Divisi Regional

REGIONAL VI - SEMARANG

Kantor Cabang

PURWOKERTO

Rujukan Puskesmas / Dokter Keluarga

SURAT RUJUKAN PESERTA
No. Rujukan

0141U0220714Y000028

Puskesmas/Dokter Keluarga

dr. M. Hasan Budi Santosa

Kode :

0141U022

Kabupaten/Kota

KAB. CILACAP

Kode :

0141

Kepada Yth. TS dr. Poli

: Poli Penyakit Dalam

Di RSU

: RSUD CILACAP

Mohon pemeriksaan dan penanganan lebih lanjut penderita :

Nama

: TULUS AJI YUWONO

Umur :

53

Tahun

No. Kartu BPJS

: 0000081224875

Status :

Diagnosa

: Asthma

Telah diberikan

: Resep dari dr TS Paru RSUD Margono : Seretide diskus 100mcg, Spiriva 1x1, Retaphyl

20-Jun-1961

Utama/ Tanggungan

(L/P)

Demikian atas bantuannya, diucapkan banyak terima kasih

Salam sejawat, 08 July 2014

dr. M. Hasan Budi Santosa

SURAT RUJUKAN BALIK

Teman sejawat Yth.
Mohon kontrol selanjutnya penderita :

Nama

: TULUS AJI YUWONO

Diagnosa

: .........................................................................................................................................

Terapi

: .........................................................................................................................................

Tindak lanjut yang dianjurkan

Pengobatan dengan obat-obatan :

Perlu rawat inap

.............................................................................

Konsultasi selesai

Kontrol kembali ke RS tanggal : .........................

................................ tgl .......................................

Lain-lain : ............................................................
Dokter RS,

(..........................................................)