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ANTIBIOGRAMA

Rev.: 05
04/2011




Laborclin Produtos para Laboratrios Ltda.
Rua Cassemiro de Abreu, 521 CEP 83.321-210
0800-410027 sac@laborlcin.com.br
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Trabalho elaborado pela equipe do Setor Tcnico da Laborclin
destinado orientao para execuo do antibiograma
pela tcnica de difuso em disco de Kirby & Bauer.








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1. DEFINIO

Tcnica destinada determinao da sensibilidade
bacteriana in vitro frente a agentes antimicrobianos,
tambm conhecido por Teste de Sensibilidade a
Antimicrobianos (TSA).


2. INTRODUO

A realizao do antibiograma e sua interpretao no
uma tarefa fcil, por suas limitaes e principalmente
pela crescente descoberta de novos mecanismos de
resistncia, o que exige cada vez mais atualizao e
treinamento dos profissionais.
A metodologia de Kirby e Bauer para antibiograma a
mais difundida e utilizada at hoje na rotina de anlises
clnicas, devido a sua praticidade de execuo, baixo
custo e confiabilidade de seus resultados. Apesar de
sua relativa simplicidade de execuo, a tcnica de
Kirby e Bauer exige que as instrues sejam seguidas
rigorosamente de forma que os resultados obtidos
correspondam realidade e possam ser comparados
com as tabelas internacionais.
A Laborclin oferece os discos impregnados com
antimicrobianos em duas formas, como monodiscos
(avulsos em frascos com 50 unidades) ou multidiscos
(embalagens contendo 25 estrelas com 12 discos em
cada).


2.1 Fatores determinantes para realizao do TSA:
- Material clnico cuidado no isolamento de microbiota
normal de determinado stio anatmico, pois no
indicada a realizao do TSA neste tipo de amostra;
- Realizao da tcnica verificar se todos os passos
esto sendo seguidos rigorosamente conforme
prescrito;
- Escolha dos antimicrobianos a escolha dos
antimicrobianos deve ser adequado a realidade da
instituio ou hospital;
- Resistncia intrnseca cuidado ao reportar
resultados errneos;
- Pesquisa e confirmao de mecanismos de
resistncia.
- Atualizao das recomendaes dos grupos de
antimicrobianos para cada grupo de micro-organismo e
de seus halos de interpretao conforme indicado nas
atualizaes anuais das organizaes internacionais
(CLSI ou EUCAST). No Brasil a ANVISA padroniza a
utilizao do CLSI para os laboratrios.





3. AMOSTRA

- Tipo de amostra
Colnias puras de bactrias gram-positivas ou gram-
negativas. Colnias provenientes de cultivo bacteriano
recente de 18 a 24 horas, isoladas a partir de meios de
cultura no seletivos.

- Armazenamento e estabilidade
As amostras mantem-se viveis para a execuo das
anlises at cerca de 24 horas de cultivo em meio no
seletivo. Alm deste prazo, deve-se fazer novo repique
da cepa, cultivar por mais 24 horas em meio no
seletivo para depois proceder ao exame.

- Critrio para rejeio
As amostras que j ultrapassaram o prazo mximo de
estabilidade devem ser rejeitadas para a anlise,
devendo ser repicadas em meio apropriado, e usadas
colnias recentes. Outro cuidado importante consiste
em verificar a pureza do inculo, e na dvida, sugere-se
o repique da cepa. Em caso de contaminao, deve-se
reisolar o micro-organismo a ser testado para evitar
erros na medio dos halos.


4. INFORMAES SOBRE OS PRODUTOS

a- Princpio da tcnica
O procedimento consiste no preparo de uma suspenso
de bactrias de cultivo recente, inoculao desta
suspenso na superfcie de uma placa de Agar Mueller
Hinton, e adio dos discos de papel impregnados com
antimicrobianos. Aps a incubao em estufa,
analisado o padro de crescimento ou inibio ao redor
de cada disco, sendo ento medido o tamanho de cada
halo e o resultado pesquisado em tabelas apropriadas
segundo a espcie bacteriana em anlise.


b- Reagentes
Discos de papel impregnados com antibiticos de forma
a cada disco apresentar uma concentrao
padronizada. Cada disco possui impresso em uma de
suas faces seu cdigo e o valor numrico de sua
concentrao.
O frasco contm um disco agente indicador de
umidade, que consiste em um disco de colorao azul,
que caso modifique para rsea indica impregnao por
umidade. Neste caso, os discos devem ser inutilizados.
Os multidiscos constituem uma boa alternativa para
laboratrios com pequenas rotinas de antibiograma. As
combinaes disponveis foram estabelecidas de forma
a aproximar aos critrios de escolha do CLSI, 2011.


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Na forma de multidiscos, esto disponveis as seguintes
combinaes:

GRAM NEGATIVO GRAM POSITIVO URINA
Ampicilina Cefepime Ac. Nalidxico
Amicacina Ciprofloxacin Ampicilina
Amoxicilina +
Ac. Clavulnico
Cloranfenicol Cefalotina
Ceftazidima Clindamicina Cefepime
Cefalotina Eritromicina Ciprofloxacin
Cefepime Gentamicina Cloranfenicol
Cefoxitina Oxacilina Moxifloxacin
Cefuroxima Penicilina-G Gentamicina
Ciprofloxacina Rifampicina Norfloxacin
Gentamicina Sulfazotrim Nitrofurantona
Meropenem Tetraciclina Sulfazotrim
Sulfazotrim Vancomicina Tetraciclina

c- Armazenamento e estabilidade
Os monodiscos e multidiscos podem permanecer em
temperatura ambiente por um prazo mximo de 3 dias
para fins de transporte. No laboratrio ao se receber o
material, colocar imediatamente nas condies
indicadas de armazenamento, em geladeira (2-8 C) ou
freezer (abaixo de -10 C), condio em que no
ocorrendo contaminao microbiana ou umidificao, o
produto se manter estvel at a data de validade
expressa em rtulo.


d- Precaues e cuidados especiais
- Deixar que os discos atinjam a temperatura
ambiente antes do uso (a abertura precoce dos
mesmos causa condensao de gua no interior do
frasco, aumento da umidade e conseqente inativao
do antibitico com queda em sua atividade);
- Se no momento da abertura do frasco o indicador
de umidade estiver com colorao rsea, descartar
o produto (presena de umidade). No caso do frasco
estar lacrado, entrar em contato com o Servio de
Assessoria ao Cliente (SAC - 0800 410027);
- Usar pinas estreis para manipulao dos discos,
nunca as mos. Cuidar para no utilizar pina quente,
pois os antimicrobianos so termosensveis;
- No deixar o frasco desnecessariamente aberto ou por
longos perodos em temperatura ambiente (pode haver
inativao do produto);
- A validade do produto expressa em rtulo refere-se ao
frasco fechado e com o vcuo intacto. Aps sua
abertura, a validade do produto fica condicionada s
boas condies de armazenamento e manipulao.
Recomenda-se a execuo do controle de qualidade
com cepas padro, e detectados desvios referentes aos
discos, estes devero ser descartados e substitudos
(esta regra aplica-se principalmente aos discos de
conservao em freezer).
- O produto destina-se ao uso diagnstico in vitro;
- O material usado dever ser descartado aps sua
esterilizao pelo calor mido a 121 C (autoclave) por
20 minutos. Para acondicionamento do material usado,
recomendamos o uso do Detrilab (cdigos 570668 ou
570670);
- No usar materiais com o prazo de validade expirado,
ou que apresentem selo de qualidade rompido ou
violado no momento do recebimento.


5. MATERIAIS E EQUIPAMENTOS NECESSRIOS
(NO FORNECxIDOS)

- Estufa bacteriolgica (cdigos 570700 ou 570701);
- Alas bacteriolgicas em platina ou descartveis
(cdigos 570659, 570660 e 570657);
- Agar Mueller Hinton em placas 90X15mm (cdigo
540145) ou 140X15mm (cdigo 542518);
- Tubo com escala 0,5 Mac Farland ou tubidmetro;
- Soluo salina estril (NaCl 0,85%);
- Termmetro de mxima e mnima para controle da
estufa;
- Swabs estreis para espalhamento da suspenso;
- Tabelas com os valores esperados de halos inibitrios;
- Bico de Bunsen.


6. PROCEDIMENTO TCNICO

Retirar as placas e os frascos com os discos da
geladeira cerca de 20-30 minutos para que adquiram a
temperatura ambiente antes da execuo da prova.

a- Com uma ala bacteriolgica em platina devidamente
flambada e resfriada, tocar na colnia recente (18-24h);










b- Suspender as colnias em soluo salina estril
(NaCl 0,85%) at se obter uma turvao compatvel
com o grau 0,5 da escala Mac Farland (1x10
6
UFC/mL).


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Para este passo deve ser utilizado um tubo aferido na
escala 0,5 de Mac Farland como comparativo (solicite
ao seu vendedor) ou um turbidmetro.












c- Embeber um swab estril na suspenso bacteriana,
comprimindo-o contra as paredes do tubo para tirar o
excesso da suspenso, e semear em seguida de forma
suave em todas direes na placa (cinco direes),
procurando abranger toda a superfcie;








d- Aguardar (no mais que 15 minutos) a superfcie do
agar secar;









e- Com auxlio de uma pina flambada e resfriada,
colocar os monodiscos ou multidiscos, sobre a
superfcie do meio inoculado, exercendo uma leve
presso com a ponta da pina para uma boa adeso
dos discos;









f- Incubar a placa com os discos em estufa
bacteriolgica a 36
o
C por 18 a 24 horas;

g- Resultados:
Com o auxlio de uma rgua, paqumetro ou dispositivo
semelhante, medir o dimetro dos halos inibitrios de
cada disco, e consultar uma tabela apropriada para
determinar se a bactria em anlise sensvel,
intermedirio ou resistente ao antimicrobiano testado.
















7. PRECAUES E CUIDADOS ESPECIAIS

- Seguir padronizao tcnica para execuo da prova
(CLSI, 2011);

- O meio de Mueller Hinton utilizado deve estar com pH,
composio qumica (ons clcio, ons magnsio, timina
e timidina) e espessura do agar adequados;

- As placas devem ter espessura mdia de 4 mm no
podendo ser inferiores a 3 mm ou superiores a 5 mm
(respectivamente provocam resultados falsamente
aumentados ou diminudos);

- Inculos mais carregados (acima do padro 0,5 da
escala Mac Farland) fornecem resultados falsamente
diminudos e inculos mais fracos resultados
falsamente aumentados;

- A pr-incubao da placa em estufa por 5 minutos
aps a inoculao com o swab importante para
remover o excesso de umidade, que pode causar a
difuso errtica do antibitico aps a implantao dos
discos;

- Observar critrios para escolha dos antibiticos
apropriados para a bactria em anlise e suas
resistncias intrnsecas;

- Aguardar para que os materiais atinjam a temperatura
ambiente no momento do uso;


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- O uso de swabs com base de algodo e haste de
madeira no so recomendados. Vrios trabalhos
mostraram que os cidos graxos naturais presentes no
material interferirem no crescimento bacteriano;

- A temperatura de incubao deve ser rigorosamente
controlada;

- O tempo de incubao indicado no deve ser nem
abreviado nem aumentado, sob risco de se obterem
resultados falsamente diminudos (pouco tempo) ou
falsamente aumentados (mais tempo);

- Para as placas com tamanho 90x15 mm recomenda-
se a colocao de no mximo 5 discos, j para a placa
com 140x15 mm podem ser colocados at 12 discos.
Esta sugesto visa impedir que o contato entre os
antimicrobianos difundidos no meio, podendo fornecer
distores ligadas a sinergismo ou outros tipos de
interao.


8. CONTROLE DE QUALIDADE

- Materiais necessrios
Cepas padro ATCC ou derivadas - utilizadas at o
quinto repique.
- Escherichia coli ATCC 25922;
- Staphylococcus aureus ATCC 25923;
- Pseudomonas aeruginosa ATCC 27853

- Periodicidade
Testar cada novo lote (dos discos e dos meios de
cultura) em uso com a cepa padro e em periodicidade
definida pelo laboratrio segundo sua rotina e
necessidade.

- Interpretao e avaliao
Espera-se que cada cepa testada produza um halo
inibitrio dentro dos limites estabelecidos para controle.
Estes so esto definidos a seguir na Tabela 1.
Considerando que depois de aberto o frasco a
tendncia do antibitico de ter sua potncia diminuda
com o passar do tempo, normal o decrscimo dos
valores dos halos de inibio. Uma vez que os valores


atinjam pontos muito prximos ou inferiores aos limites
mnimos preconizados, recomenda-se que os discos
sejam desprezados.

Resultados alterados no controle de qualidade implicam
em reviso completa de todos os componentes do
sistema analtico. Nestas circunstncias no se
recomenda a liberao dos resultados at que sejam
investigadas as causas do desvio de controle.

No recomendado o uso de cepas clnicas para
controle de qualidade, uma vez que na maior parte dos
casos estas cepas j passaram por diversos estgios
de adaptao ao meio ambiente, exposio a
antibiticos e outras drogas que determinam a
modificao de seu comportamento. As cepas ATCC
podem ser utilizadas apenas at o quinto repique, o que
garante sua integridade de resposta para controle de
qualidade.


9. SUGESTES DO CLSI PARA ESCOLHA DE
DISCOS PARA ANTIBIOGRAMA

As sugestes referem-se a padres adotados nos
Estados Unidos, e indicados pela ANVISA. So
referenciados no grupo A as drogas de primeira escolha
para o antibiograma, no grupo B as de segunda escolha
e no grupo C as drogas suplementares, testadas
quando o primeiro e segundo grupos no se mostrarem
eficazes. Para amostras de urina, recomenda-se a
adio das drogas que esto descritas no grupo
Urinrio.

Como o prprio nome indica, sugestes para uma
escolha mais racional de antibiticos. A recomendao
original a de que se o micro-organismo testado for
sensvel aos antibiticos do grupo A apenas estes
resultados sejam liberados, assim, as drogas do grupo
B so testadas apenas quando se verificar alto ndice
de resistncia ao grupo A, o mesmo raciocnio aplicado
ao grupo C em relao ao grupo B.






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Tabela 1: Sugesto do FDA Clinical Indications para grupos de agentes antimicrobianos

Enterobacteriaceae P. aeruginosa Staphylococcus spp. Enterococcus spp.

Azitromicina
(c)
ou
Claritromicina
(c)
ou
Eritromicina
(c)

Clidamicina
(c)

Ampicilina
(d)
Ceftazidima
Oxacilina
Ampicilina

Penicilina
*Cefazolina
Gentamicina
Tobramicina
Penicilina
G
R
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P
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A

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)

Gentamicina ou
Tobramicina
Piperacilina Sulfazotrim

Amicacina * Daptomicina * Daptomicina
Amicacina
Aztreonam Linezolida Linezolida
Telitromicina
(c)

Amoxacilina-clavulanato
Ampicilina-sulbactam
Piperacilina-tazobactam
Ticarcilina-clavulanato
Cefepime
Doxacilina
Minociclina
Tetraciclina
(a)

Quinupristina-dalfopristina
Cefuroxima
Ciprofloxacina
Levofloxacina
Vancomicina
Cefepime
Imipenem
Meropenem
Rifampina
Cefotetam
Cefoxitina
Cefotaxima
(d)
ou
Ceftriaxona
(d)

Ciprofloxacin
(d)

Levofloxacin
(d)

Ertapenem
Imipenem
Meropenem
Doripenem
Piperacilina

G
R
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O

B

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)

Sulfazotrim
Piperacilina-
Tazobactam

Ticarcilina

Vancomicina

Aztreonam
Ceftazidima
Cloranfenicol
(c)

Gentamicina (alto grau de
resistncia somente
screen)
Cloranfenicol
(c,d)

Ciprofloxacina ou
Levofloxacina ou
Ofloxacina

Moxifloxacina
Gentamicina

G
R
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)

Tetraciclina
(a)


Quinupristina-dalfopristina
Estreptomicina (alto grau
de resistncia somente
screen)

Cefalotina
(b)

Lomefloxacina
Nofloxacin
Ciprofloxacina
Levofloxacina
Norfloxacina
Lomefloxacina ou
Ofloxacian

Norfloxacina
Nitrofurantona Nitrofurantona
Nitrofurantona Sulfisoxazole
Sulfisoxazole
G
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r
a

u
r
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a
)

Trimetropim
Lomefloxacina ou
Ofloxacin


Nofloxacin

Trimetropim
Tetraciclina
(a)

* somente para MIC, para teste de disco difuso no est disponvel



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Tabela 1: Sugesto do FDA Clinical Indications para grupos de agentes antimicrobianos (continuao)

Acinetobacter spp. Burkholderia
cepacia
Stenotrophomonas
maltophilia
* outras
no-enterobactrias
(e)


Ampicilina-sulbactam
Ceftazidima
Ciprofloxacin
Levofloxacin
Ceftazidima
Imipenem
Meropenem
Gentamicina
Tobramicina
G
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)

Gentamicina
Tobramicina

Sulfazotrim

Sulfazotrim
Piperacilina

Ceftazidima
Amicacina
* Cloranfenicol
(c)

* Ceftazidima Amicacina
* Cloranfenicol
(c)
Aztreonam
Piperacilina-tazobactam
Ticarcilina-clavulanato
* Levofloxacin
Levofloxacin Cefepime
Cefepime Meropenem
Minociclina
Minociclina
Cefotaxima
Ceftriaxona
Ciprofloxacin
Levofloxacin
Doxiciclina
Minociclina
Tetraciclina
(a)

Imipenem
Meropenem
Doripenem
Piperacilina
Piperacilina-tazobactam
Ticarcilina-clavulanato

G
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)

Sufazotrim
* Ticarcilina-
clavulanato
* Ticarcilina-clavulanato
Sufazotrim

Cefotaxima
Ceftriaxona
G
R
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)


Cloranfenicol
(c)


Lomefloxacin ou
Ofloxacin
Norfloxacin
Sulfosoxazol
G
R
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r
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n
a
)


Tetraciclina
(a)

* somente para MIC, para teste de disco difuso no est disponvel

Comentrios

a- Organismos sensveis a tetraciclina podem ser tambm considerados sensveis a doxiciclina e moniciclina, porm se
foram intermedirios ou resistentes a tetraciclina podem, ou no, ser sensveis a doxiciclina e moniciclina.

b. O critrio de interpretao para cefalotina pode ser usado somente para resultados preditivos em agentes orais, como
cefadroxil, cefpodoxima e cefalexima.

c- No utilizado rotineiramente para organismos isolados em infeco urinria.

d- Quando isoladas cepas de Shigella e Salmonella testar preferencialmente ampicilina, uma quinolona e sulfazotrim,
adicionando cloranfenicol e cefalosporina de terceira gerao para cepas isoladas de amostras no-fecais.


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e. Outras no-enterobactrias incluem Pseudomonas spp e organismos fastidiosos, no-fermentadores da glicose,
bacilos gram-negativos, exceto Pseudomonas aeruginosa, Acinetobacter spp., Burkolderia cepacia e Stenotrophomonas
maltophilia, pois para estes micro-organismos os antimicrobianos constam em listas especficas.

- A seleo mais apropriada dos agentes microbianos deve ser realizada em conjunto pelo corpo clnico, laboratrio e
farmcia, juntamente com a Comisso de Infeco hospitalar. As decises devem considerar eficcia, prevalncia de
resistncia para minimizar a emergncia de resistncias.

Tabela 1A: Sugesto do FDA Clinical Indications para Micro-organismos Fastidiosos.

Haemophillus spp Neisseria
gonorrhoeae
Streptococcus
pneumoniae
Strptococcus -
hemolitico
Streptococcus spp
Grupo Viridans

Eritromicina
Penicilina (disco de
oxacilina)
Ampicilina Clindamicina
Eritromicina
G
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)

Trimetropin-
sulfametoxazol

Trimetropin-
sulfametoxazol
Penicilina ou
Ampicilina
Penicilina *
Ampicilina *

Cefepime
Cefotaxima
Ceftriaxona
Ampicilina-sulbactam
Clindamicina
Cefepime ou
Cefotaxima ou
Ceftriaxona
Cefepime
Cefotaxima
Cetriaxona
Gemifloxacin
Levofloxacin
Moxifloxacin
Ofloxacin
Cefuroxima
(parenteral)
Meropenem
Tetraciclina Cefotaxima ou
Ceftazidima ou
Ceftriaxona
Cloranfenicol *

G
R
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)

Meropenem

Vancomicina
Vancomicina Vancomicina

Azitromicina
Claritromicina
Aztreonan
Cefixime ou
Cefpodoxima
Amoxacilina
Amoxaclinina - cido
clavulnico
Cloranfenicol
Amoxaclinina - cido
clavulnico
Cefaclor
Cefprozil
Cefotaxima ou
Ceftriaxona
Cefuroxima * Daptomicina
Cloranfenicol
Cefepime ou
Cefpodoxima ou
Cefdinir
Cefoxitina
Cefuroxima
Cloranfenicol Levofloxacina
Ofloxacina
Cefuroxima Ciprofloxacina
ou Ofloxacina
Ertapenem *
Imipenem *
Clindamicina
Ciprofloxacina ou
Levofloxacina ou
Moxifloxacina ou
Ofloxacina ou
Gemifloxacina
Penicilina Linezolida Eritromicina
Ertapenem ou
Imipenem
Rifampicina
Espectinomicina
Tetraciclina

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)

Telitromicina
Tetraciclina
Rifampicina
Linezolida
Linezolida

* somente para MIC, para teste de disco difuso no est disponvel



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Tabela 2: Controle de Qualidade por teste de Disco Difuso.


Valores de halos inibitrios esperados para Controle de Qualidade (mm)
Agente
C

d
i
g
o

C
o
n
c
e
n
t
r
a

o

E
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c
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Amicacina AMI 30 g 19-26 20-26 18-26 -
Amoxicilina +
clavulanato
AMC 20/10 g 18-24 28-36 - 17-22
Ampicilina AMP 10 g 16-22 27-35 - 6
Ampicilina +
Sulbactam
ASB 10/10 g 19-24 29-37 - 13-19
Azitromicina AZI 15 g - 21-26 - -
Aztreonam ATM 30 g 28-36 - 23-29 -
Carbenicilina - 100 g 23-29 - 18-24 -
Cefaclor CFC 30 g 23-27 27-31 - -
Cefazolina CFZ 30 g 21-27 29-35 - -
Cefepime CPM 30 g 31-37 23-29 24-30 -
Cefixime CFM 5 g 23-27 - - -
Cefmetazole - 30 g 26-32 25-34 - -
Cefalexina CFX 30 g 15-21 29-37 - -
Cefamandole - 30 g 26-32 26-34 - -
Cefadroxil CFD 30 g 15-21 29-37 - -
Cefetamet CFT 10 g 24-29 - - -
Cefonicid - 30 g 25-29 22-28 - -
Cefoperazona - 75 g 28-34 24-33 23-29 -
Cefotaxima CTX 30 g 29-35 25-31 18-22 -
Cefotetan - 30 g 28-34 17-23 - -
Cefoxitina CFO 30 g 23-29 23-29 - -
Cefpodoxima - 10 g 23-28 19-25 - -
Cefprozil CEZ 30 g 21-27 27-33 - -
Ceftazidima CAZ 30 g 25-32 16-20 22-29
Ceftriaxona CRO 30 g 29-35 22-28 17-23 -
Cefuroxima
axetil (oral)
CRX 30 g 20-26 27-35 - -
Cefuroxima
sdica
CRX 30 g 20-26 27-35 - -
Ciprofloxacina CIP 5 g 30-40 22-30 25-33 -
Claritromicina CLA 15 g - 26-32 - -
Clindamicina CLI 2 g - 24-30 - -
Cloranfenicol CLO 30 g 21-27 19-26 - -
Daptomicina - 30 g - 18-23 - -
Doripenem - 10 g 27-35 33-42 28-35 -
Doxiciclina DOX 30 g 18-24 23-29 - -
Ertapenem - 10 g 29-36 24-31 13-21 -
Estreptomicina EST 300 g - - - - E. faecalis 29212: 14-20
Eritromicina ERI 15 g - 22-30 - -













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Valores de halos inibitrios esperados para Controle de Qualidade (continuao)
Agente
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Gatifloxacin GTF 5 g 30-37 27-33 20-28
Gentamicina GEN 10 g 19-26 19-27 16-21 -
Gentamicina GEN 120 g - - - - E. faecalis 29212: 16-23
mm
Imipenem IPM 10 g 26-32 - 20-28 -
Levofloxacin LVX 5 g 29-37 25-30 19-26 -
Lomefloxacin LMX 10 g 27-33 23-29 22-28 -
Moxifloxacin MFX 5 g 28 - 35 28 - 35 17 - 25
Meropenem MER 10 g 28-34 29-37 27-33 -
Netilmicina - 30 g 22-30 22-31 17-23 -
Nitrofurantona NIT 300 g 20-25 18-22 - -
Norfloxacin NOR 10 g 28-35 17-28 22-29 -
Oxacilina OXA 1 g - 18-24 - -
Ofloxacin OFX 5 g 29-33 24-28 17-21 -
Penicilina G PEN 10 un - 26-37 - -
Piperacilina - 100 g 24 - 30 - 25 - 33 12 - 18
Piperacilina +
Tazobactam
PPT 100/10
g
24-30 27-36 25-33 24-30
Rifampicina RIF 5 g - 26-34 - -
Streptomicina - 10 g 12 - 20 14 - 22 - -
Sulfametoxazol
+ Trimetoprim
SUT 23,75 /
1,25g
23-29 24-32 - -
Sulfonamidas SUL 250 ou
300 g
- - - -
Ticarcilina - 75 g 24 - 30 - 21 - 27
Ticarcilina +
clavulanato
TIC 75/10 g 24-30 29-37 20-28 21-25
Tetraciclina TET 30 g 18-25 24-30 - -
Tobramicina TOB 10 g 18-26 19-29 19-25 -
Trimetoprim TRI 5 g 21-28 19-26 - -
Vancomicina VAN 30 g - 17-21 - -





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Tabela 3: Valores de halos inibitrios esperados para Enterobacteriaceae.

Halos de inibio (mm)
Agente

Cdigo

Discos
R I S

Observao
cido Nalidxico NAL 10 g 13 14-18 19 Uso indicado para Urina
Amicacina AMI 30 g 14 15-16 17 Para Salmonella e Shigella pode
ocorrer resistncia in vivo.
Amoxicilina +
Clavulanato
AMC 20/10 g 13 14-17 18
Ampicilina AMP 10 g 13 14-16 17 Representa tambm amoxicilina
Ampicilina + Sulbactam ASB 10/10 g 11 12-14 15
Aztreonam ATM 30 g 17 18-20 21
Cefaclor CFC 30 g 14 15-17 18 Ver cefalotina
Cefalotina CFL 30 g 14 15-17 18 Pode predizer resultados para
cefapirina, cefradina, cefalexina,
cefaclor e cefadroxil.
Cefamandole - 30 g 14 15-17 18
Cefazolina CFZ 30 g 19 20-22 23
Cefepime CPM 30 g 14 15-17 18
Cefetamet CFT 10 g 14 15-17 18 No aplicvel em Morganella spp
Cefixime CFM 5 g 15 16-18 19 No aplicvel em Morganella spp
Cefmetazole - 30 g 12 13-15 16
Cefonicid - 30 g 14 15-17 18
Cefoperazona - 75 g 15 16-20 21
Cefotaxima CTX 30 g 22 23-25 26 Em amostras de LCR testar em lugar
da cefalotina e cefazolina
Cefotetan - 30 g 12 13-15 16
Cefoxitina CFO 30 g 14 15-17 18
Cefpodoxima - 10 g 17 18-20 21 No aplicvel em Morganella spp
Cefprozil - 30 g 14 15-17 18 Foram relatados casos de falsa
sensibilidade em cepas de
Providencia spp. No usar para esta
bactria.
Ceftazidima CAZ 30 g 17 18-20 21
Ceftriaxona CRO 30 g 19 20-22 23 dem cefotaxima
Cefuroxima axetil (oral) CRX 30 g 14 15-22 18
Cefuroxima sdica
(parenteral)
CRX 30 g 14 15-22 23
Ciprofloxacina CIP 5 g 15 16-20 21
Cloranfenicol CLO 30 g 12 13-17 18 Uso no indicado na rotina de urina
Doripenem - 10 g 19 20-22 23 Ver item 9
Doxiciclina DOX 30 g 10 11-13 14 Ver tetraciclina
Ertapenem - 10 g 19 20-22 23 Ver item 9
Gatifloxacin - 5 g 14 15-17 18
Gentamicina GEN 10 g 12 13-14 15 Ver amicacina
Imipenem IPM 10 g 19 20-22 23 Ver item 9
Kanamicina - 30 g 13 14-17 18 Ver amicacina
Levofloxacin LVX 5 g 13 14-16 17



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Tabela 3: Valores de halos inibitrios esperados para Enterobacteriaceae (continuao)

Halos de inibio (mm)
Agente

Cdigo

Discos
R I S

Observao
Tobramicina - 10 g 12 13-14 15
Lomefloxacin LMX 10 g 18 19-21 22
Meropenem MER 10 g 19 20-22 23 Ver item 9
Netilmicina NET 30 g 12 13-14 15 Ver amicacina
Nitrofurantona NIT 300 g 14 15-16 17 Uso indicado para urina
Norfloxacin NOR 10 g 12 13-16 17
Piperacilina +
Tazobactam
PPT 100/10 g 17 18-20 21
Ofloxacin OFX 5 g 12 13-15 16
Sulfametoxazol +
Trimetoprim
SUT 23,75/1,25 g 10 11-15 16
Sulfonamidas SUL 250 ou 300 g 12 13-16 17
O disco de sulfsoxazol pode
representar este grupo
Ticarcilina +
clavulanato
TIC 75/10 g 14 15-19 20
Tetraciclina TET 30 g 11 12-14 15
Sensibilidade presumida para
doxiciclina e minociclina. Quando
intermedirios tetraciclina podem
ser sensveis aos demais.
Tobramicina TOB 10 g 12 13-14 15 Ver amicacina
Trimetoprim TRI 5 g 10 11-15 16



Observaes e comentrios:

1. Crescimento em Mueller Hinton agar, temperatura de incubao 35 C +/- 2 por 16-18h em ar ambiente;

2. Para cepas de Salmonella sp e Shigella sp isoladas de amostras fecais, testar e relatar rotineiramente apenas
quinolonas, ampicilina e sulfazotrim. Nas cepas isoladas de materiais extraintestinais, testar e relatar adicionalmente
cefalosporinas de terceira gerao, e cloranfenicol. As cefalosporinas de primeira e Segunda geraes so ativas
apenas in vitro.

3. Enterobacter, Citrobacter e Serratia desenvolvem resistncia durante tratamentos prolongados com cefalosporinas de
terceira gerao, apesar de resultados favorveis de sensibilidade quando do antibiograma inicial;

4. Cefalotina pode ser usada para predizer a atividade da cefapirina, cefradina, cefalexina, cefaclor e cefadroxil.
Cefazolina, cefuroxima, cefpodoxima, cefprozil e loracarbef, quando em espcimes urinrios, devem ser testados
isoladamente pois algumas cepas podem ser susceptveis a estes agentes mesmo resistentes cefalotina.

5. Cepas de Klebsiella spp e E. coli quando produzem beta-lactamases de espectro estendido (ESBL) podem ser
clinicamente resistentes terapia com penicilinas, cefalosporinas ou aztreonam, a despeito de sensibilidade aparente
nos testes in vitro. Considerar estas cepas potencialmente produtoras de ESBL.

6. Atravs dos estudos das propriedades farmacocinticas e farmacodinmicas existem NOVOS critrios de
interpretao para as cefalosporinas e aztreonam, estabelecidos na tabela. Cefepime e Cefuroxima tambm foram
reanalisados, porm no houveram mudanas em seus parmetros de avaliao. Quando utilizados estes novos
critrios na interpretao dos halos no necessrio a realizao dos testes confirmatrios para a deteco de ESBL.
Os testes confirmatrios para ESBL podem ser utilizados para controles de infeco e epidemiologia.





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7. Screening para pesquisa de ESBL

- Para cepas de E. coli, K. pneumoniae e K. oxytoca .









- Para Proteus mirabilis
Antibitico Halo
Cefpodoxima [ [[ [ 22 mm
Ceftazidima [ [[ [ 22 mm
Cefotaxima [ [[ [ 27 mm


8. Teste confirmatrio para produo de ESBL:

- Mtodo de duplo disco difuso: testar a cepa frente a dois discos, um contendo a cefalosporina de terceira gerao e o
outro, disposto a 20 mm de distncia, contendo o inibidor de beta-lactamase (amoxacilina + cido clavilnico). O
aparecimento de uma zona fantasma ou o alargamento do halo de inibio da cefalosporina, confirma a produo de
ESBL.

- As setas mostram a formao da zona fantasma e alargamento da zona de inibio.

- Resultados: A pesquisa de ESBL indicada para confirmao da presena das enzimas para fim de controle
epidemiolgico. No indicado que qualquer resultado das cefalosporinas sejam editados.

- Controle de Qualidade:

Escherichia coli ATCC 25922: controle negativo
Klebsiella pneumoniae ATCC 700603: controle positivo

Antimicrobiano Halo esperado
Cefpodoxima 9-16 mm
Ceftazidima 10-18 mm
Aztreonam 9-17 mm
Cefotaxima 17-25 mm
Ceftriaxona 16-24 mm
Antibitico Halo
Cefpodoxima [ [[ [ 17 mm
Ceftazidima [ [[ [ 22 mm
Aztreonam [ [[ [ 27 mm
Cefotaxima [ [[ [ 27 mm
Ceftriaxona [ [[ [ 25 mm


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9. Teste Fenotpico Confirmatrio para pesquisa de KPC

Quando utilizados estes novos critrios de interpretao, os laboratrios clnicos no necessitam realizar o
Teste de Hodge Modificado, exceto em casos de controles epidemiolgicos e de infeco.


- TESTE DE HODGE MODIFICADO:

Para as amostras nas quais o teste de triagem for positivo para produo de KPC, pode ser realizado o Teste
de Hodge Modificado como teste confirmatrio fenotpico.

- Preparar uma suspenso de Escherichia coli ATCC 25922 em soro fisiolgico estril (NaCl 0,9%), a partir de colnias
isoladas em placa de gar no seletivo, ajustada para a escala 0,5 de McFarland.
- Realizar uma diluio 1:10 em soro fisiolgico estril. Em seguida com auxlio de um swab inocular esta diluio na
superfcie de uma placa de gar Mueller Hinton.
- Colocar um disco de imipenem no centro da placa.
- Ao redor deste disco fazer estrias com as amostras suspeitas.
- Incubadas a 37C por 18 a 24 horas.

O teste de Hodge considerado positivo quando houver um alargamento da rea de crescimento bacteriano
na insero com o limite externo do halo de inibio. (Fonte: Metodologia descrita no Consenso em Deteco de Resistncia Bacteriana,
2008).
















FONTE: CLSI, 2011.




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Tabela 4: Valores de halos inibitrios esperados para Pseudomonas aeruginosa

Halos de inibio (mm)
Agente

Cdigo

Discos
R I S

Observao
cido Nalidxico NAL 10 g 13 14-18 19 Uso indicado para Urina
Ceftazidima CAZ 30 g 14 15-17 18
Cefepime CPM 30 g 14 15-17 18
Cefoperazona - 75 g 15 16-20 21
Cefotaxima CTX 30 g 14 15-22 23
Ceftriaxona CRO 30 g 13 14-20 21
Ciprofloxacin CIP 5 g 15 16-20 21
Gentamicina GEN 10 g 12 13-14 15
Imipenem IM 10 g 13 14-15 16
Meropenem MER 10 g 13 14-15 16
Lomefloxacin LMX 10 g 18 19-21 22
Levofloxacin LVX 5 g 13 14-16 17
Norfloxacin NOR 10 g 12 13-16 17
Ofloxacin OFX 5 g 12 13-15 16
Piperacilina +
tazobactam
PPT 100/10 g 17 - 18
Polimixina B - 300 U 11 - 12
Ticarcilina +
clavulanato
TIC 75/10 g 14 - 15
Tobramicina - 10 g 12 13-14 15

Observaes:

1. Crescimento em Mueller Hinton agar, temperatura de incubao 35 C +/- 2, por 16-18h em ar ambiente;
2. Em cepas isoladas de pacientes portadores de fibrose cstica recomenda-se prolongar a incubao at 24h antes de
se reportar a sensibilidade;
3. A P. aeruginosa pode desenvolver resistncia durante terapia prolongada com qualquer antibitico. Pode-se reavaliar
periodicamente;















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Tabela 5: Valores de halos inibitrios esperados para Burkholderia cepacia

Halos de inibio (mm)
Agente Cdigo Discos
R I S
Observao
Ceftazidima CTX 30 g 17 18-20 21
Cloranfenicol CLO - - - - S existem valores definidos pata MIC
Levofloxacin LEV 5 g - - - S existem valores definidos pata MIC
Meropenam MER 10 g 15 16-19 20
Minociclina - 30 g 14 15-18 19
Sulfazotrim SUT
1,25/
23,75 g
10 11-15 16

Observaes:

1. Crescimento em Mueller Hinton agar, temperatura de incubao 35 C +/- 2 por 20-24h;
2. Apesar de outros antibiticos poderem ser aprovados para terapia, no existem estudos suficientes que permitam
estabelecer os pontos de corte para difuso por discos;



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Tabela 6: Valores de halos inibitrios esperados para Acinetobacter spp

Halos de inibio (mm)
Agente Cdigo Discos
R I S
Observao
Ampicilina+Sulbactam ASB 10/10 g 11 12-14 15
Amicacina AMI 30 g 14 15-16 17
Ceftazidima CAZ 30 g 14 15-17 18
Cefepime CPM 30 g 14 15-17 18
Cefotaxima CTX 30 g 14 15-22 23
Ceftriaxona CRO 30 g 13 14-20 21
Ciprofloxacin CIP 5 g 15 16-20 21
Doxiciclina DOX 30 g 9 10-12 13 * Ver tetraciclina
Gentamicina GEN 10 g 12 13-147 15
Imipenem IPM 10 g 13 14-15 16
Levofloxacin LEV 5g 13 14-16 17
Meropenem MER 10g 13 14-15 16
Piperacilina - 100g 17 18-20 21
Piperacilina+tazobactam PPT 100/10g 17 18-20 21
Sulfazotrim SUL 1,25/
23,75g
10 11-15 16
Tetraciclina TET 30g 11 12-24 25 A sensibilidade a
tetracilcina permite
deduzir a sensibilidade a
doxiciclina e minociclina
Ticarcilina - 75g 14 15-19 20
Ticarcilina+clavulanato TIC 75/10g 14 15-19 20
Tobramicina TOB 10g 12 13-14 15

Observaes:

1. Crescimento em Mueller Hinton agar, temperatura de incubao 35 C +/- 2 por 20-24h;


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Tabela 7: Valores de halos inibitrios esperados para Stenotrophomonas maltophilia

Halos de inibio (mm)
Agente Cdigo Discos
R I S
Observao
Miociclina - 30 g 14 15-18 19
Levofloxacin LEV 5 g 13 14-16 17
Sulfazotrim SUT 1,25/23,75 g 10 11-15 16

Observaes:

1. Crescimento em Mueller Hinton agar, temperatura de incubao 35 C +/- 2 por 20-24h em ar ambiente;




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Tabela 8: Valores de halos inibitrios esperados para Staphylococcus spp

Halos de inibio (mm)
Agente Cdigo Discos
R I S
Observao
Ampicilina AMP 10 g 28 - 29
Ampicilina + sulbactam ASB 10/10 g 11 12-14 15
Amoxicilina + clavulanato AMC 20/10 g 19 - 20
Amicacina AMI 30 g 14 15-16 17
Azitromicina AZI 15 g 13 14-17 18 No testado rotineiramente em
urina
Cefazolina CFZ 30 g 14 15-17 18
Cefepime CPM 30 g 14 15-17 18
Cefmetazol - 30 g 12 13-15 16
Cefonicid - 30 g 14 15-17 18
Cefoperazona - 75 g 15 16-20 21
Cefotaxima CTX 30 g 14 15-22 23
Cefotetan - 30 g 12 13-15 16
Ceftazidima CAZ 30 g 14 15-17 18
Ceftriaxona CRO 30 g 13 14-20 21
Cefuroxima (parenteral) CRX 30 g 14 15-17 18 Oral: R 14 mm / I 15-22 mm /
R23 mm
Cefalotina CFL 30 g 14 15-17 18
Cefaclor CFC 30 g 14 15-17 18
Cefpodoxima - 10 g 17 18-20 21
Cloranfenicol CLO 30 g 12 13-17 18
Clindamicina CLI 2 g 14 15-20 21 1
Ciprofloxacin CIP 5 g 15 16-20 21
Claritromicina CLA 15 g 13 14-17 18 No testado rotineiramente em
urina
21 - 22 S. aureus e S. lugdunensis Cefoxitina CFO 30 g
24 - 25 ENPC exceto S. lugdunensis
Doxiciclina DOX 30 g 12 13-15 16
Enrofloxacin - 10 g 14 15-17 18 aprovado pela FDA p/ ENPC (no
para S. aureus)
Ertapenem ETP 10 g 15 16-18 19



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Tabela 8: Valores de halos inibitrios esperados para Staphylococcus spp (continuao)

Halos de inibio (mm)
Agente Cdigo Discos
R I S
Observao
Gentamicina GEN 10 g 12 13-14 15
Imipenem IPM 10 g 13 14-15 16
Loracarbef - 30 g 14 15-17 18
Levofloxacin LEV 5 g 15 16-18 19
Lomefloxacin LMX 10 g 18 19-21 22
Moxifloxacin MFX 5 g 20 21-23 24
Meropenem MER 10 g 13 14-15 16
Nitrofurantona NIT 300 g 14 15-16 17
Norfloxacin NOR 10 g 12 13-16 17
Ofloxacin OFX 5 g 14 15-17 18
10 11-12 13 S. aureus e S. lugdunensis Oxacilina OXA 1 g
17 - 18 ENPC exceto S. lugdunensis
Piperacilina + tazobactam PPT 100/10 g 17 - 18
Penicilina G PEN 10 un 28 - 29 Ver observaes
Rifampicina RIF 5 g 16 17-19 20
Sulfazotrim SUT 23,75/1,25
g
10 11-15 16
Sulfonamida SUL 250/300
g
12 13-16 17 O sulfisoxazol a droga
representativa deste grupo
Trimetoprim TRI 5 g 10 11-15 16
Tetraciclina TET 30 g 14 15-18 19


Vancomicina


VAN


30 g


-


-


-
Este teste no mais
recomendado pelo CLSI, para
verificao da sensibilidade do
S. aureus, por no apresentar
resultados confiveis pelo
mtodo de difuso em disco.
Deve ser realizada a MIC. Os
MICs esperados so:
Sensvel: 2 g/mL
Intermedirio: 4-8 g/mL
Resistente: 16 g/mL

1. Crescimento em Mueller Hinton agar, temperatura de incubao 35 C +/- 2 por 16-18h (e 24h para oxacilina,
meticilina e vancomicina) em ar ambiente;
2. Cepas de S. aureus e ENPC (estafilococos no produtores de coagulase) resistentes a macroldeos podem
apresentar resistncia constitutiva ou induzida a Clindamicina ou podem ser resistentes apenas aos macroldeos
dependendo do mecanismo envolvido. A resistncia induzida clindamicina pode ser detectada atravs do D-teste,
em que so colocados um disco de clindamicina e um disco de eritromicina afastados a uma distncia de 20 mm, e aps
a incubao, caso no se apresente o achatamento do halo inibitrio da clindamicina reporta-se a cepa como sensvel a
esta.












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Cli Eri
20 mm
CLINDAMICINA RESISTENTE
Cli Eri
20 mm
CLINDAMICINA SENSVEL

Caso seja visualizado o achatamento do halo de inibio entre os discos, deve ser reportado resistncia a clindamicina,
mesmo que o teste in vitro tenha dado sensvel.











Cepas que apresentem crescimento enevoado no halo inibitrio da clindamicina considerada resistente independente
do teste de resistncia induzida.

3. Historicamente a resistncia dos estafilococos s penicilinas penicilinase - estveis referida como resistncia
meticilina, desta forma o acrnimo MRSA (para S. aureus meticilina-resistente) ou MRS (Staphylococcus meticilina-
resistente), neste trabalho os termos so expressos como resistncia a determinada droga (oxacilina resistente,
meticilina-resistente etc.);

4. Para S. aureus e ENPC (Staphylococcus no produtores de coagulase), resultados para cefens, parenterais e orais,
combinaes com inibidores de beta-lactamase e carbapenems, se testados, so reportados de acordo com os
resultados usando-se os critrios de interpretao;

5. Para S. aureus resistentes oxacilina e ENPC meticilina-resistentes, outros agentes beta-lactmicos como
penicilinas e combinaes com inibidores de beta-lactamase , cefens e carbapenems , pode surgir sensibilidade a estes
agentes in vitro, porm sem eficcia clnica. Resultados destas drogas devem ser reportados como resistentes ou no
reportados. Isto deve-se a casos documentados de infeces por MRS com respostas fracas terapia por beta-
lactmicos, ou ainda em base de dados clnicos de tratamento;

6. Deteco de resistncia oxacilina: testes para mec-A (determinante gentico do MRSA) ou para protena expressa
por mec-A, a penicilina-binding protein 2a (PBP 2a) so os mtodos mais acurados para predizer a resistncia
oxacilina podendo ser usados para confirmar os resultados dos testes de difuso por disco para estafilococos isolados
de materiais provenientes de infeces severas. As cepas que no carregam mec-A ou no produzem PBP 2a so
reportadas como oxacilina sensveis. Devido rara ocorrncia de outros mecanismos de resistncia, se o MIC
(concentrao inibitria mnima) for executado em conjunto com o teste por difuso para oxacilina m 4 g/mL e a cepa
for mec-A ou PBP 2
a
negativa, reportar como oxacilina resistente;

7. Teste fenotpico primrio para resistncia mediada por mec-A em estafilococos: usar disco de cefoxitina (30 g) na
presena da cefoxitina o mec-A expresso em nveis mais elevados que a oxacilina:

S. aureus/S. lugdunensis: m 22 mm (Oxacilina Sensvel) ou [ 21 mm (Oxacilina resistente)
ENPC: m 25 mm (Oxacilina Sensvel) ou [ 24 mm (Oxacilina resistente)

Reportar os resultados do disco de cefoxitina como oxacilina resistente ou sensvel;
- Ler a Cefoxitina com luz refletida;






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8. Drogas de escolha nos casos de resistncia ou sensibilidade oxacilina:

Perfil da
Oxacilina
Primeira escolha Segunda escolha
SENSVEL
Oxacilina
Nafcilina
Cefalosporinas, vancomicina, combinaes
com inibidores, carbapenems, macroldeos,
clindamicina, fluoroquinona
RESISTENTE
Vancomicina
Teicoplamina
Linezolida, sulfazotrim

9. Os estafilococos sensveis a penicilina so tambm sensveis a outras penicilinas (combinaes com inibidores de
beta-lactamase, cefens e carbapenems. Cepas penicilina-resistentes, oxacilina-sensveis so consideradas resistentes
s penicilinas lbeis porm sensveis a outras penicilinas penicilinase estveis, combinaes com inibidores de beta-
lactamase, cefens e carbapenems. Estafilococos oxacilina-resistentes so resistentes todos os antibiticos beta-
lactmicos. Desta forma sensibilidade ou resistncia antibiticos beta-lactmicos de largo espectro deduzida partindo-
se do teste com penicilina e oxacilina;

10. Desde o ano de 2009, o CLSI no recomenda que o teste de susceptibilidade a vancomicina seja realizado pelo
mtodo de disco difuso, e sim pelo mtodo de determinao da concentrao inibitria mnima (CIM), pelo aumento do
nmero de casos de S. aureus vancomicina intermedirio (VISA) e vancomicina resistente (VRSA).

O grande problema do mtodo de disco difuso que este teste no detecta com eficincia os VISA, principalmente as
amostras heterogenias. Os critrios de interpretao para o S. aureus de at 2 g/mL para as amostras sensveis, de
4 a 8 g/mL para as intermedirias e para as resistentes acima de 16 g/mL.

Por este motivos, os testes de sensibilidade a vancomicina podem ser realizados em placas prontas de BHI contendo
2 g/mL de vancomicina, o que representa uma etapa do CIM, assim as cepas que no crescerem podem ser
consideradas sensveis, com eficincia.

Caso haja a formao de um filme bacteriano ou de apenas uma colnia caracteriza resistncia heterogenia a
vancomicina, sendo necessrio o encaminhamento destas amostras para laboratrios de referncia para a deteco do
gene VanA.



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Tabela 9: Valores de halos inibitrios esperados para Enterococcus spp

Halos de inibio (mm)
Agente Cdigo Discos
R I S


Observao
Ampicilina AMP 10 g 14 - 15
Cloranfenicol CLO 30 g 12 13-17 18
Ciprofloxacin CIP 5 g 15 16-20 21
Doxiciclina DOX 30 g 12 13-15 16
Eitromicina ERI 15 g 13 14-22 23
Levofloxacin LEV 5 g 13 14-16 17
Linezolid LNZ 30 g 20 21-22 23
Norfloxacin NOR 10 g 12 13-16 17
Penicilina G PEN 10 un 14 - 15
Rifampicina RIF 5 g 16 17-19 20
Tetraciclina TET 30 g 14 15-18 19
Teicoplamina TEC 30 g 10 11-13 14
Vancomicina VAN 30 g 14 15-16 17

Observaes:

1. Crescimento em Mueller Hinton agar, temperatura de incubao 35 C +/- 2 por 16-18h (24h para vancomicina) em ar
ambiente;

2. Para Enterococcus spp, cefalosporinas, aminoglicosdeos (exceto para screening de altos nveis de resistncia a
aminoglicosdeos), clindamicina e SX+T so ativos in vitro, mas clinicamente desenvolvem resistncia;

3. Sinergismo entre ampicilina, penicilina ou vancomicina e os aminoglicosdeos ( gentamicina ou estreptomicina para
testes de resistncias a altos nveis de aminoglicosdeos) pode ser previsto por meio dos testes de triagem (screening
para altos nveis de resistncia);

4. Dadas as poucas alternativas, cloranfenicol, eritromicina, tetraciclinas e rifampicinas podem ser usados para
enterococos vancomicina-resistentes (VRE), porm recomenda-se consulta ao mdico assistente;

5. Sreening para Resistncia a Altos Nveis de Aminoglicosdeos (HLAR)

Antibitico Potncia Resistente Intermedirio Sensvel
Gentamicina 120 mg 6 7-9 10
Estreptomicina 300 mg 6 7-9 10

Obs. Para controle destes discos recomenda-se cepa de E. faecalis ATCC 29212

Zonas entre 7-9 mm fornecem resultados inconclusivos, indicando-se testes em diluio ou MIC;


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Cli Eri
12mm
INDUO
Cli Eri
NO INDUO
Tabela 10: Valores de halos inibitrios esperados para Streptococcus spp

Halos de inibio (mm)
Agente


Cdigo


Discos
R I S


Observao
Ampicilina AMP 10 g - - 24
Azitromicina AZI 15 g 13 14-17 18
Cefepime CPM 30 g - - 24
Cefotaxima CTX 30 g - - 24
Ceftriaxona CRO 30 g - - 24
Cloranfenicol CLO 30 g 17 18-20 21
Clindamicina CLI 2 g 15 16-18 19
Claritromicina CLA 15 g 16 17-20 21
Eritromicina ERI 15 g 15 16-20 21
Levofloxacin LEV 5 g 13 14-16 17
Ofloxacin OFX 5 g 12 13-15 16
Penicilina G PEN 10 un - - 24
Tetraciclina TET 30 g 18 19-22 23
Vancomicina VAN 30 g - - 17

Observaes:

1. Testar usando Mueller Hinton Agar com 5% de sangue de carneiro, incubando por 20-24h a 33-37 C com atmosfera
de 5% de CO
2
;

2. O grupo beta-hemoltico cujo termo empregado na tabela, inclui os grupos formadores de colnias grandes A
(S. pyogenes), B (S. agalactiae), C ou G. Cepas beta-hemolticas formadoras de colnias pequenas como grupo A, C, F
ou G (S. anginosus) so consideradas pertencentes ao grupo viridans, que inclui tambm S. mitis, S. oralis, S.
salivarius, S. bovis etc.;

3. Estreptococos do grupo viridans isolados de stios corporais estreis (sangue, ossos , LCR) devem ser testados em
relao penicilina usando a tcnica por MIC;

4. Quando o estreptococo isolado sensvel penicilina, deve ser considerado igualmente sensvel ampicilina,
amoxicilina, combinaes de ampicilina e amoxicilina com inibidores de beta-lactamase, cefaclor, cefazolina, cefotaxima,
ceftriaxona, cefuroxima, cefpodoxima, cefalotina, cefapirina, imipenem, e meropenem;

5. Estreptococos beta-hemolticos resistentes aos macroldeos podem apresentar resistncia constitutiva ou induzida
clindamicina (metilao do 23s rRNA codificado por gene erm (tambm referido como MLSb macroldeo, lincomicina e
estreptogramina). Para testar, coloca-se um disco de eritromicina (15 mg) distante 12 mm de um disco de clindamicina
(2 mg) e correr o antibiograma conforme determinado para o gnero. Observar que a induo caracteriza-se pela
deformao de halo da clindamicina em D













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Tabela 11: Resistncia Intrnseca para Enterobacteriaceae.


Agente
antimicrobiano



Organismo
A
m
p
i
c
i
l
i
n
a

A
m
o
x
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c
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l
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a

B

e

C
o
l
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s
t
i
n
a

Citrobacter freundii R R R R R R
Citrobacter koseri R R R R R
Enterobacter aerogenes R R R R R R
Enterobacter cloaceae R R R R R R
Escherichia coli
No h resistncia intrnseca para beta-lactmicos neste micro-organismo

Escherichia hermannii R R
Hafnia alvei R R R R R
Klebsiella pneumoniae R R
Morganella morganii R R R R R R R
Proteus mirabilis
No h resistncia intrnseca para beta-lactmicos neste micro-organismo
R R R
Proteus penneri R R R R R R
Proteus vulgaris R R R R R R
Providencia rettgeri R R R R R R
Providencia Stuart R R R R R R
Salmonella e Shigella spp.
No h resistncia intrnseca para beta-lactmicos neste micro-organismo
Serratia marscens R R R R R R R R
Yersinia enterocolitica R R R R

Observao:

Cefalosporinas III (3 gerao), cefepime, aztreonam, ticarcilina-clavulonato, piperacilina-tazobactam e
carbapenmicos no esto listados pois no apresentam resistncia intrnseca em Enterobacteriaceae.



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10. QUESTES REFERENTES LEITURA E INTERPRETAO DOS HALOS INIBITRIOS E CRESCIMENTO

1. Luz Refletida x Luz Transmitida

Na maioria dos casos recomenda-se o uso da luz refletida, ou seja, a placa posicionada abaixo da fonte de luz
tendo como fundo um anteparo escuro. Nos casos em que se observe halos inibitrios tnues, como verificados em
estafilococos com a oxacilina ou nos enterococos com a vancomicina, recomenda-se o uso de luz transmitida, ou
seja, a placa deve ser posicionada contra a fonte luminosa. De qualquer forma, o observador deve determinar o
melhor ngulo de leitura em qualquer que seja o tipo de fonte ou de iluminao utilizado (posiciona-se em vrios
ngulos).

2. Halos inibitrios anormais

H casos em que os halos inibitrios apresentam anormalidades, como crescimento de algumas colnias ou
mesmo crescimento irregular. Muitas situaes so atribudas a fatores caractersticos de certas bactrias e
antibiticos, cabendo ao laboratrio padronizar sua forma de tratamento.

2.1 Halo duplo

Observa-se na zona de inibio uma diferena de densidade no halo. Considera-se a leitura da zona mais clara;













2.2 Crescimento de colnias dentro da zona inibitria

Esta situao pode ser devida a sub-populaes resistentes dentro da amostra, ou a algum contaminante presente.














A tomada de ao nestes casos cuidadosa, pois em ambos os casos podem haver reflexos negativos em
qualquer deciso tomada sem maiores avaliaes. Inicialmente recomenda-se o reisolamento da(s) colnia(s) e sua


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identificao. Tratando-se de espcie diferente, caracteriza-se a contaminao da amostra, recomendando-se
purificar o inoculo original por repiques.
Tratando-se da mesma espcie, feito novo antibiograma, se na repetio no foi verificado o crescimento de
colnias dentro da zona de inibio o resultado validado, do contrrio, considera-se como halo inibitrio a zona
livre de colnias conforme na figura acima.


2.3 Bordos difusos

Neste caso h dificuldade em se estabelecer o halo em funo de crescimento fraco muito prximo a zona de
inibio propriamente dita. Neste caso, procurar observar qual a exata delimitao entre a zona aonde o
crescimento est bem definido, ignorando o crescimento pobre.














2.4 Proteus

As cepas de Proteus costumam produzir o vu ou swarming em meios considerados no-pobres em eletrlitos,
como o caso do Mueller Hinton. Assim, normal que o vu possa encobrir a zona de inibio de crescimento,
dificultando a sua visualizao. Deve-se procurar um posicionamento mais eficaz da placa ante a fonte luminosa e
considerar a area aonde a demarcao evidente.


























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2.5 Sulfazotrim

O Sulfametoxazol + Trimetoprim apresenta particularidades no desenvolvimento de zonas de inibio em Mueller
Hinton Agar devido a sua interao com antagonistas presentes no meio. Com isto a zona de inibio pode
apresentar uma diminuio gradual de crescimento at indicar a completa inibio. A medida do halo deve
considerar a regio aonde se observou uma reduo de cerca de 80% do crescimento.















2.6 Resistncia homognea e heterognea em S. aureus

Caso num antibiograma de S. aureus verifique-se no disco de oxacilina um fenmeno semelhante ao swarming do
Proteus, este fato significativo e significa resistncia heterognea. Na resistncia homognea o crescimento
confluente at o disco.



















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11. REFERNCIAS

CLSI publication M100-S21 Suggested Grouping of US-FDA Approved Antimicrobial Agents That Should Be
Considered for Routine Testing and Reporting on Nonfastidious Organisms by Clinical Laboratories, 2011.

OLPLUSTIL, C. P. et al. Procedimentos Bsicos em Microbiologia Clnica. 3.ed. Sarvier: So Paulo, 2010.

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