Case Report

Tumor Testis
Pembimbing: dr. Yeppy A.N., Sp.B, FINaCS, MM


disusun oleh: Anisa Tri Astuti

IDENTITAS PASIEN

Nama : Tn. A
Jenis Kelamin : Laki-laki
Umur : 32 tahun
Pekerjaan : Buruh
Alamat : Kampung Campaka
Agama : Tidak diketahui
MRS : 22 April 2013
No. CM : 431550

ANAMNESA
Autoanamnesa pada tanggal 1 Mei 2013
Keluhan Utama :
Nyeri di bagian buah zakar sebelah kanan.
Riwayat Penyakit Sekarang :
Pasien datang ke poliklinik bedah tanggal 1 Mei 2013 dengan keluhan
nyeri di buah zakar bagian kanan. Nyeri dirasakan baru saat ini .
Sebelumnya pada tahun 2008 pasien mengatakan sudah mengalami
pembesaran buah zakar, dahulu ukuran hanya sebesar biji salak, tidak
sakit bila dipegang, tidak dapat dimasukkan ke dalam perut dan tidak
menghambat aktivitas. Pada tahun 2010 pembesaran terus berlangsung
sampai saat ini ukuran mencapai sebesar bola tenis, pembesaran
dirasakan keras dan tidak dapat digerakkan. Pasien juga mengeluh
nyeri pada pinggang sebelah kiri dan sulit untuk berjalan kurang lebih
1 minggu terakhir. Buang air kecil lancar, tidak menetes, tidak ada
batu, dan tidak nyeri. Terdapat penurunan berat badan selama 2 tahun
terakhir, tidak ada demam (-), mual (-), muntah (-).

Riwayat Penyakit Dahulu :
Pasien mengatakan mengalami pembesaran mulai
tahun 2008.
Riwayat Penyakit Keluarga :
Pasien tidak mengetahui kelainan di keluarga
sebelumnya.

PEMERIKSAAN FISIK
Status Generalis
1. Kondisi Umum: Kesakitan
2. Kesadaran :Compos
Mentis
3. Status Gizi : -
4. Vital Sign :
TD:120/80 mmHg,
N : 64 x/menit,
R : 19 x/menit,
S : 37 C.

5. Mata :
CA(-)/(-), Sklera Ikterik (-)/(-)
6. Leher : tidak ada deviasi, tidak
ada massa, limfonodi tak teraba
7. Thorax: Pergerakan ka=ki simetris
Cor : s1+ s2 + reguler
Pulmo : VBS (+/+) Rh (-/-) Wh(-/-)
8. Abdomen : datar, BU (+) NT (-)
9. Ekstremitas : Superior dextra dan
sinistra, inferior dextra dan sinistra
tidak ada kelainan.



a/r Scrotalis dextra
Inspeksi : Terlihat pembesaran sebesar bola tenis, warna
hiperemis, batas tegas.
Palpasi : teraba massa, berbatas tegas, keras, immobile,
berukuran 7x5x3cm, nyeri tekan (-), tes transiluminasi (-).
Teraba pembesaran limfonoduli ingunial dextra.
Grade Tumor : T4 N3 M1
Diagnosis Banding :
Carsinoma testis
Hidrokel
Epididimitis
Pemeriksaan Penunjang
1. Ultrasonografi Testis
Testis kanan berukuran : 70,4 x 52,4 x55,7
mm
Testis kiri berukuran : 36,5 x 28,7 x 16,9
mm
Kesan : Menyokong tumor testis kanan
Testis kiri untuk sementara ini tidak
ada kelainan
2. Rontgen Thorax
Kesan : Tidak tampak Tb Paru aktif
Tidak tampak kardiomegali
Tidak tampak metastasi intrapulmonal




3. Tumor marker :
- aFP (alfa Feto protein)
- HCG (Human Chorionic
Gonadotropin)
- Laktat dehidrogenase
Diagnosis Kerja
- Carsinoma Testis
Penatalaksanaan
Orkidektomi radikal inguinal
Prognosis
Quo ad vitam : ad bonam
Qua ad functionam : ad bonam
Analisa
Seorang laki-laki, 32 tahun, masuk
RS dengan keluhan nyeri di bagian
skrotum kanan nya, skrotum tampak
bengkak dengan warna hiperemis..
Sebelumnya pada tahun 2008 pasien
mengatakan sudah mengalami
pembesaran buah zakar, dahulu
ukuran hanya sebesar biji salak, tidak
sakit bila dipegang, tidak dapat
dimasukkan ke dalam perut dan tidak
menghambat aktivitas. Pada tahun
2010 pembesaran terus berlangsung
sampai saat ini ukuran mencapai
sebesar bola tenis juga mengeluh
nyeri pada pinggang sebelah kiri dan
sulit untuk berjalan kurang lebih 1
minggu terakhir. Buang air kecil
lancar, memancar, tidak ada batu, dan
tidak nyeri. Demam (-), mual (-),
muntah (-).

Pada pemeriksaan fisik
mata, leher, thoraks dan
abdomen dan ekstremitas dalam
batas normal, pada pemeriksaan
fisis a/r scrotalis dextra inspeksi
terlihat pembesaran sebesar bola
tenis, warna hiperemis, batas
tegas, palpasi teraba massa,
berbatas tegas, keras, immobile,
berukuran 7x5x3cm, nyeri tekan
(-), tes transiluminasi (-), T4 N3
M1 dan limfonoduli inguinal
teraba menonjol
DD : Carsinoma testis,
hidrokel, epididimitis

USG ; Testis kanan :
70,4 x 52,4 x55,7 mm
Testis kiri berukuran :
36,5 x 28,7 x 16,9
Menyokong tumor testis
kanan

Tes Transiluminasi (-)

PP : 1. USG
2. Tes Transiluminasi
3. Tumor marker
4. Foto Thorax
PENATALAKS
ANAAN
Orkidektomi
radikal inguinal

Carsinoma Testis

TINJAUAN PUSTAKA
Menjelang akhir bulan ke-2,
testis dan mesonefros dilekatkan
pada dinding belakang perut
melalui mesenterium urogenital,
dengan terjadinya degenerasi
mesonefros pita pelekat tersebut
berguna sebagai mesenterium
untuk gonad. Kearah kaudal,
mesenterium ini menjadi
ligamentum genitalis kaudal.
Testis turun mencapai cincin inguinal
interna pada bulan ketujuh, dan
kemudian melewati kanalis inguinalis
pada bulan kedelapan dan memasuki
skrotum saat kelahiran. Selama proses
penurunannya, testis diselubungi oleh
perpanjangan peritoneum (prosessus
vaginalis) yang mengarah ke skrotum
fetal .
Testis turun ke bawah di belakang
prosessus vaginalis yang normalnya
terobliterasi pada saat kelahiran
membentuk pelapis testis paling dalam
(tunica vaginalis)
Anatomi
Testis adalah organ genitalia pria yang
terletak di skrotum. Ukuran testis pada
orang dewasa adalah 4x3x2,5 cm dengan
volume 15-25 ml dan berat kurang lebih
20g berbentuk ovoid.
Testis terbungkus oleh tunika albuginea
pada 2/3 anterior kecuali pada sisi dorsal
dimana terdapat epididymis dan pedikel
vaskuler.
Diluar tunika albuginea terdapat
tunika vaginalis yang terdiri
atas lapisan viseralis dan
parietalis, serta tunika dartos.
Otot kremaster yang berada
disekitar testis memungkinkan
testis dapat digerakan
mendekati rongga abdomen
untuk mempertahankan
temperatur testis agar tetap
stabil.

Vaskularisasi

Testis mendapatkan darah
dari beberapa cabang arteri,
yaitu :
Arteri spermatika interna yang
merupakan cabang dari aorta
Arteri deferensialis cabang dari
arteri vesikalis inferior
Arteri kremasterika yang
merupakan cabang arteri
epigastrika.
Pembuluh vena yang
meninggalkan testis
berkumpul membentuk pleksus
Pampiniformis. Plesksus ini
pada beberapa orang
mengalami dilatasi dan dikenal
sebagai verikokel
Aliran Limfe berjalan ke atas di dalam funiculus spermatikus
dan berakhir di nodi lymphoidei di samping aorta ( nodi
lymphoidei lumbales atau paraaortici) setinggi vertebrae
lumbales I (yaitu pada planum transpyloricum). Aliran seperti
ini diperkirakan karena selama masa perkembangannyaa, testis
bermigrasi dari bagian atas dinding posterior abdomen, turun
melalui canalis inguinalis, dan masuk ke dalam scrotum menarik
suplai darah dan pembuluh limf mengikutinya.
2. KARSINOMA TESTIS
2.1. Definisi
Karsinoma Testis berasal dari sel germinal atau
jaringan stroma testis. Lebih dari 90 % berasal dari
sel germinal. Tumor ini mempunyai derajat
keganasan tinggi, tetapi dapat sembuh bila diberi
penanganan adekuat. Tumor testis sel germinal
merupakan tumor yang agak jarang ditemukan dan
meliputi kurang lebih 1 % dari keganasan laki-laki.
Kebanyakan ditemukan usia antara 20 dan 36 tahun.

2.1. Etiologi
1. Kriptorkismus
2. Riwayat testis GCT
3. Penggunaan hormone dietilstilbestrol
4. Idiopatik
2.2 Klasifikasi
Terdapat dua kelompok besar tumor testicular, yaitu :
1. Tumor sel germinal ( GCT )
2. Sex Cord embrional
GCT Seminoma : Klasik, anaplatik,
spermatositik
Non seminoma : Ca sel embrional,
koriokarsinoma, teratoma, tumor yolk sac
Patogenesis
Pertumbuhan dan penyebaran
Tumor testis menyebar melalui pembuluh limfe, kelenjar limfe
terletak paraaortal kiri setinggi L2 tepat dibawah hilus ginjal dan
di sebelah kanan antara aorta dan v.kava setinggi L3 dan
prakava setinggi L2. Metastasis di kelenjar inguinal hanya
terjadi setelah penyusupan tumor ke dalam kulit skrotum atau
setelah dilakukan pembedahan pada funikulus spermatikus,
seperti pada hernia inguinalis lateralis yang menyebabkan
gangguan aliran arus limf di dalamnya.
Penyebaran hematogen luas pada tahap dini merupakan tanda
kariokarsinoma.
Klasifikasi Penyebaran Tumor
TNM
T
T
is

T
1

T
2

T
3

T
4

Terbatas batas testis
Intratubuler
Testis dan rete testis
Menembus tunika albuginea / epididimis
Funikulus spermatikus
Skrotum
N
No
N
1

N
2

N
3

Penyebaran ke kelenjar limfe regional (retroperitoneal)
Tidak ditemukan keganasan
Tunggal 2 cm
Tunggal 2 cm, multipel 5 cm
Tunggal atau multiple > 5 cm
M
M0
M1
Penyebaran di atas kelenjar retroperitoneal / metastasis hematogen
Tidak ditemukan
Terdapat metastasis jauh
Gambaran Klinis
Gambaran khas tumor adalah benjolan di dalam skrotum yang
tidak nyeri dan tidak diafan.
Gejala lain adanya nyeri pinggang, kembung perut, dispnea atau
batuk, dan ginekomastia menunjuk pada metastasis yang luas.
Metastasis para aorta yang luas mengakibatkan perut menjadi
kembung dan besar, terkadang tanpa nyeri pinggang.
Metastasis di paru menyebabkan sesak napas.
Gonadotropin yang disekresikan oleh tumor dapat menyebabkan
ginekomastia.
Serta keadaan umum merosot cepat dengan penurunan berat badan.

Pemeriksaan Penunjang
1. Serum tumor marker
Sejumlah penanda biokomia sangat diperlukan untuk
mendiagnosis dan penatalaksanaan karsinoma testis,
yaitu -fetoprotein ( AFP ), human chorionic
gonadotropin ( hCG ), dan lactic acid dehydrogenase
( LDH ).
2. Pencitraan
CT scan memiliki keuntungan jelas atas limfografi
dalam menilai penyakit metastasis retroperitoneal. Ini
menawarkan sensitivitas 70-80% dalam penentuan
keadaan node retroperitoneal
Penatalaksanaan
Prinsip penanganan pasien dengan tumor sel germinal adalah
merujuk pada riwayat alamiah dari tumor, staging klinis dan
efektifitas pengobatan
1. Penatalaksanaan tumor dengan staging I ( T1-T3, N0, M0, S0 )
: Dengan melakukan orchiektomi radikal dan radioterapi pada
daerah retroperitoneal, paraaorta dan pelvis ipsilateral maka
95% seminoma stage I dapat sembuh SEMINOMA
2. Tindakan orchiektomi inguinal saja mampu menyembuhkan
60-80% pasien nonseminoma. Tindakan retroperitoneal lymph
node dissection (RPLND) perlu dilakukan dengan tujuan terapi
dan diagnostik Non Seminoma

2. Penatalaksanaan tumor dengan staging II ( N1-N3 )
Seminoma
Seminoma staging II ( stage IIA dan IIB ) memiliki angka
kesembuhan (cure rate) 85 95 %. Sebagai terapi pilihan tumor
pada staging II adalah radioterapi, obat-obat kemoterapi yang
digunakan adalah bleomycin, etoposide dan cisplatin (BEP).
Nonseminoma
Retroperitoneal lymph node dissection (RPNLD) merupakan
tindakan operasi yang standar dilakukan pada pasien dengan
tumor nonseminoma stage IIA dan IIB , Kemoterapi yaitu
bleomycin, etoposide dan cisplatin (BEP), vinblastin,
cyclophosphamide, dactinomicyn, bleomycin, dan cisplatin (
VAB-6 ) dan cisplatin-etoptoside.


Penatalaksanaan tumor dengan staging III ( T1-T4, N0-
N3, M1-M2, S0-S3 )
Seminoma
Penatalaksanaan seminoama staging tinggi (high tumor
burden) yang meliputi pasien dengan tumor yang
telah mengalami penyebaran yang luas, metastase ke
viseral dan kelenjar supradiafragma termasuk juga
pasien yang masuk dalam staging IIC ( T1-T4, N0-
N3, M1-M2, S0-S3 ) pemberian cisplatin dapat
mengobati 60-70% pasien
Orchiecktomi radikal
Tindakan orchiectomy dilakukan dengan anestesi umum ataupun anestesi
lokal dan dapat dilakukan pada pasien-pasien rawat jalan. Pasien dalam posisi
supine dengan skrotum ditempatkan dalam medan operasi yang steril.
Dilakukan insisi oblique pada daerah inguinal kira-kira 2 cm di atas
tuberculum pubicum dan dapat diperlebar sampai ke skrotum bagian atas
untuk mengangkat tumor yang berukuran besar. Insisi pada fasia Camper dan
Scarpa sampai ke aponeurosis obliqus eksternus dilanjutkan dengan
menginsisi aponeurosis sesuai dengan arah seratnya sampai mencapai anulus
inguinalis internus. Indentifikasi nervus ilioinguinalis dan funikulus
spermatikus setinggi anulus inguinalis internus dibebaskan dan diisolasi
dengan menggunakan klem atraumatik atau turniket penrose 0,5 inchi.

Testis dan kedua tunika pembungkusnya dikeluarkan dari skrotum secara
tumpul dengan hati-hati, jika akan dilakukan biopsa atau subtotal
orchiectomy, pengeleluaran testis dari skrotum dilakukan sebelum membuka
tunika vaginalis dan menginsisi jaringan testis. Orchiectomy radikal diakhiri
dengan memasukkan funikulus spermatikus ke dalam anulus inguinalis
internus dan meligasi pembuluh darah vas deferen dan funikulus spermatikus
secara sendiri-sendiri. Dilakukan irigasi pada luka dan skrotum dan
hemostasis lalu dapat dilalukan pemasangan protease testis. Selanjutnya
dilakukan penutupan aponeurosis muskulus obliqus eksternus dengan benang
prolene 2-0, fasia scarpa dijahit dengan benang absorble dan selanjutnya
dilakukan penutupan kulit. Dressing dengan penekanan pada skrotum dapat
meminimalisasi terjadinya udema paska operasi.

Prognosis
Seminoma : Setelah dilakukan orchiektomi radikal dan
pemberian radiasi eksterna : 95% untuk stage I-II A

Nonseminoma : stag I yang menjalani orchiektomi
radikal dan RPLND : 95-100%
massa tumor yang besar yang telah dilakukan
orchiektomi radikal diikuti dengan kmoterapi dan
RPLND : 55-58%

Daftar Pustaka