TRAUMA

ENCEFALOCRANEAL
FONTANELAS
En la etapa neonatal hay 6 fontanelas:
1 anterior
1 posterior
2 anterolaterales(esfenoidal)
2 posterolaterales (mastoideos)
FONTANELA ANTERIOR
se localiza entre la unin del frontal y los parietales
Forma lamboidea
Mide aprox !x2"cm
1eros d#as de $ida: %6 & '6cm
(e cierra antes de los 2) 6m
FONTANELA POSTERIOR
(ituada entre los parietales y el
occipital
Forma trian*ular
Mide %" +%,cm
(e cierra alrededor de los 2+'m
MENINGES
Duramadre
Duramadre

Membrana dura y fibrosa

Externa: intima relacin con el recubrimiento

seo

-nterna: fibras de col.*eno formando una banda

Aracnoides
Aracnoides
Entre la duramadre y piamadre

/apa externa: Formada por c0lulas muy

a*rupadas cuyo espacio intercelular es
casi nulo

/apa interna: formada por cels

1racnoideas trabeculares
Piamadre
Piamadre
/apa mas interna
2elicada lamina de te3ido con3unti$o formada
por fibroblastos planos modificados 4ue se
adosan a la superficie del enc0falo y la
medula espinal
DEFINICIN
Es la alteracin en la funcin neurol*ica u otra e$idencia de
patolo*#a cerebral a causa de una fuerza traum.tica externa 4ue
ocasione un da5o f#sico sobre el cuero cabelludo6 b$eda craneal
y7o su contenido
8 2 a5os
8 2 a5os
ETIOLOGIA
8 1 a5o
9 2
a5os
2+1%a
91%a
LEY DE MONRO KELLIE
Establece 4ue el $olumen del
contenido intracraneal debe
permanecer constante: por tres
contenidos principales:
;ar0n4uima intracraneano: <%+<"=
del total del continente
>#4uido cefalorra4u#deo: ,"+1%=
?olumen san*u#neo:
,"+1%=
(,%= $enoso6 '%=arterial y
%= extra$ascular)
SISTEMA ENTRICULAR
$entr#culos
;lexos coroideos
?entr#culos
laterales
'er $entr#culo
!to $entr#culo
Espacio
subaracnoideo y
medula espinal
@ranulaciones
subaracnoideas
>a ele$acin de la presin intracraneal (;-/) aparece en situaciones en los 4ue se
produce un da5o cerebral6 ya sea hipxico6 metablico6 txico o traum.tico
El or*anismo es capaz de adaptarse y compensar aumentos de ;-/ moderados
/uando los mecanismos de compensacin no son suficientes6 el aumento de ;-/
puede comprometer la $ida del paciente
>a hipertensin intracraneal (AB-/) es la causa m.s frecuente de morbimortalidad
!IPERTENSION ENDOCRANEANA

Fontanela llena

2i.tasis de suturas

?mitos persistentes

2isminucin de 2 o m.s puntos en la escala de @las*oC

1lteracin del tama5o o reacti$idad pupilar

Aemiple3#a o postura de decorticacin

1lteracin en el patrn respiratorio

TRIADA DE CUS!ING
(slo ''= de los pacientes con ABE/ se$era) relacionada con herniacin
cerebelotonsilar
y compresin del bulbo >a tr#ada est.
compuesta por:

Aipertensin 1rterial

Dradicardia

Brastornos Eespiratorios
LESINCERE#RALPRIMARIA
Es el responsable de las lesiones ner$iosas y $asculares 4ue aparecen
inmediatamente despu0s y hasta las 6+2! horas del impacto
fracturas6 contusiones6 laceraciones y lesin axonal difusa
debidas b.sicamente al impacto y a los mecanismos de aceleracin+
desaceleracin y mo$imientos relati$os del enc0falo respecto al cr.neo
LESIN CERE#RAL SECUNDARIA$
2a5o 4ue se produce posterior a la in3uria primaria por desarrollo de e$entos intracerebrales y7o e$entos
extracerebrales 4ue a*ra$an o producen nue$as lesiones
-n$olucra cambios funcionales6 estructurales6 celulares y moleculares 4ue pro$ocan da5o neuronal
Aematomas
Aemorra*ias intracraneales
/on*estin $ascular cerebral
Edema
>esiones is4u0micas
LESIN CERE#RAL TERCIARIA$
las lesiones is4u0micas desencadenan en muchos casos importantes
cascadas bio4u#micas son extremadamente noci$as para las c0lulas
del sistema ner$ioso central
Entrada masi$a de /a2F
1cti$acin de proteasas6
lipasas6 sintasa de xido n#trico
Gecrosis o 1poptosis
SECUELAS

20ficit de atencin y fati*a

;roblemas de memoria y aprendiza3e

2ificultades en la planificacin y resolucin de problemas

2isociacin entre pensamiento y accin

;roblemas de comunicacin

(#ndrome dise3ecuti$o

Brastornos $isioespaciales

2ificultades en operaciones matem.ticas

1nsiedad
2epresin
-deas suicidas
1pat#a
Falta de iniciati$a o moti$acin
>abilidad emocional
1*resi$idad
-mpulsi$idad
2esinhibicin
Ge*acin
Man#a
;aranoia
-deas delirantes
1celeracin72esaceleracion:

/uando la cabeza en mo$ Es detenida

bruscamente por el impacto

/uando la cabeza inm$il es acelerada por una

fuerza impulsi$a
LESIN A%ONAL DIFUSA
Aay rotacin del cerebro cuando la direccin en la
4ue se aplica la ener*#a no pasa por el centro de
*ra$edad cef.lica 6 mientras el cr.neo se acelera
linealmente el cerebro rota y se acelera
an*ularmente
Es producto de la disrupcin de pe4ue5as $#as
axonales como resultado de una r.pida aceleracin y
desaceleracin craneal
ESTADODECONCIENCIA$
Estado de conciencia:
1! & 1" B/E le$e
H + 12 al B/E moderado
< o menor define al B/E
se$ero
FRACTURADECR&NEO

>amayor#asonlineales6sinhundimientoysin
trascendenciaenunni5oasintom.tico6sinembar*osi
estascruzanlal#neamediaolosbordessondiast.sicos6
osilas fracturas sontemporales4uecruzanlaarteria
men#n*eamediaofracturasbilaterales4uecruzanel
senosa*italpuedenproducirhemorra*ia
FRACTURAS LINEALES
En una fractura lineal el hueso est. roto6 pero no se mue$e de su lu*ar
FRACTURA CRECEDORA
>as fracturas e$oluti$as o 4uistes leptomen#n*eos son una complicacin de las fracturas lineales de
cr.neo
(e caracterizan por un crecimiento pro*resi$o de la fractura6 con aumento de la dehiscencia en los
bordes de la misma pudiendo lle*ar a pro$ocar deformidades craneales
(on caracter#sticos de los ni5os pe4ue5os
existen cuatro hechos 4ue definen el 4uiste leptomen#n*eo:
a)fractura de cr.neo en la infancia
b) des*arro de duramadre
c) lesin cerebral subyacente
d) crecimiento de la fractura hasta
constituir defecto seo permanente
a) Boda fractura lineal identificada es indicacin de se*uimiento cl#nico y radiol*ico
seriado6 principalmente en menores de ' a5os
(e recomienda el se*uimiento al 1er mes6 'er mes y 6to mes
b) El tratamiento de una fractura crecedora es el cierre 4uirJr*ico meticuloso e
impermeabilizacin de la duramadre
c) (e recomienda la utilizacin de in3ertos seos autolo*os o matriz sea
desmineralizada para la reconstruccin craneal
FRACTURAS DEPRIMIDAS
Este tipo de fractura de cr.neo re4uiere una
inter$encin 4uirJr*ica para ayudar a corre*ir la
deformidad
>as fracturas con hundimiento pueden producir:
lesin de la duramadre
perdida de >/E o
con$ulsiones precoces o tard#as
indicacin de correccin 4uirJr*ica cuando la depresin
tiene una profundidad superior a " mm o cuando el
fra*mento hundido se extiende por deba3o de la tabla
interna del cr.neo
TEC A#IERTO

/uando lesin con solucin de continuidad de las en$olturas men#n*eas y

comunicacin del enc0falo con el medio externo
FRACTURAS DE LA #ASE DEL CR&NEO
Es una rotura en el hueso de la parte posterior
de la cabeza y la base del cr.neo:

Aemot#mpanouotorra*ia

rinorreauotorreade >/E

E4uimosisperiorbitaria
(o3osdemapache6 fracturadepisoanterior)

E4uimosis retroauricular(si*nodeDattle6
fracturadelaporcinpetrosadelesfenoides)
LESIN INTRACRANEAL DIFUSA
/onfrecuenciasoloexistedisminucindel
ni$eldeconciencia(mayorde1%minutos)
>esin no estructural del enc0falo
;0rdida de conocimiento y restitucin
total
1mnesia
Mareos6 cefaleas6 zumbidos6 nauseas
Be3ido encef.lico con abrasiones
-nconsciencia prolon*ada
/onfusin profunda
1mnesia persistente
/onducta anormal
/KG/L(-KG
/KGBL(-KG
!EMATOMA EPIDURAL
/oleccin de san*re entre la duramadre y el cr.neo
ori*en $enoso o arterial y *eneralmente no sobrepasa las
l#neas de las suturas6 a menos 4ue coexiste con fractura

;uede cursar con un inter$alo libresin
alteracin de la concienciase*uido de unr.pido
deterioro Geurol*ico:
disminucinde laconciencia
midriasisipsilateralconptosis
palpebral
des$iacinmedialdel*loboocular
(hemiparesiacontralateral)
re4uieree$acuacin4uirJr*icainmediata
(eproduceenel%"+6=detodoslosB/Edela
infancia
FE1/BLE1
BEM;KEK;1E-EB1> /KG
>E(-KG 2E 1EBEE-1
MEG-G@E1 ME2-1
!EMATOMA SU#DURAL
Coleccin de sangre localizada sobre la
superficie de la corteza, bajo la duramadre.
nios menores de 2 aos
Generalmente est asociado a dao cortical por
vasos lacerados o contusin cortical directa.
Venas puente
! " fractura de crneo
#a$ %ue sospec&ar maltrato infantil
's(ndrome del nio agitado), si
no &a$ traumatismo directo de la cabeza,
especialmente si se acompaa de
&emorragias retinianas o si cruzan la
l(nea media, con instauracin brusca,
con perdida de conciencia $
focalizacin.
!EMORRAGIA SU#ARACNOIDEA
!EMORRAGIA SU#ARACNOIDEA
!EMATOMA
INTRAPAREN'UIMATOSA
!EMATOMA
INTRAPAREN'UIMATOSA
san*re en el espacio subaracnoideo debido la
ruptura espontanea de aneurismas
intracraneales
ri*idezdenuca
;erdida transitoria conciencia
/efalea
fotofobia
nauseasy$mitos
*as frecuentes por contusiones en lbulos temporales $
frontales
+as manifestaciones
cl(nicas dependen de la
localizacin $ e,tensin de la lesin,
puede producir &ipertensin intracraneal
deterioro de la conciencia.
C(asi)icaci*n de( +rauma craneoence),(ico
Mecanismo$
/errado
;enetrante
1lta $elocidad (colisin $ehicular)
Da3a $elocidad (ca#das6 asaltos)
1rmas de fue*o
Ktras lesiones penetrantes
Gra-edad$
>e$e
Moderada
(e$era
E/@ de 1!+1"
E/@ de H+12
E/@ de '+<
Mor)o(o./a$
Fracturas del cr.neo
D$eda
2e la base
>ineales $s estrelladas
2eprimida7no deprimida
1bierta o cerrada
/on o sin drena3e de >/E
/on o sin par.lisis del ,mo par craneal
Lesiones in+racranea(es $
Focales
2ifusas
Epidurales7subdurales7intracerebrales
/oncusion7 multiples contusiones7 hipoxia7lesion is4uemica
INDICACIONES A#SOLUTAS DE TAC
-G2-/1/-KGE( EE>1B-?1( 2E B1/
MANE0O DEL TRAUMA CRANEOENCEF&LICO LEE
Aistoria de:
desorientacin
amnesia
perdida transitoria de la conciencia en
un paciente 4ue esta consciente y
hablando con una puntuacin de 1!+1" en
la E/@
>a mayor#a de los pacientes con BE/ le$e
se recuperan sin incidentes6 el '= se
deterioran inesperadamente
e$olucionando hacia una disfuncin
neurol*ica
buenas condiciones
discreta cefalea
8' episodios em0ticos
Go p0rdida de la
conciencia o es menor de
un minuto
Go presentan d0ficit
neurol*ico ni amnesia
postraum.tica
buenas condiciones
discreta cefalea
8' episodios em0ticos
Go p0rdida de la
conciencia o es menor de
un minuto
Go presentan d0ficit
neurol*ico ni amnesia
postraum.tica
RECOMENDACIONES

B1/

Mane3o en casa si cumple con:

1+ B1/ normal
2+ @las*oC 1"71"
'+ Go hubo perdida de la conciencia
!+ adulto pendiente
"+ Bolerancia de $#a oral
MANE0O DEL TRAUMA CRANEOENCEF&LICO MODERADO
confusos o somnolientos d0ficit
neurol*icos focales (hemiparesia)
1prox El 1% y 2%= de los pacientes
se deterioran y caen en coma
p0rdida de conciencia de "
minutos
1mnesia postraum.tica
Bendencia a la somnolencia
M.s de ' episodios de emesis
posterior al e$ento
/on$ulsiones postraum.ticas
(i*nos de Fractura de base de
cr.neo
;acientes con trauma facial
importante
p0rdida de conciencia de "
minutos
1mnesia postraum.tica
Bendencia a la somnolencia
M.s de ' episodios de emesis
posterior al e$ento
/on$ulsiones postraum.ticas
(i*nos de Fractura de base de
cr.neo
;acientes con trauma facial
importante
Externar
(e*uimiento cl#nico
(i el paciente de3a de responder a ordenes simples6
repetir B1/ e iniciar protocolo de lesin cerebral
*ra$e
>ue*o del in*reso: e$aluacin neurol*ica frecuente
Eepetir B1/ si hay deterioro o preferiblemente antes del alta
(i el paciente me3ora H%= (i el paciente se deteriora 1%=
E/@ H +12
E$aluacin inicial: el mismo 4ue para el trauma de cr.neo le$e mas estudios laboratoriales basales
B1/ craneoencef.lico en todos los casos
in*reso
MANE0O DEL TRAUMA CRANEOENCEFALICO GRAE
-ncapaces de se*uir ordenes simples aun despu0s de la estabilizacin cardiopulmonar(E/@ '+<)
ORDENES DE INGRESO SEG1N TIPO DE TRAUMA
CRANEOENCEFALICO
(emiFoCler '%+!"M
/he4ueo neurol*ico c72 hrs
GxD hasta 4ue este alerta
?i*ilar por hipertensin6 hipotensin6 ba3a de saturacin6 alteracin de la
conciencia6 $omitos
>#4uidos -? isotnicos
1nal*esia
1ntiem0ticos
(e*Jn *las*oC: $alorar in*reso a L/-
B1/ al in*reso es normal: repetirla en 12 hrs
(edacin: si hay necesidad de traslado6 -ntubacin e Aiper$entilacin
INDICACIONES DE INTU#ACIN

Gi$el de conciencia deprimido @: N<

Gecesidad de hiper$entilacin

Brauma maxilofacial se$ero para ase*urar $#a a0rea

Gecesidad de par.lisis farmacol*ica

;recauciones en fracturas de base de cr.neo

LI'UIDOS ENDOENOSOS

2eben ser administrados en la cantidad necesaria para reanimar al paciente y

mantener una $olemia normal

Go se debe utilizar soluciones hipotnicas ni *lucosadas6 ya 4ue ele$an la

*lucemia

(e recomienda solucin salina normal o de Ein*er >actato

NEUROPROTECCIN

se refiere al empleo de cual4uier modalidad terap0utica 4ue pre$iene6

retarda o Ore$ierteP la muerte celular resultado de una lesin neuronal
DIUR2TICOS
MANITOL
es un diur0tico osmtico 4ue disminuye la presin
intracraneana6 aumenta la ;;/ y me3ora el flu3o san*u#neo cerebral
tiene un efecto expansor plasm.tico inmediato 4ue disminuye el hematcrito
y la $iscosidad san*u#nea6
aumenta el flu3o san*u#neo cerebral y el metabolismo cerebral de ox#*eno
(u efecto se presenta a los 1" '% minutos de su administracin y persiste por
un per#odo $ariable 4ue $a desde H% minutos hasta 6 horas
Efectos colaterales: aumento del edema cerebral $aso*0nico6 deshidratacin6
hipotensin6 falla renal a*uda6 efecto rebote despu0s de su suspensin
2osis
(olucin a 2%=
K"+1*7Q* en bolo se pasa r.pidamente en un lapso de " minutos
M1GBEG-M-EGBK: %2"+%"*7Q*7dosis cada !+6h i$
FUROSEMIDA
(e aconse3an el uso concomitante de furosemida con manitol basados en las
si*uientes premisas:
;re$iene la r.pida expansin de $olumen inicial
2isminuye el ries*o de edema pulmonar
1umenta la excrecin de manitol a ni$el renal
2isminuye la posibilidad de edema cerebral de rebote secundario a la
administracin de manitol
2osis:
%' a %" m*7Q* -?
ANTICOMICIALES
PROFILA%IS ANTICOMICIALES
>a incidencia de con$ulsiones post+traumatismo encefalocraneal es de " a 1%=6
clasific.ndose en:
;recoces: 1hr y los , d#as postraumatismo
Bard#as: despu0s de la primera semana del traumatismo encefalocraneal
(iendo estas las 4ue determinan el pronstico
>a epilepsia postraum.tica se presenta en aprox "= de los pacientes con BE/
cerrado: y en 1"= con BE/ *ra$e
(e recomienda utilizar anticon$ulsi$antes:

)eni+oina

/arbamazepina

fenobarbital

$alproato
para pre$enir las con$ulsiones postraumaticas precoces en pacientes de alto
ries*o
El empleo profil.ctico de anticon$ulsi$antes no esta indicado para pre$enir
con$ulsiones tard#as
El tratamiento no debe prolon*arse por mas de , d#as lue*o de la in3uria
2ebe prolon*arse en a4uellos pacientes con alto ries*o:
;robabilidad de desarrollar una lesin intracraneal ocupante de espacio
Fractura deprimida
/on$ulsiones tempranas

Fenitona: previene las crisis en la primera semana, pero no despu-s de %ue esta &a
transcurrido.
.osis de carga de /012! mg23g2dia
.osis de mantenimiento 014 mg23g2dia

Diazepam o Lorazepam: se usa en convulsiones prolongadas &asta %ue cesan las

convulsiones.
USO DE #LO'UEADORES DE CANALES DE CALCIO
2%+'%= pacientes pueden presentar al*Jn *rado de is4uemia por $asoespasmos
arterial
2isminuyen si*nificati$amente la morbi+mortalidad por $asoespasmos
El mas usado el la Gimodipino6 blo4ueador de calcio cerebro+selecti$o6
utilizado con relati$o 0xito en la Aemorra*ia (ubaracnoidea por 1neurismas
(u accin ser#a a tra$0s de neutralizar la accin del calcio en las cascadas
metablicas del da5o por se*unda in3uria
USO DE ESTEROIDES
En Aipertensin endocraneana: disminuyen el edema
cerebral $aso*0nico6 pero tienen poco efecto en edema
cerebral citotxico
El ries*o incrementado de muerte en las 2 primeras
semanas asociado al uso de corticosteroides
>os corticosteroides no deben indicarse en pacientes con
BE/
ANALGESIA
(e recomienda utilizar sedoanal*esia con:
Kpi.ceos (morfina) reduce el edema cerebral6 la muerte
neuronal y mantiene la inte*ridad de la barrera
hematoencef.lica:
2+1%m*rs c7'%+6%min mantenimiento ! m*rs i$ c76hrs
Denzodiacepinas (midazolam) ansiol#tico6 hipntico6 ;-/
1+2m*rs c71"+'%min mantenimiento "m*rs i$ c7<hrs
TRATAMIENTO ANTI#IOTICO
(iempre en los traumatismos penetrantes y abiertos
/uando existen si*nos cl#nicos o radiol*icos de fractura de la base del cr.neo
(e emplean antibiticos de amplio espectro
?ancomicina 6%m*7Q*7d#a cada 6 horas
/efalosporina de tercera *eneracin
/eftazidime H%+1"%m*7Q*7d#a cada < horas i$
Estafilococo aureus ("%=)6 estafilococos coa*ulasa ne*ati$o y en
menor proporcin bacilos *ram+ne*ati$os 3unto a estreptococos
MUERTE CERE#RAL

se define como el cese irre$ersible en las funciones de todas las estructuras

neurol*icas intracraneales6 tanto de los hemisferios cerebrales como del
troncoenc0falo

Esta situacin aparece cuando la presin intracraneal supera la presin

arterial sistlica del paciente6 lo 4ue da lu*ar a la parada circulatoria
cerebral
MANE0O 'UIR1RGICO DEL TEC
ENTRICULOSTOMIA
MONITOR DE PIC
DRENA0E DE !EMATOMA SU#DURAL CRONICO
SISTEMA DE DERIACION DE #ECKER