En la etapa neonatal hay 6

fontanelas:
1 anterior
1 posterior
2 anterolaterales(esfenoidal)
2 posterolaterales (mastoideos)

se localiza entre la unin del
frontal y los parietales

Forma lamboidea

Mide aprox. 4x2.5cm

1eros das de vida: 0.6 3.6cm

Se cierra antes de los 2 6m
Situada entre los
parietales y el
occipital

Forma triangular

Mide 0.5 -0.7cm

Se cierra alrededor de
los 2-3m

Duramadre

Membrana dura y fibrosa
Externa: intima relacin con
el recubrimiento seo

Interna: fibras de colgeno
formando una banda

Aracnoides
Entre la duramadre y
piamadre
Capa externa:
Formada por clulas
muy agrupadas cuyo
espacio intercelular
es casi nulo

Capa interna:
formada por cels.
Aracnoideas
trabeculares
Piamadre
Capa mas interna
Delicada lamina de tejido
conjuntivo formada por
fibroblastos planos
modificados que se adosan
a la superficie del
encfalo y la medula
espinal
Es la alteracin en la funcin
neurolgica u otra evidencia de
patologa cerebral a causa de una
fuerza traumtica externa que
ocasione un dao fsico sobre el
cuero cabelludo, bveda craneal y/o
su contenido.
< 2 aos
< 1 ao
> 2
aos
2-10a
>10a
Establece que el volumen
del contenido intracraneal
debe permanecer
constante; por tres
contenidos principales:
Parnquima intracraneano:
80-85% del total del
continente

Lquido cefalorraqudeo:
7.5-10%

Volumen sanguneo:
7.5-10%.
(70% venoso, 30%arterial y
0% extravascular)

ventrculos
Plexos coroideos
Ventrculos
laterales
3er ventrculo
4to ventrculo
Espacio
subaracnoideo y
medula espinal
Granulaciones
subaracnoideas
La elevacin de la presin intracraneal (PIC)
aparece en situaciones en los que se produce un
dao cerebral, ya sea hipxico, metablico,
txico o traumtico.

El organismo es capaz de adaptarse y compensar
aumentos de PIC moderados.

Cuando los mecanismos de compensacin no son
suficientes, el aumento de PIC puede
comprometer la vida del paciente

La hipertensin intracraneal (HTIC) es la causa
ms frecuente de morbimortalidad.
Fontanela llena.
Ditasis de suturas.
Vmitos persistentes.
Disminucin de 2 o ms puntos en la escala
de Glasgow.
Alteracin del tamao o reactividad pupilar.
Hemipleja o postura de decorticacin.
Alteracin en el patrn respiratorio.

(slo 33% de los pacientes con HTEC severa)
relacionada con herniacin cerebelotonsilar
y compresin del bulbo. La trada est
compuesta por:

Hipertensin Arterial
Bradicardia
Trastornos Respiratorios
Es el responsable de las lesiones nerviosas y
vasculares que aparecen inmediatamente
despus y hasta las 6-24 horas del impacto

fracturas, contusiones, laceraciones y lesin
axonal difusa

debidas bsicamente al impacto y a los
mecanismos de aceleracin- desaceleracin y
movimientos relativos del encfalo respecto al
crneo.
Dao que se produce posterior a la injuria primaria por
desarrollo de eventos intracerebrales y/o eventos
extracerebrales que agravan o producen nuevas lesiones.

Involucra cambios funcionales, estructurales, celulares y
moleculares que provocan dao neuronal.

Hematomas
Hemorragias intracraneales
Congestin vascular cerebral
Edema
Lesiones isqumicas
las lesiones isqumicas desencadenan
en muchos casos importantes cascadas
bioqumicas son extremadamente
nocivas para las clulas del sistema
nervioso central

Entrada masiva de Ca2+
Activacin de proteasas,
lipasas, sintasa de xido ntrico
Necrosis o Apoptosis

Dficit de atencin y fatiga

Problemas de memoria y aprendizaje

Dificultades en la planificacin y
resolucin de problemas.

Disociacin entre pensamiento y
accin

Problemas de comunicacin.

Sndrome disejecutivo

Trastornos visioespaciales

Dificultades en operaciones
matemticas
Ansiedad
Depresin
Ideas suicidas
Apata
Falta de iniciativa
o motivacin
Labilidad
emocional
Agresividad
Impulsividad
Desinhibicin
Negacin
Mana
Paranoia
Ideas delirantes


Aceleracin/Desaceleracion:

Cuando la cabeza en mov. Es
detenida bruscamente por el
impacto





Cuando la cabeza inmvil es
acelerada por una fuerza
impulsiva
Hay rotacin del cerebro
cuando la direccin en la que
se aplica la energa no pasa
por el centro de gravedad
ceflica , mientras el crneo
se acelera linealmente el
cerebro rota y se acelera
angularmente

Es producto de la disrupcin
de pequeas vas axonales
como resultado de una rpida
aceleracin y desaceleracin
craneal.
Estado de
conciencia:
14 15 TCE leve
9 - 12 al TCE
moderado
8 o menor
define al TCE
severo

La mayora son lineales, sin hundimiento y sin
trascendencia en un nio asintomtico, sin embargo si
estas cruzan la lnea media o los bordes son diastsicos,
o si las fracturas son temporales que cruzan la arteria
menngea media o fracturas bilaterales que cruzan el
seno sagital pueden producir hemorragia.

En una fractura lineal el hueso est roto,
pero no se mueve de su lugar.
Las fracturas evolutivas o quistes leptomenngeos son una
complicacin de las fracturas lineales de crneo

Se caracterizan por un crecimiento progresivo de la fractura,
con aumento de la dehiscencia en los bordes de la misma
pudiendo llegar a provocar deformidades craneales
Son caractersticos de los nios pequeos
existen cuatro hechos que definen el quiste leptomenngeo:

a)fractura de crneo en la infancia
b) desgarro de duramadre
c) lesin cerebral subyacente
d) crecimiento de la fractura hasta
constituir defecto seo permanente
a) Toda fractura lineal identificada es indicacin
de seguimiento clnico y radiolgico seriado,
principalmente en menores de 3 aos
Se recomienda el seguimiento al 1er mes, 3er mes
y 6to mes.

b) El tratamiento de una fractura crecedora es el
cierre quirrgico meticuloso e impermeabilizacin
de la duramadre.

c) Se recomienda la utilizacin de injertos seos
autologos o matriz sea desmineralizada para la
reconstruccin craneal.
Este tipo de fractura de crneo
requiere una intervencin quirrgica
para ayudar a corregir la deformidad.

Las fracturas con hundimiento pueden
producir:
lesin de la duramadre
perdida de LCR o
convulsiones precoces o tardas

indicacin de correccin quirrgica
cuando la depresin tiene una
profundidad superior a 5 mm o cuando
el fragmento hundido se extiende por
debajo de la tabla interna del crneo.

Cuando lesin con solucin de continuidad de
las envolturas menngeas y comunicacin del
encfalo con el medio externo.
Es una rotura en el hueso de la parte posterior
de la cabeza y la base del crneo:

Hemotmpano u otorragia
rinorrea u otorrea de LCR
Equimosis periorbitaria
(ojos de mapache, fractura de piso anterior)
Equimosis retroauricular (signo de Battle,
fractura de la porcin petrosa del esfenoides)









Con frecuencia solo existe disminucin
del nivel de conciencia (mayor de 10
minutos)
Lesin no estructural del encfalo
Prdida de conocimiento y restitucin
total.
Amnesia.
Mareos, cefaleas, zumbidos, nauseas.







Tejido enceflico con abrasiones.
Inconsciencia prolongada.
Confusin profunda.
Amnesia persistente.
Conducta anormal




CONCUSION
CONTUSION
Coleccin de sangre entre la duramadre y el crneo.
origen venoso o arterial y generalmente no
sobrepasa las lneas de las suturas, a menos que
coexiste con fractura.

Puede cursar con un intervalo libre sin
alteracin de la conciencia seguido de un rpido
deterioro Neurolgico:
disminucin de la conciencia
midriasis ipsilateral con ptosis
palpebral
desviacin medial del globo ocular
(hemiparesia contralateral)
requiere evacuacin quirrgica inmediata.

Se produce en el 0.5 6% de todos los TCE de la
infancia.


FRACTURA
TEMPOROPARIETAL CON
LESION DE ARTERIA
MENINGEA MEDIA

Coleccin de sangre localizada sobre la
superficie de la corteza, bajo la duramadre.
nios menores de 2 aos

Generalmente est asociado a dao cortical
por vasos lacerados o contusin cortical
directa. Venas puente

30 % fractura de crneo

Hay que sospechar maltrato infantil
(sndrome del nio agitado), si
no hay traumatismo directo de la cabeza,
especialmente si se acompaa de
hemorragias retinianas o si cruzan la
lnea media, con instauracin brusca,
con perdida de conciencia y
focalizacin.

HEMORRAGIA SUBARACNOIDEA

HEMATOMA
INTRAPARENQUIMATOSA
sangre en el espacio subaracnoideo
debido la ruptura espontanea de
aneurismas intracraneales.

rigidez de nuca
Perdida transitoria conciencia
Cefalea
fotofobia
nauseas y vmitos.
Mas frecuentes por contusiones en
lbulos temporales y frontales

Las manifestaciones
clnicas dependen de la
localizacin y extensin de la lesin,
puede producir hipertensin intracran
eal
deterioro de la conciencia.
Clasificacin del trauma craneoenceflico

Mecanismo:
Cerrado

Penetrante

Alta velocidad (colisin vehicular)
Baja velocidad (cadas, asaltos)

Armas de fuego
Otras lesiones penetrantes
Gravedad:
Leve
Moderada
Severa

ECG de 14-15
ECG de 9-12
ECG de 3-8
Morfologa:
Fracturas del crneo
Bveda


De la base

Lineales vs estrelladas
Deprimida/no deprimida
Abierta o cerrada

Con o sin drenaje de LCR
Con o sin parlisis del 7mo par craneal
Lesiones intracraneales :
Focales

Difusas

Epidurales/subdurales/intracerebrales

Concusion/ multiples contusiones/
hipoxia/lesion isquemica
INDICACIONES RELATIVAS DE TAC
Historia de:
desorientacin
amnesia
perdida transitoria de la
conciencia en un paciente que
esta consciente y hablando con
una puntuacin de 14-15 en la
ECG

La mayora de los pacientes
con TEC leve se recuperan sin
incidentes, el 3% se deterioran
inesperadamente
evolucionando hacia una
disfuncin neurolgica
buenas condiciones
discreta cefalea
<3 episodios emticos.
No prdida de la
conciencia o es menor de
un minuto.
No presentan dficit
neurolgico ni amnesia
postraumtica.
TAC
Manejo en casa si cumple con:
1.- TAC normal
2.- Glasgow 15/15
3.- No hubo perdida de la conciencia
4.- adulto pendiente
5.- Tolerancia de va oral.

confusos o
somnolientos dficit
neurolgicos focales
(hemiparesia)

Aprox. El 10 y 20%
de los pacientes se
deterioran y caen en
coma.

prdida de conciencia de 5
minutos.

Amnesia postraumtica.
Tendencia a la somnolencia.

Ms de 3 episodios de emesis
posterior al evento.

Convulsiones postraumticas

Signos de Fractura de base de
crneo.

Pacientes con trauma facial
importante
Externar
Seguimiento clnico
Si el paciente deja de responder a ordenes simples,
repetir TAC e iniciar protocolo de lesin cerebral
grave
Luego del ingreso: evaluacin neurolgica frecuente
Repetir TAC si hay deterioro o preferiblemente antes del alta
Si el paciente mejora 90% Si el paciente se deteriora 10%
ECG 9 -12

Evaluacin inicial: el mismo que para el trauma de crneo leve mas estudios laboratoriales basales
TAC craneoenceflico en todos los casos
ingreso
Incapaces de seguir ordenes simples aun despus de la
estabilizacin cardiopulmonar.(ECG 3-8)

SemiFowler 30-45
Chequeo neurolgico c/2 hrs
NxB hasta que este alerta
Vigilar por hipertensin, hipotensin, baja de
saturacin, alteracin de la conciencia, vomitos.
Lquidos IV isotnicos
Analgesia.
Antiemticos
Segn glasgow: valorar ingreso a UCI
TAC al ingreso es normal: repetirla en 12 hrs
Sedacin: si hay necesidad de traslado,
Intubacin e Hiperventilacin


Nivel de conciencia deprimido G: 8
Necesidad de hiperventilacin
Trauma maxilofacial severo para asegurar va
area
Necesidad de parlisis farmacolgica
Precauciones en fracturas de base de crneo

Deben ser administrados en la cantidad
necesaria para reanimar al paciente y
mantener una volemia normal.

No se debe utilizar soluciones hipotnicas ni
glucosadas, ya que elevan la glucemia.

Se recomienda solucin salina normal o de
Ringer Lactato.

se refiere al empleo de cualquier
modalidad teraputica que previene,
retarda o revierte la muerte celular
resultado de una lesin neuronal.
es un diurtico osmtico que disminuye la presin
intracraneana, aumenta la PPC y mejora el flujo
sanguneo cerebral

tiene un efecto expansor plasmtico inmediato que
disminuye el hematcrito y la viscosidad sangunea,
aumenta el flujo sanguneo cerebral y el metabolismo
cerebral de oxgeno.
Su efecto se presenta a los 15 30 minutos de su
administracin y persiste por un perodo variable que
va desde 90 minutos hasta 6 horas

Efectos colaterales: aumento del edema cerebral
vasognico, deshidratacin, hipotensin, falla renal
aguda, efecto rebote despus de su suspensin.

Dosis
Solucin a 20%
O.5-1g/kg en bolo se pasa rpidamente en un
lapso de 5 minutos.
MANTENIMIENTO: 0.25-0.5g/kg/dosis cada 4-
6h iv

Se aconsejan el uso concomitante de furosemida
con manitol basados en las siguientes premisas:
Previene la rpida expansin de volumen inicial
Disminuye el riesgo de edema pulmonar
Aumenta la excrecin de manitol a nivel renal
Disminuye la posibilidad de edema cerebral de
rebote secundario a la administracin de manitol

Dosis:
0.3 a 0.5 mg/kg IV.

La incidencia de convulsiones post-traumatismo
encefalocraneal es de 5 a 10%, clasificndose
en:
Precoces: 1hr y los 7 das postraumatismo.

Tardas: despus de la primera semana del
traumatismo encefalocraneal.
Siendo estas las que determinan el pronstico.

La epilepsia postraumtica se presenta en
aprox. 5% de los pacientes con TEC cerrado; y
en 15% con TEC grave

Se recomienda utilizar anticonvulsivantes:
fenitoina
Carbamazepina
fenobarbital
valproato
para prevenir las convulsiones postraumaticas
precoces en pacientes de alto riesgo
El empleo profilctico de anticonvulsivantes no
esta indicado para prevenir convulsiones tardas.

El tratamiento no debe prolongarse por mas de 7
das luego de la injuria.

Debe prolongarse en aquellos pacientes con alto
riesgo:
Probabilidad de desarrollar una lesin
intracraneal ocupante de espacio.
Fractura deprimida
Convulsiones tempranas.

Fenitona: previene las crisis en la primera
semana, pero no despus de que esta ha
transcurrido.
Dosis de carga de 15-20 mg/kg/dia
Dosis de mantenimiento 5-7 mg/kg/dia



Diazepam o Lorazepam: se usa en convulsiones
prolongadas hasta que cesan las convulsiones.

20-30% pacientes pueden presentar algn grado
de isquemia por vasoespasmos arterial.

Disminuyen significativamente la morbi-
mortalidad por vasoespasmos.

El mas usado el la Nimodipino, bloqueador de
calcio cerebro-selectivo, utilizado con relativo
xito en la Hemorragia Subaracnoidea por
Aneurismas.

Su accin sera a travs de neutralizar la accin
del calcio en las cascadas metablicas del dao
por segunda injuria

En Hipertensin endocraneana:
disminuyen el edema cerebral
vasognico, pero tienen poco efecto
en edema cerebral citotxico.

El riesgo incrementado de muerte en
las 2 primeras semanas asociado al
uso de corticosteroides.

Los corticosteroides no deben
indicarse en pacientes con TEC.

Se recomienda utilizar sedoanalgesia
con:

Opiceos (morfina) reduce el edema
cerebral, la muerte neuronal y
mantiene la integridad de la barrera
hematoenceflica;
2-10mgrs c/30-60min mantenimiento 4
mgrs iv c/6hrs

Benzodiacepinas (midazolam)
ansioltico, hipntico, PIC
1-2mgrs c/15-30min. mantenimiento
5mgrs iv c/8hrs



Siempre en los traumatismos penetrantes y
abiertos

Cuando existen signos clnicos o radiolgicos de
fractura de la base del crneo

Se emplean antibiticos de amplio espectro.


Vancomicina 60mg/kg/da cada 6 horas

Cefalosporina de tercera generacin
Ceftazidime 90-150mg/kg/da cada 8 horas iv

Estafilococo aureus (50%), estafilococos coagulasa negativo y en
menor proporcin bacilos gram-negativos junto a estreptococos
se define como el cese irreversible en las
funciones de todas las estructuras
neurolgicas intracraneales, tanto de los
hemisferios cerebrales como del
troncoencfalo.

Esta situacin aparece cuando la presin
intracraneal supera la presin arterial
sistlica del paciente, lo que da lugar a la
parada circulatoria cerebral.