Diisi oleh Pemohon

Kepada Yth. :
Bapak Walikota Bandung
Melalui
Kepada Badan Pelayanan Perizinan Terpadu
Kota Bandung
di
Bandung
Bersama ini kami sampaikan permohonan penerbitan Tanda Daftar Perusahaan (TDP) atas nama :
Nama Perusahaan : .
Alamat Perusahaan : .
Nama Pimpinan :
Alamat Pimpinan :
KELENGKAPAN SYARAT :
PERMOHONAN BARU / HERREGISTRASI *)
1. Formulir Permohonan Ada / Tidak Ada *)
2. Copy Akta Notaris Pendirian Perusahaan Ada / Tidak Ada / Tidak perlu *)
3. Copy SK Pengesahan Badan hukum Ada / Tidak Ada / Tidak Perlu *)
4. Copy KTP Direktur Ada / Tidak Ada *)
5. Copy SITU / IG Ada / Tidak Ada *)
6. Copy Izin Teknis Ada / Tidak Ada *)
*) coret yang tidak perlu
Diisi Petugas :
Bandung,
Pemohon,

Diterima Tanggal Paraf

Kepada Yth. :
Bapak Walikota Bandung
Melalui
Kepala Badan Pelayanan Perizinan Terpadu
Kota Bandung
di
Bandung
Yang bertandatangan dibawah ini mengajukan permintaan pendaftaran perusahaan sebagaimana dimaksud Undang-undang
Nomor 3 Tahun 1982 tentang Wajib Daftar Perusahaan :
1. Pendaftaran : Baru Pembaharuan/Perpanjangan Perubahan *)
2. Pembaharuan/Perpanjangan ke
Diisi dengan huruf cetak
1. Nama Pengurus/
Penanggungjawab *)

2. Tempat Lahir
3. Alamat Rumah
Propinsi
Kecamatan
Nomor Telp./HP**)
Nomor KTP/Paspor **)
Kewarganegaraan
Diisi oleh Pemohon
BAGIAN I : DATA PEMILIK
BAGIAN II : LOKASI PERUSAHAAN
BAGIAN III : DATA UMUM PERUSAHAAN
Kabupaten/Kota
Tgl. Lahir
Kelurahan
4.
5.
6.
1.
2.
Propinsi
Kecamatan
Kode Pos
E-mail
Nama Perusahaan
Alamat Perusahaan
B J A A R A B N D U N G Kota
Kelurahan
No. Telp. Fax.
1. Nama Kelompok Perusahaan/Group (bila ada)
2. Status Perusahaan : Kantor Tunggal Kantor Pusat Kantor Cabang
Jika Kantor Cabang/Kantor Pembantu/Perwakilan, lengkapi data :
1) Nama Perusahaan Induk
2) Nomor TDP
Alamat Perusahaan
Propinsi
Kecamatan
3. Lokasi Unit Produksi (apabila ada)
Propinsi
4. a. Nasabah Utama Bank : 1.
b. Jumlah Bank dimana perusahaan ini menjadi nasabah
5. NPWP
6. Bentuk Penanaman Modal
7. a. Tanggal Pendirian
PMA PMDN Lainnya *)
b. Tanggal mulai kegiatan
- -
8. Bentuk Kerjasama dengan pihak ketiga (apabila ada): Jaringan Internasional Jaringan Nasional
Waralaba Internasional Waralaba Nasional KSO Mandiri *)
9. a. Merek dagang (Apabila ada)
b. Pemegang Hak Paten (apabila ada)
c. Pemegang Hak Cipta (apabila ada)
No
No
No
Kab/Kota/Kodya**)
Kelurahan
Kab/Kota/Kodya**)
2.
Kantor Pembantu Perwakilan *)
F
O
R
M
U
L
I
R

P
E
N
D
A
F
T
A
R
A
N

P
E
R
U
S
A
H
A
A
N

(
P
E
R
U
S
A
H
A
A
N

P
E
R
O
R
A
N
G
A
N
)
BAGIAN IV : LEGALITAS PERUSAHAAN
IZIN-IZIN DAN LEGALITAS LAINNYA YANG DIMILIKI (SIUP, SII, SIUJK, HO, SITU,....dst)
No. Jenis Izin Nomor Dikeluarkan Oleh Tanggal Dikeluarkan Masa Laku (th)
1.
2.
3.
4.
Ket : Apabila ada ruangan pada formulir tidak cukup, agar ditulis pada lampiran tersendiri dengan ditandatangani Direktur Utama/Penanggung Jawab dan Stempel Perusahaan
BAGIAN V : DATA PIMPINAN PERUSAHAAN
Jumlah Pimpinan Perusahaan : Pemilik/PenanggungJawab
No.
(1)
Kedudukan dalam perusahaan
(2) (3)
Nama Lengkap Tempat/Tanggal Lahir
(4)
Alamat Tetap
(5)
Kode Pos
(6)
Nomor Telepon
(7)
Kewarganegaraan
(8)
Tanggal Mulai
Menduduki Jabatan
Kedudukan dalam perusahaan
lain
(9) (10)
Nama Telepon
(11)
Alamat Perusahaan
(12) (13)
Kode
Pos
Nomor Telepon
(14)
Tanggal Mulai
Menduduki Jabatan
(15)
Ket : Apabila ada ruangan pada formulir tidak cukup, agar ditulis pada lampiran tersendiri dengan ditandatangani Direktur Utama/Penanggung Jawab dan Stempel Perusahaan
1. Kegiatan Usaha Pokok
2. Kegiatan Usaha Lain :
3. Komoditi/Produk Utama
4. Komoditi/Produk Lain: a.
b.
B. Omset perusahaan ini per tahun (setelah perusahaan beroperasi) Rp.
Terbilang
C. Modal dan Saham
1. Modal Dasar
2. Modal ditempatkan
3. Modal disetor
Rp.
Rp.
Rp.
D. Total Asset (setelah perusahaan beroperasi) Rp.
E. Jumlah Karyawan : WNI
F. Kedudukan dalam mata rantai kegiatan usaha :
Produsen Sub Distributor Eksportir Distributor/Wholesaler/Grosir Importir Pengecer Agen
Jika Produsen, untuk perusahaan yang menggunakan mesin agar mengisi data :
a. Kapasitas terpasang
b. Kapasitas produksi per tahun
c. Kandungan Komponen Produk
Jika Pengecer, Sebutkan jenis usaha
:
:
:
:
Lokal
Swalayan/Supermarket Toserba/Departemen Store Toko/Kios Lainnya
% Impor %
Satuan
WNA Total Jumlah
4. Banyaknya Saham (Lembar)
5. Nilai Nominal per Saham Rp.
a.
b.
*)
Satuan
*)
A. JENIS KEGIATAN USAHA
BAGIAN VI : DATA PEMEGANG SAHAM
BAGIAN VII : KATEGORI PERUSAHAAN
(Kantor Tunggal tidak perlu mengisi)

Apabila pendaftaran ini dilakukan oleh kantor Pusat/Induk, agar disebutkan setiap Kantor Cabang/Kantor Pembantu/Perwakilan

No. Nama Perusahaan
(1) (2) (3)
No. TDP Alamat Perusahaan
(4)
Kab/Kota/Kodya
(5) (6)
Propinsi Kode Pos
(7)
No. Tlp. Status Perusahaan Jenis Kegiatan Usaha
(8) (9) (10)
Ket : Apabila ada ruangan pada formulir tidak cukup, agar ditulis lampiran sendiri dengan ditandatangani Direktur Utama/Penanggung Jawab dan Stempel Perusahaan

BAGIAN VIII : PENGESAHAN
Demikian formulir pendaftaran perusahaan ini diisi dengan sebenarnya dan apabila dikemudian hari keterangan tersebut ternyata tidak benar maka
kami bersedia dituntut sesuai dengan peraturan perundang-undangan yang berlaku.

Keterangan :
*) Beri tanda
**) Coret yang tidak perlu
Cap/Stempel Perusahaan & Materai
Nama
Jabatan
Tanda tangan
Pengurus/Penanggung Jawab
...................................................
...................................................
LEMBAR PENGESAHAN/PENOLAKAN DAFTAR PERUSAHAAN
(DIISI OLEH PETUGAS KPP)
1. Nama Perusahaan
2. Nomor Tanda Daftar Perusahaan Berlaku s/d tgl - -
I. KETERANGAN PENDAFTARAN
a. Penyerahan Pertama / Ulangan
b. Pengawasan/Penelitian Formulir
Nomor Agenda :
c. Pengesahan/Penolakan
d. Dicatat Dalam Buku Induk Perusahaan
Tanggal
Tanggal
Nama
Paraf Petugas
Paraf Petugas
Tanggal
Nomor : Tanggal Nama Pencatat Paraf Petugas
-
- -
- -
- -
II. PENGENALAN TEMPAT (Lihat BAGIAN II. 2)
Kode Kecamatan
III. GOLONGAN POKOK (Lihat BAGIAN VII.A. 1)
Kode KBLI
IV. NOMOR URUT DAFTAR PERUSAHAAN (Lihat kolom 2 Buku Agenda Penyerahan dan Pengembalian Formulir)
Nomor
V. CATATAN
1. Alasan Penolakan
2. Lain-lain
Tembusan
1. Kepala KPP Pusat
2. Kepala KPP Propinsi
3. Perusahaan yang bersangkutan
KEPALA
BADAN PELAYANAN PERIZINAN TERPADU
Kepada Yth. :
Bapak Walikota Bandung
Melalui
Kepala Badan Pelayanan Perizinan Terpadu
Kota Bandung
di
Bandung
Diisi oleh Pemohon
Yang bertandatangan dibawah ini mengajukan permintaan pendaftaran perusahaan sebagaimana dimaksud Undang-undang
Nomor 3 Tahun 1982 tentang Wajib Daftar Perusahaan :
1. Pendaftaran : Baru Pembaharuan/Perpanjangan Perubahan *)
2. Pembaharuan/Perpanjangan ke
Diisi dengan huruf cetak
1. Nama Pengurus/
Penanggungjawab *)

2. Tempat Lahir
3. Alamat Rumah
Propinsi
Kecamatan
Nomor Telp./HP**)
Nomor KTP/Paspor **)
Kewarganegaraan
BAGIAN I : DATA PEMILIK
BAGIAN II : LOKASI PERUSAHAAN
BAGIAN III : DATA UMUM PERUSAHAAN
Kabupaten/Kota
Tgl. Lahir
Kelurahan
4.
5.
6.
1.
2.
Propinsi
Kecamatan
Kode Pos
E-mail
Nama Perusahaan
Alamat Perusahaan
B J A A R A B N D U N G Kota
Kelurahan
No. Telp. Fax.
1. Nama Kelompok Perusahaan/Group (bila ada)
2. Status Perusahaan : Kantor Tunggal Kantor Pusat Kantor Cabang
Jika Kantor Cabang/Kantor Pembantu/Perwakilan, lengkapi data :
1) Nama Perusahaan Induk
2) Nomor TDP
Alamat Perusahaan
Propinsi
Kecamatan
3. Lokasi Unit Produksi (apabila ada)
Propinsi
4. a. Nasabah Utama Bank : 1.
b. Jumlah Bank dimana perusahaan ini menjadi nasabah
5. NPWP
6. Bentuk Penanaman Modal
7. a. Tanggal Pendirian
PMA PMDN Lainnya
*)
b. Tanggal mulai kegiatan - -
8. Bentuk Kerjasama dengan pihak ketiga (apabila ada): Jaringan Internasional Jaringan Nasional
Waralaba Internasional Waralaba Nasional KSO Mandiri *)
9. a. Merek dagang (Apabila ada)
b. Pemegang Hak Paten (apabila ada)
c. Pemegang Hak Cipta (apabila ada)
No
No
No
Kab/Kota/Kodya**)
Kelurahan
Kab/Kota/Kodya**)
2.
Kantor Pembantu Perwakilan *)
F
O
R
M
U
L
I
R

P
E
N
D
A
F
T
A
R
A
N

P
E
R
U
S
A
H
A
A
N

(
P
E
R
S
E
K
U
T
U
A
N

K
O
M
A
N
D
I
T
E
R
)
BAGIAN IV : DATA UMUM PERUSAHAAN
A. AKTA PENDIRIAN (apabila ada)
Nomor Tanggal Pengesahan - -
Nama Notaris
Alamat Perusahaan
No. Telepon
BAGIAN IV : LEGALITAS PERUSAHAAN
B. IZIN-IZIN DAN LEGALITAS LAINNYA YANG DIMILIKI (SIUP, SII, SIUJK, HO, SITU,....dst)
No. Jenis Izin Nomor Dikeluarkan Oleh Tanggal Dikeluarkan Masa Laku (th)
1.
2.
3.
4.
Ket : Apabila ada ruangan pada formulir tidak cukup, agar ditulis pada lampiran tersendiri dengan ditandatangani Direktur Utama/Penanggung Jawab dan Stempel Perusahaan
BAGIAN V : DATA PIMPINAN PERUSAHAAN
Jumlah Pimpinan Perusahaan : Pemilik/PenanggungJawab
No.
(1)
Kedudukan dalam perusahaan
(2) (3)
Nama Lengkap Tempat/Tanggal Lahir
(4)
Kedudukan dalam perusahaan
(2)
Alamat Tetap
(5)
Kode Pos
(6)
Nomor Telepon
(7)
Kewarganegaraan
(8)
Tanggal Mulai
Menduduki Jabatan
Kedudukan dalam perusahaan
lain
(9) (10)
Nama Telepon
(11)
Alamat Perusahaan
(12) (13)
Kode
Pos
Nomor Telepon
(14)
Tanggal Mulai
Menduduki Jabatan
(15)
Ket : Apabila ada ruangan pada formulir tidak cukup, agar ditulis pada lampiran tersendiri dengan ditandatangani Direktur Utama/Penanggung Jawab dan Stempel Perusahaan
Sekutu Aktif Sekutu Pasif Sekutu Aktif Baru Sekutu Pasif Baru
BAGIAN VI : DATA PEMEGANG SAHAM
A. JENIS KEGIATAN USAHA
1. Kegiatan Usaha Pokok
2. Kegiatan Usaha Lain :
3. Komoditi/Produk Utama
4. Komoditi/Produk Lain: a.
b.
B. Omset perusahaan ini per tahun (setelah perusahaan beroperasi) Rp.
Terbilang
C. Modal dan Saham
1. Modal Dasar
2. Modal ditempatkan
3. Modal disetor
Rp.
Rp.
Rp.
D. Total Asset (setelah perusahaan beroperasi) Rp.
4. Banyaknya Saham (Lembar)
5. Nilai Nominal per Saham Rp.
a.
b.
JUMLAH PEMEGANG SAHAM (selain yang menjabat sebagai Sekutu Aktif dan Sekutu Pasif)
No
(1)
Nama Lengkap
(2)
Alamat Lengkap
(3)
Kode Pos No. Telp.
(4) (5)
Kewarganegaraan
(6)
NPWP
(7)
Jumlah Saham Yg Dimiliki (lembar)
(8)
Jumlah modal yang disetor (Rp)
(9)
BAGIAN VII : DATA KEGIATAN PERUSAHAAN
Ket : Apabila ada ruangan pada formulir tidak cukup, agar ditulis pada lampiran tersendiri dengan ditandatangani Direktur Utama/Penanggung Jawab dan Stempel Perusahaan
6. Modal disetor Sekutu Aktif
7. Modal disetor Sekutu Pasif
E. Jumlah Karyawan : WNI
F. Kedudukan dalam mata rantai kegiatan usaha :
Produsen Sub Distributor Eksportir Distributor/Wholesaler/Grosir Importir Pengecer Agen
Jika Produsen, untuk perusahaan yang menggunakan mesin agar mengisi data :
a. Kapasitas terpasang
b. Kapasitas produksi per tahun
c. Kandungan Komponen Produk
Jika Pengecer, Sebutkan jenis usaha
:
:
:
:
Lokal
Swalayan/Supermarket Toserba/Departemen Store Toko/Kios Lainnya
% Impor %
Satuan
WNA Total Jumlah
*)
Satuan
*)
BAGIAN VIII : KATEGORI PERUSAHAAN
(Kantor Tunggal tidak perlu mengisi)

Apabila pendaftaran ini dilakukan oleh kantor Pusat/Induk, agar disebutkan setiap Kantor Cabang/Kantor Pembantu/Perwakilan

No. Nama Perusahaan
(1) (2) (3)
No. TDP Alamat Perusahaan
(4)
Kab/Kota/Kodya
(5) (6)
Propinsi Kode Pos
(7)
No. Tlp. Status Perusahaan Jenis Kegiatan Usaha
(8) (9) (10)
Ket : Apabila ada ruangan pada formulir tidak cukup, agar ditulis lampiran sendiri dengan ditandatangani Direktur Utama/Penanggung Jawab dan Stempel Perusahaan

BAGIAN IX : PENGESAHAN
Demikian formulir pendaftaran perusahaan ini diisi dengan sebenarnya dan apabila dikemudian hari keterangan tersebut ternyata tidak benar maka
kami bersedia dituntut sesuai dengan peraturan perundang-undangan yang berlaku.

Keterangan :
*) Beri tanda
**) Coret yang tidak perlu
Cap/Stempel Perusahaan & Materai
Nama
Jabatan
Tanda tangan
Pengurus/Penanggung Jawab
...................................................
...................................................
LEMBAR PENGESAHAN/PENOLAKAN DAFTAR PERUSAHAAN
(DIISI OLEH PETUGAS KPP)
1. Nama Perusahaan
2. Nomor Tanda Daftar Perusahaan Berlaku s/d tgl - -
I. KETERANGAN PENDAFTARAN
a. Penyerahan Pertama / Ulangan
b. Pengawasan/Penelitian Formulir
Nomor Agenda :
c. Pengesahan/Penolakan
d. Dicatat Dalam Buku Induk Perusahaan
Tanggal
Tanggal
Nama
Paraf Petugas
Paraf Petugas
Tanggal
Nomor : Tanggal Nama Pencatat Paraf Petugas
-
- -
- -
- -
II. PENGENALAN TEMPAT (Lihat BAGIAN II. 2)
Kode Kecamatan
III. GOLONGAN POKOK (Lihat BAGIAN VII.A. 1)
Kode KBLI
IV. NOMOR URUT DAFTAR PERUSAHAAN (Lihat kolom 2 Buku Agenda Penyerahan dan Pengembalian Formulir)
Nomor
V. CATATAN
1. Alasan Penolakan
2. Lain-lain
Tembusan
1. Kepala KPP Pusat
2. Kepala KPP Propinsi
3. Perusahaan yang bersangkutan
KEPALA
BADAN PELAYANAN PERIZINAN TERPADU
Kepada Yth. :
Bapak Walikota Bandung
Melalui
Kepala Badan Pelayanan Perizinan Terpadu
Kota Bandung
di
Bandung
Yang bertandatangan dibawah ini mengajukan permintaan pendaftaran perusahaan sebagaimana dimaksud Undang-undang
Nomor 3 Tahun 1982 tentang Wajib Daftar Perusahaan :
1. Pendaftaran : Baru Pembaharuan/Perpanjangan Perubahan *)
2. Pembaharuan/Perpanjangan ke
Diisi dengan huruf cetak
1. Nama Pengurus/
Penanggungjawab *)

2. Tempat Lahir
3. Alamat Rumah
Propinsi
Kecamatan
Nomor Telp./HP**)
Nomor KTP/Paspor **)
Kewarganegaraan
Diisi oleh Pemohon
BAGIAN I : DATA PEMILIK
BAGIAN II : LOKASI PERUSAHAAN
BAGIAN III : DATA UMUM PERUSAHAAN
Kabupaten/Kota
Tgl. Lahir
Kelurahan
4.
5.
6.
1.
2.
Propinsi
Kecamatan
Kode Pos
E-mail
Nama Perusahaan
Alamat Perusahaan
B J A A R A B N D U N G Kota
Kelurahan
No. Telp. Fax.
1. Nama Kelompok Perusahaan/Group (bila ada)
2. Status Perusahaan : Kantor Tunggal Kantor Pusat Kantor Cabang
Jika Kantor Cabang/Kantor Pembantu/Perwakilan, lengkapi data :
1) Nama Perusahaan Induk
2) Nomor TDP
Alamat Perusahaan
Propinsi
Kecamatan
3. Lokasi Unit Produksi (apabila ada)
Propinsi
4. a. Nasabah Utama Bank : 1.
b. Jumlah Bank dimana perusahaan ini menjadi nasabah
5. NPWP
6. Bentuk Penanaman Modal
7. a. Tanggal Pendirian
PMA PMDN Lainnya *)
b. Tanggal mulai kegiatan
- -
8. Bentuk Kerjasama dengan pihak ketiga (apabila ada): Jaringan Internasional Jaringan Nasional
Waralaba Internasional Waralaba Nasional KSO Mandiri *)
9. a. Merek dagang (Apabila ada)
b. Pemegang Hak Paten (apabila ada)
c. Pemegang Hak Cipta (apabila ada)
No
No
No
Kab/Kota/Kodya**)
Kelurahan
Kab/Kota/Kodya**)
2.
Kantor Pembantu Perwakilan *)
F
O
R
M
U
L
I
R

P
E
N
D
A
F
T
A
R
A
N

P
E
R
U
S
A
H
A
A
N

(
P
E
R
S
E
R
O
A
N

T
E
R
B
A
T
A
S
)
No. Jenis Izin Nomor Dikeluarkan Oleh Tanggal Dikeluarkan Masa Laku (th)
1.
2.
3.
4.
Ket : Apabila ada ruangan pada formulir tidak cukup, agar ditulis pada lampiran tersendiri dengan ditandatangani Direktur Utama/Penanggung Jawab dan Stempel Perusahaan
BAGIAN V : DATA PIMPINAN PERUSAHAAN
Jumlah Pimpinan Perusahaan : Dirut/Dir.Cabang/Penanggung Jawab
No.
(1)
Kedudukan dalam perusahaan
(2) (3)
Nama Lengkap Tempat/Tanggal Lahir
(4)
Alamat Tetap
(5)
Kode Pos
(6)
Nomor Telepon
(7)
Direktur Komisaris
BAGIAN VI : DATA PEMEGANG SAHAM
JUMLAH PEMEGANG SAHAM (selain yang menjabat sebagai Komisaris dan Direktur)
No
(1)
Nama Lengkap
(2)
Alamat Lengkap
(3)
Kode Pos No. Telp.
(4) (5)
Kewarganegaraan
(6)
NPWP
(7)
Jumlah Saham Yg Dimiliki (lembar)
(8)
Jumlah modal yang disetor (Rp)
(9)
BAGIAN IV : DATA UMUM PERUSAHAAN
A. AKTA PENDIRIAN DAN PENGESAHAN
Akta Pendirian
Tanggal Pengesahan - - Nomor
Alamat Perusahaan
No. Telp.
1.
Nama Notaris
Akta Perubahan Terakhir 2.
Nomor
Nama Notaris
Tanggal Pengesahan - -
Pengesahan Menteri Hukum dan HAM 3.
Nomor
Tanggal Pengesahan - -
Persetujuan Menteri Hukum dan HAM atas Akta Perubahan Anggaran Dasar 4.
Nomor
Tanggal Pengesahan - -
Penerimaan Laporan Perubahan Anggaran Dasar 5.
Nomor
Tanggal Pengesahan - -
Penerimaan Pemberitahuan Perubahan Direksi/Komisaris 6.
Nomor
Tanggal Pengesahan - -
IZIN-IZIN DAN LEGALITAS LAINNYA YANG DIMILIKI (SIUP, SII, SIUJK, HO, SITU,....dst) B.
Kewarganegaraan
(8)
Bila Sebagai Pemegang Saham
(Khusus Komisaris/Direktur)
Tanggal Mulai
Menduduki Jabatan
(11)
Jumlah saham yang
dimiliki (lembar)
(12)
Jumlah modal disetor
(Rp)
(13)
Kedudukan dalam
perusahaan lain
(14)
Nama perusahaan
(15)
Alamat Perusahaan
(16)
Kode
Pos
Nomor Telepon
(17) (18)
Tanggal Mulai
Menduduki Jabatan
(19)
Ket : Apabila ada ruangan pada formulir tidak cukup, agar ditulis pada lampiran tersendiri dengan ditandatangani Direktur Utama/Penanggung Jawab dan Stempel Perusahaan
JENIS KEGIATAN USAHA
1. Kegiatan Usaha Pokok
2. Kegiatan Usaha Lain :
3. Komoditi/Produk Utama
4. Komoditi/Produk Lain: a.
b.
B. Omset perusahaan ini per tahun (setelah perusahaan beroperasi) Rp.
Terbilang
C. Modal dan Saham
1. Modal Dasar
2. Modal ditempatkan
3. Modal disetor
Rp.
D. Total Asset (setelah perusahaan beroperasi) Rp.
4. Banyaknya Saham (Lembar)
5. Nilai Nominal per Saham Rp.
a.
b.
BAGIAN VII : DATA KEGIATAN PERUSAHAAN
Rp.
Rp.
E. Jumlah Karyawan : WNI
F. Kedudukan dalam mata rantai kegiatan usaha :
Produsen Sub Distributor Eksportir Distributor/Wholesaler/ Grosir Importir Pengecer Agen
Jika Produsen, untuk perusahaan yang menggunajan mesin agar mengisi data :
a. Kapasitas terpasang
b. Kapasitas produksi per tahun
c. Kandungan Komponen Produk
Jika Pengecer, Sebutkan jenis usaha
:
:
Lokal
Swalayan/Supermarket Toserba/Departemen Store Toko/Kios
Lainnya
% Impor %
WNA Total Jumlah
*)
Satuan :
BAGIAN IX : KATEGORI PERUSAHAAN
(Kantor Tunggal tidak perlu mengisi)

Apabila pendaftaran ini dilakukan oleh kantor Pusat/Induk, agar disebutkan setiap Kantor Cabang/Kantor Pembantu/Perwakilan

No. Nama Perusahaan
(1) (2) (3)
No. TDP Alamat Perusahaan
(4)
Kab/Kota/Kodya
(5) (6)
Propinsi Kode Pos
(7)
Ket : Apabila ada ruangan pada formulir tidak cukup, agar ditulis lampiran sendiri dengan ditandatangani Direktur Utama/Penanggung Jawab dan Stempel Perusahaan

Satuan :
BAGIAN VIII : DATA KHUSUS PERUSAHAAN
Jenis Perusahaan : Swasta
Persh Daerah
No. Tlp. Status Perusahaan Jenis Kegiatan Usaha
(8) (9) (10)
BAGIAN IX : PENGESAHAN
Demikian formulir pendaftaran perusahaan ini diisi dengan sebenarnya dan apabila dikemudian hari keterangan tersebut ternyata tidak benar maka
saya bersedia dituntut sesuai dengan peraturan perundang-undangan yang berlaku..

Keterangan :
*) Beri tanda
**) Coret yang tidak perlu
Cap/Stempel Perusahaan &
Materai
Nama
Jabatan
Tanda tangan
Pengurus/Penanggung Jawab
............................................................
............................................................
Swasta Tbk/Go Publik
Persh Daerah Tbk/Go Publik
Persero Persero Tbk/Go Publik
LEMBAR PENGESAHAN/PENOLAKAN DAFTAR PERUSAHAAN
(DIISI OLEH PETUGAS KPP)
1. Nama Perusahaan
2. Nomor Tanda Daftar Perusahaan Berlaku s/d tgl - -
I. KETERANGAN PENDAFTARAN
a. Penyerahan Pertama / Ulangan
b. Pengawasan/Penelitian Formulir
Nomor Agenda :
c. Pengesahan/Penolakan
d. Dicatat Dalam Buku Induk Perusahaan
Tanggal
Tanggal
Nama
Paraf Petugas
Tanggal
Nomor : Tanggal Nama Pencatat Paraf Petugas
-
- -
- -
- -
II. PENGENALAN TEMPAT (Lihat BAGIAN II. 2)
Kode Kecamatan
III. GOLONGAN POKOK (Lihat BAGIAN VII.A. 1)
Kode KBLI
IV. NOMOR URUT DAFTAR PERUSAHAAN (Lihat kolom 2 Buku Agenda Penyerahan dan Pengembalian Formulir)
Nomor
V. CATATAN
1. Alasan Penolakan
2. Lain-lain
Tembusan
1. Kepala KPP Pusat
2. Kepala KPP Propinsi
3. Perusahaan yang bersangkutan
KEPALA
BADAN PELAYANAN PERIZINAN TERPADU
Paraf Petugas
e. Agenda PT
Nomor : - - / / / Tanggal - -
BAGIAN IV : DATA UMUM PERUSAHAAN
A. AKTA PENDIRIAN DAN PENGESAHAN
Akta Pendirian
Tanggal Pengesahan - - Nomor
Alamat Perusahaan
No. Telp.
1.
Nama Notaris
Akta Perubahan Terakhir 2.
Nomor
Nama Notaris
Tanggal Pengesahan - -
Pengesahan Menteri Koperasi dan UKM 3.
Nomor
Tanggal Pengesahan - -
Persetujuan Menteri Koperasi dan UKM atas Akta Perubahan Anggaran Dasar 4.
Nomor
Tanggal Pengesahan - -
Kepada Yth. :
Bapak Walikota Bandung
Melalui
Kepala Badan Pelayanan Perizinan Terpadu
Kota Bandung
di
Bandung
Yang bertandatangan dibawah ini mengajukan permintaan pendaftaran perusahaan sebagaimana dimaksud Undang-undang
Nomor 3 Tahun 1982 tentang Wajib Daftar Perusahaan :
1. Pendaftaran : Baru Pembaharuan/Perpanjangan Perubahan *)
2. Pembaharuan/Perpanjangan ke
Diisi dengan huruf cetak
1. Nama Pengurus/
Penanggungjawab *)

2. Tempat Lahir
3. Alamat Rumah
Propinsi
Kecamatan
Nomor Telp./HP**)
Nomor KTP/Paspor **)
Kewarganegaraan
Diisi oleh Pemohon
BAGIAN I : DATA PEMILIK
BAGIAN II : LOKASI PERUSAHAAN
BAGIAN III : DATA UMUM PERUSAHAAN
Kabupaten/Kota
Tgl. Lahir
Kelurahan
4.
5.
6.
1.
2.
Propinsi
Kecamatan
Kode Pos
E-mail
Nama Perusahaan
Alamat Perusahaan
B J A A R A B N D U N G Kota
Kelurahan
No. Telp. Fax.
1. Nama Kelompok Perusahaan/Group (bila ada)
2. Lokasi Unit Produksi (apabila ada)
Propinsi
3. a. Nasabah Utama Bank : 1.
b. Jumlah Bank dimana perusahaan ini menjadi nasabah
4. NPWP
5. a. Tanggal Pendirian b. Tanggal mulai kegiatan
- -
6. Bentuk Kerjasama dengan pihak ketiga (apabila ada): Jaringan Internasional Jaringan Nasional
Waralaba Internasional Waralaba Nasional KSO Mandiri *)
7. a. Merek dagang (Apabila ada)
b. Pemegang Hak Paten (apabila ada)
c. Pemegang Hak Cipta (apabila ada)
No
No
No
Kab/Kota/Kodya**)
2.
F
O
R
M
U
L
I
R

P
E
N
D
A
F
T
A
R
A
N

P
E
R
U
S
A
H
A
A
N

(
K
O
P
E
R
A
S
I
)
No. Jenis Izin Nomor Dikeluarkan Oleh Tanggal Dikeluarkan Masa Laku (th)
1.
2.
3.
4.
Ket : Apabila ada ruangan pada formulir tidak cukup, agar ditulis pada lampiran tersendiri dengan ditandatangani Direktur Utama/Penanggung Jawab dan Stempel Perusahaan
BAGIAN V : DATA PIMPINAN PERUSAHAAN
Jumlah Pimpinan Perusahaan : Pengurus/Penanggung Jawab
No.
(1)
Kedudukan dalam perusahaan
(2) (3)
Nama Lengkap Tempat/Tanggal Lahir
(4)
Alamat Tetap
(5)
Kode Pos
(6)
Nomor Telepon
(7)
Pengawas
IZIN-IZIN DAN LEGALITAS LAINNYA YANG DIMILIKI (SIUP, SII, SIUJK, HO, SITU,....dst) B.
Kewarganegaraan
(8)
Kedudukan dalam
perusahaan lain
(10)
Nama perusahaan
(11)
Alamat Perusahaan
(12)
Kode
Pos
Nomor Telepon
(13) (14)
Tanggal Mulai
Menduduki Jabatan
(15)
Ket : Apabila ada ruangan pada formulir tidak cukup, agar ditulis pada lampiran tersendiri dengan ditandatangani Direktur Utama/Penanggung Jawab dan Stempel Perusahaan
Tanggal Mulai
Menduduki Jabatan
(9)
3. Komoditi/Produk Utama
4. Komoditi/Produk Lain: a.
b.
B. Omset perusahaan ini per tahun (setelah perusahaan beroperasi) Rp.
Terbilang
C. Modal dan Saham
b.
1. Kegiatan Usaha Pokok
2. Kegiatan Usaha Lain : a.
A. JENIS KEGIATAN USAHA
BAGIAN VI : DATA PEMEGANG SAHAM
D. Total Asset (setelah perusahaan beroperasi) Rp.
E. Jumlah Karyawan : WNI
F. Kedudukan dalam mata rantai kegiatan usaha :
Produsen Sub Distributor Eksportir Distributor/Wholesaler/Grosir Importir Pengecer Agen
Jika Produsen, untuk perusahaan yang menggunakan mesin agar mengisi data :
a. Kapasitas terpasang
b. Kapasitas produksi per tahun
c. Kandungan Komponen Produk
Jika Pengecer, Sebutkan jenis usaha
:
:
:
:
Lokal
Swalayan/Supermarket Toserba/Departemen Store Toko/Kios Lainnya
% Impor %
Satuan
WNA Total Jumlah
*)
Satuan
*)
Jenis Modal
(1)
Nilai
(2)
1. Modal Sendiri

a. Simpanan pokok
b. Simpanan Wajib
c. Dana Cadangan
d. Hibah
..............................................................
..............................................................
..............................................................
..............................................................
Jenis Modal
(3)
Nilai
(4)
2. Modal Pinjaman

a. Anggota
b. Koperasi Lain
c. Bank
d. Lainnya
..............................................................
..............................................................
..............................................................
..............................................................
1. Bentuk Koperasi : Primer
BAGIAN VII : DATA KHUSUS PERUSAHAAN
Sekunder *)
2. Jenis Koperasi : Simpan pinjam Konsumen *) Produsen Pemasaran Jasa Lainnya
3. Jumlah Anggota : orang/Koperasi **)
BAGIAN IX : PENGESAHAN
Demikian formulir pendaftaran perusahaan ini diisi dengan sebenarnya dan apabila dikemudian hari keterangan tersebut ternyata tidak benar maka
saya bersedia dituntut sesuai dengan peraturan perundang-undangan yang berlaku..

Keterangan :
*) Beri tanda
**) Coret yang tidak perlu
Cap/Stempel Perusahaan &
Materai
Nama
Jabatan
Tanda tangan
Pengurus/Penanggung Jawab
............................................................
............................................................
LEMBAR PENGESAHAN/PENOLAKAN DAFTAR PERUSAHAAN
(DIISI OLEH PETUGAS KPP)
1. Nama Perusahaan
2. Nomor Tanda Daftar Perusahaan Berlaku s/d tgl - -
I. KETERANGAN PENDAFTARAN
a. Penyerahan Pertama / Ulangan
b. Pengawasan/Penelitian Formulir
Nomor Agenda :
c. Pengesahan/Penolakan
d. Dicatat Dalam Buku Induk Perusahaan
Tanggal
Tanggal
Nama
Paraf Petugas
Tanggal
Nomor : Tanggal Nama Pencatat Paraf Petugas
-
- -
- -
- -
II. PENGENALAN TEMPAT (Lihat BAGIAN II. 2)
Kode Kecamatan
III. GOLONGAN POKOK (Lihat BAGIAN VII.A. 1)
Kode KBLI
IV. NOMOR URUT DAFTAR PERUSAHAAN (Lihat kolom 2 Buku Agenda Penyerahan dan Pengembalian Formulir)
Nomor
V. CATATAN
1. Alasan Penolakan
2. Lain-lain
KEPALA
BADAN PELAYANAN PERIZINAN TERPADU
Paraf Petugas
e. Agenda PT
Nomor : - - / / / Tanggal - -