VALORACION DE TRABAJO SOCIAL

Cdigo:
GUF-FO-004

GESTION AL USUARIO Y SU FAMILIA Versin: 0

FECHA: _____________ SERVICIO: ____________ H.C: ________________
DATOS DE IDENTIFICACION
NOMBRES:
SEXO
E.CIVIL:
ESCOLARIDAD:
DIRECCION:
PERSONA RESP:

APELLIDOS:
NHIJOS:

C.C:
F.NAC:
DE:
REG. DE AFILIACION:
TELEFONO:
PARENTESCO:

MOTIVO DE INGRESO
CONSUMO DE SPA__ ALCOHOLISMO__ HABITANTE DE CALLE__ ADULTO MAYOR___ MENOR DE EDAD__
VIOLENCIA INTRAFAMILIAR___ POCA ADHERENCIA AL TTO___ OTRO, CUAL?___________
ULTIMOS EVENTOS SIGNIFICATIVOS EN SU HISTORIA DE VIDA
DESINTEGRACION FAMILIAR
TRASTORNOS PSIQUIATRICOS
RUPTURA RELACION PARENTAL
AUSENCIA DE INGRESOS ECONOMICOS
RUPTURA RELACION CONYUGAL
ABUSO DE ALCOHOL
HABITANTE DE CALLE
ABUSO DE SPA
AUSENCIA DE REDES DE APOYO
TRASTORNOS ALIMENTICIOS
ABUSO SEXUAL
PROBLEMAS CON LA LEY
ENFERMEDADES O ACCIDENTES
ABORTOS
MUERTE DE FAMILIAR
MALTRATO FI__PS__NE__VE__AB__EC__SE__
OTRO?
LECTURA FAMILIAR Y DE REDES

NOMBRES

EDAD

PARENTESCO

ESCOLARIDAD

ESTADO CIVIL

OCUPACION

DINAMICA FAMILIAR
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VALORACION DE TRABAJO SOCIAL

Cdigo:
GUF-FO-004

GESTION AL USUARIO Y SU FAMILIA Versin: 0

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OBSERVACIONES INDIVIDUALES
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VIVIENDA
TIPO:
CASA___
TENENCIA:
PROPIA__
CONDICIONES:
OBSERVACIONES:

APTO___
RENTA__

PIEZA___
INVASION___

CASALOTE___ INQUILINATO__
OTRO______
PRESTADA___ OTRA________________________
INGRESOS FAMILIARES:

SALUD
INICIO DE LA ENFERMEDAD MENTAL:

MOTIVO:

ANTECEDENTES FAMILIARES: SI___ NO___

PARENTESCO:

HISTORIA DE TTOS PSIQUIATRICOS: SI__ NO___

DONDE?
PERMANENCIA:

CUAL?
MOTIVO DE EGRESO:

CONCIENCIA DE E.MENTAL:

ACTITUD TTO:

DIAGNOSTICO SOCIAL
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FIRMA Y SELLO DEL PROFESIONAL