LAPORAN KASUS

DIARE AKUT DISENTERI DENGAN DEHIDRASI

BERAT SERTA HIPOKALEMIA












Pembimbing : dr. Murfariza Herlina, Sp. A, M. Kes
DISUSUN OLEH
SUSILO KURNIAWAN YEO
61109013


SMF / BAGIAN ILMU KESEHATAN ANAK
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS BATAM
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH EMBUNG FATIMAH
2014



BAB I
STATUS PASIEN
I. IDENTITAS PASIEN
Nama : An. C
Jenis kelamin : Laki laki
Umur : 8 Bulan 2 Minggu
Suku : Batak

Agama : Kristen Protestan
Alamat : Perumnas Baru/ Ruli Kebun Sayur

IDENTITAS KELUARGA :
o AYAH
Nama : Tn. B
Umur : 35 th
Agama : Kristen Protestan
Pekerjaan : Galangan Kapal
Pendidikan : SMA
Suku : Batak

o IBU
Nama : Ny. L
Umur : 32 th
Agama : Kristen Protestan


Pekerjaan : Ibu rumah tangga
Pendidikan : SMA
Suku : Batak

o No Rekam medik : 089384
o Tanggal masuk RS : 09 Mei 2014
o Jam masuk RS : 22.00 wib
o Tanggal keluar RS : 14 Mei 2014
o Lama perawatan : 5 hari

II. ANAMNESA (Alloanamnesa dari ibu pasien)
Tanggal : 10 Mei 2014 pukul : 15.00 wib
1. Keluhan Utama : Mencret

2. Riwayat Penyakit Sekarang :
Pasien datang dengan keluhan mencret yang dialami sejak 5 hari yang
lalu, dengan frekuensi lebih dari 5 kali setiap harinya, konsistensi tinja cair
yang disertai dengan lendir namun tanpa darah serta baunya busuk. Disertai
juga dengan demam dan batuk yang timbul bersamaan dengan mencret, nafsu
makan menurun, dan tidak mau minum (+) serta perut kembung (+). Ibu
pasien mengatakan bahwa selain ASI, juga sudah diberikan bubur saring (+),
susu formula (-) sejak 2 bulan terakhir ini. Pada saat ini, pasien sudah bisa
merangkak dan suka memasukkan benda-benda ke dalam mulutnya.


Pengobatan ke dokter di klinik setelah 2 hari mencret dan diberikan
obat penurun panas dan obat mencret, namun tetap tidak ada perbaikan. Pada
keluarga, tidak ada yang menderita penyakit yang sama seperti pasien, bahkan
pada pasien, mencret yang dialami sekarang merupakan yang pertama kali
diderita oleh pasien. Beberapa hari yang lalu anak tetangga yang balita juga
ada yang mencret.
Ibu pasien mengaku bertempat tinggal di rumah liar yang sekitarnya
kumuh, air minum sehari-hari dari isi ulang gallon dengan harga Rp5000,-.
Untuk makanan, ibu masak sendiri. Ibu pasien juga mengaku bahwa jika
mengkonsumsi telur, dan memberikan ASI, pada tubuh pasien akan timbul
bintik-bintik merah dan terasa gatal. Ibu pasien selalu membawa pasien untuk
imunisasi, sehingga pasien mendapatkan imunisasi lengkap, yaitu BCG 1x,
Hepatitis B 3x, DPT 3x.

III. PEMERIKSAAN FISIK
A. Status Present
Keadaan Umum: Sakit sedang
Kesadaran : Compos Mentis
Vital Sign :
Nadi : 120 x/menit
Respirasi : 38 x/menit
Suhu : 38,2 C
BB Saat ini : 9 kg
Tinggi Badan : 70 cm
Gizi : Baik

IV. STATUS GENERALISATA
Kepala : Normocephali
Muka : Muka tampak bulat, kesan Moon face (-)


Mata : pupil isokor D/S, konjungtiva tidak anemis
D/S, Sklera tidak ikterik D/S,oedem palpebra (-/-), mata
cekung (+/+)
Hidung : septum deviasi (-/-), polip (-/-), sekret (-/-),
mukosa tidak hiperemis (-/-), nafas cuping hidung (-).
Telinga : kelainan congenital (-/-), sekret (-/-), nyeri
tekan tragus (-/-)
Mulut : bibir pucat (-), sianosis bibir (-).
Leher : Tidak ada pembesaran KGB
Thorax : Pergerakan thorak simetris D/S
o Inspeksi : Tidak ada napas tertinggal, retraksi
dinding dada (-)
o Palpasi : Fokal fremitus D/S normal
o Perkusi : Sonor di semua lapangan paru
o Auskultasi:
Pulmo: Vesikuler D/S sama, Rhonki (-/-)
Wheezing (-/-)
Cor : Bunyi jantung I/II dalam batas
normal, gallop (-), murmur (-)
Abdomen :
Inspeksi : Tampak cembung (+)
Palpasi : Asites (-), distensi (-), nyeri tekan (-),
turgor kulit kembali labat, hepar dan lien sulit dinilai
Perkusi : Hipertimpani (+)
Auskultasi : Bising usus (+) hipoaktif
Genital :
Tidak dilakukan pemeriksaan
Bokong
Tidak ditemukan adanya perianal rash


Ekstremitas :
Superior :
- Bengkak (-/-)
- Akral hangat (+/+)
- Capillary refill time > 2
Inferior :
Bengkak (-/-)
Akral hangat (+/+)
Capillary refill time > 2

V. PEMERIKSAAN PENUNJANG
o Hasil laboraturium (09 Mei 2014) :
Hematologi :
Hb : 9,4 g/dl
Leukosit : 16.700/ul
Ht : 32%
Trombosit : 579.000/mm3
Eritrosit : 4.9 Juta/ mm3
Kimia Darah :
Glukosa Sewaktu : 99 mg/dl

VI. DIAGNOSA BANDING KASUS
Diare akut et causa viral infection + Dehidrasi berat + Hipokalemia
Diare akut et causa bacterial infection + Dehidrasi berat + Hipokalemia
Diare akut et causa parasite infection + Dehidrasi berat + Hipokalemia



VII. DIAGNOSIS KERJA
Diare akut et causa bacterial infection + Dehidrasi berat + Hipokalemia

VIII. USULAN PEMERIKSAAN
Feses dan Elektrolit

IX. TERAPI RAWAT INAP
IVFD RL 30cc/KgBB untuk 1 jam pertama
IVFD RL 70cc/KgBB untuk 5 jam berikutnya
Injeksi Cefotaxime 3 x 400 mg IV
Cek Faeces
FOLLOW UP PASIEN DI BANGSAL
1. Hari ke 1 perawatan (Sabtu, tanggal 10-05-2014)
Jam 06.35
Keadaan umum penderita tampak sakit sedang. Kesadaran kompos mentis,
Tanda-tanda vital : T (38,1C), N(120 x/i), R(32 x/i). Pasien demam dan
tampak lemas disertai dengan batuk. Perut tampak kembung, distensi (+),
bising usus (+) hipoaktif, organ intraabdomen sulit dinilai.
Kesan : Pasien demam dan tampak lemas. Mencret dengan frekuensi 3 kali,
encer disertai dengan lendir dan berwarna kuning.
Penatalaksanaan di bangsal :
P :
RL 900cc dalam 24 jam
Injeksi Cefotaxime 3 x 400mg IV
Po :
PCT 3 x cth


Ambroxol 3x cth
Aspar.K 3x 225mcg
Liprolac 3x1 Sachet
ZinKid 1x1cth
Diet Enterocare
Susu LLM
Program :
Cek Natrium dan Kalium
Pasien diminta untuk banyak minum
Hasil Natrium dan Kalium, tanggal 10-05-2014
o Natrium : 191 mmol/L
o Kalium : 3,2 mmol/L

2. Hari ke 2 perawatan (Minggu, tanggal 11-05-2014)
Jam 06.35
Keadaan umum penderita tampak sakit sedang. Kesadaran komposmentis
Tanda-tanda vital : T (37,8C), N(118 x/i), R(34 x/i). Demam (+), mencret
sudah berkurang dengan frekuensi 2 kali, konsistensi cair dengan ampas
sedikit. Perut masih tampak cembung dan keras, distensi (+), bising usus (+)
Kesan : keadaan umum mulai membaik. Mencret sudah ada perbaikan.
Penatalaksanaan di bangsal :
P :
Terapi Lanjut

3. Hari ke 3 perawatan (Senin, tanggal 12-05-2014)
Jam 06.55
Keadaan umum sudah membaik. Kesadaran komposmentis. Tanda-tanda vital
: T (37,8C), N(110 x/i), R(34 x/i). Berat badan pasien 9 kg, demam (+),
batuk (+), mencret (+) sudah berkurang hingga 1x, sudah disertai ampas.


Kesan : Keadaan umum mulai membaik
Penatalaksanaan di bangsal :
P :
D NS 500cc dalam 24 jam
Injeksi Cefotaxime 3x400mg IV
Ferriz/ Ferlin 2x1,7cc
Po :
PCT 3 x cth
Ambroxol 3x cth
Aspar.K 3x 225mcg
Liprolac 3x1 Sachet
Zink Kid 1x1cth
Diet Enterocare
Susu LLM

4. Hari ke 4 perawatan (Selasa, tanggal 13-05-2014)
Jam 06.55
Keadaan umum sudah membaik. Kesadaran komposmentis. Tanda-tanda vital
: T (36,0C), N(100 x/i), R(33 x/i). Demam (-), batuk (-), pilek (-) BAB (+),
mencret (-), nafsu makan dan minum baik.
Kesan : Keadaan umum membaik
Penatalaksanaan di bangsal :
P :
D NS 300cc dalam 24 jam
Injeksi Cefotaxime 3x400mg IV
Po :


PCT 3 x cth
Ambroxol 3x cth
Aspar.K 3x 225mcg
Ferriz/ Ferlin 2x1,7cc
Liprolac 3x1 Sachet
Zink Kid 1x1cth
Diet Enterocare
Susu LLM

5. Hari ke 5 perawatan (Rabu, tanggal 14-05-2014)
Jam 06.55
Keadaan umum sudah membaik. Kesadaran komposmentis. Tanda-tanda vital
: T (36,5C), N(108 x/i), R(32 x/i). Demam (-), batuk (-), pilek (-) BAB (+),
mencret (-), nafsu makan dan minum baik.
Kesan : Keadaan umum baik
Pasien Boleh Pulang

TERAPI PULANG :
Penderita direncanakan rawat jalan dan kontrol ke poliklinik anak hari kamis tgl
15-05-2014.
Dan pemberian :
Cefixime 2 x cth
Liprolac 1 x 1 sch
Zinkid 1 x 1 cth
Aspar K 3 x 225mcg
DIAGNOSIS AKHIR
Diare akut disenteri dengan dehidrasi berat serta hipokalemia.


PROGNOSIS
Quo ad vitam : ad bonam
Quo ad fungtionam : dubia ad bonam
Quo ad sanationam : dubia ad bonam


RESUME

Pasien laki laki berumur 8 bulan 2 minggu datang ke UGD RSUD Embung
Fatimah Batam oleh kedua orang tuanya dengan keluhan mencret yang dirasakan
sejak 5 hari yang lalu, dengan frekuensi >5x sehari, konsistensi tinja cair disertai
lendir namun tidak disertai darah. Keluhan tambahan berupa nafsu makan
menurun, tidak mau minum, perut kembung (+), dan lemas (+).
Keadaan umum tampak sakit berat. Tanda - tanda vital : T (36,5C), N(110
x/i), R(32 x/i). Berat badan pasien 9 kg, demam (+), batuk (+), pilek (+) BAB (+),
mencret (+), nafsu makan dan minum berkurang.
Penderita direncanakan rawat jalan dan kontrol ke poliklinik anak hari kamis
tgl 15-05-2014.
Dan pemberian :
Cefixime 2 x cth
Liprolac 1 x 1 sch
Zinkid 1 x 1 cth
Aspar K 3 x 225mcg






DISKUSI
PERMASALAHAN
1. Apakah penegakan diagnosis pada pasien ini sudah benar?
2. Apakah penatalaksanaan pada pasien ini sudah benar?
3. Apa prognosis selama pengobatan di ruang anak pada pasien ini berjalan
dengan baik?
4. Komplikasi apa saja yang mungkin terjadi pada pasien ini?
5. Bagaimana edukasi terhadap orang tua pasien?

PEMBAHASAN KASUS
1. Apakah penegakan diagnosis pada pasien ini sudah benar?
Pada pasien ini datang dengan keluhan mencret sejak 5 hari yang lalu, dengan
frekuensi lebih dari 5x dalam sehari dengan konsistensi tinja cair dan terdapat
lendir namun tanpa darah, yang mengarah kepada diare akut. Secara definisi, diare
akut adalah buang air besar pada bayi atau anak lebih dari 3 kali per hari, disertai
perubahan konsistensi tinja menjadi cair dengan atau tanpa lendir dan darah yang
berlangsung kurang dari satu minggu.
Penyebab infeksi utama timbulnya diare umumnya adalah golongan virus, bakteri
dan parasit. Patogenesis terjadinya diare yang disebabkan virus yaitu virus yang
menyebabkan diare pada manusia secara selektif menginfeksi dan menghancurkan
sel-sel ujung-ujung villus pada usus halus. Virus akan menginfeksi lapisan
epithelium di usus halus dan menyerang villus di usus halus. Hal ini menyebabkan
fungsi absorbsi usus halus terganggu. Villus mengalami atrofi dan tidak dapat
mengabsorbsi cairan dan makanan dengan baik. Selanjutnya, cairan dan makanan
yang tidak terserap/ tercerna akan meningkatkan tekanan koloid osmotik usus dan
terjadi hiperperistaltik usus sehingga cairan beserta makanan yang tidak terserap


terdorong keluar usus melalui anus, menimbulkan diare osmotik dari penyerapan
air dan nutrisi yang tidak sempurna.
Sedangkan diare karena bakteri terjadi melalui salah satu mekanisme yang
berhubungan dengan pengaturan transport ion dalam sel-sel usus cAMP, cGMP
dan Ca dependen. Patogenesis terjadinya diare oleh salmonella, shigella, E coli
agak berbeda dengan patogenesis diare oleh virus, tetapi prinsipnya hamper sama.
Bedanya bakteri ini dapat menembus (invasi) sel mukosa usus halus sehingga
dapat menyebabkan reaksi sistemik. Diare oleh bakteri ini dapat menyebabkan
adanya darah dalam tinja yang disebut disenteri. Cara penularan diare ini pada
umumnya melalui cara fekal oral yaitu melalui makanan atau minuman yang
tercemar oleh enteropatogen, atau kontak langsung tangan dengan penderita atau
barang-barang yang telah tercemar tinja penderita atau tidak langsung melalui
lalat.
Di samping itu juga terdapat penyebab diare non infeksi yang biasanya timbul
pada anak antara lain malabsorbsi seperti defisiensi disakaridase, glukosa
galaktosa, intoleransi laktosa serta alergi. Namun hal tersebut bisa disingkirkan
oleh karena sebelumnya pasien tidak diberi susu yang pada umumnya
mengandung laktosa, maupun makanan yang sudah diketahui alergi oleh pasien
yaitu telur, serta dengan mengetahui bahwa pasien belum pernah mengalami diare
sebelumnya.
Insidensi tertinggi terjadinya diare adalah pada kelompok umur 6-11 bulan pada
saat diberikan makanan pendamping ASI. Pola ini menggambarkan kombinasi
efek penurunan kadar antibodi ibu, kurangnya kekebalan aktif bayi, pengenalan
makanan yang mungkin terkontaminasi bakteri tinja dan kontak langsung dengan
tinja manusia atau binatang pada saat bayi mulai merangkak.
Pada pasien diare, perlu dicari tanda-tanda utama dehidrasi. Adanya demam
menunjukkan proses inflamasi dan dapat pula timbul karena adanya dehidrasi.


Tanda tanda utama yang perlu dicari kesadaran, rasa haus, mata cowong dan
turgor kulit abdomen.
Penentuan derajat dehidrasi menurut WHO.
Penilaian Tanpa Dehidrasi Dehidrasi sedang Dehidrasi berat
Keadaan
umum
Baik, sadar Gelisah, rewel Letargi atau
penurunan
kesadaran
Mata Normal Cowong Cowong
Rasa haus Minum biasa,
tidak haus
Haus, ingin minum
banyak
Susah minum atau
tidak bisa minum
Turgor kulit Kembali cepat Kembali lambat Kembali sangat
lambat

Pada pemeriksaan fisik, didapatkan vital sign T (38,2C), N(128 x/i), R(27
x/i), keadaan umum lemas, mata cowong, turgor kulit kembali sangat lambat,
bising usus menurun, pasien susah minum serta capillary refill time >2
sehingga dapat digolongkan ke dalam dehidrasi berat.
Saluran cerna merupakan salah satu tempat yang sering menjadi tempat
kehilangan kalium akut. Diare menyebabkan kehilangan kalium yang banyak,
sehingga dapat menjadi hipokalemia yang merupakan komplikasi dari diare
akut. Manifestasi hipokalemia adalah efek gangguan potensial membran pada
sistem kardiovaskular, neuro-muskular dan gastrointestinal. Tanda dan gejala
dari kekurangan kalium jarang terjadi jika kadar serum kalium kurang dari 3,0
mEq/L. Biasanya gejala datang pelan-pelan sehingga sulit terdeteksi. Terdapat
banyak tanda dan gejala yang berhubungan dengan gangguan fungsi
gastrointestinal, termasuk anoreksia, nausea, dan muntah-muntah. Atonia otot
polos sistem gastrointestinal dapat menyebabkan sembelit, kembung karena
hipokalemia yang disebut ileus paralitik. Saat ada gangguan gastrointestinal


maka secara perlahan akan mengganggu pemasukan kalium. Pada pasien ini,
terdapat tanda-tanda hipokalemia dari pemeriksaan fisik, yaitu perut kembung
dan hipomotilitas usus, sehingga dapat dicurigai hipokalemia saat pasien
datang.
a. Pemeriksaan laboratorium
Hematologi :
Hb : 9,4 g/dl
Leukosit : 16.700/ul
Ht : 32%
Trombosit : 579.000/mm3
Eritrosit : 4.9 Juta/ mm3
Kimia Darah :
Glukosa Sewaktu : 99 mg/dl
Natrium : 191 mmol/L
Kalium : 3,2 mmol/L
Faeces :
Warna : Kuning
Konsistensi : Lembek
Darah : Negatif
Lendir : Negatif
Karbohidrat : Negatif
Lemak : Negatif
Serat : Positif
Leukosit : 1-3/ LPB
Eritrosit : 0-1/ LPB
Amuba : Negatif


Telur cacing : Negatif
Pemeriksaan laboratorium lengkap pada diare akut pada umumnya tidak
diperlukan, hanya pada keadaan tertentu mungkin diperlukan misalnya
penyebab dasarnya tidak diketahui atau ada sebab-sebab lain selain diare
akut atau pada penderita dengan dehidrasi berat. Pemeriksaan tinja perlu
dilakukan pada semua penderita dengan diare, meskipun pemeriksaan
laboratorium tidak diperlukan. Dari pemeriksaan tinja dapat diketahui
penyebab diare.
Sifat Tinja Rotavirus Shigella Salmonella Kolera
Volume Sedang Sedikit Sedikit Banyak
Mual/Muntah
Sering Jarang Sering +
Frekuensi 5-10x/hari > 10x/hari Sering Terus Menerus
Konsistensi Cair Lembek Lembek Cair
Darah - Sering Kadang -
Bau Langu Busuk Busuk Amis Khas
Warna Kuning hijau Merah hijau Kehijauan Air cucian beras
Lekosit - + + -

Pada pasien ini diketahui bahwa mencret lebih dari 5 kali sehari, konsistensi
tinja cair, disertai lendir namun tidak ada darah dan baunya busuk secara
makroskopik, namun jika dilihat pada pemeriksaan feses, didapatkan adanya
leukosit dan eritrosit yang dapat kita simpulkan bahwa penyebabnya adalah
bakteri. Parasit juga bisa disingkirkan oleh karena tidak ditemukannya amuba
dan telur cacing dalam pemeriksaan feses. Bakteri penyebabnya bisa Shigella,
dan juga Salmonella. Dugaan lebih kuat adalah Shigella, oleh karena tidak ada
muntah pada pasien ini, sedangkan jika infeksi oleh Salmonella biasanya pasien
cenderung mual dan muntah.


Hipokalemia pada pasien ini juga tegak dari pemeriksaan elektrolit, karena
hipokalemia didefinisikan sebagai kadar kalium dalam serum kurang dari 3,5
mEq/L pada anak, sedangkan pada pasien ini kadar kalium dalam serum adalah
3,2 mEq/L.

2. Apakah penatalaksanaan pada pasien ini sudah benar?
Penderita diare dehidrasi berat harus dirawat di Puskesmas atau Rumah Sakit.
Pengobatan yang terbaik adalah dengan terapi rehidrasi parenteral. Pasien
yang masih dapat minum meskipun hanya sedikit harus diberi oralit sampai
cairan infus terpasang. Di samping itu, semua anak harus diberi oralit selama
pemberian cairan intravena ( 5ml/kgBB/jam), apabila dapat minum dengan
baik, biasanya dalam 3-4jam (untuk bayi) atau 1-2jam (untuk anak yang lebih
besar). Pemberian tersebut dilakukan untuk memberi tambahan basa dan
kalium yang mungkin tidak dapat disuplai dengan cukup dengan
pemberian cairan intravena.
Penatalaksanaan pertama untuk pasien ini sudah sangat tepat karena
mengikuti standard WHO, yaitu rehidrasi parenteral digunakan cairan Ringer
Laktat dengan dosis 100ml/kgBB. Cara pemberiannya untuk <1tahun 1 jam
pertama 30cc/kgBB dilanjutkan 5 jam berikutnya 70cc/kgBB. Di atas 1 tahun
jam pertama 30cc/kgBB dilanjutkan 2 jam berikutnya 70cc/kgBB.
Lakukan evaluasi tiap jam. Bila hidrasi tidak membaik, tetesan IV dapat
dipercepat. Setelah 6 jam pada bayi atau 3 jam pada anak lebih besar, lakukan
evaluasi, pilih pengobatan selanjutnya yang sesuai yaitu pengobatan diare
dengan dehidrasi ringan sedang atau pengobatan diare tanpa dehidrasi. Namun
sayangnya pada pasien ini, tidak dilanjutkan tatalaksana WHO tersebut, yaitu
setelah evaluasi, seharusnya di tatalaksana sesuai dehidrasi ringan sedang
ataupun tanpa dehidrasi.



1. Pengobatan diare tanpa dehidrasi
TRO (Terapi Rehidrasi Oral)
Penderita diare tanpa dehidrasi harus segera diberi cairan rumah tangga untuk
mencegah dehidrasi, seperti air tajin, larutan gula garam, kuah sayur-sayuran,
dan sebagainya. Pengobatan dapat dilaukan di rumah oleh keluarga penderita.
Jumlah cairan yang diberikan adalah 10ml/kgBB atau untuk anak usia < 1
tahun adalah 50-100ml, 1-5 tahun adalah 100-200ml, 5-12 tahun adalah 200-
300ml dan dewasa adalah 300-400ml setiap BAB.

Untuk anak di bawah umur 2 tahun cairan harus diberikan dengan sendok
dengan cara 1 sendok setiap 1-2 menit. Pemberian dengan botol tidak boleh
dilakukan. Anak yang lebih besar dapat minum langsung dari cangkir atau
gelas dengan tegukan yang sering. Bila terjadi muntah hentikan dulu selama
10 menit kemudian mulai lagi perlahan-lahan misalnya 1 sendok setiap 2-3
menit. Pemberian cairan ini dilanjutkan sampai dengan diare berhenti. Selain
cairan rumah tangga ASI dan makanan yang biasa dimakan tetap harus
diberikan. Makanan diberikan sedikit-sedikit tetapi sering (lebih kurang 6 kali
sehari) serta rendah serat. Buah-buahan diberikan terutama pisang. Makanan
yang merangsang (pedas, asam, terlalu banyak lemak) jangan diberikan dulu.
Karena dapat menyebabkan diare bertambah hebat dan keadaan
anak bertambah berat serta jatuh dalam keadaan dehidrasi ringan-sedang,
obati dengan cara pengobatan dehidrasi ringan-sedang.

2. Pengobatan diare dehidrasi ringan-sedang
TRO (Terapi Rehidrasi Oral)
Penderita diare dengan dehidrasi ringan-sedang harud dirawat di sarana
kesehatan dan segera diberikan terapi rehidrasi oral dengan oralit. Jumlah
oralit yang diberikan 3 jam pertama 75 cc/kgBB. Bila berat badannya tidak
diketahui, meskipun cara ini kurang tepat, perkiraan kekurangan cairan dapat
ditentukan dengan menggunakan umur penderita, yaitu untuk umur < 1 tahun


adalah 300ml, 1-5 tahun adalah 600ml, > 5 tahun adalah 1200 ml dan dewasa
adalah 2400ml. Rentang nilai volume cairan ini adalah perkiraan, volume
yang sesungguhnya diberikan ditentukan dengan menilai rasa haus penderita
dan memantau tanda-tanda dehidrasi.
Bila penderita masih haus dan masih ingin minum harus diberi lagi.
Sebaliknya bila dengan volume di atas kelopak mata menjadi bengkak,
pemberian oralit harus dihentikan sementara dan diberikan minum air putih
atau air tawar. Bila oedem kelopak mata sudah hilang dapat diberikan lagi.
Apabila oleh karena sesuatu hal pemberian oralit tidak dapat diberikan secara
per-oral, oralit dapat diberikan melalui nasogastrik dengan volume yang sama
dengan kecepatan 20ml/kgBB/jam. Setelah 3 jam keadaan penderita
dievaluasi, apakah membaik, tetap atau memburuk. Bila keadaan penderita
membaik dan dehidrasi teratasi pengobatan dapat dilanjutkan di rumah dengan
memberikan oralit dan makanan dengan cara seperti pada pengobatan diare
tanpa dehidrasi. Bila memburuk dan penderita jatuh dalam keadaan dehidrasi
berat, penderita tetap dirawat di sarana kesehatan dan pengobatan yang terbaik
adalah pemberian cairan parenteral.

Oralit baru ini adalah oralit dengan osmolaritas yang rendah. Keamanan oralit
ini sama dengan oralit yang selama ini digunakan, namun efektivitasnya lebih
baik daripada oralit formula lama. Oralit baru dengan low osmolaritas ini juga
menurunkan kebutuhan suplementasi intravena dan mampu mengurangi
pengeluaran tinja hingga 20% serta mengurangi kejadian muntah hingga 30%.
Selain itu, oralit baru ini juga telah direkomendasikan oleh WHO dan
UNICEF untuk diare akut non-kolera pada anak.







Komposisi Oralit
Oralit Baru Osmolaritas Rendah Mmol/liter
Natrium 75
Klorida 65
Glucose, anhydrous 75
Kalium 20
Sitrat 10
Total Osmolaritas 245

Ketentuan pemberian oralit formula baru
a. Beri ibu 2 bungkus oralit formula baru
b. Larutkan 1 bungkus oralit formula baru dalam 1 liter air matang untuk
persediaan 24 jam
c. Berikan larutan oralit pada anak setiap kali buang air besar, dengan
ketentuan:
o Untuk anak berumur < 2 tahun: berikan 50-100 ml tiap kali BAB
o Untuk anak 2 tahun atau lebih: berikan 100-200ml tiap BAB
d. Jika dalam waktu 24 jam persediaan larutan oralit masih tersisa, maka sisa
larutan harus dibuang.

Pada pasien ini sangat tepat diberikan antibiotik, karena indikasi pemberian
antibiotik pada pasien diare adalah diare berdarah atau kolera. Secara umum
tatalaksana pada disenteri dikelola sama dengan kasus diare lain sesuai
dengan acuan tatalaksana diare akut. Hal khusus mengenai tatalaksana
disenteri adalam pemberian antibiotika selama 5 hari, dan yang dianjurkan
adalah pemberian sefalosporin generasi ketiga.

Pasien ini juga diberikan zinc/ seng, Zinc mengurangi lama dan beratnya
diare. Zinc juga dapat mengembalikan nafsu makan anak. Penggunaan zinc ini
memang popular beberapa tahun terakhir karena memiliki evidence based


yang bagus. Beberapa penelitian telah membuktikannya. Pemberian zinc yang
dilakukan di awal masa diare selam 10 hari ke depan secara signifikan
menurunkan morbiditas dan mortalitas pasien. Lebih lanjut, ditemukan bahwa
pemberian zinc pada pasien anak penderita kolera dapat menurunkan
durasi dan jumlah tinja/cairan yang dikeluarkan. Zinc termasuk mikronutrien
yang mutlak dibutuhkan untuk memelihara kehidupan yang optimal. Meski
dalam jumlah yang sangat kecil, dari segi fisiologis, zinc berperan untuk
pertumbuhan dan pembelahan sel, anti oksidan, perkembangan seksual,
kekebalan seluler, adaptasi gelap, pengecapan, serta nafsu makan. Zinc juga
berperan dalam system kekebalan tubuh dan meripakan mediator potensial
pertahanan tubuh terhadap infeksi. Dasar pemikiran penggunaan zinc dalam
pengobatan diare akut didasarkan pada efeknya terhadap fungsi imun atau
terhadap struktur dan fungsi saluran cerna dan terhadap proses perbaikan
epitel saluran cerna selama diare. Pemberian zinc pada diare dapat
meningkatkan absorpsi air dan elektrolit oleh usus halus, meningkatkan
kecepatan regenerasi epitel usus, meningkatkan jumlah brush border
apical, dan meningkatkan respon imun yang mempercepat pembersihan
pathogen dari usus. Pengobatan dengan zinc cocok diterapkan di negara-
negara berkembang seperti Indonesia yang memiliki banyak masalah
terjadinya kekurangan zinc di dalam tubuh karena tingkat kesejahteraan yang
rendah dan daya imunitas yang kurang memadai. Pemberian zinc dapat
menurunkan frekuensi dan volume buang air besar sehingga dapat
menurunkan risiko terjadinya dehidrasi pada anak.
Dosis zinc untuk anak-anak
Anak di bawah umur 6 bulan : 10mg ( tablet) per hari
Anak di atas umur 6 bulan : 20 mg (1 tablet) per hari
Zinc diberikan selama 10-14 hari berturut-turut meskipun anak telah sembuh
dari diare. Untuk bayi, tablet zinc dapat dilarutkan dengan air matangm ASI
atau oralit, Untuk anak-anak yang lebih besar, zinc dapat dikunyah atau
dilarutkan dalam air matang atau oralit.


Pemberian suplemen kalium ditujukan untuk mengembalikan kalium yang
hilang. Pada pasien ini, koreksi dilakukan sudah sesuai dosis yaitu 3 x
225mcg (75 mcg/kgBB/hr dibagi 3 dosis).

Pada pasien ini juga diberikan probiotik berupa Liprolac. Probiotik diberi
batas sebagai mikroorganisme hidup dalam makanan yang difermentasi yang
menunjang kesehatan melalui terciptanya keseimbangan mikroflora intestinal
yang lebih baik. Pencegahan diare dapat dilakukan dengan pemberian
probiotik dalam waktu yang panjang terutama untuk bayi yang tidak minum
ASI. Pada sistematik review yang dilakukan Komisi Nutrisi ESPGHAN
(Eropean Society of Gastroenterology Hepatology and Nutrition) pada
tahun 2004, didapatkan laporan-laporan yang berkaitan dengan peran
probiotik untuk pencegahan diare. Saavedra dkk tahun 1994, melaporkan
pada penelitiannya bahwa susu formula yang disuplementasi dengan
Bifidobacterium lactis dan Streptococcus thermophilus bila diberikan pada
bayi dan anak usia 5-24 bulan yang dirawat di Rumah Sakit dapat
menurunkan angka kejadian diare dari 31% menjadi 7%, infeksi rotavirus juga
berkurang dari 39% pada kelompok placebo menjadi 10% pada kelompok
probiotik. Penelitian Phuapradit P. dkk di Thailand pada tahun 1999
menunjukan bahwa bayi yang minum susu formula yang mengandung
probiotik Bifidobacterium Bb 12 dan Streptococcus thermophylus lebih jarang
menderita diare oleh karena infeksi rotavirus.

Pemberian suplemen besi juga sudah tepat karena dianjurkan oleh IDAI
karena mengingat bahwa prevalensi anemia defisiensi besi pada balita di
Indonesia mencapai 40-45%, terutama pada usia 0-2 tahun.

Pada pasien ini tidak diberikan obat antidiare, karena obat-obat ini meskipun
sering digunakan tidak mempunyai keuntungan praktis dan tidak


diindikasikan untuk pengobatan diare akut pada anak. Beberapa dari obat-obat
ini berbahaya. Produk yang termasuk dalam kategori ini adalah:
Adsorben
Contoh: kaolin, attapulgite, smectite, activated charcoal, cholesteramine.
Obat-obat ini dipromosikan untuk pengobatan diare atas dasar kemampuannya
untuk mengikat dan menginaktifasi toksin bakteri atau bahan lain yang
menyebabkan diare serta dikatakan mempunyai kemampuan melindungi
mukosa usus. Walaupun demikian, tidak ada bukti keuntungan praktid dari
penggunaan obat ini untuk pengobatan rutin diare akut pada anak.
Antimotilitas
Contoh: loperamide, hydrochloride, diphenoxylate dengan atropine, tincture
opii, paregoric, codein.
Obat-obatan ini dapat mengurangi frekuensi diare pada orang dewasa akan
tetapi tidak mengurangi volume tinja pada anak. Lebih dari itu dapat
menyebabkan ileus paralitik yang berat yang dapat fatal atau dapat
memperpanjang infeksi dengan memperlambat eliminasi dari organism
penyebab. Dapat terjadi efek sedatif pada dosis normal. Tidak satu pun dari
obat-obatan ini boleh diberikan pada bayi dan anak dengan diare.
Bismuth Subsalicylate
Bila diberikan setiap 4 jam dilaporkan dapat mengurangi keluaran tinja pada
anak dengan diare akut sebanyak 30% akan tetapi, cara ini jarang digunakan.

3. Apa Prognosis selama pengobatan di ruang anak pada pasien ini berjalan
dengan baik ?
Prognosis umumnya baik. Keadaan pasien stabil
Menunjukan respon terhadap pengobatan selama di ruang anak
Tidak terjadi syok hipovolemik
Prognosis quo ad vitam penderita adalah ad bonam


Dengan penggantian cairan yang adekuat, perawatan yang mendukung, dan
terapi antimikrobial jika diindikasikan, prognosis diare hasilnya sangat baik
dengan morbiditas dan mortalitas yang minimal. Penderita dipulangkan
apabila ibu sudah dapat/sanggup membuat/memberikan oralit kepada anak
dengan cukup walaupun diare masih berlangsung dan diare bermasalah atau
dengan penyakit penyerta sudah diketahui dan diobati

4. Komplikasi apa saja yang mungkin terjadi pada kasus ini?
Beberapa masalah mungkin terjadi selama pengobatan rehidrasi. Beberapa
diantaranya membutuhkan pengobatan khusus.
Gangguan Elektrolit

Hipernatremia
Penderita diare dengan natrium plasma > 150 mmol/L memerlukan pemantauan
berkala yang ketat. Tujuannya adalah menurunkan kadar natrium secara perlahan-
lahan. Penurunan kadar natrium plasma yang cepat sangat berbahaya oleh karena
dapat menimbulkan edema otak. Rehidrasi oral atau nasogastrik menggunakan
oralit adalah cara terbaik dan paling aman.
Koreksi dengan rehidrasi intravena dapat dilakukan menggunakan cairan 0,45%
saline 5 % dextrose selama 8 jam. Hitung kebutuhan cairan menggunakan berat
badan tanpa koreksi. Periksa kadar natrium plasma setelah 8 jam. Bila normal
lanjutkan dengan rumatan, bila sebaliknya lanjutkan 8 jam lagi dan periksa
kembali natrium pasma setelah 8 jam. Untuk rumatan gunakan 0,18% saline 5
% dextrose, perhitungkan untuk 24 jam. Tambahkan 10 mmol KCl pada setiap
500ml cairan infuse setelah pasien dapat kencing. Selanjutnya pemberian diet
normal dapat mulai diberikan. Lanjutkan pemberian oralit 10ml/kgBB/setiap BAB,
sampai diare berhenti.


Pada pasien ini terjadi komplikasi berupa hipernatremia, dengan kadar natrium
191 mmol/L, penatalaksanaan untuk koreksi hipernatremia pada pasien ini sudah
benar yaitu dengan menggunakan D1/4NS selama 24 jam.

Hiponatremia
Anak dengan diare yang hanya minum air putih atau cairan yang hanya
mengandung sedikit garam, dapat terjadi hipontremia (Na < 130 mol/L).
Hipontremia sering terjadi pada anak dengan Shigellosis dan pada anak malnutrisi
berat dengan oedema. Oralit aman dan efektif untuk terapi dari hamper semua
anak dengan hiponatremi. Bila tidak berhasil, koreksi Na dilakukan bersamaan
dengan koreksi cairan rehidrasi yaitu memakai Ringer Laktat atau Normal Saline.
Kadar Natrium koreksi (mEq/L) = 125-kadar Na serum yang diperiksa dikalikan
0,6 dan dikalikan berat badan. Separuh diberikan dalam 8 jam, sisanya diberikan
dalam 16 jam. Peningkatan serum Na tidak boleh melebihi 2 mEq/L.

Hiperkalemia
Disebut hiperkalemia jika K > 5 mEq/L, koreksi dilakukan dengan pemberian
kalsium glukonas 10% 0,5-1 ml/kgBB iv pelan-pelan dalam 5-10 menit dengan
monitor detak jantung.

Hipokalemia
Dikatakan hipokalemia bila K < 3,5 mEq/L, koreksi dilakukan menurut kadar
K : jika kalium 2,5 3,5 mEq/L diberikan per oral 75 mcg/kgBB/hr dibagi 3 dosis.
Bila < 2,5 mEq/L maka diberikan secara intravena drip (tidak boleh bolus)
diberikan dalam 4 jam. Dosisnya: (3,5 kadar K terukur x BB x 0,4 +
2mEq/kgBB/24 jam) diberikan dalam 4 jam, kemudian 20 jam berikutnya
adalah (3,5 kadar K terukur x BB x 0,4 + 1/6 x 2 mEq x BB).
Hipokalemi dapat menyebabkan kelemahan otot, paralitik ileus, gangguan fungsi
ginjal dan aritmia jantung. Hipokalemi dapat dicegah dan kekurangan kalium


dapat dikoreksi dengan menggunakan oralit dan memberikan makanan yang kaya
kalium selama diare dan sesudah diare berhenti.

Kegagalan Upaya Rehidrasi Oral
Kegagalan upaya rehidrasi oral dapat terjadi pada keadaan tertentu misalnya
pengeluaran tinja cair yang sering dengan volume yang banyak, muntah yang
menetap, tidak dapat minum, kembung dan ileus paralitik, serta malabsorbsi
glukosa. Pada keadaan-keadaan tersebut mungkin penderita harus diberikan cairan
intravena.

Kejang
Pada anak yang mengalami dehidrasi, walaupun tidak selalu, dapat terjadi kejang
sebelum atau selama pengobatan rehidrasi. Kejang tersebut dapat disebabkan oleh
karena hipoglikemi, kebanyakan terjadi pada bayi atau anak yang gizinya buruk,
hiperpireksia, kejang terjadi bila panas tinggi, misalnya melebihi 40
0
C,
hipernatremi atau hiponatremi.

5 Apa edukasi yang harus diberikan pada pasien diare?
Untuk upaya pencegahan diare dapat dilakukan dengan cara:
1. Mencegah penyebaran kuman pathogen penyebab diare.
Kuman-kuman pathogen penyebab diare umumnya disebarkan secara fekal
oral. Pemutusan penyebaran kuman penyebab diare perlu difokuskan pada
penyebaran ini.
Upaya pencegahan diare terbukti efektif meliputi:
Pemberian ASI yang benar.
Memperbaiki penyiapan dan penyimpanan makanan pendamping ASI.


Penggunaan air bersih yang cukup.
Membudayakan kebiasaan mencuci tangan dengan sabun sehabis buang air
besar dan sebelum makan.
Penggunaan jamban yang bersih dan higienis oleh seluruh anggota keluarga.
Membuang tinja bayi yang benar.

2. Memperbaiki daya tahan tubuh penjamu (Host)
Memberi ASI paling tidak sampai usia 2 tahun.
Meningkatkan nilai gizi makanan pendamping ASI dan memberi makan
dalam jumlah yang cukup untuk memperbaiki status gizi anak.
Meneruskan pemberian makanan karena dapat mempercepat kembalinya
fungsi usus yang normal termasuk kemampuan menerima dan mengabsorbsi
berbagai nutrisi, sehingga memburuknya status gizi dapat dicegah atau
paling tidak dikurangi.
Nasihat pada ibu atau pengasuh untuk kembali segera jika ada demam, tinja
berdarah, muntah berulang, makan atau minum sedikit, sangat haus atau diare
makin sering atau belum membaik dalam 3 hari.







DAFTAR PUSTAKA

1. Juffrie Mohammad, Soenarto Sri, Oswari Hanifah, Arief Sjamsul, Rosalina
Ina, Mulyani Nenny. Buku Ajar Gastroenterologi-Hepatologi, Jilid 1. Jakarta:
IDAI; 2012. h.87-120
2. Gatot Djajadiman, Idjradinata Ponpon, Abdulsalam Maria, Lubis Bidasari,
Soedjatmiko, Hendarto Aryono, Handryastuti Setyo, et al. Rekomendasi
Ikatan Dokter Anak Indonesia: Suplementasi Besi Untuk Anak. Edisi ke-1.
Jakarta: IDAI; 2011
3. Dadiyanto Dwi, Muryawan Heru, Anindita, Buku ajar ilmu kesehatan anak,
Semarang: Badan Penerbit Universitas Diponegoro; 2011. h. 124-133
4. WHO, Buku saku pelayanan kesehatan anak di rumah sakit. Edisi ke-1.
Jakarta; 2009. h. 131-145
5. Verive Michael, Windle Mary, Evans Barry, Cataletto Mary, Corden Timothy.
2013. Pediatric Hypokalemia. Diunduh dari:
http://emedicine.medscape.com/article/907757-overview [Diunduh 20 Mei
2014]