Ghid de Studiu Psihiatrie Pediatrica

GHIDUL DE STUDIU
Disciplina PSIHIATRIE &PSIHIATRIE PEDIATRIC

Titlul cursului: PSIHIATRIE PEDIATRIC
Introducere
Tipul cursului: obliatoriu
Se adresea!" studen#ilor anului $I %edicin" &i '&i propune 'nsu&irea de c"tre ace&tia a
unui nucleu in(or)a#ional pri*ind Psi+iatria pediatric", precu) &i dob-ndirea unor
competene aupra e.a)enului psi+ic la copii &i adolescen#i prin care s/ (ie capabili s/
prescrie )edica)entele adec*ate sau s" 'ndru)e ca!urile la psi+iatru dup/ e*aluarea
bolna*ului0
Pot participa: Studen#ii anului $I %edicin"0
I)portanta cursului1 proble)e abordate $or (i abordate principalele tulbur"ri psi+ice 'nt-lnite 'n
practica curent" la copil &i adolescent care trebuie identi(icate de orice )edic0
Locul pe care il ocupa cursul in prora)a analitica si corelatiile acestuia cu alte
discipline si notiuni studiate anterior
Acest curs (ace parte din )odulul de preatire asociat cu Psi+iatria adultului 0
Parcurerea cursului asiur/ 234 (a)iliari!area studen#ilor cu particularit/#ile psi+iatriei copilului &i
adolescentului, 254 'n*/#area (actorilor i)portan#i 'n dianosticul tulbur/rilor psi+opatoloice la copii
&i adolescen#i, 264 'n*/#area unor te+nici de ba!/ 'n terapia copiilor &i adolescen#ilor cu tulbur/ri
psi+ice , 274 (a)iliari!area studen#ilor cu unele instru)ente de e*aluare &i dianostic clinic &i
(a)iliari!area lor cu )unca 'n ec+ip/ 'n acest do)eniu0
Cunostinte si abilitati anterioare: Cursul necesit" ca &i condi#ii preli)inare cuno&tin#e de Psi+oloie
)edical" &i 8euroloie pediatric", precu) &i no#iuni de se)ioloie , 'n special pri*ind ana)ne!a0
Resurse bibliora(ice utile pentru reactuali!area cunostintelor:
30I(tene 9elicia23:::4:Psi+iatria copilului &i adolescentului, Casa C/r#ii de ;tiin#/, Clu<=8apoca0
50I(tene 9elicia25>>64:Rela#ia p/rinte ?copil=educator din perspecti*/ psi+iatric/ &i psi+o=social/,
Ed0%edical/ uni*ersitar/ Clu<=8apoca0
70Lupu $025>354:Introducere 'n +ipnoterapia &i 'n psi+oterapia coniti*=co)porta)ental/ a copilului
&i a adolescentului ,Ed0ASCR,Clu<=8apoca0
@0 AAA23::B4 :CClasi(ication o( %ental and De+a*ioral Disorders2ICD=3>40Clinical descriptions and
dianostic uidelines0EHF0All Educational,Ducure&ti0
Tabla de )aterii:
348or)alitate, boal" psi+ic",nede!*oltare,de!orani!are0Principiile psi+iatriei pediatrice0E.a)enul
psi+ic la copil &i adolescent1
54ADHD2Tulburarea +iperGinetic" cu de(icit aten#ional41
64Hnt-r!ierile 'n de!*oltarea )intal"0Tulbur"rile ne*rotice la copii &i adolescen#i :particularit"#i1
74Tulbur"rile de conduit" la copii &i adolescen#i0De!*olt"rile di!ar)onice de
personalitate0Delinc*en#a <u*enil"1
@4Ipsa#ia2%asturba#ia40Ticurile0Dalbis)ul0Enure!isul &i encopre!isul0Tulbur"rile de so)n0Tulbur"rile
de ali)enta#ie2Anore.ia )ental" &i Duli)ia41
I4Tulbur"rile psi+otice la copii &i adolecen#i0Autis)ul in(antil &i alte tulbur"ri din spectrul autist1
J4Sc+i!o(renia la copii &i adolescen#i0Particularita#ile tulbur"rii bipolare la copii &i adolescen#i1
3
B4Abu!ul se.ual asupra copiilor &i adolescen#ilor1
:48o#iuni de psi+oterapie la copii &i adolescen#i0
E*aluarea cunostintelor si abilitatilor practice
Conditii pentru acceptarea la e.a)en: (rec*en#a 3>>K la staii &i de )ini)u) J>K la
cursuri0
Conditii pentru pro)o*are: )ini)u) nota @0
Calendarul e*aluarilor pe parcurs, al e.a)enului (inal: E.a)enul (inal este scris &i se
sus#ine ')preun" cu Psi+iatria adul#i ,repre!ent-nd 5@K din nota (inal",
Calendarul e.a)enelor ulterioare in ca! de nepro)o*are: Sesiunea toa)na I si toa)na II0

%odul de des(asurare a e*aluarilor: E.a)enul teoretic (inal *a (i in scris cu r"spunsuri
redactionale , din aspectele predate la curs si la de)onstratiile clinice0
%odul de notare: 8ota acordata *a (i de la 3 la 3> si *a repre!enta 5@K din )edia
(inala la Psi+iatria adultului LPsi+iatriaa pediatrica
Cadrele didactice de predare:
M Titular curs:
N $iorel Lupu tel: >J5565@6II1 e=)ail: *iolupu37OPa+oo0co)
M staii clinice
N Dianca S"ndica Andreica sbandreicaOPa+oo0co)
N Elena Predescu elenepredescuOPa+oo0co)
N Ro.ana ;ipo& rocsianaOPa+oo0co)
Capitol 1. Normalitate, boal psihic,nedezvoltare,dezorganizare.Principiile psihiatriei
pediatrice.Examenul psihic la copil i adolescent.
Tabla de )aterii
1.1.Normal i patologic n viaa psihic!
1.1.1Norma mediei statistice
1.1.".Norma ideal! sau valoric!
1.1.#.Norma $uncional!
1.1.%&normalitatea
1.1.'.(oala psihic!
1.1.)*e$ectul
1.".Principiile care guverneaz! particularit!ile activit!ii n domeniul pedopsihiatriei +
= principiul unit/#ii oranis)ului
= principiul +o)eosta!iei oranis)ului
= principiul de!*olt/rii lonitudinale, dina)ice a acti*it/#ii psi+ice la copil
5
= principiul indi*iduali!/rii
1.#.Evaluarea diagnostic! n psihiatria copilului i adolescentului
,particularit/#i (a#/ de e*aluarea adultului cu proble)e psi+ice4
Q Ce trebuie sa stiti
Sa de(initi nor)alitatea in cele 6 acceptiuni:statistica,ideala si (unctionala
Sa de(initi anor)alitatea,boala psi+ica si de(ectul
Sa cunoasteti cele 7 principii ale psi+iatriei copilului si adolescentului
Sa cunoasteti particularitatile e.a)enului psi+ic la copil si
adolescent (ata de cel al adultului
Q Ce trebuie sa (aceti
E.a)enul psi+ic al copilului )ic
E.a)enul psi+ic al adolescentului
Q Ce trebuie sa re*edeti 2Cunostinte si abilitati clinice anterioare, necesare parcurerii capitolului4
Psi+oloie )edicala
Puericultura
8euroloie pediatrica
Se)ioloie )edicala
Dibliora(ia obliatorie si (acultati*a:*e!i bibliora(ia enerala0
Capitolul "- &*.* ,/ulburarea hiper0inetica cu de$icit atentional1
&*.* ,/ulburarea hiper0inetica cu de$icit atentional1
2biective educationale
o Ce trebuie sa stiti
Esential: de(initia, criterii de dianostic standardi!ate
international
I)portant: principii terapeutice actuale, abordarea
)ultidisciplinara
Util: )ecanis)e neurobioloice i)plicate in patoene!a,
posibilitati de dianostic si inter*entie precoce
9acultati*: teorii etioloice si abordari terapeutice speci(ice
o Ce trebuie sa $aceti
Fbser*atia clinica, ana)ne!a, e.a)en psi+ic, re(erat teoretic,
participare la discutia de rup pri*ind dianosticul di(erential
*E34N4/4E
Tulburarea de aten#ie &iRsau +iperacrti*itate 2Attention De(icit HPperacti*itP Disorder, prescurtat
ADHD4 este o tulburare de de!*oltare datorat/ unei condi#ii neurobioloice particulare cu i)pact
asupra capacit/#ii indi*idului de a=&i )odula ni*elul acti*it/#ii, slab/ capacitate de control al
i)pulsi*it/#ii &i de concentrare a aten#iei0 Prin de(ini#ie, tulburarea se )ani(est/ 'naintea *-rstei de J
ani, dar si)pto)ele pot (i identi(icate cu u&urin#a 'ncep-nd cu *-rsta de @ ani &i adesea 'nainte de 5
ani 2TaPlor si colab0, 5>>740 8etratat/, la copiii a<un&i la *-rsta &colar/, aceast/ a(ec#iune poate enera
di(icult/#i de adaptare a copilului cu nerespectarea reulilor &i a lini&tii 'n clas/, con(licte cu coleii &i
pro(esorii, re!ultate acade)ice nesatis(/c/toare0
PATOGENEZA
S=au descris trei )odele neuroboloice de producere a ADHD0 Cele 6 )odele au c-te*a di(eren#e,
dar 'n )are parte se suprapun0 Puncte co)une pri*esc structurile i)plicate 'n patoenie: dis(unc#ia
6
cortico=pre(rontal/, la care se adau/ perturb/ri ale siste)ului catecola)ineric din trunc+iul
cerebral, plus de(icitele )a<ore din ADHD de in+ibare a r/spunsurilor, de (unc#ie e.ecuti*/
2%odelul lui HEIL%A8, %odelul lui PLISSTA, %odelul lui AR8STE840
DETER%I8IS% GE8ETIC ?rad inalt de +eritabilitate
9ACTFRII DE %EDIU
- e(ectele e.punerii (atului la alcool si ben!odia!epine, to.e)ia din preecla)psie, (u)atul
la )a)a, rata sca!uta a batailor cordului (etal in ti)pul nasterii, circu)(erinta sca!uta a
capului (atului la nastere 2(actori asociati cu co)porta)entul +iperacti*4
- bolile care a(ectea!a creierul, institutionali!area copiilor, reactiile idiosincra!ice la
ali)ente, otita )edie recurenta si e.punerea la ni*ele to.ice de plu)b, sunt de ase)enea
cunoscute ca (iind asociate co)porta)entului +iperacti* 2cu i)portanta etioloica4
- calitatea relatiei dintre (a)ilie si scoala are *aloare predicti*a asupra re!ultatelor si poate
(i considerata $actor de protectie sau $actor de mentinere a tulburarii0
PRE$ALE8TA
- Pre*alen#a cuprins/ 'ntre 6 &i @ K se raportea!/ la popula#ia eneral/
- Se presupune c/ 'ntre 7K p-n/ la 35K dintre copiii de *-rst/ &colar/ sunt a(ecta#i, &i
apro.i)ati* 7K liceeni &i adul#i0
SEX RATIO
- a(ectarea baietilor este )ai )are dec-t a (etelor 2 7+34
- a(ectarea (etelor este in special de tip inatent 2)ai putin recunoscuta si tratata4, pe c-nd la
baieti do)ina +iperacti*itatea si i)pulsi*itatea0
*4&5N26/4C
CF%PARATIE H8TRE TULDURAREA HIPERHI8ETICA DI8 ICD=3> SI SI8DRFA%ELE AD R
HD DI8 DS%=I$
30 8eatentie 50 Hiperacti*itate 60 I)pulsi*itate
- nu este atent - neast7mparat - vorbeste excesiv ,4C*8191
- lipseste concentrarea - si paraseate locul - si pierde cumpatul usor
- nu asculta ce se vorbeste - $uge - nu poate astepta
- nu-si termina lectiile - galagios ,*6:-4;1 - ntrerupe orice activitate
- este dezorganizat -di$icultati n pastrarea linistii
,4C*-191
- si pierde lucrurile - vorbeste excesiv
- este distrat
- uita usor
ICD=3>: 1. ) simptome din <====".#simptome din '===#. 1 din % simptome
7
CF%FRDIDITATI
1. /ulburari de comportament ,studii longitudinale+ hiperactivitatea la copiii de v7rsta
scolii primare este un $actor de risc1
2. Tulburari emotionale: anxietatea, depresia, stima de sine scazuta, nesiguranta (esecurilor in
relatiile interumane)
- risc mai crescut la copii mai mari (11-12 ani) fata de copii de 7-8 ani si comorbiditatea este mai
frecenta daca !iperactiitatea este perazia (adica, raportata si de scoala si de parinti) fata
de !iperactiitatea situationala (raportata doar de parinti).
60 Di(icultati speci(ice de in*atare0 Posibil di(erite rade de int-r!iere a de!*oltarii
neuropsi+ice, e.pri)are si)pla, coordonarea )otorie nesiura, scrisul si abilitatea de a citii sunt sub
asteptari, (ata de *-rsta cronoloica0
70 Ticurile0 Proble)e in controlul i)pulsurilor apar uneori si sunt parte caracteristica a
Sindro)ului Tourette0
*4&5N26/4C *43E>EN/4&?
- Hiperc+ine!ia cu stereotipii, alte (or)e de tulburari per*a!i*e de de!*oltare
- An.ietatea si )odi(icarile de dispo!itie sunt uneori cau!a +iperacti*itatii
- Tulburarili de adaptare, tulburarile de atasa)ent
- Sindroa)ele cerebrale cronice pot (i pre!ente conco)itent cu co)porta)entul +iperacti*0
Dis(unctia cerebrala nu este un dianostic di(erential 2posibila cau!a4
- Retardul )ental poate coe.ista 2nu e.clude dianosticul4
- Tulburarile de co)porta)ent (ara de(icit de atentie
E/&PE 4N *4&5N26/4C
Asistenta pri)ara de sanatate:
- detectare si)pto)e de AD R HD
- e.a)en (i!ic co)plet, pentru a e.clude o a(ectiune (i!ica
- daca si)pto)ele de AD R HD cau!ea!a proble)e in *iata sociala a copilului
@
Asistenta psi+iatrica:
- trebuie sa (urni!e!e un s(at adec*at
- e*aluare dianostica a)anuntita
- copilul trebuie *a!ut de )ai )ulte ori, cu ree*aluare a si)pto)elor
- asirea e.plicatiilor alternati*e pentru si)pto)ele copilului sau orice tulburare co)orbida
- ec+ipa )ultidisciplinara
Teste psi!ometrice
- testul pentru coe(icientul de intelienta
- teste de *orbire si de li)ba< daca e.ista di(icultati de co)unicare
- teste pentru atentie, i)pulsi*itate
Alte e.a)inari
- trebuie +idate de antecedentele si e.a)enul (i!ic al copilului
- au!ul copilului
- i)aturitate in (unctiile )otorii (ine sau rosiere pentru ticuri
- daca e.ista antecedente suesti*e = EEG,
- daca este o tulburare de de!*oltare, teste enetice
/>&/&:EN/
Educatia si consilierea
- e.a)inatorul in(or)ea!a parintii copilului, pro(esorul, educatorul despre tulburarile +iperGinetice,
in special si)pto)e, etioloie, e*olutie clinica, pronostic si trata)ent
- consultarea e.a)inatorului cu parintii, cu scoala, trans(erul copilului intr=o clasa speciala sau
sc+i)barea scolii0
- copiii cu *arsta su(icient de )are, educati sa se autoobser*e si sa se autoe*alue!e0
- antrenarea parintilor si inter*entiile co)porta)entale in (a)ilie
/ratamentul $armacologic
Medicaie stimulat: %et+Plp+enidate 2Ritalin,Concerta004, De.troa)p+eta)ine,
De.troa)p+eta)ine, Pe)olin
Medicaie antidepresiv
Anitdepresi*e triciclice: I)ipra)ina, A)itriptilina, Clo)ipra)ina
ISRS: 9luo.etina
Dupropion
Antipsi!otice Haloperidol, Tiorida!in, Risperidona
Anticonvulsivante Carba)a!epin, Acid *alproic &i *alproat de sodiu
Alte medicamente Clonidina
P>25N26/4C
Aplicarea unui trata)ent precoce, condus corect, cu consec*en#/ *a duce la:
30 Pre*enirea apari#iei co)orbidit/#ilor, co)plica#iilor0
50 I)pactul ocupa#ional, (a)ilial, social *a (i di)inuat
60 Se *or e*ita costurile )ari )edico=sociale deter)inate de asistarea
incorect/ sau depistarea tardi*/ a ca!urilor0
70 Particularit/#ile de r/spuns la trata)ent ale adultului duc re!ultate
I
)odeste 'n aceste situa#ii0
Caz clinic = internare a(lata pe sectie cu dianostic de ADHD1 ana)ne!a, e.a)enul clinic si
obser*atia clinica e(ectuate pe rupuri de lucru1 discutia co)una a ca!ului, sublinierea
particularitatilor0
In(or)atii
UUU0psPc+0or
UUU0aacap0or
+ttp:RRiacapap0Gi0se
UUU0autis)ro)ania0ro
&ctivitati ,teme1 obligatorii si $acultative
Acti*itate clinica
Re(erate cu discutia colecti*a ulterioara a )aterialului
(ibliogra$ia obligatorie si $acultativ
I0AAA25>>64:CDS%=I$=TR=5>>> 0%anual de Dianostic &i statistic/ a tulbur/rilor )entale Edi#ia a
Patra re*i!uit/C0,Editura Asociatiei Psi+iatrilor Liberi din Ro)ania,Ducuresti0
4ntrebari si teme recapitulative
Intrebari cu raspunsuri redactionale scurte:
30 Criterii de dianostic DS% I$ TR si ICD 3>
50 %etode de inter*entie )ulti)odala0
60 E*olutie0 Pronostic0
Capitolul #- 4ntarzierile in dezvoltarea mintala.
4ntarzierile in dezvoltarea mintala
J
international
)ultidisciplinara
*E34N4/4E
Retardarea )intala presupune o stare psi+ica de(ectuala, disproportionata, per)anenta, cu
caracter lobal si o)oen, lipsita de proredienta, ale carei cau!e au actionat 'n etapele ti)purii ale
ontoene!ei sau postnatal, p-na la 6=7 ani ca *-rsta li)ita 'n )aturarea creierului, dar al caror 'nceput
de actiune s=a situat 'naintea conturarii ele)entare a (unctiilor psi+ice, 'nainte de 3B luni de *iata
e.trauterina0 Aceasta (or)a de insu(icienta, desi asociata de cele )ai )ulte ori cu tulburari so)ato=
endocrine sau neuroloice, nu )ai este considerata a!i ca boala, lipsita de orice posibilitate de
a)eliorare, asa cu) reiesea din *ec+ea de(initie a olio(reniei 2G+iran, 3::B40 Este considerata ca un
ni*el insu(icient de de!*oltare, ca o retardare cu posibilitati de a)eliorare0 De(ectualitatea psi+ica se
*a repercuta asupra tuturor cerintelor adaptati*e i)puse copilului 'n crestere0 C+iar si 'n (or)a usoara,
retardatul )intal este lipsit de posibilitatea orani!arii independente a *ietii sale (ara spri<in dina(ara0
@ncadrare nozologica
I0 Hnt-r!ierea )intala usoara0 Hnt-r!ierea )intala usoara, cu coe(icientul intelectual 2VI4 care oscilea!a
'ntre @> si I:0 Aceasta cateorie este neo)oena sub raportul posibilitatilor de instructie, a capacitatii
de sociali!are, a (rec*entei cu care se )ani(esta si alte tulburari pe l-na cele psi+ice0 Din acest )oti*
se poate ')parti 'n trei subrupe:
a0 arieratie )intala usoara1
b0 debilitate )intala1
c0 de(icienta )intala usoara0
II0 Hnt-r!ierea )intala )oderata, VIW6@=7:, corespunde i)becilitatii superioare din *ec+ea
clasi(icare0
III0 Hnt-r!ierea )intala se*era, VIW5>=67, corespunde i)becilitatii in(erioare0
I$0 Hnt-r!ierea )intala pro(unda, VIX5>, nu presupune practic *iata psi+ica, ci doar *eetati*a0
Ca notiune relati* recenta, aparuta odata cu 'ncarcarea prora)elor scolare, intelectul de li)ita
pre!inta un VI cuprins 'ntre J>=B@0 Se sub')parte 'n:
a0 'napoiere )intala 2reala sau aparenta41
b0 intelectul de li)ita propriu=!is1
c0 de(icienta )intala0
Prevalenta
Hn ur)a cercetarilor F%S si U8ESCF a (ost asita 'n populatia in(antila o (rec*enta a
intelectului de li)ita de JK1 5,@=6K retardul )intal usor1 >,6K retardul )intal ra* 2>,57K retardul
)intal )ediu si se*er1 >,>IK retardul )intal pro(und40
B
Etiopatogeneza
Cau!alitatea retardului psi+ic este co)ple.a0 Este se)ni(icati* )o)entul actiunii insultului:
aceeasi cau!a poate deter)ina tulburari di(erite 'n (unctie de stadiul de!*oltarii ontoenetice 'n
)o)entul actiunii ei0
In(luente oranice 'n retardul )intal
Atribuirea retardului psi+ic unei cau!e oranice presupune de)onstrarea asocierii lui cu
dis(unctia cerebrala0 Asocierea poate (i directa, asa cu) se 'nt-)pla 'n parali!ia cerebrala, epilepsie,
+idroce(alie, sau poate (i indirecta, 'n sindroa)ele conenitale cu trasaturi dis)or(e care aco)pania!a
retardul )intal0
Patolo"ie conditionata prenatal0 Dintre cau!ele cu actiune prenatala, cele )ai co)une sunt, 'n
ordinea (rec*entei: cro)o!o)opatiile, bolile enetice de )etabolis), e)brio(etopatiile, +idroce(alia,
)icroce(alia, displa!iile neuroectoder)ale, bolile )ulti(actoriale 2'n care e.ista si co)ponenta
ereditara40
Patolo"ie do#$ndita postnatal
Doli dob-ndite 'n perioada perinatala0 Hn aceasta perioada e.ista riscul unor su(erinte de ordin
ano.ic, ede)atos, le!ional, deter)inate de pre)aturitate sau sarcina suprapurtata, distocii de dina)ica
uterina, pre!entatii *icioase, nasteri precipitate sau prelunite, circulara de cordon, icter nuclear
postinco)patibilitate R+, etc0
9actorii psi+osociali0
Carentele socioculturale sunt considerate asta!i ca (actori eneratori de per(or)ante slabe0 S=a
obser*at ca ni*elul )ediu de intelienta creste odata cu statutul socio=econo)ic0
*iagnostic pozitiv si di$erential
Pentru stabilirea c-t )ai precoce a dianosticului po!iti* este necesara cunoasterea
para)etrilor nor)ali de de!*oltare psi+o=)otorie a copilului pe etape de *-rsta0 Dianosticul, usor de
stabilit la copilul )ai )are, c-nd si posibilitatile terapeutice sunt depasite, ridica proble)e deosebite
de 'ncadrare 'n ca!ul *-rstei )ici si a +andicapului )odest0
Retardul, e*aluat prin e.a)en de specialitate pe (unctii psi+ice si prin testari psi+oloice 2VI, *-rsta
)intala, ni*el de de!*oltare al li)ba<ului, aprecierea psi+o)otricitatii4, i)pune cautarea siste)atica a
e*entualelor )al(or)atii sau a(ectiuni so)atice asociate, a potentialului con*ulsi*ant )odi(icat sau a
su(erintelor neuroloice0 Pentru stabilirea dianosticului etioloic sunt necesare e.a)inari
radioloice, electroence(alora)a, to)ora(ie co)puteri!ata, e.a)inari enetice, i)unoloice,
bioloice, para!itoloice, etc0
*iagnosticul di$erential se i)pune, 'n pri)ul r-nd, 'ntre di%eritele %orme ale retardului
psi!ic0 Insu(icienta psi+ica secundara 2de)enta4, se di(erentia!a de insu(icienta psi+ica pri)ara prin
(aptul ca ea sur*ine dupa o perioada de de!*oltare psi+ica nor)ala, dupa ce procesul de )aturi!are a
siste)ului ner*os central s=a considerat 'nc+eiat0 Se (ace cu: a%ectiuni somatice di*erse, de%iciente
di*erse 2+ipoacu!ie, a)bliopie, dislalie, disle.ie, disra(ie, discalculie, tulburari de spatialitate,
tulburari e)otionale4, ADHD, disritmiile de&voltarii' psi!o&ele in%antile(
Evolutie si prognostic
Daca a) de(init insu(icienta psi+ica pri)ara ca pe o stare de(ectuala neproredienta,
'nsea)na ca, 'n anu)ite conditii si cu anu)ite li)ite, ea are posibilitati de recuperabilitate, )er-nd
spre a)eliorarea tabloului clinic0 Pre!enta unor de(iciente sen!oriale, )otorii sau a(ecti*=
co)porta)entale, se*eritatea +andicapului )ental, e.istenta unor a(ectiuni 'ntre care epilepsia este cel
)ai (rec*ent 'nt-lnita, )ediul subcultural, abandonul, atitudinea re<ecti*a, 'ncarcata de nerabdarea
(a)iliei sau di)potri*a, atitudinea +iperprotecti*a, repre!inta obstacole de care trebuie tinut sea)a 'n
:
aprecierea e*olutiei si pronosticului copilului cu 'nt-r!iere )intala0 Pro"nosticul psi!opeda"o"ic *a
depinde de capacitatea de instructie si posibilitatea 'ncadrarii 'n (a)ilie si 'n societate0
Principii terapeutice
- Trata)entul co)ple. )edico=psi+o=pedaoic poate (i reali!at doar de o ec+ipa (or)ata din:
pedopsi+iatru, psi+olo, looped, pediatru, neurolo, endocrinolo, educator=de(ectolo,
Ginetoterapeut, )aistri, (a)ilia0
- Fbiecti*ul terapeutic principal consta 'n sti)ularea si de!*oltarea la )a.i)u) a capacitatilor
disponibile, 'nsusirea deprinderilor de autoser*ire si )unca, asi)ilarea cunostintelor scolare
posibile si a celor necesare unei adaptari sociale si pro(esionale opti)e0
30Trata)entul )edica)entos *i!ea!a: corectarea instabilitatii psi+o)otorii si a reactiilor e)otionale
e.aerate, psi+osti)ulare, a)eliorarea )etabolis)ului cerebral, cresterea posibilitatilor de )e)orare,
roborare, terapia )ani(estarilor con*ulsi*ante epileptice, cu respectarea reulilor enerale de
asiurare a e(icacitatii )a.i)e cu do!e )ini)e si e*itarea e(ectelor secundare, de(icientele )otorii
necesita, pe l-na terapia antispastica, i)nastica )edicala siste)ati!ata, (i!ioterapie, )asa< al*anic,
ioni!ari, cure balneare 'n sanatorii speciali!ate, inter*entii c+iruricale 2tenoto)ii4, trata)entul bolilor
so)atice asociate0
50Hncadrarea (a)iliala0 Trata)entul retardului psi+ic presupune instituirea unui co)ple. de )asuri
)edico=psi+o=pedaoice, di(erentiate si indi*iduali!ate, aplicate precoce cu perse*erenta, 'n
conditiile i)plicarii ne)i<locite a (a)iliei0
60%etode de instructi*e: educatia intelectuala 2citit, scris, calcul4, educatia (i!ica, cultura (i!ica
)edicala care i)plica te+nici co)ple.e de reabilitare, adaptate de(icientelor )otorii, educatia )orala
se (ace prin psi+oterapie co)porta)entala si socioterapie, educatia prin )unca *i!ea!a eroterapia si
initierea pro(esionala 'n *ederea interarii socio=pro(esionale, educatia estetica se (ace sub (or)a art=
terapiei si a )u!icoterapiei, indicate 'n terapia de(icientului )intal0
70 Posibilitati de interare sociala a copiilor cu retard psi+ic: acordarea a<utorului )aterial cu*enit prin
lee, 'n (unctie de radul +andicapului1 orientarea spre o (or)a de 'n*ata)-nt corespun!atoare1
orientare pro(esionala, 'ncadrare 'n )unca1 institutionali!are0
Pro$ilaxie
A.ata pe depistarea si 'ndepartarea (actorilor de risc: ri<a pentru ridicarea ni*elului de
educatie sanitara si a standardului de *iata econo)ic, social si cultural sau pentru sanatatea parintilor
2e.a)enul )edical prenuptial, consultul si s(atul enetic4, dispensari!area ra*idei, nou=nascutului si
a copilului, preocuparea pentru pre*enirea su(erintei (etale, *accinarile, de!*oltarea te+nicilor de
dianostic antenatal, etc0
4nsu$icienta psihica secundara 2de)enta4 este re!ultatul unei deni*elari de la *alorile
nor)ale ale personalitatii atinse dupa 'nc+eierea procesului de )aturare a siste)ului ner*os central0
Spre deosebire de retardul psi+ic pri)ar, 'n cel secundar e.ista posibilitatea ara*arii, 'nrautatirii
tabloului clinic, proresiunii procesului de deradare a personalitatii1 'n cel )ai bun ca! apare o
stationare a si)pto)atoloiei de de(icit0 Se datorea!a unei boli a creierului, de obicei de natura
cronica sau proresi*a, 'n care e.ista o deteriorare a )ultiplelor (unctii corticale superioare, inclu!-nd
)e)oria, -ndirea, orientarea, 'nteleerea, calculul, capacitatea de a 'n*ata, li)ba<ul si <udecata0
Etiologia
Este in )are parte ase)anatoare cu cea a insu(icientei psi+ice pri)are cu deter)inis)
postnatal, dar )o)entul actiunii insultului este di(erit0 In(ectiile 2)eninoence(alite4, into.icatiile
acute ur)ate de stari co)atoase 2ciuperci, alcool, o.id de carbon, )edica)ente4, trau)atis)ele
cranio=cerebrale 2ence(alopatie posttrau)atica4, su(erintele circulatorii cerebrale, insu(icienta
endocrina, aleriile, pot duce la aparitia sindro)ului de)ential0 Ca!urile se*ere de epilepsie duc, 'n
ti)p, la deraparea de la posibilitatile coniti*e initiale0 Tu)orile cerebrale, ence(alita de)ielini!anta
di(u!a Sc+ilder=9oi., ence(alita subacuta $an Doaert si alte boli deenerati*e speci(ice copilului se
caracteri!ea!a prin aparitia unui reres psi+ic0
3>
Caz clinic = internare a(lata pe sectie cu dianostic de Retard psi+ic1 ana)ne!a, e.a)enul clinic si
particularitatilor0
In(or)atii
UUU0psPc+0or
UUU0aacap0or
Acti*itate clinica
70Lupu $025>>:4:Introducere 'n +ipnoterapia &i 'n psi+oterapia coniti*=co)porta)ental/ a copilului
@0 Clasi(icarea retardului psi+ic
I0 %etode de inter*entie )ulti)odala0
Capitolul %.
/ulburarile de conduita la copii si adolescenti. *ezvoltarile dizarmonice de personalitate.
*elincventa Auvenila.
/abla de materii
7030 Tulburarile de conduita la copii si adolescenti
7050 De!*oltarile di!ar)onice de personalitate
7060 Delinc*enta <u*enila0 E.perti!a )edico=leala psi+iatrica la copil si adolescent
international
)ultidisciplinara
*e$initie
33
Trasatura esentiala a tulburarilor de co)porta)ent este repre!entata de un tipar de co)porta)ent
repetiti* si persistent in care drepturile celorlalti sau nor)ele sociale sunt incalcate0 Co)porta)entul
trebuie sa persiste cel putin sase luni pentru a putea (i dianosticat0
Etiologie
8u se pote spune ca un sinur (actor este deter)inant pentru aparitia tulburarii de conduita si a
co)porta)entului antisocial la copii, ci doar ca o *arietate de (actori bioloici, psi+oloici si sociali
contribuie la de!*oltarea ei0
/ablou clinic
Criteriile de dianostic DS%=I$RICD 3>0
4nvestigatii
8ici un test speci(ic de laborator sau patoloie neuroloica nu a<uta la stabilirea dianosticului in
tulburarea de conduita0 Unele date suerea!a ca anu)iti neurotrans)itatori, cu) ar (i serotonina, au
ni*eluri sca!ute la unele persoane cu istoric de co)porta)ent +etero sau autoaresi* si *iolent0
/erapie
Inter*entia este )ultidisciplinara 2)edic psi+iatru, psi+olo, asistent social, psi+opedao, parinti40 Se
uitili!ea!a te+nici de consiliere psi+iatrica, psi+oloica, terapie de (a)ilie, psi+oterapie indi*iduala
sau de rup0
*iscernamantul.Expertiza medico-legala psihiatrica la copil si adolecent.
Delinc*enta <u*enila este un ter)en <uridic ce presupune abateri de la nor)ele )orale acceptate de o
anu)ita co)unitate, pentru o anu)ita *arsta, (iind in de!acord cu leile statului respecti*0 In
psi+iatria adolescentului se e(ectuea!a e.perti!e )edico leale tinerilor in(ractori care au *arsta
cuprinsa intre 37 si 3I ani0 Co)isia de e.perti!a )edico=leala include un psi+iatru, psi+olo, )edic
leist0 Ea este c+e)ata sa stabileasca daca in(ractorul este su(erind de o boala psi+ica, daca area
discerna)antul eneral, corespun!ator unei *arste )intale )ini)e de 37 ani si daca discerna)antul
(apei a (ost pre!ent0
Caz clinic = internare a(lata pe sectie cu dianostic principal tulburare de conduita1 ana)ne!a,
e.a)enul clinic si obser*atia clinica e(ectuate pe rupuri de lucru1 discutia co)una a ca!ului,
sublinierea particularitatilor
4n$ormatii
UUU0psPc+0or
UUU0aacap0or
Acti*itate clinica
Re(erat cu discutia colecti*a ulterioara a )aterialului
1. Clasifcarea tulburarilor de conduita
2. Criterii de diagnostic DSM IV TR si ICD 10
3. Metode de interventie multimodala
. Discernamantul
!. "rinci#iile e$#erti%ei medico&legale #si'iatrice la co#il si adolescent
35
Capitolul '- 4psatia ,:asturbatia1. /icurile. (albismul. Enurezisul si encoprezisul. /ulburarile
de somn. /ulburarile de alimentative
,&norexia mentala si (ulimia1
/abla de materii
5.1. 4psatia ,:asturbatia1.
'."./icurile.
'.#.(albismul.
'.%. Enurezisul si encoprezisul.
'.'./ulburarile de somn.
'.)./ulburarile de alimentative ,&norexia mentala si (ulimia1
international
)ultidisciplinara
36
'.1. 4psatia ,:asturbatia1
*e$initie
Ipsatia B )ani(estari critice neepileptice caracteri!ate prin 'ncrucisarea )e)brelor, 'ncordare
enerala, tulburari *eetati*e intense, p-na la paro.is), aitatie, pl-ns daca se deran<ea!a copilul 'n
)o)entele respecti*e0 Apare la copilul neli<at cu *-rsta de 3=6 ani,cel )ai (rec*ent la ador)ire, dar
si 'n conditii de plictiseala0
*iagnostic di$erential
Se i)pun in*estiatii supli)entare pentru e.cluderea epilepsiei 2ca si 'n spas)ul +o+otului de
pl-ns4 2electroence(alora)a4, sau al unui (actor iritati* local 2e.a)en copropara!itoloic,
inecoloic, urocultura40
/ratament
Trata)entul *i!ea!a corectarea )ediului 'n care traieste copilul, cu sti)ulare corespun!atoare,
distraerea atentiei prin <oc, e*entual ad)inistrarea unor do!e )ici de Tiorida!in sau Dia!epa)0
Caz clinic = internare a(lata pe sectie cu dianostic de Ipsatie1 ana)ne!a, e.a)enul clinic si
particularitatilor0
In(or)atii
UUU0psPc+0or
UUU0aacap0or
Acti*itate clinica
J0 Criterii de dianostic DS% I$ TR si ICD 3>
B0 %etode de trata)ent
:0 Dianostic di(erential0
37
'.". /icurile
*e$initie
Ticurile sunt descarcari )otorii rapide, recurente, neadec*ate situatiei, ire!istibile 2dar care pot (i
controlate *oluntar scurte perioade de ti)p4, nerit)ice, i)plic-nd rupe )usculare circu)scrise, sau
productiuni *erbale, cu debut brusc si (ara un scop aparent, care dispar 'n so)n0 Se accentuea!a la
e)otii, atunci c-nd se atrae atentia asupra lor, sau c-nd copilul se concentrea!a 'n directia unei
acti*itati 2tele*i!or, <oc de sa+40 )ocali&area este *ariabila0
Ticuri motorii )ai (rec*ent 'nt-lnite: clipit, )iscarile de a(ir)atie si neatie la ni*elul e.tre)itatii
ce(alice, ridicarea u)erilor, )iscari de pronatie=supinatie la ni*elul )-inilor, ri)ase (aciale0
Ticurile vocale au intensitate *ariabila, de la tuse, traerea nasului, o(tat, dresul *ocii,
)ur)uratul, inspiratul sau e.piratul (ortat de aer pe nas, striate, e)isie de sunete, p-na la repetarea
unor cu*inte obscene 2coprolalie4, repetarea propriilor sunete sau cu*inte 2paralalia4, repetarea
ulti)ului cu*-nt sau sunet rostit de o alta persoana 2ecolalia40
Alte ticuri includ ecoGine!ia, ecopra.ia 2i)itarea )iscarilor unor persoane din antura<40
Etiopatogeneza
- deter)inis) enetic al bolii = un )ecanis) polienic care i)plica enele neurotrans)itatorilor
2dopa)ina, serotonina, s0a04, trans)ise de la a)bii parinti0
= stressul )atern din ti)pul nasterii, trau)atis)ul obstetrical, in(luente +or)onale
= su(erinte perinatale, pre)aturitate, icter neonatal prelunit cu a(ectarea nucleilor ba!ali si dis(unctie
'n siste)ul e.trapira)idal
Clasi$icare
Ticurile simple =locali!ate la un sinur rup )uscular0
Ticurile comple*e= cuprind )ai )ulte rupuri )usculare0
ICD=3>
tul#urarea tran&itorie a ticului 2durata sub 35 luni4
tul#urarea cronica a ticului motor sau vocal 2durata peste un an4
tul#urarea com#inata a ticului de tip vocal si motor multiplu+sindromul Gilles de la Tourette
2ticuri )otorii )ultiple si unul sau )ai )ulte ticuri *ocale, p-na la (ra!e obscene, ecopra.ie
estuala si copropra.ie, cu ara*are 'n adolescenta si persistenta 'n *iata adulta40
*iagnosticul di$erential
Dianosticul di(erential al ticurilor se i)pune cu:
- spasmele musculare deter)inate de un proces iritati* la ni*elul siste)ului ner*os peri(eric
2ne*rite, radiculite4, care sunt locali!ate la un anu)it rup )uscular, cu respectarea unor lei
anato)ice, (iind strict leate de procesul in(la)ator1 ele nu pot (i produse sau repri)ate
*oluntar0
- stereotipiile din sc!i&o%renie se di(erentia!a de ticuri prin caracterul lor )etapsi+ic, absurd,
lipsit de sens, (iind adesea )ai co)ple.e0
- stereotipiile copiilor cu retard psi!ic, prin conte.tul clinic eneral si absenta, la acestia din
ur)a, a ele)entului psi+otrau)ati!ant0
- miscarile coreice presupun o atinere in(la)atorie a siste)ului ner*os central1 ele nu pot (i
controlate *oluntar, se )entin si 'n so)n si apar 'n cadrul clinic eneral de coree 2e)otional,
*ascular41 )iscarile coreice apar pe un (ond de +ipotonie, au un caracter )ai a)plu si )ai
rotesc0
3@
- miscarile ateto&ice sunt lente, *er)iculare, locali!ate distal, (ara posibilitatea controlului
*oluntar0
- activitatile o#sesiv+ compulsive se asea)ana cu tipuri ale ticurilor, dar di(era prin scopul lor
precis, de e.e)plu atinerea unor obiecte0
- miscarile distonice sunt )iscari de torsiune )ai lente, co)binate cu stari prelunite de
tensiune )usculara0
- miscarile mioclonice sunt contractii )usculare si)ple care pot a(ecta portiuni )usculare, dar
nu sineric0
- miscarile !emi#alistice sunt )iscari unilaterale ale )e)brelor, inter)itente, rosiere, de )are
a)plitudine0
- spasmul !emi%acial consta 'n contractii unilaterale, repetiti*e, nereulate ale )usc+ilor (aciali0
/ratamentul
Trata)entul este indi*iduali!at, pornind de la radul de(icitului (unctional, asocierea ticurilor,
co)orbiditatii, capacitatile interne si e.terne de a<utor si de radul de copiere a unor co)porta)ente0
El nu tinteste doar ticul ca si)pto), ci si bolile asociate, (ara a pierde din *edere istoria naturala a
bolii, capacitatile adaptati*e ale copilului, relatii interpersonale, controlul i)pulsurilor, suportul social
si (a)ilial0
= (ar)acoloic: neuroleptice 2Haloperidol, Rispolept4, antidepresi*e 2A)itriptilina, Solo(t4, e*entual
decontracturante 2%Pdocal), Clor!o.a!on4, sedati*e, an.iolitice 2Tiorida!in, Dia!epa)4, roborante0
Unele studii au co)unicat re!ultate opti)e cu Clonidina 2aonist al(a=5 adreneric4, altele cu Frap0
Den!odia!epinele 2Dia!epa), Yana.4 pot enera e(ecte secundare de tipul so)nolenta, oboseala,
ata.ie, dependenta (i!ica si psi+oloica, perturbari ale (unctiei +epatice, renale0
- psi+oterapie co)porta)entala si de rela.are, (i!io, Ginetoterapie, i)nastica0
= nu se atrae copilului atentia asupra de(ectului, nu sunt indicate ali)entele e.citante 2Cola,
ciocolata, cacao4, nici acti*itatile care cer concentrare atentionala 2tele*i!or, sa+, calculator40
Prognostic
Ticurile au adesea a)ploare sca!uta, sunt pasaere si (oarte )obile, dispar-nd luni perioade de
ti)p, sc+i)b-ndu=si topora(ia0 Pot de*eni 'nsa intense, poli)or(e, co)ple.-ndu=se0
Sindro)ul Tourette este o tulburare cronica, incapacitanta0 Hn ca!urile se*ere, ticurile pot inter(era
cu acti*itatile cotidiene ca scrisul si cititul0
Ticurile apar, adesea, ca (or)e i!olate, dar se pot asocia cu (eno)ene obsesionale, +ipocondriace,
sau cu tulburari speci(ice de de!*oltare0 Apare adesea discon(ortul 'n situatii sociale, rusinea, <ena,
dispo!itia depresi*a0 Acti*itatea sociala, scolara si pro(esionala poate (i deteriorata din cau!a re<ectarii
de catre ceilalti, sau a an.ietatii de a pre!enta de(ectul 'n situatii sociale0
Caz clinic = internare a(lata pe sectie cu dianostic principal de Ticuri sau Tulb0 Tourette1 ana)ne!a,
sublinierea particularitatilor0
In(or)atii
UUU0psPc+0or
UUU0aacap0or
Acti*itate clinica
3I
3>0 Clasi(icarea ticurilor
350 %etode de trata)ent
360 Dianostic di(erential0
'.#. (albismul
*e$initie
Dalbis)ul 2b-lb-iala4 este o tulburare (unctionala )otorie care are la ba!a dissineria )usculaturii
care participa la actul *orbirii si al respiratiei0
Prevalenta
9rec*enta tulburarii 'n populatia in(antila este de >,@=@ K , (iind )ai (rec*enta la baieti0
Etiologie
- (actori (a*ori!anti 2su(erinta perinatala, inco)patibilitate R+, pre)aturitate, debilitate 'n siste)ul
e.trapira)idal, epui!are, boli so)atice4
= (actori predispo!anti 2debilitate )otorie=(onatorie si trasaturi de personalitate pe )odel an.ios,
obsesi*, anancast4
= (actor psi+otrau)ati!ant
/ablou clinic
3orme: balbis) tonic, clonic, tonico=clonic0
Pacientul se opreste blocat 'n (ata cu*-ntului 2balbis) tonic4, repeta sacadat pri)ele silabe 2balbis)
clonic4, depasind cu reu anu)ite cu*inte0 Cea )ai (rec*enta (or)a de balbis) este cea tonico=
clonica 2)i.ta40 Tulburarea de *orbire se accentuea!a atunci c-nd copilul *orbeste 'n public, c-nd i se
atrae atentia asupra de(ectului, c-nd lu)ina este puternica, c-nd *orbeste cu necunoscuti, la e)otii0
Este )ai putin intensa c-nd copilul *orbeste cu persoane cunoscute, 'ntr=o at)os(era (a)iliala,
linistita, 'n se)i'ntuneric0
Pe l-na tulburarea de *orbire apare si tulburarea de respiratie e*identa nu)ai 'n ti)pul elocutiunii0
Se adaua tulburarea de tonalitate, cu pronuntarea e.plo!i*a a cu*intelor0 Apar )iscari a)ple, esturi
lari, de co)pensare a de(icitului din e.pri)are 2sincine!ii4, 'ncarcatura *eetati*a intensa
2transpiratii, erite)40 E)bolalia este adesea pre!enta, e)bolul *erbal (iind utili!at pentru anticiparea
unor cu*inte )ai reu de e.pri)at, de e.e)plu: ZasaZ, Zpai daZ, ZdeciZ0 Hn ti)p, se instalea!a
loo(obia, tea)a de a repeta, de a nu (ace (ata e.pri)arii, e*itarea raspunsului *erbal, sau raspunsuri
scurte, laconice, cu )ulte cu*inte para!ite0
3J
/ratamentul
= looterapie1
= corectarea )odului de *iata, e*itarea stresului, oboselii1
= corectarea )ediului 'ncon<urator 2nu se aprecia!a copilul balbic prin ascultare 'n (ata clasei, ci nu)ai
'n scris41
= psi+oterapie de rela.are1
= )edica)entos: decontracturante 2%Pdocal)4, an.iolitice si sedati*e 2Tiorida!in, Le*o)epro)a!in,
8apoton, Dia!epa), Yana.4, antidepresi*e 2I)ipra)ina40
Caz clinic = internare a(lata pe sectie cu dianostic principal de tulburare de *orbire1 ana)ne!a,
In(or)atii
UUU0psPc+0or
UUU0aacap0or
Acti*itate clinica
370 Clasi(icarea tulburarilor de *orbire
3@0 Criterii de dianostic DS% I$ TR si ICD 3>
3I0 %etode de trata)ent
'.%. Enurezisul si encoprezisul
'.%.1. Enurezisul
*e$initie
Hn literatura de specialitate e.ista nu)eroase de(initii ale enure!isului0 Cei )ai )ulti autori 'l
de(inesc ca (iind o Ztulburare caracteri!ata printr=o )ictiune in*oluntara, diurna si nocturna, anor)ala
tin-nd sea)a de *-rsta )entala a copilului si care nu este leata de controlul *e!ical de oriine
neuroloica, cri!elor epileptice, sau de o ano)alie oranica a tractului urinar[[ 2CI% 3>40
Se considera Znor)alZ ca nou ?nascutul, suarul, copilul )ic p-na la 7 =@ ani sa aiba Z'n )od
(i!ioloic[[ pierderi de urina nocturne sau diurne, date de i)aturitatea 'n de!*oltarea siste)ului ner*os
care, pe parcurs, se corectea!a, instalandu=se controlul *oluntar al )ictiunii 2Rutter, 3:B540 Este
ZenureticZ copilul care pierde urina 'n so)n dupa *-rsta de @ ?I ani, sau care pre!inta )ictiuni
in*oluntare 'n ti)pul !ilei 2'n DS% I$, care cuprinde punctul de *edere o(icial S0U0A0, psi+iatrii
a)ericani considera *-rsta li)ita de instalare a controlului s(incterian urinar de @ ani la (etite si I ani
la baieti40
3B
Prevalenta
Enure!isul este 'nt-lnit la a)bele se.e si se aprecia!a ca procentul copiilor cu aceasta
tulburare, 'n tara noastra este de 35=3@K din nu)arul total al acestora0 In alte tari pre*alenta se
situea!a 'ntre @ si 6@K0 Cele )ai )ulte cercetari arata ca baietii sunt de apro.i)ati* doua ori )ai
(rec*ent a(ectati dec-t (etele0 In <urul *-rstei de @ ani, 37K dintre baieti si (ete pre!inta cel putin o
e)isie in*oluntara de urina pe luna0 La *-rsta de 37 ani 3K dintre baieti si >,@K dintre (ete ra)-n
enuretici 2)a<oritatea, 'n e.clusi*itate noaptea40
Etiopatogenie
=antecedente de su(erinta perinatala, cu trasaturi de personalitate an.ios=(obice, sen!iti*e, sau
instabile0
= (actorul ereditar= in \J@K din ca!uri e.ista antecedente (a)iliale de enure!is la parinti, sau rude
apropiate0
=alte opinii: nede!*oltarea structurilor 2*e!ica in(antiloida, cresterea sensibilitatii receptorilor
*e!icali4, de(icitul de in+ibitie 'n procesul )ictional, in(ectiile urinare 2consecinte ale enure!ei prin
sta!a4, +ipotonia si )al(unctia 2cuduri, dilatari ureterale= consecinte4, derelarile endocrine, reselile
'n educatia s(incteriana, trau)e psi+ice di*erse, bene(iciu secundar, caracterul epileptic 2cri!e rand=
)al produse 'n so)n sau *eetati*e4, su(erinte cerebrale 2dis(unctie pe rinence(al, care raspunde de
controlul co)porta)entelor e)otionale si *eetati*e4, spina bi(ida0
/ablou clinic
Enure&isul primar este cel )ai (rec*ent 'nt-lnit 2J@=B>K din ca!uri, dupa Paule 3:I:40 Este de(init ca
o stare de ne'nsusire a controlului s(incterian, tulburarea (iind de la nastere, ca o continuare a
perioadei (i!ioloice de incontinenta0
Enure&isul secundar apare dupa o perioada de cel putin un an 2DS% I$, 3::74, 'n care copilul a
pre!entat control s(incterian urinar0
Hn raport cu perioada de so)n, sau de *e+e, 'n care se produce pierderea de urina, se deli)itea!a:
enure!isul nocturn 2+ipnic4, enure!isul diurn, (or)a )i.ta0 Enure!isul nocturn apare 'n cursul
so)nului, iar enure!isul diurn este pre!ent doar la 6K din ca!uri si de cele )ai )ulte ori, nu
presupune o olire co)pleta a *e!ici urinare, ci doar a unor cantitati )ici0
Hn ceea ce pri*este (rec*enta si rit)ul )ictiunilor in*oluntare, se distin: enure&isul continuu, 'n care
tulburarea este pre!enta noapte de noapte si c+iar de )ai )ulte ori 'n inter*alul dintre seara si
di)ineata01 enure&isul intermitent, daca noptile 'n care are e)isiuni de urina alternea!a cu cele 'n care
copilul nu se uda01 enure&isul periodic, care apare 'n sal*e rupate, despartite de inter*ale libere si
relati* luni01 enure&isul sporadic, apare din c-nd 'n c-nd, ca accident secundar si aparent 'nt-)plator0
*iagnostic pozitiv
Dianosticul de enure!is nocturn se pune pe ba!a datelor ana)nestice, clinice, psi+oloice,
electroence(alora(ice, nu)ai dupa ce s=a e.clus pre!enta unui (actor oranic posibil declansator, sau
suprapus 2prin e.a)enul su)ar de urina, urocultura, e.a)inari copropara!itoloice repetate, lice)ie,
densitatea urinei, e*aluarea capacitatii *e!icale spontane, diure!a diurna, nocturna si pe 57 de ore, iar
unde conte.tul clinic suerea!a, e.a)inari paraclinice pentru e*identierea e*entualului substrat
oranic: cistourora(ie, ecora(ie, pielora(ie, urora(ie, etc040 Con(or) criteriilor de dianostic
acceptate pe plan )ondial, ele)entul esential al tulburarii 'l constituie e)isia repetata, in*oluntara,
sau intentionata de urina, 'n ti)pul noptii, sau al !ilei, 'n pat sau 'n pantaloni, dupa o etate la care
continenta este de asteptat 2DS% I$40 Enure!isul nu trebuie dianosticat la copii sub @ ani pentru
baieti si I ani pentru (etite, sau cu *-rsta )entala sub 7 ani0
/ratament
3:
=crearea unui cli)at securi!ant cu re!ol*area con(lictelor e.istente, calendar cu cruciulite,
reco)pense, i)nastica )ictionala, e*itarea consu)ului de e.citante 2ciocolata, coca=cola, pepsi cola,
cacao40
=)edica)entos ur)areste: co)baterea +ipertoniei si spas)elor )usculaturii *e!icii urinare1
reducerea diure!ei = 'n special a celei nocturne1 in+ibarea +ipertoniei parasi)patice1 sedare = la copiii
an.iosi, e)oti*i, aitati 2cu si)pto)e accentuate de ne*ro!a = reactii ne*rotice41 co)baterea
in(ectiilor urinare0 Dintre )edica)entele utili!ate )ai (rec*ent 'n trata)entul enure!isului a)inti):
Driptane, Cisrela., Adiuretin, I)ipra)ina0
= psi+oterapia ur)areste: deculpabili!area copilului, atenuarea senti)entului de *ino*atie si rusine1
)obili!area lui 'n terapie prin conditionare po!iti*a, lauda0 Psi+oterapia (a)iliala ur)areste toc)ai
trans(or)area antura<ului 'ntr=un participant acti*, rabdator si opti)ist 'n procesul terapeutic0
= i)nastica )ictionala ur)areste )arirea capacitatii de contentie a *e!icii urinare si cresterea
tonusului s(incterului uretral e.tern supus controlului *oluntar0
Evolutie si prognostic
De cele )ai )ulte ori, enure!isul are o e*olutie spontana (a*orabila, (oarte putini din copii
enuretici ra)-n-nd cu aceasta tulburare si la *-rsta adulta0 Pericolul e*oluti* 'l constituie
suprapunerea in(ectiilor urinare, a +ipotoniei si )al(unctiei, care pot auto'ntretine tulburarea0
Enure!isul ridica i)portante proble)e )edico=sociale, prin (rec*enta lor deosebita, prin a)prenta
neati*a pe care si=o pun asupra de!*oltarii personalitatii copilului, asupra randa)entului scolar,
co)porta)entului si adaptarii acestuia 'n (a)ilie si colecti*ul de copii0
'.%.". Encoprezisul este pierderea controlului s(incterian pentru )aterii (ecale, cel )ai adesea
nocturn0 Trata)entul cu I)ipra)ina are e(ecte bune, alaturi de psi+oterapia co)porta)entala0
Caz clinic = internare a(lata pe sectie cu dianostic principal de enure!isRencopre!is1 ana)ne!a,
sublinierea particularitatilor
4n$ormatii
UUU0psPc+0or
UUU0aacap0or
Acti*itate clinica
I0 Clasi(icarea tulburarilor de eli)inare
J0 Criterii de dianostic DS% I$ TR si ICD 3>
B0 %etode de trata)ent
5>
'.'. /ulburarile de somn
*e$initie
Asociatia A)ericana de Psi+iatrie 'n %anualul pentru dianosticul si statistica bolilor )intale
2DS% I$4, clasi(ica tulburarile de so)n 'n tulburari pri)are ale so)nului 2disso)nii, paraso)nii4,
tulburari de so)n asociate altor tulburari )intale 2care re!ulta dintr=o boala psi+ica dianosticata4,
tulburari de so)n datorate unor conditii )edicale enerale0
,issomniile sunt tulburari pri)are de initiere sau )entinere a so)nului, sau de so)nolenta e.cesi*a,
(iind caracteri!ate printr=o perturbare a cantitatii, calitatii, sau a rit)ului so)nului0 Aceasta sectiune
cuprinde: inso)nia pri)ara, +iperso)nia pri)ara, narcolepsia, tulburari de so)n corelate cu
respiratia, tulburari ale rit)ului *e+e=so)n0
Parasomniile au ca ele)ent esential un e*eni)ent anor)al care sur*ine (ie 'n ti)pul so)nului, (ie la
praul dintre *iilitate si so)n1 acu!a predo)inanta se concentrea!a asupra acestei perturbari si nu
asupra e(ectelor sale asupra so)nului si *iilitatii0 Aceasta clasa cuprinde: an.ietatea de *is
2cos)arul4, enure!isul nocturn, teroarea de so)n 2pa*orul nocturn4, so)na)bulis)ul 2auto)atis)ul
a)bulator nocturn40
Tul#urarile de somn datorate unei conditii medicale "enerale includ boli neuroloice deenerati*e
2boala ParGinson, boala Huntinton4, boli cerebro*asculare, boli endocrine 2+ipo, +ipertiroidis)ul,
+ipo sau +iperadrenocorticis)ul4, in(ectii *irale sau bacteriene 2+iperso)nia din ence(alita *irala4,
boli pul)onare 2bronsita cronica4, boli )usculosc+eletale 2artrita reu)atoida, (ibro)ialia40 Alte
tulburari de so)n sunt induse de consumul anumitor su#stante ca: alcoolul, a)(eta)inele si
sti)ulante 'nrudite, co(eina, cocaina, opioidele, sedati*ele, +ipnoticele, an.ioliticele si altele
2aonistii si antaonistii adrenerici, ai dopa)inei, acetilcolinei si serotoninei, anti+ista)inicele si
corticosteroi!ii40
1. /ulburari de inducere si mentinere a somnului
Insomnia se caracteri!ea!a prin di(icultati de ador)ire sau tre!ire )atinala, so)n scurt si
super(icial0 Si)pto)ul este )ai (rec*ent dupa *-rsta de 3> ani, cu precadere la (etite, 'n ti)pul
perioadelor de +iperestroenie, asociata cu ce(alee sau la adolescentii cu ne*ro!a astenica, depresi*a,
obsesi*o=(obica, isterica0 Hn debutul psi+o!elor endoene 2sc+i!o(renie, tulburare a(ecti*a episod
)aniacal4 e.ista 'ntotdeauna inso)nii se*ere0
DS% I$ considera ur)atoarele criterii dianostice pentru insomnia primara:
A0 Trasatura esentiala a inso)niei pri)are este di(icultatea initierii sau )entinerii so)nului,
sau so)n neodi+nitor cu durata de cel putin 3 luna si care:
D0 cau!ea!a distress sau o perturbare se)ni(icati*a 'n do)eniul social, ocupational sau 'n
alte sectoare (unctionale i)portante0
C0 Perturbarea de so)n nu apare e.clusi* 'n cursul unei alte tulburari de so)n, sau
D0 al unei alte boli )intale0
E0 8u este datorata e(ectului (i!ioloic direct al unei substante e.oene sau al ad)inistrarii
unui )edica)ent0
Perturbarea sur*ine de cel putin trei ori pe sapta)-na, (iind su(icient de se*era pentru a produce
(atiabilitate )arcata 'n ti)pul !ilei, iritabilitate, sau deteriorarea acti*itatii diurne0
Tre&irea nocturna este pre!enta 'n procent de 6JK la copiii cu *-rsta de un an 2tre!ire
oca!ionala4 si I3K la cei de cinci ani 2unul din @ copii se tre!este 'n (iecare noapte40 Debutate 'n
copilaria ti)purie, tulburarile de acest en se pot perpetua0 Cei )ai )ulti adolescenti se tre!esc 'n
)od tran!itoriu noaptea, dar perioadele de tre!ire nu repre!inta, de reula, )ai )ult de @K din durata
so)nului nocturn0
". /ulburarea ritmului veghe-somn presupune o derelare 'ntre rit)ul cerut de a)bianta persoanei
si rit)ul circadian al persoanei0 Derelari tran!itorii ale rit)ului *e+e=so)n sur*in c-nd oa)enii 'si
sc+i)ba rapid (usul orar0
53
#. Parasomniile presupun e.istenta unui e*eni)ent anor)al 'n ti)pul so)nului0
-(.( Automatism am#ulator nocturn sur*ine, de reula, 'n ti)pul pri)ei trei)i a perioadei de
so)n )a<or 8RE%, care contine o acti*itate delta, stadiile 6 si 7 de so)n0 Pe l-na )ers, )ai pot
apare )iscari )otorii perse*erati*e 2ciupitul unei paturi, sau al unui cearsa(4, ')bracatul, desc+iderea
usilor, )-ncatul, )ersul la baie0
Se esti)ea!a ca peste 6>K dintre copii au a*ut cel putin un episod, la adolescenti (rec*enta
so)na)bulis)ului (iind de 5,@K0 %ani(estarile episodice nocturne de tip so)na)bulis) se considera
asta!i ca )ani(estari psi+oene neepileptice, dar care oblia la 'nreistrari electroence(alora(ice de
so)n cu )onitori!are *ideo 2pentru dianostic di(erential40 So)na)bulis)ul 'ncepe 'n <urul *-rstei
de I=35 ani, se 'ntinde pe perioada adolescentei, spre s(-rsitul careia dispare0 Daca debutea!a la adult,
tinde sa se cronici!e!e0
Criteriile de dianostic DS% I$ sunt:
A0 Episoade repetate de ridicare din pat 'n ti)pul so)nului si de )ers ')pre<ur, sur*enind,
de reula, 'n cursul pri)ei trei)i a perioadei de so)n )a<or0
D0 In ti)pul )ersului 'n so)n, persoana respecti*a are (ata palida, i)obila, este relati*
areacti*a la e(orturile altora de a in(luenta )ersul 'n so)n, sau de a co)unica cu ea si
poate (i tre!ita cu )are di(icultate0
C0 La tre!ire 2(ie din episodul de auto)atis) a)bulator nocturn, (ie 'n di)ineata ur)atoare4
persoana are a)ne!ie pentru episod0
D0 Dupa tre!irea din episodul de so)na)bulis) nu e.ista nici o deteriorare 'n acti*itatea sa
)entala, sau 'n co)porta)ent 2desi, initial, poate e.ista o scurta perioada de con(u!ie, sau
de!orientare40
E0 8u poate (i stabilit ca un (actor oranic a initiat si )entinut tulburarea, de e.e)plu
epilepsia0
-(/( Pavorul nocturn 2teroarea de so)n4 este tot o descarcare nocturna an.ioasa, cu caracter
critic, aparuta 'n pri)ele 5=6 ore de la ador)ire, 'n ti)pul (a!ei pro(unde 8RE%0 Se deosebeste de
cos)ar, care se datorea!a *iselor (ra)entate ce au loc pe durata so)nului RE%, de obicei 'n ulti)a
parte a noptii0 Copiii se pot tre!i sau nu 'n ur)a cos)arului, dar daca se tre!esc ei au o e.plicatie,
po*estind *isul0
Hn contrast, copiii cu pa*or nocturn stria, dar s=au tre!it nu)ai aparent0 Se ridica 'n se!ut,
oc+ii sunt lar desc+isi, an.ietati, (aciesul conestionat, transpirat, tipa, solicita a<utor, pre!inta
)iscari de!ordonate de aparare0 Durata este de c-te*a )inute, cu linistire ulterioara si a)ne!ie asupra
episodului0 Aitatia 'n perioada critica este )are, dra)atica0 Hnaintea unui episod se*er, undele
electroence(alora(ice delta de so)n pot (i )ai crescute 'n a)plitudine dec-t sunt 'n )od u!ual pentru
(a!a 8RE% de so)n, iar respiratia si bataile ini)ii )ai lente0 Debutul episodului este aco)paniat de
o dedublare p-na la o c*adruplare a rit)ului cardiac0 Apare la 6K din copiii sanatosi, (iind )ai
(rec*enta la baieti0 Se i)pune dianosticul di(erential cu epilepsia )or(eica0
Etiopatogenetic, pa*orul nocturn se considera a (i o disociatie a )ecanis)elor de so)n0
Traseul bioelectric este de tre!ire, desi indi*idul continua sa doar)a0
Conduita terapeutica de electie este cu I)ipra)ina 2dupa control obliatoriu EEG4,
antideprinul ad)inistrat seara a*-nd rolul de a a)eliora so)nul si (eno)enele nocturne 2at-t 'n pa*or
c-t si 'n so)na)bulis), a)bele (iind considerate ca patoloie de so)n si de an.ietate40
Pronosticul este bun0
Criterii de dianostic pentru pa*orul nocturn:
55
A0 Tulburare episodica recurenta, brusca, cu durata de 3=3> )inute, care sur*ine 'n cursul
pri)ei trei)i a perioadei de so)n )a<or, 'ncep-nd cu un tipat de panica0
D0 An.ietate intensa si se)ne de e.citatie *eetati*a 'n cursul (iecarui episod, cu) sunt
ta+icardia, respiratia rapida si transpiratia, dar nici un *is detaliat nu este e*ocat0
C0 Areacti*itate relati*a la e(orturile altora de a cal)a persoana 'n ti)pul episodului si
aproape in*ariabil, cel putin c-te*a )inute de con(u!ie, de!orientare si )iscari )otorii
perse*erati*e0
D0 8u poate (i stabilit ca un (actor oranic a initiat si )entinut tulburarea, de e.e)plu o
tu)ora cerebrala0
-(-( An*ietatea de vis 2cos)arul4 este un *is teri(iant, cu a)enintari la supra*ietuire,
securitate sau sti)a de sine, 'nsotit de an.ietate si de o sen!atie de opresiune respiratorie, care
conduce (rec*ent la tre!irea subiectului0 Adesea se produce o recurenta a aceleiasi te)e, sau a unor
te)e si)ilare0 Pre!enta la @=IK din populatie, tulburarea este )ai (rec*enta la (e)ei0 Se 'ncadrea!a
'ntre (eno)enele care produc )odi(icari i)portante 'n electroene!a cerebrala +ipnica, reali!-nd un
episod de Ztre!ire electroence(alora(icaZ 2Gaustaud40 Desi cos)arul este caracteristic perioadei de
i)prenatie alcoolica cronica si perioadei de se*ra< din (ar)acodependente, poate apare si 'n stari
an.ioase, depresi*e, debutul oniric al sc+i!o(reniei, )elancolia de in*olutie0 Aceste *ise 'n(ricosatoare
se petrec 'n cursul so)nului RE%, de obicei 'n ulti)a parte a noptii0 Se asocia!a adesea cu pa*orul
nocturn si cu alte )ani(estari de stress posttrau)atic, la subiecti cu an.ietate enerali!ata0 Re!ol*area
situatiei psi+otrau)ati!ante, psi+oterapia coniti*a si de rela.are, ad)inistrarea scurta perioada de
+ipnotice si an.iolitice duce la disparitia tulburarilor0 Anu)ite )edica)ente ca reserpina,
tiorida!ina, )esorida!ina, antidepresi*ele triciclice, ben!odia!epinele, s=au raportat a cau!a,
oca!ional, cos)aruri0 Abstinenta brusca de )edica)ente care supri)a so)nul RE% 2triciclicele4,
induce 'n eneral un rebound RE%, care poate (i asociat cu cresterea 'n intensitate a oniris)ului si cu
posibila aparitie a cos)arurilor0
-(0( 1acto capitis nocturna 2lo*irea cu capul si rotirea lui4 presupune e.istenta unor
auto)atis)e +abituale +ipnice, caracteri!ate prin balansarea rit)ica a capului cu o (rec*enta de 3=5
cicliRsecunda, cu aparitie 'nainte de ador)ire, sau 'n (a!a de so)n super(icial, (iind absent 'n so)nul
pro(und0 Apare la copiii nor)ali, la +iperGinetici, 'n unele (or)e de retard )ental0 Co)porta)entul
poate (i ritualistic, sau condus cu constiincio!itate, 'n ti)p ce copilul se tre!este sau se preateste
pentru so)n0 Intensitatea )iscarilor *aria!a de la usoare, la *iuroase0 Tulburarea este caracteristica
copiilor )ici, nu adolescentilor, 'n etioloia ei (iind propuse )ai )ulte ipote!e: depri*area )aterna,
sti)ularea insu(icienta, satis(acerea erotica0 De aceea, trata)entul *i!ea!a o psi+oterapie
co)porta)entala0
-(2( 3ru*ismul, considerat ca (ac-nd parte din auto)atis)ele )asticatorii, apare at-t 'n
so)nul lent, c-t si 'n so)nul RE%0 A (ost de(init ca o )iscare de (recare a dintilor 'ntr=un alt )o)ent
dec-t )asticatia ali)entelor0 %iscarile )usculaturii )asticatorii 2'n special a celei care 'nc+ide ura4
sunt coordonate, repetate, rapide si in*oluntare, ne<usti(icate0 Ele pun 'n contact 'n a(ara )asticatiei,
supra(etele oclu!ale ale dintilor, produc-nd un !o)ot de scr-snire0 Tulburarea debutea!a la scolar,
(iind 'nsotita adesea de enure!is si so)niloc*ie0
-(4( Somnilocvia este o )ani(estare episodica nocturna necon*ulsi*anta, cunoscuta si sub
denu)irea de auto)atis) *erbal nocturn, repre!entata de o *orbire inteliibila sau nu, cu aparitie 'n
perioada de tran!itie dintre so)nul pro(und spre so)nul super(icial, sau spre starea de *e+e0
-(5( Tresaririle !ipna"o"ice sunt secuse )usculare intense, care cuprind toata )usculatura0
Sunt (i!ioloice0
56
-(6( Miscarile "estuale nocturne de tip )-n-iat, scarpinat, apar 'n stadiile super(iciale ale
so)nului lent0 Hn sindromul picioarelor nelinistite apar pareste!ii la ni*elul )e)brelor in(erioare,
'nsotite de ne*oia i)perioasa de a )isca a)bele, de a (reca un picior de altul0
%. .ipesomniile includ tendinta enerala de so)nolenta diurna, care a(ectea!a circa @K din populatia
enerala0 Hiperso)nia este o stare inter)ediara 'ntre cea de *e+e si so)n, cu instalare proresi*a, 'n
care constienta nu este suspendata co)plet0 Se poate )ani(esta inter)itent sau tran!itoriu, poate (i
re*ersibila, sau sa e*olue!e spre co)a0 Poate a*ea cau!e oranice, boli in(ectioase (ebrile, a(ectiuni
ale siste)ului ner*os, into.icatii0
0(.( 7ipersomnia primara raspunde, 'n con(or)itate cu DS% I$ ur)atoarelor criterii de
dianostic:
A0 So)nolenta e.cesi*a cel putin o luna, (ie ca episoade de so)n prelunit, (ie episoade de
so)n 'n ti)pul !ilei, cu aparitie aproape !ilnica1
D0 So)nolenta e.cesi*a trebuie sa (ie su(icient de se*era pentru a cau!a un distress clinic
se)ni(icati* sau o 'nrautatire a (unctiilor sociale, ocupationale, sau 'n alte arii i)portante1
C0 So)nolenta e.cesi*a nu apare e.clusi* 'n alte tulburari de so)n1
D0 sau 'n alte tulburari )intale1
E0 nu se datorea!a e(ectelor psi+oloice directe ale unei substante, sau unei conditii )edicale
enerale0
La indi*i!ii cu +iperso)nie pri)ara, durata episodului )a<or de so)n 2pentru cei )ai )ulti
so)n nocturn4 poate dura de la B la 35 ore si este de )ulte ori ur)ata de di(icultate la tre!ire
di)ineata0 Calitatea actuala a so)nului nocturn este nor)ala0
0(/( Narcolepsia se caracteri!ea!a printr=un acces brusc, de scurta durata, a unei ne*oi
ire!istibile de so)n, care poate apare si la persoane sanatoase0 Doala Gelineanu este de(inita ca o
+iperso)nie cu caracter pri)iti*, dar e.ista si (or)e secundare 2postence(alitic, posttrau)atis)
cerebral40 Clinic, se )ani(esta 'n principal prin atacul de narcolepsie, respecti* cri!a de so)n, ce
repre!inta si)pto)ul (unda)ental, cu durata de ordinul )inutelor, sau c+iar orelor, (a*ori!ata uneori
de circu)stante e)otionale0 So)nolenta descreste tipic dupa un atac de so)n, pentru a re*eni c-te*a
ore )ai t-r!iu0
Criterii de dianostic DS% I$:
A0 Atacurile de so)n trebuie sa apara !ilnic pe o perioada de cel putin 6 luni0
D0 Pre!enta a una sau doua din: catalepsie, ele)ente de so)n RE% 'n perioada de tran!itie 'ntre
so)n si *e+e, sau +alucinatii oniroide0
C0 Lipsa unei su(erinte oranice, sau a unui consu) de )edica)ente care sa e.plice
si)pto)atoloia0
Pre*alenta tulburarii 'n populatia enerala este sub 3K0 A(ectiunea se asocia!a cu )ani(estari
patoloice ale so)nului RE%0 $-rsta debutului se situea!a la pubertate, iar dianosticul nu poate (i
con(ir)at dec-t 'n pubertatea tardi*a0 Atacurile necontrolabile de so)n diurn apar 'n ti)pul unor
acti*itati )onotone sedentare, cu) ar (i, de e.e)plu, pri*itul la tele*i!or, statul 'n clasa, lectura,
conducerea auto)obilului 2situatiile de +ipoacti*itate e.aerea!a tipic radul de so)nolenta40
Episoadele de so)n durea!a de la secunde la 6> de )inute si c+iar )ai )ult, (ara a trece prin (a!ele 6=
7 ale so)nului0
8ataple*ia apare, de obicei, la c-ti*a ani de la debutul so)nolentei, la apro.i)ati* J>K din
subiecti0 Pierderea tonusului )uscular nu a(ectea!a )usc+ii respiratori si pe cei ai lobilor oculari0
Fca!ional, se poate li)ita nu)ai la )usc+ii capului si -tului, dar poate a(ecta si toata )usculatura
*oluntara0 Starea de constienta este pastrata 'n ti)pul episodului cataleptic0
57
0(/( So)nolenta diurna apare ce si)pto) constant 'n nevro&e, unde sunt 'nsa asociate
inso)nii de ador)ire, so)n super(icial, *ise teri(iante, cos)aruri, so)n neodi+nitor, bolna*ul
tre!indu=se cu sen!atia penibila de oboseala, ca si cu) nu ar (i dor)it deloc0
0(-( Sindromul 9leine )evin este rar, apare la baieti spre s(-rsitul pubertatii0 Asocia!a
+iperso)nie periodica cu buli)ie, iritabilitate, aresi*itate, de!in+ibitie se.uala0 Cri!ele sur*in de 5=7
oriRan si pot dura !ile sau sapta)-ni0 Etioloia este necunoscuta, dar pronosticul este bun, tulburarile
re!ol*-ndu=se totdeauna la s(-rsitul adolescentei0 Trata)entul puseelor se (ace cu neuroleptice
2clorpro)a!ina40 Unii psi+iatri reco)anda sti)ulante 2A)(eta)ine, %et+ilp+enidate40 Hn unele ca!uri
s=au obtinut re!ultate bune cu Carbonat de litiu0
0(2( Sindromul Prader :illi se caracteri!ea!a prin so)n e.cesi*, +ipotonie neonatala,
retardare )intala, +iper(aie, obe!itate, +ipoonadis), statura )ica, datorate dis(unctiei +ipotala)ice0
So)nolenta este considerata ca un si)pto) i)portant al sindro)ului, )ai ales la pacientii cu
obe!itate se*era0 Poate debuta prin ciano!a datorata apneei de so)n0 E.ista si)ilaritati cu sindro)ul
PicGUicGian0
0(4( Tul#urarile de somn le"ate de respiratie 2apneea repetata 'n ti)pul so)nului4 duce la
+iperso)nolenta diurna0 Tulburarea de so)n se datorea!a conditiilor de *entilatie din ti)pul so)nului
2de e.e)plu apneea de so)n, sau +ipo*entilatia al*eolara centrala40
Caz clinic = internare a(lata pe sectie cu dianostic principal tulburare de so)n1 ana)ne!a, e.a)enul
clinic si obser*atia clinica e(ectuate pe rupuri de lucru1 discutia co)una a ca!ului, sublinierea
particularitatilor
4n$ormatii
UUU0psPc+0or
UUU0aacap0or
Acti*itate clinica
:0 Clasi(icarea tulburarilor de so)n
3>0 Criterii de dianostic DS% I$ TR si ICD 3>
330 %etode de inter*entie terapeutica
Capitolul '.).
Tulburari de ali)entatie 2anore.ie si buli)ie4
5@
/abla de materii
@0I030 Anore.ia )intala
@0I050 Duli)ia
international
I)portant: principii terapeutice actuale,
Util: )ecanis)e neurobioloice i)plicate in patoene!a
participare la discutia de rup pri*ind dianosticul
di(erential
'.).1.&norexia mintala
*e$initie
Ter)enul a (ost utili!at pentru pri)a oara de )edicul enle! Eillia) Gull 'n 3BJ6, care a descrie un
ca! tipic de anore.ie )entla 2S0 Abra+a), D0 Le*ellPn=]ones, 3::J40 Anore.ia )entala este o
tulburare caracteri!ata pri) pierderea deliberata de reutate, indusa siRsau sustinuta de pacient,
secundara unui (actor psi+otrau)ati!ant0 Tulburarea apare, de obicei, la (etele adolescente 2perioada
de tran!itie de la copilarie, la adolescenta4 si (e)eile tinere, )ai rar (iind a(ectati adolescentii baieti si
barbatii tineri 2%eila, %ilea 3:BB40
Etiologie
Tin-nd cont de co)ple.itatea anore.iei, un sinur (actor etioloic cu reu poate (i i)plicat0 Teorii
curente sustin o etioloie )ulti(actoriala cu nu)erosi (actori deter)inanti si (actori de risc ce
interactionea!a 2Gar(inGle, Garner, 3:B540 Acest )odel e ba!at pe ur)atorii (actori de risc:
indi*iduali, (a)iliali, socioculturali, bioloici si precipitanti0
/ablou clinic
De(initia F%S 2Frani!area %ondiala a Sanatatii4: anore.ia )entala este a(ectiunea caracteri!ata prin
pierderea deliberata 'n reutate 2sau 'n ca!ul copiilor la prepubertate, oprirea sau 'ncetinirea cresterii
si a de!*oltarii4, tulburari de i)aine corporala si o tulburare endocrina enerali!ata care include a.ul
+ipotala)o=pituitar=onadal ce deter)ina 'nt-r!ierea )enar+ei sau a)enoree secundara 2Gra+a),
3::340
E.ista patru criterii dianostice:
Greutatea corporala )ai )ica de B@ 2din reutatea ideala40
9rica intensa de a nu de*eni obe!, c+iar si atunci c-nd este subponderal0
Tulburari de i)aine corporala0
A)enoree 2absenta a )ai )ult de 6 cicluri consecuti*e, 'n absenta ad)inistrarii anticonceptionalelor4
la (e)eile post)enar+a 2Collier, Lon)ore, Hedetts, 3::J40
Con(or) criteriilor de )ai sus, indi*idul )entine o reutate corporala care este sub ni*elul )ini)al
nor)al corespun!ator *-rstei si 'nalti)ii criteriul 340 Persoana c-ntareste )ai putin de B@K din
reutatea nor)ala corespun!atoare *-rstei si 'nalti)ii0 F alternati*a si un +id ce*a )ai strict 2utili!at
'n ICD=3>4 'l repre!inta D%I 2calculat ca reutatea 'n Gilora)e raportata la patratul 'nalti)ii
e.pri)ate 'n )etri4 care trebuie sa (ie )ai )ica sau eala cu 3J,@ GR)50
De obicei, reducerea reutatii se reali!ea!a )ai 'nt-i prin reducerea totala a ali)entelor inerate0
Dieta tipica 'ncepe cu o reducere a dulciurilor si a caloriilor, ali)entelor boate 'n carbo+idrati si
cur-nd pacientul de*ine un e.pert cu pri*ire la continutul caloric al di(eritelor tipuri de ali)ente si
bauturi0 Sapta)-ni, c+iar luni pot trece p-na c-nd acest co)porta)ent e obser*at de ceilalti0 Hn acest
inter*al, pacientul poate pierde controlul acestei diete0
5I
%etode supli)entare de reducere a reutatii includ: pro*ocarea *arsaturilor, abu!ul de la.ati*e sau
diuretice si e.ercitiile (i!ice e.cesi*e0 Persoanele cu aceste tulburari se te) de cresterea reutatii
2criteriul 540 Aceasta (obie de a nu (i ras, de obicei nu dispare odata cu reducerea reutatii0
Tulburarile de i)aine corporala sunt de ase)enea pre!ente la aceste persoane 2criteriul 640 Unele
persoane se si)t supraponderale, altele reali!ea!a ca sunt slabe, dar tot sunt preocupate ca anu)ite
parti ale corpului sunt prea rase0 Ei pot (olosi o )are *arietate de te+nici pentru a esti)a reutatea
sau di)ensiunile corpului, cu) ar (i: c-ntarirea e.cesi*a, )asurarea obsesi*a a partilor corpului
(olosirea intensi*a a olin!ii pentru a *eri(ica !onele ZraseZ00
La (e)eile post)enar+a, a)enoreea 2secundara ni*elului sca!ut al secretiei de estroeni datorat
secretiei reduse de 9SH si LH4 este un indicator al dis(unctiei endocrine din anore.ie 2criteriul 740
A)enoreea este de obicei consecinta reducerii reutatii dar la unele persoane poate sa o preceada0 Hn
perioada de prepubertate, )enar+a poate (i 'nt-r!iata de anore.ie0
4nvestigatii
Lipsa aportului ali)entar precu) si pro*ocarea *arsaturilor pot a(ecta serios stare enerala a
persoanelor cu anore.ie0 Pot sa apara: ane)ie nor)ocro)a, nor)ocitara1 a(ectarea (unctiei renale
2secundar des+idratarii cronice si +ipoGale)iei41 proble)e cardio*asculare 2+ipotensiune arteriala
se*era, arit)ii41 proble)e dentare si osteoporo!a 2secundar ni*elului sca!ut al calciului inerat si
absorbit, secretiei sca!ute de estroeni si secretiei crescute de corti!ol40
Cu toate ca unii pacienti cu anore.ie nu pre!inta )odi(icari de laborator, subnutritia poate a*ea e(ecte
)a<ore asupra siste)elor si oranelor si poate produce o serie de tulburari0 Pro*ocarea *arsaturilor si
abu!ul de la.ati*e si diuretice pot deter)ina:
leucopenie si ane)ie usoara 2tro)bocitopenia e rara41
cresterea ureei sanuine secundar des+idratarii1
+ipercolesterole)ie1
+ipo)ane!e)ie, +ipo(os(ate)ie, +ipera)ila!e)ie oca!ional1
alcalo!a )etabolica, +ipocalce)ie, +ipoclorure)ie secundar *arsaturilor1
acido!a )etabolica secundar abu!ului de la.ati*e1
ni*el seric al tiro.inei 2T
7
4 sca!ut sau nor)al iar al triiodotironinei 2T
6
4 sca!ut1
ni*el seric al estroenilor sca!ut la (e)ei iar la barbati ni*el seric sca!ut al testosteronului1
bradicardie sinusala sau arit)ie 2pe ETG41
tulburari di(u!e re(lect-nd o ence(alopatie )etabolica, 'n stadiile a*ansate ale bolii0
/erapie
2biectivele tratamentului
Deter)inarea pacientei sa obtina o reutate 'n li)ite nor)ale, corespun!-nd unui indice al )asei
corporale, D%I 3:=57,:, sau 'ntr=o li)ita realista daca este obe!a0
C-stiarea insi+t=ului asupra co)porta)entului ali)entar si 'nteleerea cau!elor care=l (ac sa
persiste0
Educatia pacientei asupra ali)entatiei nor)ale si eli)inarea (alselor )ituri despre ali)ente si
ali)entatie0
Eli)inarea co)porta)entelor periculoase de )entinere a reutatii ca: abu!ul de diuretice,
la.ati*e, *arsaturile autoinduse, dietele e.tre) de stricte0
Abordarea terapeutica a altor proble)e care pot 'ntretine si ara*a tulburarile ali)entare0
A<utarea pacientului sa=si sc+i)be )odul de *iata0
Pentru obtinerea acestor obiecti*e e.ista )ai )ulte )etode terapeutice0 Pe pri)ul loc ar (i
psi+oterapia cu )etodele coniti*=co)porta)entala, suporti*a si interpersonala0
Terapie (ar)acoloica si daca este ca!ul terapia co)orbiditatilor0
5J
Caz clinic = internare a(lata pe sectie cu dianostic principal anore.ie si Rsau buli)ie1 ana)ne!a,
4n$ormatii
UUU0psPc+0or
UUU0aacap0or
Acti*itate clinica
2. "rinci#ii de tratament
'.).".(ulimia mentala
*e$initie
Duli)ia )entala a (ost considerata initial o *arianta a anore.iei )entale0 Hntr=o corespondenta ce a
de*enit clasica 'n do)eniu, Russell 23:J:4 a introdus ter)enul de buli)ie )entala pentru a descrie o
*arianta de anore.ie )entala0 Au (ost descrisi o serie de pacienti ce pre!entau 5 caracteristici: o
ne*oie i)perioasa de a se supraali)enta ur)ata de pro*ocarea *arsaturilor, a)bele (iind re!ultatul
(ricii de a nu se 'nrasa 2Rutter, 3::740 Duli)ia )entala este un sindro) caracteri!at prin repetate
pusee de supraali)entare si o preocupare e.cesi*a pri*ind controlul reutatii corporale, conduc-nd
pacientul la adoptarea de )asuri e.tre)e pentru a di)inua 'nrasarea datorita ali)entelor inerate
2T+o)pson, 3::640
Etiologie
9actorii etioloiei ai buli)iei )entale se suprapun 'n )are parte cu cei ai anore.iei )entale0 Hn
)a<oritatea ca!urilor este *orba despre acesti (actori: indi*iduali, (a)iliali, socioculturali si bioloici,
(actorii precipitanti si (a*ori!anti0 %a<oritatea pacientelor nu au tulburari de personalitate dar e.ista
unele la care anu)ite trasaturi aparte pot (i identi(icate, 'n special de tip instabil=e)otional i)pulsi*
sau border=line0
/ablou clinic
Criteriile de dianostic ale buli)iei )entale sunt:
= Episoade repetate de e.cese ali)entare1
= Lipsa senti)entului de control 'n cursul e.ceselor ali)entare1
= 9olosirea reulata a )ecanis)elor de 'n*inere a e(ectelor de crestere ponderala deter)inate de
e.cesele ali)entare 2de e.0 declansarea *arsaturilor, la.ati*e, e(ort (i!ic e.cesi*41
= Preocupare e.cesi*a per)anenta cu pri*ire la reutatea corporala1
= Greutate corporala )ai )are dec-t cea inclusa 'n dianosticul anore.iei 2dianosticul de anore.ie 'l
de*ansea!a pe cel de buli)ie40
Con(or) criteriilor de )ai sus, nutritia e.cesi*a e de(inita ca: consu)area 'ntr=o Zperioada discreta de
ti)pZ 2o perioada li)itata, 'n eneral )ai putin de 5 ore4 a unei cantitati de ali)ente care e
considerata ca (iind )ai )are dec-t ar consu)a )a<oritatea indi*i!ilor 'n conditii si)ilare 2criteriul
5B
340 Tipul de ali)ente consu)ate 'n ti)pul unui ZpuseuZ include: dulciuri, ali)ente +ipercalorice, ca si
'n+etata, sau pra<iturile0 E.cesele ali)entare par a (i )ai )ult o ali)entare cu o cantitate )are de
)-ncare dec-t pre(erinta pentru anu)ite ali)ente cu) ar (i carbo+idratii0 Persoanele cu buli)ie sunt,
de obicei, rusinate de tulburarile lor ali)entare si 'ncearca sa ascunda si)pto)ele lor0 Abu!ul
ali)entar se petrece 'n eneral 'n secret sau c-t )ai retras posibil00 8utritia e.cesi*a e declansata de o
stare de depresie, stres, (oa)e intensa secundara unei diete restricti*e sau senti)ente leate de (or)a
corpului, reutate si )-ncare0 ZHndopareaZ poate scadea dis(oria, dar 'n eneral prin discreditarea
autocriticii pot ur)a stari depresi*e0 Un episod de ali)entatie e.cesi*a e de ase)enea aco)paniat de
lipsa de control 2criteriul 540 F alta caracteristica esentiala a buli)iei )entale este utili!area de
co)porta)ente co)pensatorii inadec*ate pentru a pre*eni cresterea 'n reutate 2criteriul 640 Cea )ai
(rec*enta )etoda este autoinducerea *arsaturilor dupa un episod de e.ces ali)entar0 Persoanele cu
buli)ie )entala acorda o i)portanta deosebita (or)ei corpului si a reutatii, acesti (actori (iind cei
)ai i)portanti 'n autoe*aluare 2criteriul 740 Indi*i!ii cu aceste tulburari se pot ase)ana cu cei cu
anore.ie )entala 'n tea)a lor de a creste 'n reutate, 'n dorinta de a slabi si 'n ni*elul de insatis(actie
pri*ind corpurile lor0 Fricu) dianosticul de buli)ie nu trebuie pus c-nd tulburarile apar nu)ai 'n
ti)pul episoadelor de anore.ie )entala 2criteriul @40
/erapie
2biectivele tratamentului
Fbiecti*ele trata)entului0
= de!*oltarea unei noi atitudini (ata de )-ncare si propriul corp1
= scaderea preocuparii e.cesi*e (ata de )-ncare1
= )entinerea reutatii 'n li)ite nor)ale1
= 'n*atarea unui prora) strict cu 6 )eseR!i L 5 ustari1
= 'nlaturarea co)porta)entului de )entinere a reutatii1
= re!ol*area prin alte )i<loace a starilor de tensiune si indispo!itie1
= recunoasterea (actorilor precipitanti ai puseului1
= cresterea sti)ei de sine0
Trata)entul practic al buli)iei )entale include )onitori!area !ilnica si auto=)onitori!area
co)porta)entului ali)entar si a )eselor, a *arsaturilor pro*ocate si a altor abu!uri0
Terapia (ar)acoloica0
Caz clinic = internare a(lata pe sectie cu dianostic principal anore.ie si Rsau buli)ie1 ana)ne!a,
4n$ormatii
UUU0psPc+0or
UUU0aacap0or
Acti*itate clinica
. "rinci#ii de tratament
5:
Capitolul ).
/ulburarile de spectru autist ,/6&1 la copii si adolescenti.
/abla de materii
I030 Clasi(icarea tulburarilor de spectru autist la copii si adolescenti0
I050 Autis)ul clasic
I060 Sindro)ul Asperer
I070 Sindro)ul Rett
Fbiecti*e educationale
Esential: de(initia, clasi(icarea, criterii de dianostic
standardi!ate international
)ultidisciplinara
*e$initie
Hn 3:76 doctorul Leo Tanner la ]o+ns HopGins Hospital a descris pentru pri)a data 33 copii care s=au
pre!entat la clinica sa cu o co)binatie de ra*e de(icite de *orbire, ano)alii 'n interactiunea sociala si
o 'nclinatie spre co)porta)ente stereotipe, repetiti*e0 Hans Asperer, in Austria, a descris in acelasi
ti)p o (or)a atenuata a tulburarii, cunoscuta a!i drept sindro) Asperer0
Criteriile de dianostic (olosite 'n pre!ent s'nt 'n pri)ul r'nd re!ultatul lucr/rilor lui CreaG 23:I34,
Rutter 23:JB4 &i Ein 23:J:, 3::640 A)bele siste)e de dianostic 2ICD 3>= Clasi(icarea
Internationala a %aladiilor elaborata de Frani!atia %ondiala a Sanatatii &i DS% I$=TR =%anual de
Dianostic si Statistica a Tulburarilor )entale, editia a I$=a, te.t re*i!uit, 5>>> elaborat de Asociatia
A)ericana de Psi+iatrie4 con#in cateoria ^Tulbur/ri per*a!i*e de de!*oltareC 2Per*asi*e
De*elop)ental Disorders4 care cuprinde @ dianostice: Tulburarea autist/, Sindro)ul Asperer,
Sindro)ul Rett, Tulburarea de!interati*/ a copil/riei &i Tulburarea per*a!i*/ de de!*oltare=
nespeci(icat/ alt(elRPDD=8FS0
Toate sunt caracteri!ate de a(ectarea capacitatii de co)unicare si a interactiunilor sociale, precu) si
de co)porta)ente repetiti*e si stereotipe0 Aceste inter(erari calitati*e caracteri!ea!a pro(und persoana
a(ectata, )ani(estandu=se, in di(erite rade, in toate situatiile de *iata0 Ele pot aparea din cea )ai )ica
copilarie pana la *arsta de cinci ani, si nu se re)it niciodata0 Prin inter*entie speciali!ata pot (i insa
a)eliorate se)ni(icati*0
Uneori, autistii sunt clasi(icati in ^loU=(unctioninC 2^triada EinC, cu retard )intal )ediuRse*er4 si
^relati* +i+=(unctioninC ? acestia din ur)a nea*and asociat si retard )intal0 E.ista )ulte si)ilaritati
intre autistii cu (unctionalitate buna si sindro)ul Asperer0
6>
^Spectrul autistC 2nu)it si ^continuu) autistC4 se re(era la conceptia ca tulburarile autiste nu s=ar
deosebi calitati*, ci doar cantitati* 2radul de se*eritate a tulburarii4 ? aici intra ^trasaturile autisteC,
(enotipul autist )ai lar0
Tulburarile de de!*oltare per*a!i*a sunt caracteri!ate prin deteriorare se*era si per*a!i*a in di*erse
do)enii de de!*oltare: aptitudinile de interactiune sociala reciproca, aptitudinile de co)unicare sau
pre!enta unui co)porta)ent, interese si acti*itati stereotipe0 Deteriorarile calitati*e care de(inesc
aceste conditii sunt clar de*iante in raport cu ni*elul de de!*oltare sau *arsta )entala a indi*idului0
Autis)ul in(antil este de departe cea )ai cunoscuta tulburare per*a!i*a de de!*oltare0 Presupune o
alterare )arcata si persistenta in ti)p a interactiunii sociale, co)unicarii, co)porta)ente si interese
restricti*e sau stereotipe0 Aceste ano)alii trebuie sa (ie pre!ente inaintea *arstei de trei ani0
Apro.i)ati* J>K dintre copiii a(ectati au rade di(erite de retard psi+ic, aceasta (iind cea )ai co)una
co)orbiditate0
Etiologie
8u s=au descoperit 'nc/ (actorii bioloici speci(ici care ar pro*oca apari#ia autis)ului, de&i cercet/rile
din ulti)ii ani au rele*at e.isten#a ano)aliilor &i dis(unctionalit/#ilor 'n di*erse reiuni &i siste)e ale
creierului, di(eren#e structurale, (unc#ionale sau c+i)ice0
/ablou clinic
Tulbur/rile din spectrul autis)ului trebuie dianosticate de c/tre ec+ipe )ultidisciplinare 2psi+iatru,
psi+olo clinician, pediatru, looped, pro(esor de educa#ie special/, asistent social4 care s/ utili!e!e
instru)ente *alidate de dianostic: c+estionare, inter*iuri, scale de obser*a#ie0
E*aluarea presupune aprecierea co)porta)entului si conitiei indi*idului in cele trei arii de interes0
Tulburarile in oricare din aceste do)enii pot (i subclinice, usoare, )arcate sau oriunde intre0 In ceea
ce pri*este interactiune sociala clinicianul trebuie sa e*alue!e (olosirea co)porta)entului non=*erbal
in interactiunea cu altii0 Pot e.ista de(iciente in (olosirea contactului *i!ual, e.presiei (aciale,
esturilor sau alte co)porta)ente non=*erbale in interactiune cu alti oa)eni0 F lipsa a de!*oltarii
relatiilor interu)ane e (rec*ent pre!enta si poate re!ulta din de!interesul total in sociali!are sau din
absenta deprinderilor nesesare sociali!arii0 %ulti autisti nu=si i)partasesc entu!ias)ul, interesele sau
reali!arile cu altii0 A doua )are arie e*aluata de clinician e co)unicarea0 Tipic pre!inta o intar!iere
sau o lipsa de de!*oltare a li)ba<ului0 Ii pot conduce pe altii de )ana spre lucrurile dorite, dar de
obicei nu co)pensea!a lipsa li)ba<ului prin (or)e alternati*e de co)unicare, de e.e)plu (olosirea
esturilor0 Cei care de!*olta li)ba< pre!inta ciudatenii ca de e.e)plu ecolalia 2i)itarea i)ediata sau
intar!iata a (ra!elor au!ite sau repetitia unor cu*inte sau (ra!e care nu au o (unctie co)unicati*a,
Allen,3:BB40 Unii ac+i!itionea!a o cantitate inse)nata de cu*inte, dar le lipsesc deprinderile necesare
pentru a initia sau sustine o con*ersatie sociala0 Tipic pre!inta o lipsa a spontaneitatii in <oc sau un
de(icit al <ocului i)ititati*, iar cand deprinderile <ocului sunt pre!ente, acesta tinde sa (ie solitar,
repetiti*0
A treia arie e repre!entata de )odelele co)porta)entale, interesele si acti*itatile indi*idului autist0 Ei
au de obicei un repertoriu de interese si acti*itati relati* li)itat, caracteri!at de co)porta)ente
repetiti*e si atasa)ent (ata de rutina0 Unii autisti arata o preocupare pentru unul sau )ai )ulte
co)porta)ente repetiti*e, ca aliniera obiectelor, colectionarea de obiecte inutile sau au un interes
neobisnuit pentru anu)ite obiecte, de e.e)plu trenuri sau li(turi0 Copilul poate de*eni (oarte suparat
daca apare o sc+i)bare brusca in acti*itatea cotidiana, daca sunt pusi sa stea in alte banci la scoala sau
daca o piesa de )obilier e )utata0 Persoanele cu autis) pre!inta )iscari repetiti*e ale corpului,
nu)ite (rec*ent ^stereotipiiC sau co)porta)ente âutosti)ulatoareC0 Acestea includ, dar nu se
li)itea!a la ele, )iscari ale deetelor si )ainilor, posturi ale corpului, leanat, scuturarea bratelor si
alte )anieris)e0 Aceste persoane pot pre!enta atasa)ente anor)ale (ata de di(erite obiecte 2de
e.e)plu o linura de le)n4 siRsau preocupari (ata de obiecte sau parti parti din obiecte 2(ascinatie
pentru clante40
Au (ost construite nu)eroase scale obser*ationale, dar putine din aceste sunt considerate ôld
standardsC0
Instru)ente (rec*ente utili!ate:
30 Inter*iul pentru dianosticul autis)ului 2Autis) Dianostic Inter*ieURADI4 poate
stabili pre!enta autis)ului la copiii 'n *-rsta de peste 5 ani0 Este un inter*iu
standardi!at se)istructurat pentru persoanele care inri<esc copiii si adultii cu autis)0
63
Intreul inter*iu durea!a apro.i)ati* :> )inute0 El consta intr=un alorit) de
dianostic sc+itand criteriile din DS%=I$ sau ICD=3> si (urni!ea!a o structura pentru
intrebari si interpretarea raspunsurilor
50 Scala de dianostic &i obser*are a autis)ului 2Autis) Dianostic Fbser*ation
ScalesRADFS4 este un instru)ent se)istructurat de obser*are, pentru anali!a
co)unicarii, interactiunii sociale sau <ocului i)ainati* la copil si adolescent0 Durata
unei e.a)inari este de apro.i)ati* 5> )inute0 Se creea!a situatii sociale ^tintiteC, in
care probabilitatea aparitiei unui anu)it co)porta)ent este )are0 Acti*itatile sunt
structurate ca )ateriale, interactiunile sunt )ai putin structurate0 E.ista 7 )odule, in
(unctie de ni*elul de de!*oltare si de capacitatea de e.pri)are lin*istica a copilului0
Aptitudinile *erbal e.presi*e trebuie sa (ie la un ni*el de cel putin 6 ani pentru ca un
clinician preatit in acest instru)ent sa poata e*alua co)porta)entul social si
(unctionalitatea copilului0 Acesta trebuie sa ceara a<utor, sa de)onstre!e cu) se (ace
un anu)it lucru, sa spuna o po*este, sa se <oace cu <ucarii sau sa poarte o con*ersatie0
60 Scala de e*aluare a autis)ului in(antil 2C+ild+ood Autis) Ratin ScaleR CARS4
e*aluea!a )iscarile corpului, adaptarea la sc+i)bare, ascultare, co)unicare *erbala,
relatia cu alti oa)eni0 A (ost de!*oltata de Sc+opler, Reic+ler, De$ellis & DalP 23:B>4
si consistenta interna a scalei pare a (i adec*ata pentru a (i considerata o )asura
*alida,
Etape de diagnostic
30 Deter)inarea ni*elului coniti* 2non*erbal si *erbal4
50 Deter)inarea abilitatii de utili!are a li)ba<ului
60 Stabilirea corespondentei co)porta)entale cu:
= *arsta cronoloica
= *arsta )entala
= *arsta li)ba<ului
70 Stabilirea proble)elor speci(ice ale aptitudinilor sociale, <oc, co)unicare
@0 Identi(icarea conditiilor )edicale
I0 Stabilirea altor (actori psi+osociali rele*anti
/erapie
Fbiecti*ele trata)entului sunt (acilitarea de!*oltarii sociale si a li)ba<ului1 di)inuarea proble)elor
co)porta)entale 2co)porta)entul ritualic, aresi*itatea sau +iperacti*itatea41 de!*oltarea unor
aptitudini pentru (unctionarea independenta1 consilierea (a)iliei0
Printre cele )ai cunoscute prora)e de inter*entie care tintesc a)eliorarea sau re!ol*area
di(icult/#ilor sociale, de li)ba< sau co)unicare &i co)porta)entale sunt:
= Anali!a co)porta)ental/ aplicat/ = Applied De+a*ioral AnalPsis 2ADA4
A (ost de!*oltata de Lo*aas si i)plica un sti)ul 2o sarcina care necesita raspuns4 si o intarire po!iti*a
de (iecare data cand copilul raspunde corect0 Cele trei co)ponente principale sunt utili!area
siste)atica a te+nicilor co)porta)entale1 presupune o instruire intensi*a cu un specialist, de obicei
unu la unu pentru )ini) 5> ore pe sapta)ana si un trainin parental pantru ca parintii sa poata o(eri
inter*entie aditionala0
= Treat)ent and Education o( Autistic and Co))unication Handicapped C+ildren 2TEACCH4
A (ost elaborat in 3:B> de Sc+opler si colaboratorii sai care au i)plicat parintii ca si co=terapeuti in
prora)ele educationale0 Prora)ul pune pe pri)ul plan educatia si nu psi+oterapia0 Se ur)areste
a<utarea parintilor in sustinerea inter*entiilor e(ectuate de specialisti si in )onitori!area acti*itatilor de
sti)ulare la do)iciliu, in identi(icarea di(icultatilor co)porta)entale ale copilului si in elaborarea
obiecti*elor pedaoice sau co)porta)entale0 Inter*entia personali!ata presupune stabilirea
prioritatilor i)preuna cu parintii in di(erite do)enii0 Se (i.ea!a in scris obiecti*ele pe ter)en scurt,
)ediu si lun0 Conduitele educati*e sunt in*atate de catre parinti dupa o obser*are prealabila a celor
speciali!ati0 Dupa o perioada de antrena)ent parintii sunt i)plicati in )unca de ec+ipa (iind asistati si
apoi e*aluati0 Acti*itatile propuse *i!ea!a i)itatia, perceptia, )otricitatea enerala, )otricitatea (ina,
coordonarea oculo=)anuala, per(or)antele coniti*e, co)petenta *erbala, autono)ia, sociabilitatea,
co)porta)entul0
= Picture E.c+ane Co))unication Siste) 2PECS4
65
A (ost de!*oltat in SUA de Dond si 9rost 23::740 Copilul trebuie sa o(ere o pictura in sc+i)bul a ceea
ce doreste0 Tinta este de a incura<a copilul sa initie!e dialoul si poate sa (oloseasca propo!itii in
i)aini pentru a (ace co)entarii sau a cere ce*a0
*etectarea precoce a tulburarilor pervazive de dezvoltare
Instru)ente de screenin reco)andate in protocoalele internationale: CHAT, %CHAT, Autis)
Spectru) Screenin Vuestionairre= ASSV0
Evolutie
E.ista a(ir)atii con(or) carora unii dintre copiii cu dianostic de autis) recuperea!a retardul in
ac+i!itii si ca pe parcurs tulburarea nu )ai este e*identa, dar studiile pe ter)en lun au raportat ca
)a<oritatea *or continua sa pre!inte caracteristici ale spectrului autist de=a lunul intreii *ieti0 Pe
)asura ce copilul creste incepe sa inteleaa si sa (oloseasca un co)porta)ent social )ai adec*at si
pre!inta o i)bunatatire a abilitatilor sale sociale, )ai ales daca bene(icia!a de suport educational
di(entiat0 Acest prores continua pe parcursul *ietii adulte, ast(el ca tulburarea este )ult )ai reu de
identi(icat decat in copilarie0 Unii adulti a<un sa traiasca independent, pot a*ea un partener de *iata,
copii, o pro(esie, (rec*ent care nu i)plica un ni*el ridicat de intelienta sociala0 Altii pot locui sinuri,
se)iindependent, cu suport din partea (a)iliei sau ser*iciilor de asistenta sociala0 %ulti *or continua
sa locuiasca cu (a)ilia sau in locuinte prote<ate si *or atine un ni*el ele)entar de educatie, <oburi
li)itate, dar pot dispune de prora)e speciale pentru ti)pul liber0 8u sunt prote<ati pentru
de!*oltarea altor tulburari psi+ice, in special tulburari depresi*e si *or a*ea ne*oie de a<utor
speciali!at pentru acestea0
Este de re)arcat ca cei care e*oluea!a bine sunt adesea supusi unui stres i)ens pentru a se )entine
^con(or)iC si *or continua sa aiba ne*oie de suport si a<utor in de!*oltarea strateiilor de copin0
*repturile persoanelor cu autism
Persoanele cu autis) su(era de o tulburare cronica si constituie un rup *ulnerabil aparte c+iar printre
cei cu alte disabilitati din cau!a ne*oilor lor speciale0 Totusi ele nu trebuie tratate in )od di(erit sau
ca o populatie care nu este capabila sa atina obiecti*e ca independenta, autodeter)inarea si
de)nitatea0 Au aceleasi *alori u)ane ca noi toti si aceleasi drepturi0
Drepturi stabilite cu oca!ia celui de al $III=lea conres Autis)e=Europe 25>>J40
Caz clinic = internare a(lata pe sectie cu dianostic principal autis) clasic (ara retard psi+ic asociat si
un ca! cu retard psi+ic )ediuRse*er, internare a(lata pe sectie cu dianostic principal sindro)
asperer1 ana)ne!a, e.a)enul clinic si obser*atia clinica e(ectuate pe rupuri de lucru1 discutia
co)una a ca!ului, sublinierea particularitatilor0
In(or)atii
UUU0psPc+0or
UUU0aacap0or
UUU0autis)transil*ania0ro
Acti*itate clinica
66
3J0 Clasifcarea tulburarilor de s#ectru autist
3B0 Criterii de diagnostic DSM IV TR si ICD 10 autism clasic si sindromul
(s#erger
3:0 Metode de interventie multidisci#linara
5>0 "rinci#alele te'nici de interventie validate stiintifc
530 Semne #recoce si instrumente de screening
Capitolul C.
6chizo$renia la copii si adolescenti. Particularitatile tulburarilor a$ective la copii si adolescenti.
/abla de materii
J030Sc+i!o(renia la copii si adolescenti
J050 Tulburarile a(ecti*e la copii si adolescenti
international
I)portant: principii terapeutice actuale, inclusi* cele leate de
suportul social si reinterarea sociala
9acultati*: protocoale de abordare terapeutica
C.1. 6chizo$renia
*e$initie
Sc+i!o(renia reune&te toate st/rile )intale patoloice cu caracter e*oluti*, care rupea!/ un ansa)blu
de si)pto)e asociate, do)inate de discordan#/ ideo=a(ecti*/, incoeren#a proceselor de -ndire,
a)bi*alen#/, +alucina#ii, idei delirante, cu e*olu#ie spre disocia#ie psi+ic/, cu o ra*/ de!orani!are a
personalit/#ii &i de(icit de interare 'n a)bian#/ 2%0L/!/rescu, 3::640 Abordarea teoriilor pri*ind
)ecanis)ele etiopatoenice si clasi(icarea tablourilor clinice ale lui 3leuler' 9(Sc!neider' 7(E;' 8ro<'
1ens(
Etiologie
Siste)e si )ecanis)e neurobioloice i)plicate in aparitia si)pto)atoloiei: teorii leate de structuri
si (unctii cerebrale si ipote!ele leate de neuro)ediatori0
/ablou clinic
Hn con(or)itate cu siste)ele de clasi(icare actuale 2DS% I$ &i ICD 3>4, criteriile de dianostic 'n
copil/rie sunt acelea&i ca pentru *-rsta adultului0 Particularit/#ile *-rstei )ici (ac 'ns/ ca, )ulte din
tablourile psi+otice s/ nu satis(ac/ aceste criterii de dianostic, de&i 'n ti)p, aceia&i pacien#i de!*olt/
tablouri tipice de sc+i!o(renie, proresi* cu )aturi!area lor0 Sc+i!o(renia cu debut precoce este o
(or)/ se*er/, asociat/ cu o de!*oltare coniti*/ (/r-)i#at/, la (el &i de!*oltarea lin*istic/ &i social/,
ap/rut/ cu )ult 'nainte de conturarea tabloului clinic cu si)pto)e psi+otice 2]0 Rappot, 3::B40 La
adolescenti intalni) (rec*ent sc+i!o(renia +ebe(renica si sc+i!o(renia si)pla0
Evoluie.
Cele )ai corecte pre*i!iuni asupra e*olu#iei ne(a*orabile a sc+i!o(reniei par a (i date de criteriile de
dianostic utili!ate de ,SM I=, de&i nu 'n totalitate, pentru c/ acestea stipulea!/ (aptul c/ sindro)ul
trebuie s/ (ie pre!ent ti)p de I luni 'nainte de a putea pune dianosticul0 E*aluarea (unc#iilor
coniti*e, arat/ c/ rec/derile sunt dese 'n pri)ii ani de boal/0 E*olu#ia bolii are ca &i caracteristic/
de(initorie tendin#a (ie spre des(/&urare continu/ &i proresi*/, (ie spre e.acerb/ri ur)ate de perioade
*ariabile de atenuare sau dispari#ie a (eno)enelor psi+opatoloice, (ie reresie, deteriorare tipic/ a
personalit/#ii sau raportului bolna*ului cu realitatea, re*ersibilitatea 2total/ sau par#ial/4 (iind posibil/
doar 'n condi#ii a(ecti*e &i sociale deosebite0 E*olu#ia clasic/ este cea cu perioade de e.acerbare
alternati* cu perioade de re)isie relati*/0, di(eren#a dintre sc+i!o(renie &i alte psi+o!e (iind lipsa de
re*enire la ni*elul ini#ial al (unc#iilor psi+ice dup/ (iecare rec/dere0 E*olu#ia sc+i!o(reniei poate (i
continua, ondulant/ &i atipic/0
67
Caz clinic = internare a(lata pe sectie cu dianostic principal sc+i!o(renie1 ana)ne!a, e.a)enul clinic
si obser*atia clinica e(ectuate pe rupuri de lucru1 discutia co)una a ca!ului, sublinierea
particularitatilor
4n$ormatii
UUU0psPc+0or
UUU0aacap0or
Acti*itate clinica
1. Clasifcarea ICD a )ormelor de sc'i%o)renie
3. Sim#tome #o%itive si negative
. "articularitatile sc'i%o)reniei la adolescenti
C.". /ulburarea depresiva
/abla de materii
J05030 Tulburarea depresi*a la copii si adolescenti
J05050 Clasi(icarea tulburarii depresi*e si a tulburarii bipolare
J05060 %edicatia antidepresi*a la copil si adolescent
J05070 Principiile psi+oterapiei coniti* co)porta)entale in tulburarile a(ecti*e la adolescenti
J050@0 Suicidul0 Inter*entia in cri!a
international
)ultidisciplinara
Util: )ecanis)e neurobioloice i)plicate in patoene!a
*e$initie
Tulburarile de tip depresi* sunt cau!a nu)arul unu in lu)e pri*ind su(erinta e)otionala si cau!a nu)arul
patru de +andicap si di!abilitate sociala 2F%S, 5>>>40 De ase)enea tulburarile de tip depresi* sunt cau!a
principala pentru suicid0 Tinand cont ca pre*alenta pe parcursul *ietii a acestor tulburari in populatie a<une
pana la 3@=5>K, costurile de trata)ent si recuperare suportate sunt uriase0 Pre*alen#a depresiei la copil este
de IK 'n !ona eora(ic/ a #/rii noastre cu o rat/ a suicidului de 3>7 la 3>> >>> subiec#i cu *-rsta 'ntre 3@=
3: ani 'n Ro)-nia 2Easser)an D0 si colab0, 5>>@40
Etiologie
Studiile e(ectuate pana in pre!ent in do)eniul etiopatoeniei depresiei nu au e*identiat un )ecanis)
bine de(init, insa este acceptata ideea i)plicarii )onoa)inelor 2siste)ul serotonineric, siste)ul
noradreneric si siste)ul dopa)ineric40 E.ista studii care sustin asocierea unor aspecte ale tabloului
clinic cu ni*elul sca!ut al di(eritilor neurotrans)itatori si descriu subtipuri clinice de depresie in
(unctie de aceste ni*ele0 Cercetatorii a(ir)a ca de(icitul de serotonina cau!ea!a iritabilitate, )odi(icari
ale so)nului si an.ietatea asociata depresiei0 De(icitul de serotonin/ de la ni*elul (antei sinaptice este
considerat un (actor i)portant 'n deter)inis)ul depresiei0 In+ibi#ia po)pei de recaptare a serotoninei
cre&te cantitatea de serotonin/0 Restabilirea cantit/#ii de serotonin/ poate restabili un bun ni*el a(ecti*0
Dis(unc#ia serotoninic/ este leat/ de ase)enea de tulbur/rile de an.ietate0 Pe de alta parte, de(icitul
de noradrenalina poate cau!a oboseala si tristetea din tabloul depresiei0
/ablou clinic
6@
Depresia la adult a (ost indelun studiata dar in )o)entul actual accentul este pus pe depresia la copil
si adolescent, lucru indreptatit de aspectele clinice particulare, costul de*elop)ental, pericolul
suicidului, sensibili!area produsa de episodul depresi* pentru depresii ulterioare si aleerea
trata)entului0
Particularitatile neurode!*oltarii la copil isi pun a)prenta asupra tabloului clinic al depresiei la aceste
*arste0 Ast(el la prescolar se intalneste )ai (rec*ent interesul sca!ut pentru <oc, re(u!ul ali)entatiei,
scadere in reutate, dureri abdo)inale, diaree, *arsaturi, intar!iere in de!*oltare, iritabilitate0 La scolar
pot sa apara si)pto)e psi+oso)atice, apatie, scaderea randa)entului scolar, distantare (ata de prieteni
si (a)ilie, interes pentru )oarte, se descura<ea!a usor0 Si)pto)atoloia la adolescent se suprapune in
)are parte criteriilor DS% I$ SI ICD 3> pentru adult0
Terapie
Alorit) de abordare
Pasul nr. 1 Con$identialitatea
Clinicianul trebuie sa asiure con(identialitatea relatiei cu copilulRadolescentul c+iar daca colaborea!a
cu parintii, personalul de inri<ire, alti pro(esionisti din do)eniul )edical, pro(esori0
Con(identialitatea si li)itele ei se stabilesc la pri)ul contact, in di(erite state (iind rele)entata
<uridic, in special in ceea ce pri*este raportarea ca!urilor de abu!0 Parintii pri)esc in(or)atii despre
planul de trata)ent, siuranta si obiecti*ele terapeutice0 Copilul trebuie sa stie ca riscul de suicid sau
*iolenta *a (i co)unicat parintilor0 %edicul trebuie sa ceara acordul pentru co)unicarea cu
persoanele i)plicate in planul de trata)ent 2personal )edical, parinti, pro(esori40
Pasul nr. " 6creeningul
6I
C+estionar de screenin pri*ind si)pto)atoloia depresi*a0 Se pot (or)ula intrebari care sa *i!e!e ite)ii de
dianostic din DS% sau ICD, scale de autoe*aluare sau pentru parinti0
Pasul nr. # Evaluarea
Daca screeninul indica pre!enta si)pto)atoloiei depresi*e )edicul trebuie sa e(ectue!e e*aluarea
tabloului clinic psi+iatric sau so)atic0
Se aplica un e.a)en co)plet psi+iatric incercand sa obtine) increderea copilului si co)plianta acestuia0 Se
e*aluea!a relatiile intra(a)iliale si conditiile de )ediu sau *iata 2inclusi* radul de educatie, cultura,
reliia40
Inter*iul se reali!ea!a i)preuna cu parintii in ca!ul copiilor )ici si de pre(erat sinur cu adolescentul0
Se pot utili!a scale standardi!ate si *alidate in (unctie de *arsta0
Este utila initierea <urnalului dispo!itiei 2notarea de la (oarte *esel la (oarte trist4 cu e*eni)entele
declansatoare si sc+e)a terapeutica conco)itenta0 Este utila trasarea liniara a dispo!itiei in ti)p pentru a
a<uta copilul si parintii sa *i!uali!e!e cursul te)poral al dispo!itiei, conditiile co)orbide si trierii
depresiei0
9unctinarea lobala se aprecia!a pe di*erse scale, cea )ai utili!ata (iind Global Assess)ent o( 9unctionin0
In (inal clinicianul, i)preuna cu copilul si parintii, e*aluea!a se*eritatea a(ectarii si )asurile care sunt
indicate 2e. spitali!area40 Gradul restricti* este dat de ni*elul de (unctionare si siuranta pentru el si cei din
<ur0 Depinde de se*eritatea si)pto)elor, pre!enta ideatiei suicidare, si)pto)e psi+otice, dependenta de
drouri, aitatie, co)plianta la terapie a copilului si a parintilor, psi+opatoloia parintilor si conditiile din
)ediul e.tern0
Pasul nr. % Evaluarea include aprecierea riscului de pericol pentru pacient si cei din Aur
Se aplica di*erse scale pentru e*aluarea riscului de suicid, se aprecia!a (actorii de risc si cei de protectie0 Se
identi(ica intensitatea ideatiei suicidare pre!ente si )o)entul de intensitate )a.i)a din cadrul episodului
actual si cel din intreaa e*olutie0
Se (ace dianosticul di(erential cu alt tip de patoloia care i)plica autoaresiunea0
Se identi(ica ideatia de +o)icid, adesea aceste conitii reasindu=se i)preuna cu cele de suicid0
Apro.i)ati* 3R6 din adolescentii cu ideatie suicidara au a*ut ideatie de +o)icid cu o sapta)ana inainte0
Se asiura un )ediu securi!ant prin li)itarea accesului la di*ersi aenti care pot (i utili!ati pentru
autoaresare 2ar)e de (oc, )edica)ente, etc4 si asiurarea unei supra*e+eri per)anente0
Pasul nr. ' Evaluarea trebuie sa cuprinda identi$icarea evenimentelor negative trecute si prezente,
mediul de viata al copilului, existenta suportului $amilial, antecedentele heredocolaterale psihiatrice.
Si)pto)atoloia depresi*a sur*ine (rec*ent in conte.tul con(lictelor cu parintii, ealii, pro(esorii0 Acestea
pot conduce re<ectie si la aderarea de rupuri cu co)porta)ente de*iante, antisociale care cresc ni*elul de
stres0 Se crea!a un cerc *icios cu accentuarea si)pto)atoloiei depresi*e0
Pasul nr. ) /ratamentul include o $aza acuta si una cronica, unii copii pot necesita o $aza de mentinere
Aleerea terapiei se (ace in (unctie de *arsta copilului, de!*oltarea coniti*a, se*eritatea si)pto)elor,
cronicitatea, pre!enta co)orbiditatilor, istoricul (a)ilial, )ediul social si (a)ilial, pre(erinta copilului sau a
parintilor, disponibilitatea si e.perti!a in (ar)acoloieRpsi+oterapie0
Pasul nr. C 3iecare $aza a terapiei include psihoeducatie, suport si implicarea $amiliei si a scolii.
Pasul nr. < Educatia, 6uportul si managemnetul cazului pot $i su$iciente la copii cu episod depresiv
usor, cu a$ectare $unctionare moderata si $ara comorbiditati
Pasul nr. D ?a cei care nu raspund masurilor anterioare se indica o $orma de psihoterapie sau
medicatie
Indicatii: episod depresi* )ediu si se*er, episod depresi* cronic sau recurent, a(ectarea i)portanta a
(unctionarii, ideatie suicidara, aitatie, si)pto)e psi+otice0
Terapia coniti* co)porta)entala este (or)a de psi+oterapie cu cele )ai bune e*idente0
:edicatie+ 66>4s
_ Solo(t` 2sertraline4
_ Pro!ac` 2(luo.etine4
_ Sero.at` 2paro.etine4
_ Cele.a` 2citalopra)4
_ Ciprale.T% 2escitalopra)4
_ 9e*arin` 2(lu*o.a)ine4
6J
%ecanis) de ac#iune: ISRS produc o hipersensibilizare a receptorilor serotoninei si blocheaza
i)ediat po)pa de recaptare a acesteia0 6ubstratul anatomic al e(ectului antidepresi*: proiectiile
neuronilor serotoninergici de la nivelul ra$eului spre cortexul $rontal.
E(ectele secundare al ISRS:
= stimularea receptorilor ' ./"& 2proiectia la ni*elul siste)ului i)bic: an.ietate, atacuri de
panica, aitatie1 proiectia spre anlionii ba!ali: aGatisia, lentoarea psi+o)otorie, sindro)ul
parGinsonian usor, )iscarile distonice4,
= stimularea receptorilor './# 2proiectia spre +ipotala)us si trunc+iul cerebral: reata, *o)a4,
= stimularea receptorilor './% 2sti)ularea la ni*elul tubului diesti*: cresterea )otricitatii
intestinale, cra)pe si diaree40
Procedura de Psihoterapie Cognitiv-Comportamental!
Inter*en#ia TC const/ din 3I s/pt/)-ni de terapie controlat/, 'n care sunt incluse )a.i)u) 3I &edin#e
cu o durat/ de apro.i)ati* @> de )inute (iecare0
Terapia coniti*=co)porta)ental/ cuprinde dou/ (or)e principale: terapia ra#ional e)oti*/ &i
co)porta)ental/ 2REDT4 &i terapia coniti*/ 2TC4
Terapia ra#ional=e)oti*/ &i co)porta)ental/ 2REDT4 este pri)a (or)/ de terapie coniti*=
co)porta)ental/ 2TCC4 &i a (ost creat/ de Dr0 Albert Ellis 'n 3:@@0 Potri*it )odelului REDT oa)enii
e.perien#iea!/ e*eni)ente acti*atoare inde!irabile despre care au credin#e ra#ionale 2CR4 &i credin#e
ira#ionale 2CI40 Aceste credin#e duc apoi la consecin#e e)o#ionale, co)porta)entale &i coniti*e0
Credin#ele ra#ionale duc la consecin#e (unc#ionale, 'n ti)p ce credin#ele ira#ionale duc la consecin#e
dis(unc#ionale0 Clien#ii care se ana<ea!/ 'n terapie REDT sunt 'ncura<a#i s/ '&i con(runte acti*
propriile credin#e ira#ionale &i s/ asi)ile!e credin#e ra#ionale )ai e(iciente &i )ai adaptati*e, cu un
i)pact po!iti* asupra r/spunsurilor lor e)o#ionale, coniti*e &i co)porta)entale 2Ellis, 3:I51 3::71
Ealen, et al0, 3::540 Ast(el, REDT=ul este o teorie psi+oloic/ &i un trata)ent care const/ din
co)binarea a 6 tipuri di(erite de te+nici 2coniti*e, co)porta)entale &i e)o#ionale4, pe care le pute#i
(olosi ca s/ */ si)#i#i )ai bine (i!ic &i e)o#ional &i ca s/ */ ana<a#i 'n co)porta)ente )ai s/n/toase0
Terapia coniti*/ 2TC4 este o (or)/ de terapie coniti*=co)porta)ental/ 2CDT4 creat/ de dr0 Aaron
DecG 'n anii aI>0 Potri*it )odelului TC 2(oarte si)ilar cu cel REDT4, oa)enii e.perien#ia!/
e*eni)ente acti*atoare inde!irabile, despre care au credin#e 2i0e0 -nduri4 adaptati*e 2e.0 (unc#ionale,
ra#ionale, s/n/toase, (olositoare4 sau de!adaptati*e 2e.0 dis(unc#ionale, ira#ionale, ne(olositoare,
nes/n/toase40 Aceste credin#e duc apoi la consecin#e e)o#ionale, co)porta)entale &i coniti*e0
Credin#ele adaptati*e duc la consecin#e (unc#ionale, 'n ti)p ce credin#ele de!adaptati*e duc la
credin#e dis(unc#ionale0 Clien#ii care se ana<ea!/ 'n terapia coniti*/ sunt 'ncura<a#i s/=&i )odi(ice
acti* credin#ele de!adaptati*e &i s/ asi)ile!e credin#e )ai e(iciente, adaptati*e &i ra#ionale, care ar
trebui s/ aib/ un i)pact po!iti* asupra r/spunsurilor lor e)o#ionale, coniti*e &i co)porta)entale0
Ast(el, TC este, ca &i REDT, o teorie psi+oloic/ &i o abordare terapeutic/ care se ba!ea!/ pe
co)binarea a trei tipuri di(erite de te+nici 2de e.e)plu, coniti*e &i co)porta)entale4 pe care le
pute#i (olosi pentru a */ si)#i )ai bine (i!ic &i e)o#ional &i pentru a putea adopta co)porta)ente )ai
s/n/toase0
Evoluie clinic!
_ Re)isiune: a)eliorarea se*erit/#ii si)pto)elor
_ Recidi*/: si)pto)ele reapar 'n ti)pul re)isiunii par#iale sau interale, dar 'nainte de
recuperarea co)plet/
_ $indecare R recuperare: dispari#ia co)plet/ a si)pto)elor dup/ re)isiunea acestora
_ Recuren#/: un nou episod depresi*
%anae)entul riscului suicidar
- Gestul suicidar re(lecta o situatie de cri!a1 )ai ridicat decat in orice alt tip de psi+opatoloie
2Deautrais, 5>>61 P(e((er, 5>>540
6B
_ Tentati*a autolitica in antecedente este (actorul de risc cel )ai se)ni(icati* si sinurul cu
*aloare predicti*a reala0 3 tentati*a autolitica din 5 este o recidi*a, iar 3 din 5 recidi*e sur*ine
in anul consecuti* pri)ei tentati*e0
_ Pri)a )asura in )anae)entul riscului suicidar este spitali!area >%acilitea&a suprave"erea
atenta si introducerea terapiei medicamentoase?( Se concepe ^contractul de siurantaC care
presupune asiurarea ca pacientul nu isi *a (ace rau pana la ur)atoarea sedinta
Fbiecti*ele inter*entiei in cri!a
E*aluarea lobala a situatiei de cri!a
9le.ibilitatea ec+ipei terapeutice 2adaptarea la ne*oile pacientului4
Tratarea indi*idului si nu a bolii
Alianta terapeutica
Utili!area resurselor pacientului si ale conte.tului
Episodul maniacal
Episodul )aniacal ')braca trei rade de se*eritate, cu o si)pto)atoloie caracteristica1 dispo!itie
ele*ata, cresterea *olu)ului si *ite!ei acti*itatii (i!ice si )entale0 Ca si entitate clinica, *orbi) de
episod )aniacal unic, sau, daca au e.istat episoade a(ecti*e anterioare, de tulburare bipolara0 La
*-rste )ici e.ista, adesea, aceeasi )aniera de intrare 'n puseu, prin: +iperGine!ie pe spatiu lar,
looree, lu)e necontrolate, coprolalie, inso)nii, de!interes (ata de scoala
7ipomania este un rad usor de )anie, ele*atie usoara, enerie si *olu) crescut al acti*itatii,
sociabilitate si co)unicare *erbala crescute, reducerea ne*oii de so)n, iritabilitate, lipsa de rusine,
(ara a a(ecta ra* capacitatea enerala de e(ort0 Mania %ara simptome psi!otice se caracteri!ea!a
printr=o dispo!itie care poate *aria de la <o*ialitate nepasatoare la o stare de e.citatie aproape
incontrolabila, 'nsotita de +iperacti*itate, looree, inso)nii, atentie +ipotenace, +iper*iila, in+ibitii
sociale sca!ute, autoapreciere e.aerata, randoare, opti)is) e.cesi*0 Pot apare tulburari percepti*e,
cu) ar (i aprecierea culorilor ca (iind e.tre) de *ii, +iperacu!ie subiecti*a, preocupare pentru
detaliile (ine ale )aterialelor0 Tinuta este e.tra*aanta, lu)ele nepotri*ite, lipsesc con*enientele,
pacientii de*enind uneori iritabili si suspiciosi0 Durata episodului, con(or) ICD=3> trebuie sa (ie de
cel putin o sapta)-na, iar intensitatea su(icient de )are pentru a 'ntrerupe )unca si acti*itatile
sociale0 Mania cu simptome psi!otice este o (or)a se*era de boala, e*olu-nd cu delir e.pansi*, de
randoare sau reliios, de identitate sau de rol, cu posibila crestere a suspicio!itatii si iritabilitatii,
a<un-nd p-na la delir persecutor0 E.ista polipra)a!ie de!ordonata, (ua de idei, looree, +alucinatii0
Hn tulburarea a(ecti*a bipolara incidenta pe se.e este eala, e.ista *ulnerabilitate la boala conditionata
enetic, o anu)e personalitate pre)orbida cu oscilatii a(ecti*e ne)oti*ate 'n ti)p, aparent (ara
se)ni(icatie0 9iecare episod )aniacal durea!a, 'n )edie I luni, este declansat de anu)ite e*eni)ente
stressante de *iata 2neesentiale pentru dianostic4, *indecarea (iind co)pleta 'ntre episoade0
Caz clinic = internare a(lata pe sectie cu dianostic principal tulburare depresi*a si tulburare bipolara1
ana)ne!a, e.a)enul clinic si obser*atia clinica e(ectuate pe rupuri de lucru1 discutia co)una a
ca!ului, sublinierea particularitatilor
4n$ormatii
UUU0psPc+0or
UUU0aacap0or
Acti*itate clinica
6:
1. Clasifcarea tulburarii de#resive si bi#olare
3. "articularitati ale tabloului clinic la adolescenti
. Medicatia antide#resiva si timostabili%atoare la adolescenti
!. "rinci#iile #si'otera#iei cognitiv com#ortamentale la adolescenti
Capitolul <- &buzul sexual asupra copiilor si adolescentilor
international
)ultidisciplinara
*e$inirea abuzului asupra copilului
Ter)enul de abu! se poate de(ini din )ai )ulte puncte de *edere:
= 'n sens eneral, abu!ul este de(init ca: 'ncalcare a lealitatii, (apta ileala1
= din punct de *edere )edical, abu!ul este o actiune sau inactiune, care (iind orientata asupra
copilului, 'i a(ectea!a sanatatea (i!ico=psi+ica cu consecinte neati*e te)porare sau de(initi*e1
= din punct de *edere <uridic, abu!ul este 'ncalcarea nor)elor leale care apara relatiile sociale ce
asiura o buna si nor)ala crestere si de!*oltare psi+o=(i!ico=sociala a copilului0
Clasi$icarea abuzului
Tipurile de )altratare includ:
30 Abu!ul (i!ic: *ata)are intentionala = lo*iri la cap, (racturi, arsuri si opariri, contu!ii,
retard psi+o=so)atic si 'n consecinta ra)-nerea la o statura scunda 2nanis)40
50 8eli<area: lipsa unui a<utor (i!ic si )edical, a unei supra*e+eri, a a(ecti*itatii, a
sti)ularii0
60 Abu!ul e)otional: ostilitatea, lipsa atentiei, ca!urile de abandon, cerinte i)proprii0
70 Abu!ul se.ual: penetrati*, nonpenetrati*, intra(a)ilial, e.tra(a)ilial, la (ete si la baieti
/abloul clinic
De(initia leala a abu!ului se.ual include: )olestarea copilului, incestul si *iolul0 $icti)ele
abu!ului se.ual sunt aduse de obicei 'n ca)era de urenta 'ntr=un stress acut0 Copilul poate relata
)a)ei abu!ul si sa (ie adus la )edic 'ntr=un ti)p scurt de la co)iterea lui, dar de (oarte )ulte ori este
posibil ca acesta sa nu (ie cre!ut de )a)a sau a<une sa po*esteasca )edicului cele 'nt-)plate )ult
)ai t-r!iu, accidental, sau datorita pre!entei 'n spital pentru alte a(ectiuni0 Tabloul clinic al abu!ului
7>
se.ual este co)ple. si )edicul trebuie sa reali!e!e un e.a)en clinic si paraclinic atent pentru a putea
pune un dianostic corect0
Pot apare s-nerari *ainale prepubertare, alte si)pto)e *ainale ine.plicabile, in(ectii
recurente ale tractului urinar, enure!isul sau encopre!isul0 Trebuie ur)arite contu!iile, 'n special 'n
!onele unde apar de obicei dupa un abu! *iolent sau *iol: 'n <urul urii 2adesea pentru a ')piedeca
copilul sa pl-na4, -t, bu!e, etc0 Contu!iile i)portante pot sa nu apara i)ediat dupa aresiune si 'n
consecinta ree.a)inarea 'n ur)atoarele 57 de ore *a (i (oarte i)portanta0 F e*aluare a )aturitatii
se.uale 2Tanner4 si istoricul )enstruatiei pot a<uta la deter)inarea unei posibile sarcini0 F e.a)inare
atenta trebuie (acuta 'n !ona perineala la (ete si a oranelor enitale si reiunii anale la baieti0
Cau!a principala a bolilor *enerice la copii este trans)iterea pe cale se.uala de la adulti0
Hn ca!ul unei adolescente 'nsarcinate care nu o(era date despre tatal copilului, poate (i
suspectat incestul0
4nvestigatii. Evaluare
Hn ca!ul abu!ului se.ual e.a)inarile de laborator trebuie sa includa:
- culturi pentru onococ si Cla)Pdia trac+o)atis din !one speci(ice 2uretra, *ain la (etele
prepubere, cer*i. la cele postpubere, canal anal sau rect 'n concordanta cu istoricul sau
constatarile (i!ice41
- teste screenin pentru si(ilis1
- e.a)inarea unui preparat de secretie *ainala 'n solutie salina i!otona pentru identi(icarea
sper)ato!oi!ilor si a C+la)Pdiei1
- teste de sarcina c-nd e*aluarea )aturitatii se.uale o indica0
E.a)inarea )icroscopica a probelor obtinute din ura, uretra si rect poate (i de a<utor0 Este
ne*oie pentru anu)ite )ostre de o e.perti!a )edico=leala care trebuie (acuta 'n concordanta cu
leile 'n *ioare si detaliile (iecarui ca!0 Aceste )ostre pot (i de ')braca)inte si pot pre!enta ur)e de
s-ne, sper)a, secretie *ainala0 Se ur)areste deter)inarea (os(ata!ei acide prostatice sau a
licoproteinei P6> din )ostrele de sper)a, acolo unde este posibil0 Alte tipuri de )ostre (olosite 'n
e.perti!a )edico=leala sunt un+iile, parul 2inclusi* cel prele*at din parul pubian4 si (otora(ii0
In*estiarea unui abu! se.ual trebuie (acuta cu atentie 2cu ri<a4 daca suspiciunile nu sunt
'nte)eiate, sau printr=o anc+eta daca ele sunt 'nte)eiate0 E.ista )asuri care trebuie luate, si este bine
sa se ceara s(atul unui cole )ai 'n *-rsta cu e.perienta 'n acest do)eniu0 Daca copilul nu este
deran<at, asistentii sociali pot participa la anc+eta, dar daca copilul da se)ne de neliniste sau e.ista
circu)stante speciale cu) ar (i instabilitatea sau *-rsta (oarte )ica, atunci trebuie i)plicat un
specialist psi+iatru0 In*estiarea trebuie (acuta cu copilul sinur, deoarece 'n ca!ul 'n care unul dintre
)e)brii (a)iliei a co)is abu!ul, copilului 'i *a (i tea)a sa *orbeasca de (rica consecintelor0 De
e.e)plu, se *or depista aresiunile (i!ice, santa<ul e)otional, sau (rica copilului ca 'n )o)entul 'n
care *a *orbi 'si *a pierde parintii0 Dupa o serie de discutii despre lucrurile din casa, despre persoana
pe care copilul o areea!a cel )ai )ult si pe cea pe care copilul nu o areea!a, se *or putea a(la
lucruri cu) ar (i: cine 'l culca, cine 'i (ace baie, etc0 Hntrebarile pot contine secrete pe care copilul nu
este 'n stare sa le spuna, dar ele *or con(ir)a daca parintii sunt 'nri<orati, daca cine*a i=a (acut ce*a
sau l=a atins 'ntr=un )od care sa nu=i placa0 In*estiatiile co)plete includ etape speciali!ate si se (ac
')preuna cu politia0 De obicei sunt 'nreistrate *ideo, cu) ar (i 'n Anlia si 'n alte tari unde
'nreistrarile sunt ad)ise ca probe 'n instanta0 Pot (i (olosite papusi pentru a=i aduce a)inte copilului
ce s=a 'nt-)plat0
Evolutie
Re!ultatele studiilor ba!ate pe probe clinice indica o lipsa a reinterarii copiilor abu!ati
se.ual, ei su(erind o )ulti)e de consecinte neati*e care adesea durea!a )ulti ani0 E)otional,
*icti)ele adesea se si)t *ino*ate si responsabile de abu!, 'n special daca ele l=au pro*ocat0 Trau)a
unui abu! poate duce la inso)nii, cos)aruri, lipsa po(tei de )-ncare, alte su(erinte so)atice si un
co)porta)ent autodistructi*0 E.ista si)pto)e de stress posttrau)atic cu idei re(eritoare la abu! si
care pot duce la e*itarea oa)enilor si i!olare0Co)porta)entele neati*e, neascultarea, aresi*itatea si
actiunile antisociale apar la a)bele se.e *icti)e ale unui abu!, dar 'n special la baieti0 9etele sunt
)ult )ai predispuse la auto)utilare, la arderea cu tiari0 %ulti copii au un co)porta)ent se.ual
necorespun!ator, inclu!-nd contactul se.ual si dorinta de seductie (ata de copiii straini0 Pe )asura ce
cresc sunt predispusi la prostitutie0 Daietii care au (ost abu!ati de +o)ose.uali pot a*ea con(u!ii
73
pri*ind identitatea lor se.uala0 Proportia celor care *or abu!a la r-ndul lor este incerta, dar cu
siuranta e.ista0
9actorii de ara*are a i)pactului se.ual includ:
- radul de constr-nere si *iolenta (olosita1
- durata abu!ului1
- natura si se*eritatea abu!ului, inclusi* penetrarea1
- relatia cu cel care a abu!at 2cu) ar (i o persoana de 'ncredere, de e.e)plu tatal41
- e*eni)entele ulterioare plecarii de la do)iciliu, care destra)a (a)ilia1
E(ectele pe ter)en lun ale abu!ului se.ual asupra copilului:
Pro#leme psi!olo"ice: depresie1 an.ietate1 autorespect redus1 *ino*atie1 tulburari de so)n1
8omportamente pro#lema: autoaresiune1 consu) de drouri1 prostitutie1 *aabonda<1
Pro#leme relationale si se*uale: i!olare sociala1 pro)iscuitate se.uala1 re*icti)i!are1
Incapacitatea de a @nvata
Tul#urari psi!iatrice: tulburari de ali)entare1 tulburari de so)ati!are1 tulburari de stress
posttrau)atic1
/ratament
Un copil suspectat ca a (ost abu!at sau neli<at trebuie de obicei sa (ie spitali!at, (ac-ndu=i=se
un control a)anuntit al le!iunilor1 trebuie prote<at p-na c-nd (a)ilia 'i poate o(eri din nou siuranta
co)pleta0 Daca parintii re(u!a spitali!area copilului, un ordin <udecatoresc sau al politiei se i)pune a
(i obtinut0 Hn unele ca!uri copilul nu necesita spitali!are, dar el trebuie internat 'n institutii care sa=l
prote<e!e, unde persoana care l=a trau)ati!at sa nu aiba acces0 Copiii peste sase ani, cu le!iuni )inore,
pot (i supra*e+eati acasa0
Fdata ce copilul este internat 'n spital, trebuie re!ol*ate proble)ele )edicale si c+iruricale0
Psi+iatrul are obliatia sa co)unice parintilor cau!a *ata)arii si sa raporte!e ca!ul (orurilor
co)petente0 Institutia de protectie a copilului se contactatea!a tele(onic i)ediat1 rapoarte scrise sunt
tri)ise reulat0 Copiii trebuie e.a)inati co)plet p-na la cel )ult 35 ore de la raportarea abu!ului0
Trebuie sa e.iste leaturi 'ntre institutiile de ocrotire, <udecatori si consultantii leali0 Dupa cel putin o
sapta)-na e*aluarile *or (i co)plete iar ec+ipa se *a 'nt-lni cu psi+iatrul si asistentul social care s=au
ocupat de copil, un repre!entant al institutiei de ocrotire i)plicata, pentru a decide ce este )ai bine
pentru copil si sa stabileasca un proiect pe ter)en lun 2Codul (a)iliei40
=Psi+oterapie= tipuri de psi+oterapii:
Terapia comportamentala: este destinata sa trate!e si)pto)e precu) (obii, obsesii, tulburari de
ali)entatie si se.uale, an.ietatea sau depresia usoara0 Hn ca!ul unui copil abu!at aceasta are ca scop
eliberarea lui de *ina, de autoacu!are0
Terapia co"nitiva0 Ideea (unda)entala este aceea ca starea psi+ica si -ndurile pot (or)a un cerc
*icios0 Terapia coniti*a abordea!a acest cerc *icios anali!-nd -ndurile0
Terapia de "rup0 Aici copilul=*icti)a poate sa pri)easca suport de la altii care au trait e.periente
ase)anatoare0 Hnt-lnirea cu copiii din rup ti)p )ai 'ndelunat 'l poate (ace pe acesta sa *orbeasca
despre propriile sale e)otii0
Interventia @n cri&a0 Aceasta o(era a<utor pe ter)en scurt pentru re!ol*area cri!elor si restabilirea
capacitatii de control a pacientului0
Psi!oterapia de sustinere
Psi!oterapia pe termen lun"
Psi!oterapia structurata a %amiliei0
Terapia prin Aoc0
Caz clinic = internare a(lata pe sectie cu dianostic de abu! se.ual1 ana)ne!a, e.a)enul clinic si
particularitatilor
4n$ormatii
UUU0psPc+0or
UUU0aacap0or
75
Acti*itate clinica
30%etode de inter*entie )ulti)odala0
50In*estiatii si e*aluare in ca!urile de abu! se.ual
60Casi(icarea abu!ului0
Capitolul :0 8o#iuni de psi+oterapie la copii &i adolescen#i0
Tabla de )aterii
:030 Particularitatile psi+oterapiei la copii si adolescenti
:0508otiuni de psi+anali!a copilului si adolescentului
:0608oile tendinta in psi+oterapia copilului si adolescentului=Psi+oterapiile de scurta durata de
sorinte coniti*=co)porta)entala
:070 Condi#ii pentru des(/&urarea corect/ a psi+oterapiei
:0@0Aleerea (or)ei adec*ate de psi+oterapie pentru copil sau adolescent
:0I0Particularitatile psi+oterapiei la adolescenti
:0J0Di(icultati intalnite in psi+oterapia cu copiii si adolescentii
:0B0Studiu de ca! de inter*entie coniti*=co)porta)entala la o adolescenta de 3@ ani cu +idro(obie0
Fbiecti*e educationale
Q Ce trebuie sa stiti
=Psi+oterapia copilului &i adolescentului a luat un )are a*-nt prin apari#ia psi+anali!ei &i
terapiei analitice, care consider/ c/ tulbur/rile psi+ice au la ba!/ )ecanis)e de natur/ incon&tient/ &i
care pun accent pe reali!area însi+t=uluiC 'n ceea ce pri*e&te con(lictele de natur/ incon&tient/0 Hn
cadrul acestei direc#ii psi+oterapeutice, e.ist/ (or)e particulare cu) sunt psi+anali!a suarului &i
psi+odra)a psi+analitic/0
= Ca particularitate, la copii se utili!ea!/ desenul &i <ocul, ca substitut al asocia#ilor libere
utili!ate la adul#i0
=Constr-nerile leate de durata psi+oterapiei, i)pactul )ediului (a)ilial, rolul con(lictelor
de natur/ con&tient/ &i i)portan#a rela#iei terapeutice au deter)inat trecerea la terapiile de scurt/
durat/0 Prin psi+oterapiile de scurt/ durat/ 2+ipno!a, psi+oterapia coniti*=co)porta)ental/4 se
reali!ea!/ o (ocali!are clar/ a obiecti*elor, stabilindu=se scopuri realiste pentru strateia terapeutic/,
psi+oterapeutul ba!-ndu=se &i pe (or#a curati*/ a (a)iliei0
=Ele)entele ce in(luen#ea!/ puternic des(/&urarea corect/ a psi+oterapiei sunt: *-rsta
pacientului, ni*elul s/u coniti*, ni*elul de culturalitate, preci!ia dianosticului0
76
=E*aluarea riuroas/ a situa#iei copilului se (ace prin: 234 ob#inerea unor in(or)a#ii despre
copil din )ai )ulte surse 2p/rin#i, educatori, 'n*/#/tori, direct de la copil, prin obser*a#ie direct/4, 254
co)pararea acu!elor actuale cu co)porta)ente considerate nor)ale pentru *-rsta copilului, 264
e*aluarea dac/ trata)entul copilului trebuie ini#iat sau dac/ sunt &anse ca proble)ele s/ se re!ol*e de
la sine, 274 aleerea celui )ai potri*it cadru terapeutic, 2@4 aleerea celei )ai bune te+nici pentru
proble)ele pre!entate de copil0
=Linia principal/ de ac#iune a psi+oterapuetului la adolescent const/ 'n pro)o*area 'n
continuare a (or)/rii &i de!*olt/rii personalit/#ii, at-t prin eli)inarea stan/rii, reresiei, c-t &i prin
spri<inirea )aturi!/rii0
=Hn psi+oterapia copilului &i adolescentului, e&ecul poate pro*eni din:
234 (aptul c/ t-n/rul sau copilul este adus la psi+oterapie,
254 neconcordan#a 'ntre p/rerea apar#in/torului care=l aduce la psi+oterapie &i p/rerea
copiluluiRadolescentului,
264 nepotri*irea 'ntre e.pectan#ele &i dorin#ele terapeutului &i apar#in/torilor,
274 e&ecul terapeutului 'n a=&i adapta li)ba<ul &i )odul de a -ndi te)poului &i intereselor
copiluluiRadolescentului0
=F )etaanali!/ e(ectuat/ pe 3>B studii controlate a in*estiat trata)entele aplicate copiilor,
ar/t-nd c/ re!ultatele psi+oterapiilor de (actur/ coniti*=co)porta)ental/ au (ost superioare
te+nicilor non=co)porta)entale0
Q Ce trebuie sa (aceti
E.a)enul psi+ic al copilului )ic si sa stabiliti necesitatea aplicarii
psi+oterapiei
E.a)enul psi+ic al adolescentului si sa stabiliti necesitatea aplicarii
psi+oterapiei
Care sunt caracteristicile inter*en#iei terapeutice 'n ca!ul unui b/ie#el de
@ ani &i 6 luni cu enure!is pri)ar nocturnb
Cu) crede#i c/ ar trebui abordat/ 2'n pri)ele )inute de contact cu
terapeutul4 o adolescent/ cu proble)e de co)porta)ent, adus/ la
psi+oterapie ')potri*a *oin#ei eib
Q Ce trebuie sa re*edeti 2Cunostinte si abilitati clinice anterioare, necesare parcurerii capitolului4
Psi+oloie )edicala
Cursurile de Psi+iatrie pediatrica
Dibliora(ia obliatorie : Lupu $025>354:Introducere 'n +ipnoterapia &i 'n psi+oterapia coniti*=
co)porta)ental/ a copilului &i a adolescentului ,Ed0ASCR,Clu<=8apoca0
77
7@

Ghid de Studiu Psihiatrie Pediatrica

Uploaded by

Document Information

Original Title

Copyright

Available Formats

Share this document

Share or Embed Document

Sharing Options

Did you find this document useful?

Is this content inappropriate?

Copyright:

Available Formats

Ghid de Studiu Psihiatrie Pediatrica

Uploaded by

Copyright:

Available Formats

GHIDUL DE STUDIU

Disciplina PSIHIATRIE &PSIHIATRIE PEDIATRIC

You might also like