KAKI DIABETIK

Nurnaningsi T
110 210 0038
Nama : Ny. A
Jenis Kelamin : Perempuan
TTL : Ujung Pandang, 1
Desember 1961
Umur : 52 tahun 7 bulan
Pekerjaan : IRT
Alamat : BTN Cendana
Tanggal masuk : 4 Juli 2014
Tanggal periksa : 7 Juli 2014
Anamnesis : Autoanamnesis
Keluhan Utama : Luka pada kaki kanan
Anamnesis terpimpin :
Dialami sejak 1 bulan sebelum masuk rumah
sakit. Luka pada awalnya berupa goresan pada
ibu jari kaki kanan karena jalan tanpa
menggunakan alas kaki di luar rumah. Lama
kelamaan luka meluas ke jari kaki kedua. Luka
merupakan luka terbuka yang pada awalnya
bernanah warna kuning-kecokelatan, berdarah,
lama kelamaan menjadi kehitaman dan berbau
busuk.
Kemudian dilakukan amputasi pada ibu jari
kaki dan jari kaki kedua di RS Jeneponto oleh
dokter ahli bedah. 10 hari setelah dilakukan
amputasi, jari kaki ketiga, empat, dan lima
kanan ikut menghitam disertai bau, nanah, dan
darah. Lalu pasien kembali masuk ke RS
Jeneponto kemudian dirujuk ke RSUH untuk
rencana amputasi. Pasien juga mengeluh
adanya nyeri pada daerah kaki yang luka
terutama jika berjalan.
Demam (-), riwayat demam (-)
Menggigil (-), riwayat menggigil (-)
Nyeri kepala (-)
Batuk (-), riwayat batuk lama (-)
Sesak napas (-), nyeri dada (-)
Mual (-), muntah (-), nyeri ulu hati (-)
Riwayat DM (+) 1 tahun terakhir, berobat
tidak teratur. Terjadi penurunan berat badan
sekitar 10 kg dalam 1 tahun terakhir
Riwayat luka yang lama sembuh (+) sekitar 2
tahun lalu pada lengan kiri
Riwayat HT (+), berobat tidak teratur
Riwayat penyakit jantung dan ginjal (-)
Riwayat OAT (-)
Riwayat stroke (-)
Riwayat DM dalam keluarga (+). Ayah dan ibu
pasien meninggal karena DM
Riwayat melahirkan bayi > 4 kg
Riwayat minum obat anti nyeri (+)
Riwayat minum alkohol (+)
Riwayat merokok (-)
Sanitasi lingkungan masih buruk
Sakit sedang

Status Gizi
BB = 52 kg
TB = 149 cm
IMT = 23,42 kg/m
2

Composmentis


Tekanan darah : 150/100 mmHg

Nadi : 74 x/menit

Pernapasan : 22 x/menit, Tipe:
abdominothotakal

Suhu : 36,5
0
C (axilla)
Ekspresi : normal
Simetris muka : simetris ki=ka
Deformitas : -
Rambut : hitam, lurus, sukar dicabut
Eksoftalmus/enoftalmus : -/-
Gerakan : dalam batas normal
Tekanan bola mata : tidak dilakukan
pemeriksaan
Kelopak mata : dalam batas normal
Konjungtiva : anemis (+)
Kornea : jernih
Sklera : ikterus (-)
Pupil : bulat, isokor, diameter
2,5mm/2,5mm,
refleks cahaya +/+
Pendengaran : dalam batas normal
Tophi : (-)
Nyeri tekan di proc. Mastoideus: (-)

HIDUNG
Perdarahan : (-)
Sekret : (-)

Bibir : kering (-)
Gigi : normal, caries (+)
Gusi : normal, perdarahan (-)
Lidah : kotor (-), tremor (-), tepi
hiperemis (-)
Tonsil : T1-T2 hiperemis (-)
Faring : hiperemis (-)
Kelenjar getah bening : tidak ada pembesaran
Kelenjar gondok : tidak ada pembesaran
DVS : R-2 cmH2O
Pembuluh darah : tidak ada kelainan
Kaku kuduk : (-)
Tumor : (-)
Inspeksi : simetris ki=ka
Palpasi : MT (-), NT (-), VF ki=ka
Perkusi : sonor ki=ka
Auskultasi :
BP : vesikuler
BT : Rh - - wh - -
- - - -
- - - -
Inspeksi : ictus cordis tidak tampak
Palpasi : ictus cordis tidak teraba
Perkusi : pekak, batas jantung kesan
normal
Auskultasi : Bunyi jantung I/II murni reguler,
bising (-)
Inspeksi : cembung, ikut gerak napas
Auskultasi : peristaltik (+), kesan normal
Palpasi : NT (-), MT (-), H/L tidak teraba
Perkusi : timpani (+)

Genitalia : tidak dilakukan pemeriksaan
Anus dan rektum: tidak dilakukan
pemeriksaan
Ekstremitas dextra
tampak luka nekrotik pada anteromedial site
dan lateral site pedis dextra 8cmx5cm, pus
(+), darah (+). Jari I dan II dekstra
teramputasi. Jari III, IV, dan V mengalami
nekrosis, pulsasi a. dorsalis pedis dan pulsasi
a. tibialis posterior sulit dievaluasi, pulsasi a.
poplitea kesan menurun. Edema pretibial
minimal
Ekstremitas sinistra
pulsasi a. poplitea (+)
pulsasi a. tibialis posterior (+)
pulsasi a. dorsalis pedis menurun
hangat (+), edema pretibial minimal (+)
Darah rutin
- WBC : 42.700/uL
- RBC : 3,36 x 106/uL
- HGB : 8,7 g/dl
- HCT : 26,4 %
- PLT : 476 x 103/uL
- MCV : 78,6 fL
- MCH : 25,9 pg
- MCHC : 33 g/dl
Kimia Klinik
- GDS : 319 mg/dl
- GDP : 192 mg/dl
- GD2PP : 161 mg/dl
- Ureum : 35 mg/dl
- Kreatinin : 0,70 mg/dl
- SGOT : 12 u/L
- SGPT : 9 u/L
- Protein total : 5,3 g/dl
- Albumin : 3,4 g/dl
- Na/K/Cl : 133/4,4/102 mmol/L
- Kol. Total : 103 mg/dl
- Kol. HDL : 6 mg/dl
- Kol. LDL : 56 mg/dl
- Trigliserida : 134 mg/dl
Kimia urin
- warna : kuning tua
- glukosa : 100mg/dl
- urobilinogen : ++ (4.0 mg/dl)
- keton : + (10 mg/dl)
- leukosit : 10 WBC/uL
- vitamin C : + (10 mg/dl)
Mikroskopis
- leukosit : 5-8 / LPB
- eritrosit : 0-2 /LPB
- epitel : 10-15/LPK
Foto pedis dekstra AP/Lateral
Osteomielitis caput metatarsal digiti II dan
III pedis dekstra, subluksasi phalanks
proximal digiti II, gas gangren pada digiti I
dan II
Foto cruris dekstra AP/Lateral
Osteoporosis senilis
Foto thoraks AP
Cardiomegaly dengan dilatatio et elongatio
aortae

Kaki diabetik Wagner IV pedis dekstra
DM tipe 2 non obese
Anemia mikrositik hipokrom
HT grade II
Diet DM 1500 kkal/hari
IVFD NaCl 0,9% 28 TPM
Inj. Ceftriaxone 2 gr/24j/iv drips dalam NaCl
0,9% 100 cc piggy bag
Drips metronidazole 0,5 gr/8j/iv
Drips ciprofloksasin 0,2 gr/12j/iv
Injeksi insulin
Novorapid : 6-6-6 U/sc
Lantus : 0-0-10 U/sc
Rawat luka/hari
Transfuse PRC 1 unit
Periksa GDS pre meal pagi, siang, malam
Asam urat, ADT, LED I dan II
Periksa GDS Pre meal (pagi, siang, malam),
GDP/hari, HbA1C
Kultur jaringan dan sensitivitas antibiotik
EKG
Konsul Orthopedi
Tanggal Perjalanan penyakit Instruksi dokter
Selasa
8/7/2014

T: 150/80
N: 92x/I
P: 22x/I
S: 36,5
S: luka pada kaki kanan (+), pus (+),
darah (+), berbau (+), nyeri (+), demam
(-)
O: SS/GC/CM
Kepala: anemis (+), ikterus (-)
Leher: DVS R-2 cmH2O
Thoraks: BP vesikuler, Rh -/-, Wh -/-
Cor: BJ I/II murni reguler, murmur
(-)
Abd: peristaltik (+) normal
Ekstremitas: edema pretibial minimal
+/+, ulkus region pedis D, pus (+), darah
(+), jaringan nekrotik (+)
Lab (8/7/2014):
GDS 212 mg/dl; WBC 42700; PLT
825.000; Hb 8,8
Foto pedis dekstra AP/Lateral:
Osteomielitis caput metatarsal digiti II
dan III pedis dekstra, subluksasi phalanx
proximal digiti II, gas gangren pada
daerah digiti I dan II
R/
-Diet DM 1500 kkal/hari
-IVFD NaCl 0,9% 28 tpm
-Inj ceftriaxon 2 gr/24j/drips
dalam NaCl piggy bag 100 cc (H-
1)
-Inj metronidazole 0,5
gr/8j/drips (H-1)
-Inj ciprofloxacin 0,2
gr/12j/drips (H-1)
-Novorapid 6-6-6 IU/sc
-Levemir 0-0-10 IU/sc
-Transfusi PRC 1 bag

Plan:
-Konfirmasi Orthopedi untuk
terapi lanjut
-GDS pre meal
-ADT sebelum transfusi
Foto cruris dektra AP/Lateral:
Osteoporosis senilis
Foto thoraks AP:
Cardiomegaly dengan dilatatio et elongatio
aortae

A:
Kaki diabetik Wagner IV
DM tipe II non obese
Anemia Hemolitik
HT grade II
Rabu
9/7/2014

T: 130/70
N: 86x/I
P: 20x/I
S: 36,8
S: luka pada kaki kanan, nyeri (+) kesan
menurun, kesemutan (+)
O: SS/GC/CM
Kepala: anemis (+), ikterus (-)
Leher: DVS R-2 cmH2O
Thoraks: BP vesikuler, Rh -/-, Wh -/-
Cor: BJ I/II murni reguler, murmur (-)
Abd: peristaltik (+) normal
Ekstremitas: edema pretibial -/-, tampak
pedis dekstra terbalut verban post
debridement hari I

R/
-Diet DM 1500 kkal/hari
-IVFD NaCl 0,9% 28 tpm
-Inj ceftriaxon 2 gr/24j/drips
dalam NaCl piggy bag 100 cc
(H-1)
-Inj metronidazole 0,5
gr/8j/drips (H-1)
-Inj ciprofloxacin 0,2
gr/12j/drips (H-1)
-Novorapid 8-6-6 IU/sc
-Levemir 0-0-10 IU/sc
-Gabapentin 300 mg 1x1
-Transfusi PRC 1 bag
RT: spinchter agak lemah, ampulla
kosong, MT (-), Handscoen: feces (-),
lendir (-), darah (-)
Lab (9/7/2014):
GDP 111 mg/dl; GDS pre meal siang 274
mg/dl; GDS pre meal malam 196 mg/dl;
WBC 42700; Hb 9.0; MCV 87; MCH 28,3;
PLT 690.000; Albumin 2,8; Na 130; K 4,9;
Cl 104
A:
Kaki diabetik Wagner IV
DM Tipe 2 non obese, Neuropati diabetik
Anemia mikrositik hipokrom
HT grade II
Rawat luka

Plan:
GDS Pre meal
Kamis
10/7/2014

T: 130/80
N: 76 x/i
P: 22 x/i
S: 36,5
S: nyeri pada kaki kanan (+) kesan
menurun, kesemutan (+), demam (-),
nafsu makan berkurang, lemas (+)
O: SS/GC/CM
Kepala: anemis (+), ikterus (-)
Leher: DVS R-2 cmH2O
Thoraks: BP vesikuler, Rh -/-, Wh -/-
Cor: BJ I/II murni reguler, murmur (-)
Abd: peristaltik (+) normal
Ekstremitas: edema pretibial -/-, tampak
pedis dekstra terbalut verban post
debridement hari II

R/
-Diet DM 1500 kkal/hari
-IVFD NaCl 0,9% 28 tpm
-Inj ceftriaxon 2
gr/24j/drips dalam NaCl
piggy bag 100 cc (H-1)
-Inj metronidazole 0,5
gr/8j/drips (H-1)
-Inj ciprofloxacin 0,2
gr/12j/drips (H-1)
-Novorapid 10-6-6 IU/sc
-Levemir 0-0-10 IU/sc
-Gabapentin 300 mg 1x1

Lab (10/7/2014):
GDP 76 mg/dl, GDS pre meal siang 235
mg/dl, GDS pre meal malam 196 mg/dl

A:
Kaki diabetik Wagner IV
DM Tipe II non obese, Neuropati diabetik
Anemia mikrositik hipokrom
HT grade II
Plan :
GDS pre meal
Jumat
11/7/2014

T: 140/80
N: 80x/I
P: 20 x/I
S 36,8
S: nyeri pada kaki kanan (+) kesan
menurun, kesemutan (+), demam (-),
nafsu makan berkurang, lemas (+)
O: SS/GC/CM
Kepala: anemis (+), ikterus (-)
Leher: DVS R-2 cmH2O
Thoraks: BP vesikuler, Rh -/-, Wh -/-
Cor: BJ I/II murni reguler, murmur (-)
Abd: peristaltik (+) normal
Ekstremitas: edema pretibial -/-, tampak
pedis dekstra terbalut verban post
debridement hari III
R/
-Diet DM 1500 kkal/hari
-IVFD NaCl 0,9% 28 tpm
-Inj ceftriaxon 2
gr/24j/drips dalam NaCl
piggy bag 100 cc (H-1)
-Inj metronidazole 0,5
gr/8j/drips (H-1)
-Inj ciprofloxacin 0,2
gr/12j/drips (H-1)
-Novorapid 12-6-6 IU/sc
-Levemir 0-0-10 IU/sc
-Gabapentin 300 mg 1x1
Lab (11/7/2014):
GDP 80 mg/dl; GDS Pre meal siang 225
mg/dl; GDS pre meal malam 190 mg/dl

A:
Kaki diabetik Wagner IV
DM tipe II non obese, Neuropati diabetik
Anemia mikrositik hipokrom
HT grade II
Plan:
GDS Pre meal
Sabtu
12/7/2014

T: 130/80
N: 78 x/i
P: 22 x/i
S: 36,5
S: nyeri pada kaki kanan (+) kesan
menurun, kesemutan (+), demam (-),
nafsu makan berkurang, lemas (+)
O: SS/GC/CM
Kepala: anemis (+), ikterus (-)
Leher: DVS R-2 cmH2O
Thoraks: BP vesikuler, Rh -/-, Wh -/-
Cor: BJ I/II murni reguler, murmur (-)
Abd: peristaltik (+) normal
Ekstremitas: edema pretibial -/-,
tampak pedis dekstra terbalut verban
post debridement hari III

R/
-Diet DM 1500 kkal/hari
-IVFD NaCl 0,9% 28 tpm
-Inj ceftriaxon 2
gr/24j/drips dalam NaCl
piggy bag 100 cc (H-1)
-Inj metronidazole 0,5
gr/8j/drips (H-1)
-Inj ciprofloxacin 0,2
gr/12j/drips (H-1)
-Novorapid 14-6-6 IU/sc
-Levemir 0-0-10 IU/sc
-Gabapentin 300 mg 1x1

Lab (12/7/2014)
GDP 84 mg/dl; GDS pre meal siang 255
mg/dl; GDS pre meal malam 200 mg/dl

A:
Kaki diabetik Wagner IV
DM tipe 2 non obese, Neuropati diabetik
Anemia mikrositik hipokrom
HT grade II
Plan:
GDS pre meal
Seorang pasien perempuan berusia 52 tahun 7
bulan masuk rumah sakit dengan keluhan luka pada
kaki kanan. Dialami sejak 1 bulan sebelum masuk
rumah sakit. Luka pada awalnya berupa goresan pada
ibu jari kaki kanan karena jalan tanpa menggunakan
alas kaki di luar rumah. Lama kelamaan luka meluas ke
jari kaki kedua. Luka merupakan luka terbuka yang
pada awalnya berwarna kuning-kecokelatan, berdarah,
lama kelamaan menjadi kehitaman dan berbau busuk.
Kemudian dilakukan amputasi pada ibu jari kaki dan
jari kaki kedua kanan di RS Jeneponto oleh dokter ahli
bedah. 10 hari setelah dilakukan amputasi, jari kaki
ketiga, empat dan lima kanan ikut menghitam disertai
bau, nanah, dan darah. Lalu pasien kembali masuk ke
RS Jeneponto kemudian dirujuk ke RSUH untuk rencana
amputasi. Pasien juga mengeluh adanya nyeri pada
daerah kaki yang luka terutama jika berjalan.

Ada riwayat DM 1 tahun terakhir, berobat dengan
metformin 3x1, namun tidak teratur. Riwayat luka yang
lama sembuh (+), sekitar 2 tahun yang lalu pada lengan kiri.
Riwayat HT (+), TD:150 mmHg (systole), berobat tidak
teratur. Riwayat DM dalam keluarga (+), ayah dan ibu pasien
meninggal karena DM. riwayat melahirkan bayi > 4 kg (+).
Riwayat minum obat anti nyeri (+). Sanitasi lingkungan
masih buruk.
Pada pemeriksaan fisis didapatkan pasien tampak sakit
sedang, gizi cukup, dan composmentis. Tanda-tanda vital;
Tekanan darah= 150/100 mmHg; nadi= 74 x/menit, regular,
kuat angkat; pernapasan= 22 x/menit, tipe
abdominothoracal; suhu= 36,5
0
C axilla. IMT= 23,42 kg/m
2
.
Pada ekstremitas dextra tampak luka nekrotik pada
anteromedial site dan lateral site pedis dextra, Pus (+),
darah (+). Jari I dan II dextra teramputasi. Jari III, IV, dan V
mengalami nekrosis, pulsasi a.dorsalis pedis dan pulsasi
a.tibialis posterior sulit dievaluasi, pulsasi a.poplitea kesan
menurun.

Dari hasil laboratorium ditemukan WBC pernah
mencapai 42,7 x 10
3
/uL; Hb 8,7 g/dl; RBC 3,36 x
10
6
/uL; HCT 26,4%; MCV 78,6 fl; MCH 25,9 pg; tes profil
lipid HDL 6 mg/dl; LDL 134 mg/dl; TG 134 mg/dl;
kolesterol total 103 mg/dl; GDP 192 mg/dl; GDS 212
mgdl; GD2PP 161 mg/dl. Pada hasil pemeriksaan foto
pedis AP/lateral dextra kesan ditemukan Osteomtelitis
caput metatarsal digiti II dan III pedis dextra, subluksasi
phalanx proximal digiti II, Gas gangren pada daerah
digiti I dan II.
Berdasarkan anamnesis, pemeriksaan fisis, dan
pemeriksaan penunjang maka pasien didiagnosis
sebagai kaki diabetik (D) Wagner IV yang disertai
dengan diabetes mellitus tipe II non-obese, neuropati
diabetik, anemia mikrositik hipokrom, dan HT grade II.

Diabetes melitus (DM) adalah suatu sindrom
klinis metabolik yang berlangsung kronik,
ditandai oleh adanya hiperglikemia yang
terjadi karena kelainan sekresi insulin, defek
kerja insulin atau keduanya