BAGIAN OBSTETRI GINEKOLOGI

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS TADULAKO

RSUD UNDATA PALU
4


STATUS OBSTETRI

Tanggal Pemeriksaan : 01-07-2014 Ruangan : IGD Kebidanan RS Undata
Jam : 13.25 WITA

IDENTITAS
Nama : Ny. SA
Umur : 32 tahun
Alamat : Ds. Watumaeta, Kec. Lore
Utara
Pekerjaan : PNS
Agama : Kristen
Pendidikan : S1
Nama Suami : Tn. D
Umur : 33 tahun
Alamat : Ds. Watumaeta, Kec. Lore
Utara
Pekerjaan : Wiraswasta
Agama : Kristen
Pendidikan : SMA

ANAMNESIS
G
III
P
I
A
I
Usia Kehamilan : 31-32 minggu
HPHT : 20-12-2013 Menarche : 14 tahun
TP : 27-09-2014 Perkawinan : I, 12 tahun

Keluhan Utama : Pengelihatan kabur

Rw. Penyakit Sekarang : Pasien rujukan Pusksmas Wuasa datang ke RS dengan
keluhan pengelihatan kabur yang disertai nyeri kepala dan nyeri
BAGIAN OBSTETRI GINEKOLOGI
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS TADULAKO
RSUD UNDATA PALU
5

ulu hati dirasakan sejak 1 hari sebelum masuk rumah sakit.
Pasien juga mengeluhkan bengkak pada kedua kakinya yang
dialami sejak seminggu terakhir. Pasien juga mengaku merasa
mual namun tidak muntah. Pasien tidak mengeluhkan nyeri
perut tembus belakang, tidak ada pengeluaran lendir, tidak ada
pengeluaran darah, dan tidak ada pengeluaran air dari jalan
lahir.
Riwayat Penyakit Dahulu :Tidak ada riwayat kejang, tidak ada riwayat hipertensi sebelum
kehamilan maupun saat kehamilan pertama, tidak ada riwayat
diabetes mellitus.

Riwayat Obstetri :
Hamil pertama : Anak perempuan, 11 tahun, aterm, lahir spontan, letak belakang
kepala, ditolong bidan dirumah.
Hamil kedua : Abortus usia kehamilan 16 minggu, dikuret
Hamil ketiga : Hamil Sekarang
Riwayat ANC : Pasien memeriksakan kehamilan di Puskesmas Wuasa
sebanyak 2 kali.
Riwayat Imunisasi : Tidak ada.


BAGIAN OBSTETRI GINEKOLOGI
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS TADULAKO
RSUD UNDATA PALU
6

PEMERIKSAAN FISIK
KU : Sedang
Kesadaran : Kompos mentis
BB : 68 Kg
TB : 157 cm

Tek. Darah : 230/150 mmHg
Nadi : 98x/menit
Respirasi : 26x/menit
Suhu : 36,9C
Kepala Leher :
Konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterus (-/-), edema palpebra (-/-), pembesaran KGB (-),
pembesaran kelenjar tiroid (-).
Thorax :
I : Pergerakan thoraks simetris, retraksi (-), sikatrik (-)
P : Nyeri tekan (-), massa tumor (-)
P : Sonor pada kedua lapang paru, pekak pada jantung, batas paru-hepar SIC VII linea
mid-clavicula dextra, batas jantung dalam batas normal.
A : Bunyi pernapasan vesikular +/+, rhonki -/-, wheezing -/-. Bunyi jantung I/II murni
reguler
Abdomen :
Pemeriksaan Obstetri :
Situs : Memanjang
Leopold I : 4 jari bawah proc. xyphoideus, TFU : 19 cm
Leopold II : Punggung kiri
Leopold III : Presentasi kepala.
Leopold IV : Divergen
DJJ : 136 x/menit
BAGIAN OBSTETRI GINEKOLOGI
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS TADULAKO
RSUD UNDATA PALU
5

HIS : -
TBJ : 1085 gram
Pergerakan Janin : Kurang
Janin Tunggal : Ya
Genitalia :
Pemeriksaan Dalam (VT) :
Vulva : Tidak ada kelainan
Vagina : Tidak ada kelainan
Portio : Lunak, tebal
Pembukaan : Tidak ada
Ketuban : Tidak teraba
Bagian terdepan : Tidak teraba
Penurunan : Tidak ada
Pintu panggul : Cukup luas
Pelepasan : Tidak ada
Ekstremitas :
Edema ekstremitas bawah +/+
PEMERIKSAAN PENUNJANG
Darah lengkap:
WBC : 25.8 x 10
9
/L
HGB : 14.0 gr/dL
HCT : 44.01 %
PLT : 81 x 10
9
/L
RBC : 4.8x 10
12
/L
Kimia darah:
GDS : 96.2 mg/dL
ALT : 52.2 U/L
AST : 79.5 U/L
ALB : 3.42 g/dL
Ureum : 25 mg/dL
Creat : 0.8 mg/dL
Urinalisis:
Protein : ++++
Glukosa : (-)
Leukosit : penuh
Eritrosit : penuh
Kristal : negatif
BAGIAN OBSTETRI GINEKOLOGI
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS TADULAKO
RSUD UNDATA PALU
4

RESUME
Pasien perempuan G
III
P
I
A
I
gravid 31-32 minggu usia 32 tahun datang dengan keluhan
pengelihatan kabur disertai nyeri kepala dan nyeri ulu hati. Edema tungkai +|+
Berdasarkan pemeriksaan fisik didapatkan TD : 230/150 mmHg. Pemeriksaan obstetri :
L I: 4 jari di bawah prossessus xyphoideus, L II: Punggung kiri, L III: presentase kepala, L
IV: Divergen. DJJ: 140x/menit. Pergerakan janin kurang, janin tunggal, TBJ : 19 cm = 1085
gram.
Pada Pemeriksaan Dalam (VT): portio tebal, lunak, tidak ada pembukaan, pintu
panggul cukup luas, pelepasan tidak ada.
Pada pemeriksaan penunjang didapatkan WBC: 25.8 x 10
9
/L; PLT: 81 x 10
9
/L; HCT:
44.01 %; ALT: 52.2 U/L; AST: 79.5 U/L; Protein: ++++
DIAGNOSIS
GIIIPIAI gravid 31-32 minggu janin tunggal hidup + PEB + Sindrom HELLP
PENATALAKSANAAN
IVFD RL 30 tpm
Pasang kateter dan kontrol output urin
MgSO4 40% :
10 cc bolus IV selama 15 menit
15 cc dalam 500 ml RL 30 tpm
Nifedipin 3x10 mg peroral
Metildopa 3x250 mg peroral
Inj. Ceftriaxone 1 gr/12jam/iv
Inj. Ranitidine 1 amp/12 jam
Inj. Dexamethasone 1 amp/8 jam
Drips Metronidazole 500 mg/ 8 jam
Rencana terminasi kehamilan
pervaginam (induksi misoprostol 50 g)
Observasi TTV, BJF dan kemajuan
persalinan
Posisikan ibu miring kiri
Rencana konsul interna, neurologi.


BAGIAN OBSTETRI GINEKOLOGI
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS TADULAKO
RSUD UNDATA PALU
5

FOLLOW UP
T
a
n
g
g
a
l

J
a
m

Subjektif Objektif Action Planning Ket.
1
Juli
2014
15.00 Pengelihatan
kabur (+);
Nyeri ulu hati (+);
Pusing (+);
SPTB (-);
Pelepasan (-)
KU: Sedang
Kesadaran: CM
TD: 220/110
mmHg
BJF: 132 x/m
His: -
GIIIPIAI gravid 31-
32 minggu janin
tunggal hidup + PEB
+ Sindrom HELLP

Lanjutkan terapi;
Induksi persalinan
dengan
Misoprostol
50g/6 jam
Observasi TD;
BJF; His;
Kemajuan
persalinan

17.00 Pengelihatan
kabur (+);
Nyeri ulu hati (+);
Pusing (+);
SPTB (+);
Pelepasan lendir
(+)
KU: Sedang
Kesadaran: CM
TD: 210/140
mmHg
BJF: 128 x/m
His: 2x/10 mnt
(20-25)
GIIIPIAI gravid 31-
32 minggu janin
tunggal hidup + PEB
+ Sindrom HELLP

Lanjutkan terapi
Rawat ICU
Observasi TD;
BJF; His;
Kemajuan
persalinan

18.00 Pengelihatan
kabur (+);
Nyeri ulu hati (+);
Pusing (+);
SPTB (+);
Pelepasan lendir
(+)
KU: Sedang
Kesadaran: CM
TD: 272/163
mmHg
BJF: 104 x/m
His: 2x/10 mnt
(25-30)
VT: 2 cm
GIIIPIAI gravid 31-
32 minggu inpartu
kala I fase laten +
PEB + Sindrom
HELLP

O
2
kanul 4
liter/menit
Hentikan
pemberian
misoprostol.
Induksi oksitosin
5 IU dalam 500 ml
RL, 20 tpm
Drips MgSO
4

dalam RL

19.00 Pengelihatan
kabur (+);
Nyeri ulu hati (+);
Pusing (+);
SPTB (+);
Pelepasan lendir
(+) darah (+)
KU: Sedang
Kesadaran: CM
TD: 265/150
mmHg
BJF: 108 x/m
His: 3x/10 mnt
(25-30)
GIIIPIAI gravid 31-
32 minggu inpartu
kala I fase laten +
PEB + Sindrom
HELLP

Lanjutkan terapi
Observasi TD;
BJF; His;
Kemajuan
persalinan

22.00 Pengelihatan
kabur (+);
Nyeri ulu hati (+);
Pusing (+);
SPTB (+);
Pelepasan lendir
(+) darah (+)
KU: Sedang
Kesadaran: CM
TD: 276/154
mmHg
BJF: 132 x/m
His: 3x/10 mnt
(30-35)
VT: 3 cm
GIIIPIAI gravid 31-
32 minggu inpartu
kala I fase laten +
PEB + Sindrom
HELLP

Lanjutkan terapi
Observasi TD;
BJF; His;
Kemajuan
persalinan
Cek DL Cyto

22.30 Pengelihatan
kabur (+);
Nyeri ulu hati (+);
Pusing (+);
KU: Sedang
Kesadaran: CM
BJF: 128 x/m
His: 3x/10 mnt
GIIIPIAI gravid 31-
32 minggu inpartu
kala I fase laten +
PEB + Sindrom
Lanjutkan terapi
Observasi TD;
BJF; His;
Kemajuan

BAGIAN OBSTETRI GINEKOLOGI
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS TADULAKO
RSUD UNDATA PALU
6

SPTB (+);
Pelepasan lendir
(+) darah (+)
(30-35)
WBC : 22.0
x10
9
/L
HGB : 13.2
gr/dL
HCT : 42.8 %
PLT : 81
x10
9
/L
RBC : 4.8
x10
12
/L

HELLP

persalinan

23.00 BJF: 120 x/m
His: 3x/10 mnt
(30-35)

Lanjutkan terapi
Observasi TD;
BJF; His;
Kemajuan
persalinan


23.30 BJF: 132 x/m
His: 3x/10 mnt
(30-35)

Lanjutkan terapi
Observasi TD;
BJF; His;
Kemajuan
persalinan


2
Juli
2014
00.00 BJF: 120 x/m
His: 3x/10 mnt
(30-35)

Lanjutkan terapi
Observasi TD;
BJF; His;
Kemajuan
persalinan


00.30 BJF: 116 x/m
His: 5x/10 mnt
(30-35)

Lanjutkan terapi
Observasi TD;
BJF; His;
Kemajuan
persalinan


01.00 BJF: 120 x/m
His: 5x/10 mnt
(30-35)

Lanjutkan terapi
Observasi TD;
BJF; His;
Kemajuan
persalinan


01.25 SPTB (+);
perasaan ingin
BAB (+)
KU: Sedang
Kesadaran: CM
TD: 258/143
mmHg
VT: lengkap,
ketuban pecah
jernih.
Bayi dilahirkan
spontan, letak
belakang kepala.
BB: 1100 gr

BAGIAN OBSTETRI GINEKOLOGI
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS TADULAKO
RSUD UNDATA PALU
7

PB: 37 cm
LK: 26 cm
LD: 22 cm
01.30 TD: 218/137
mmHg

Plasenta
dilahirkan
spontan, utuh.;
Perdarahan
pervaginam 50
cc;
Kontraksi uterus
baik;
Perineum utuh
Bayi
Menin
ggal
06.00 Pengelihatan
kabur (+); Pusing
; Nyeri ulu hati
(-); Sesak (+)
KU: Sedang
Kesadaran: CM
TD: 208/107
mmHg
R: 28 x/mnt
Rhonki +/+
Hepatomegali
(+)
Asites (+)
Kontraksi uterus
baik
P
II
A
I
+ PEB +
Sindrom HELLP +
Edema paru + Asites
O
2
4 liter/menit
IVFD RL +
MgSO
4
30 tpm
(hingga 24 jam
PP)
IVFD RL +
Oksitosin 5 IU 20
tpm
Drips
Metronidazole 0,5
g/ 8 jam
Injeksi
Furosemide 1
amp/8 jam
Nifedipin tab 10
mg 3x1
Metildopa tab 250
mg 3x1
Cek DL


3
Juli
2014
07.00 Pengelihatan
kabur ; Pusing
; Nyeri ulu hati
(-); Sesak
KU: Sedang
Kesadaran: CM
TD: 190/110
mmHg
R: 28 x/mnt
Rhonki +/+
Hepatomegali
(+)
Asites (+)
WBC : 23.8
x10
9
/L
HGB : 12.8
gr/dL
HCT : 38.4 %
PLT : 287
x10
9
/L
RBC : 4.17
P
II
A
I
+ PEB +
Sindrom HELLP +
Edema paru + Asites
IVFD RL 20 tpm
Drips
Metronidazole 0,5
g/ 8 jam
Injeksi
Furosemide 1
amp/8 jam
Amlodipin tab 10
mg 1x1

BAGIAN OBSTETRI GINEKOLOGI
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS TADULAKO
RSUD UNDATA PALU
8

x10
12
/L