NPWP Diisi Oleh Petugas:

SEMUA INFORMASI HARAP DIISI DENGAN HURUF BESAR/CETAK. Isi atau beri tanda x pada kotak jawaban yang sesuai. (Lihat petunjuk)
Pendaftaran Perubahan Data
Pilih Jenis Wajib Pajak
Kota/Kabupaten
/
Status Usaha
4.
Alamat (Diisi jika berbeda dengan alamat tempat kedudukan/tinggal di IDENTITAS UMUM):
Jalan
Tempat/Tanggal Lahir
Jalan
Kode Pos
3. Cabang Tunggal Istri / JO
RT/RW
Kelurahan/Kecamatan
Jenis Usaha/Pekerjaan Bebas
Alamat tempat usaha kegiatan:
No. Handphone
No. KTP/Paspor
14.
13. Bentuk Hukum
E-mail
Kelurahan/Kecamatan
5. Usaha/Pekerjaan Bebas:
Orang Pribadi Tertentu
1.
12.
7.
Kota/Kabupaten
8. Telepon/Faksimile dan E-mail:
C. WAJIB PAJAK ORANG PRIBADI
-
Asing
RT/RW
Merk Dagang/Usaha
Indonesia
Kode Pos
-
No. Telepon - No. Faksimile
/
2. 3.
/
PO BOX
5.
B. KORESPONDENSI
D. WAJIB PAJAK BADAN
4.
11. Kebangsaan
PPh pasal 4(2)
(diisi oleh petugas)
RT/RW
(HHBBTTTT)
SWASTA
Kode Pos
PPh pasal 23
PPh pasal 15
(diisi oleh petugas)
...

Orang Pribadi
4.
3.
Titel/Gelar
(WP Orang Pribadi)
Nama Wajib Pajak
(secara lengkap tidak disingkat)
2.
Nama Wajib Pajak
(diisi sesuai KTP, tanpa gelar)
Alamat tempat kedudukan/tinggal:
PERMOHONAN PENDAFTARAN DAN PERUBAHAN DATA WAJIB PAJAK
PMA PMDN
/
A. IDENTITAS UMUM
Jalan
1.
BUMD/N
Untuk Pendaftaran WP yang status usaha 2, 4, 5 sebutkan NPWP
Pusat/domisili/suami *, untuk Perubahan Data tulis NPWP
PPh pasal 22
Status Modal
Kewajiban Pajak 6.
Pemungut Badan
2. Pusat
Kelurahan/Kecamatan
Kota/Kabupaten
1.
DEPARTEMEN KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
KANTOR WILAYAH .
KANTOR PELAYANAN PAJAK .
PPh pasal 25 PPh pasal 21
PPh pasal 29 PPh pasal 26
9.
10.
KP.PDIP.4.1-00 Lembar ke 1 dari 4
23. Menentukan kegiatan usaha yang wajib melaporkan SPT Masa PPN
Ya/Tidak *
Petugas
* : coret yang tidak perlu
Ya/Tidak * Mengajukan Permohonan untuk dikukuhkan sebagai Pengusaha Kena Pajak
Kota/Kabupaten
Ya/Tidak *
G. PERMOHONAN UNTUK PENGHAPUSAN NPWP/PENCABUTAN PKP
24. Mengajukan Permohonan Penghapusan NPWP Ya/Tidak *
Kode Pos
25. Mengajukan Permohonan Pencabutan Pengukuhan PKP
Kota/Kabupaten Kode Pos
Kelurahan/Kecamatan
Kota/Kabupaten Kode Pos
Kelurahan/Kecamatan
(HHBB)
Nomor Akte
Nomor Akte Perubahan
Identitas Pimpinan/Penanggung Jawab:
NPWP
16.
Kelurahan/Kecamatan
Kota/Kabupaten
Asing
Jalan
Indonesia
Alamat tempat tinggal:
Dengan menyadari sepenuhnya akan segala akibatnya termasuk sanksi-sanksi sesuai dengan ketentuan perundang-undangan yang berlaku, saya
menyatakan bahwa apa yang telah saya beritahukan di atas beserta lampiran-lampirannya adalah benar dan lengkap.
20.
F. PERMOHONAN UNTUK DIKUKUHKAN SEBAGAI PENGUSAHA KENA PAJAK (PKP)
22.
26.
21.
/
H. PERNYATAAN
/
Jalan
Alamat tempat tinggal:
RT/RW
No. Surat Penunjukan
(HHBBTTTT) Jadwal Proyek s.d.
No. KTP
Nama
Alamat Instansi/Proyek:
E. WAJIB PAJAK PEMUNGUT
Identitas Pemungut/Bendaharawan: 19.
18. Instansi/Proyek:
Kode Pos
Jalan
RT/RW
17.
Nama Notaris
Akte Pendirian dan/atau perubahan terakhir:
Nama
RT/RW
15.

Nama Jelas
Nama
Kebangsaan
No. KTP/Paspor
Jabatan
tanggal .
Pemohon,
Tempat/Tanggal Akte
Akhir Tahun Buku
(HHBBTTTT) /
N.P.W.P.
Jalan
/

Nama Jelas

KP.PDIP.4.1-00 Lembar ke 2 dari 4
KP.PDIP.4.1-00 Lembar ke 3 dari 4
KP.PDIP.4.1-00 Lembar ke 4 dari 4