam batas normal Stressor : - Pasien sudah menikah 4 tahun belum punya anak sampai sekarang - Suami pasien sering mengusir pasien dari rumah dalam 2 tahun terakhir sudah 3 kali
Pemeriksaan psikiatri yang didapatkan: 1. Keadaan Umum Kesan pertama : seorang perempuan, perawakan baik, gizi cukup, pakaian menggunakan seragam pasien bewarna orange muda dan penampilan rapi dengan rambut panjang Sikap : kooperatif Roman Muka : sedih Tingkah laku : normoaktif Pembicaraan : kuantitas meningkat, kualitas cukup Kontak psikis : wajar
2. Keadaan Spesifik Gangguan Persepsi Halusinasi : ada Gangguan Proses Pikir Bentuk pikiran :tidak realistis Meloncat-loncat : tidak Ada Afek dan Reaksi Emosional 13
Afek : tumpul Mood : menurun
VI. PSIKODINAMIKA Pasien adalah seorang wanita berumur 24 tahun, merupakan anak ke enam dari 6 bersaudara. Pasien menempuh jenjang pendidikannya sampai SMP dan menikah usia 20 tahun dan sudah menikah 4 tahun belum meiliki anak. Suami pasien bekerja menjual sapare part motor di benkel dan pasien di beri nafkah lima ratus ribu perbulan. Pasien sendiri mencari tambahan dengan berjualan makanan dan kue ulang tahun. Pasien sering bertengkar dengan suaminya karena belum memiliki anak. Suami pasien sering memaki pasien dan menampar pasien.pasien selalu mengira suaminya selingkuh dengan wanita lain. Pasien juga pernah di usir dari rumah oleh suaminya dalam 2 tahun ini sebanyak 3 kali. Pasien lebih sering di rumah di kamar dari pada bergaul dengan skitar. Pasien merasa sering di bicarakan oleh orang lain tetangga rumah tangganya.Pasien sebelum masuk rumah sakit awalnya sering mengamuk berbicara sendiri dan mondar mandir. karena itu keluarga pasien membawa pasien ke RSJ Propinsi Lampung untuk dirawat inap.
Berdasarkan psikodinamika manusia sebagai makhluk hidup memiliki energi psikis yang amat dinamik, kekal tidak bisa dihilangkan, dan bila dihambat akan mencari saluran lain. Energi psikis inilah yang mendorong individu bertingkah laku. Menurut psikoanalisis, energi psikis itu bersumber pada fungsi psikis yang berbeda, yaitu id, ego, dan super ego.
Id merupakan bagian paling primitif dalam kepribadian dan merupakan dorogan-dorongan untuk memenuhi kebutuhan psikologi dasarnya. Id terletak di alam bawah sadar. Dorongan-dorongan dalam id selalu ingin segera dipuaskan, dalam hal ini id pasien ialah kasih sayang dari suaminya dan memiliki anak
14
Ego adalah bagian eksekutif dari kepribadian. Fungsi ego adalah untuk menyaring dorongan-dorongan yang ingin dipuaskan oleh id berdasarkan kenyataan. Fungsi ego terdapat dalam alam bawah sadar. Ego pasien adalah Menikah sehingga mendapatkan kasih sayang dan keturunan. Dan membentuk keluarga yang bahagia
Superego, bagian ini mencakup nilai-nilai moral yang memberikan batasan baik dan buruk. Nilai-nilai yang ada dalam superego memiliki nilai-nilai ideal, oleh karena itu, super ego berorientasi pada kesempurnaan. Dalam hal ini superego pasien adalah hingga saat ini pasien berharap dengan menikah dia mendapatkan kasih sayang dari suami dan dapat memiliki anak sehingga terbentuk keluarga yang bahagia
VII. DIAGNOSIS MULTIAKSIAL Aksis I Sindroma Klinik : F20.0 Skizofrenia Paranoid
Diagnosis Banding : F25.1 Gangguan skizoafektif tipe depresif Aksis II Gangguan Kepribadian : Aksis III Gangguan dan Kondisi Fisik : - : - Pasien sudah menikah 4 tahun belum punya anak sampai sekarang - Suami pasien sering mengusir pasien dari rumah dalam 2 tahun terakhir sudah 3 kali
Aksis V Taraf tertinggi penyesuaian dalam satu tahun terakhir Taraf tertinggi penyesuaian dalam satu tahun terakhir : GAF 60-51 Gejala sedang (moderate), disabilitas sedang.
- Rehabilitasi sesuai minat dan bakatnya. - Psikoterapi : KIE(Konseling, Informasi, dan Edukasi) kepada pasien dankeluarga untuk mengindari stressor psikososial yang dapat memicu kekambuhan gejala psikotik yang dialami pasien.
IX. USUL-USUL - Pemeriksaan EEG
IX. PROGNOSIS Quo ad vitam : dubia ad bonam Quo ad functionam : dubia ad bonam Quo ad sanationam : dubia ad malam