VASCULITIS

MR 3 ALBERTO CHUMIOQUE C.
junio 2007
VASCULITIS
La vasculitis es un proceso clnico patolgico
caracterizado por inflamacin y necrosis de
los vasos sanguneos, que provoca isquemia
distal a la lesin en los rganos y territorios
irrigados por estos vasos. Puede afectar vasos
de cualquier calibre (arterias y venas)

CLASIFICACION DE LA
VASCULITIS
1. Vasculitis de vasos grandes
Arteritis temporal
Arteritis de Takayasu
2. Vasculitis de vasos de tamao medio
PAN clsica
Enfermadad de Kawasaki
3. Vasculitis de tamao pequeo
Enfermedad de Wegener
Sndrome de Churg-Straus
Poliangetis microscpica (PAN microscpica)
Sndrome de Schnlein-Henoch
Crioglobulinemia mixta esencial
Angetis leucocitoclastica cutnea

VASCULITIS VASOS PEQUEOS
ASOCIADA A INMUNOCOMPLEJOS

Prpura de Schnlein - Henoch.
Crioglobulinemia.
Vasculitis urticarial hipocomplementmica.
Sndrome de Googpasture
Enfermedad de Behet
Enfermedad del Suero
Secundaria a LES, AR, Sjgren...
Paraneoplsicas
Asociadas a Enf. Inflamatoria Intestinal.

VASCULITIS VASOS PEQUEOS
ASOCIADA A ANCA

Granulomatosis de Wegener
Poliangetis Microscpica
Sndrome de Churg-Strauss
Vasculitis secundarias a infecciones,
drogas, frmacos, etc.

VASCULITIS MEDIADA POR
ATAQUE DIRECTO POR
ANTICUERPOS

Sin. De Goodpasture; Ac ant MB.
Anfermedad de Kawasaki; Ac
antiendotelio.
VASCULITIS MEDIADA POR
CELULAS

Rechazo vascular celular del aloinjerto
Aretritis de celulas gigantes
Areteritis de Takayasu
LESION DE LOS VASOS
Noxa directa sobre el vaso por algn agente:
Este es el mecanismo menos reconocido como responsable del
desarrollo de vasculitis. Se han descrito en relacin con
agentes infecciosos (virales o bacterianos), embolas de
colesterol e inyeccin de ciertos materiales txicos (ej. Abuso
de drogas).

Procesos inflamatorios dirigidos sobre algn
componente de la pared vascular:
Se reconocen anticuerpos antimembrana basal, que pueden
causar capilaritis en pulmn y rin y Anticuerpos anti clula
endotelial.



LESION DE LOS VASOS
Compromiso secundario a un proceso
inflamatorio no relacionado directamente a
los vasos :
Este es el mecanismo con mayor evidencia en el
desarrollo de vasculitis, en donde la formacin de
complejos inmunes juega un papel fundamental.
Cualquier antgeno que permanezca por un tiempo
suficiente en el intravascular es capaz de gatillar la
produccin de anticuerpos, que unidos al antgeno
forman complejos inmunes en la circulacin

MECANISMOS INMUNES
1.- Asociado con enfermedades atpicas:
- Hipersensibilidad tipo I son centrales.
- Hay produccin de IgE en respuesta a algn
agente ambiental, que se unen a las clulas
plasmticas a travs de su receptor Fc.
- En las exposiciones posteriores al agente
ambiental, la IgE unida induce la
degranulacin de los mastocitos liberando
mediadores que producen reacciones alrgicas.
Ejemp: el sndrome de Churg Strauss y la
Vasculitis urticarial

MECANISMOS INMUNES
2.- Asociada con autoanticuerpos:

- Hipersensibilidad tipo II involucran la produccin de (auto)
anticuerpos tipo IgM o IgG.

- (ANCA) y los anticuerpos anticlulas endoteliales (AECA).

- Los ANCA : inmunofluorescencia, dos patrones: granular
citoplasmtica (cANCA) o perinuclear (pANCA).

- Tambin se pueden detectar los antgenos blanco de los
ANCA a travs de tcnica de ELISA, pudiendo reconocer a la
proteinasa-3 (PR3) en el caso de los cANCA y a la
Mieloperoxidasa (MPO) en el caso del pANCA.
MECANISMOS INMUNES
- Las vasculitis clsicas ANCA (+) son la Vasculitis
de Wegener (GW), la Poliangiitis microscpica
(MPA) y la vasculitis de Churg Strauss.

- Tambin se han descrito ANCA, principalmente
pANCA en algunas infecciones, reacciones a drogas
y tumores.


MECANISMOS INMUNES
3.- Asociada con complejos inmunes:
- Presentan complejos inmunes circulantes y depsito de
estos en las paredes de los vasos sanguneos.
- Hipersensibilidad tipo III. Los complejos inmunes son el
resultado de la unin no covalente del antgeno y su
anticuerpo.
- Slo en dos entidades se ha identificado el antgeno
circulante en los complejos inmunes: antgeno de hepatitis B
en la Poliarteritis Nodosa (PAN) y antgeno de la Hepatitis
C en algunos pacientes con Crioglobulinemia mixta
esencial.
Otro ejemplo de estas vasculitis es el Prpura de Henoch-
Schnlein, en la que se identifican complejos inmunes que
contienen IgA.
MECANISMOS INMUNES
Asociada con Hipersensibilidad mediada por
linfocitos T:
- Hipersensibilidad tipo IV.
- En la pared arterial se encuentra un gran
nmero y proporcin de linfocitos T CD4
infiltrantes. Tambin se encuentran macrfagos y
clulas gigantes, con ausencia casi total de
neutrfilos y clulas plasmticas. Ejemplos de
estas vasculitis son la Arteritis de la Temporal
y la Arteritis de Takayasu, ambas vasculitis de
grandes vasos.
Clasificacin de las vasculitis
en Primarias/secundarias
VASCULITIS PRIMARIAS VASCULITIS
SECUNDARIAS
Arteritis temporal
Sndrome de Kawasaki
Sndrome deWegener
Sndrome de Churg-
Straus
Vasculitis
Leucocitoclstica primaria
Panarteritis nodosa
Lupus eritematoso
sistmico
Artritis reumatoide
Infecciones
Neoplasias
Medicaciones
PATOGENIA
Las paredes de los vasos sanguneos son el rgano diana
de la lesin en las vasculitis sistmicas, y tpicamente se
encuentra un graninfiltrado inflamatorio leucocitario,
con reas de necrosis fibrinoide. En este complejo
sistema, los complejos inmunitarios solubles se
depositan en la pared del vaso y en sitios de mayor
permeabilidad vascular.

Otro mecanismo posible sera la lesin vascular mediada
por anticuerpos.

Las clulas endoteliales podran ser clulas diana del
ataque por anticuerpos especficos del antgeno o por
linfocitos, y por otra parte podran ser vulnerables por
su funcin de reclutar linfocitos en lolugares de la
inflamacin.

SINTOMATOLOGIA
La clnica de estas enfermedades est dada
por la expresin de la isquemia a los tejidos
irrigados por los vasos comprometidos,
adems de presentar fiebre, baja de peso y
compromiso estado general que acompaan
frecuentemente a la inflamacin sistmica.
SINTOMATOLOGIA
Piel:
Exantema, prpura, ndulos subcutneos, lceras,
necrosis y lvedo reticularis. Estas lesiones traducen
compromiso inflamatorio de arteriolas y capilares
subcutneos y de la dermis,
Neurolgico:
Lo ms frecuente es la neuropata perifrica, que
se puede manifestar como mononeuritis mltiple o
menos frecuente como polineuropata. (parestesias,
disestesias, hormigueo y sensacin de "corriente")
o de las fibras motoras (paresia) o ambas.
SINTOMATOLOGIA
Msculo: compromiso inflamatorio de los
vasos musculares, produce miopata con
dolor en masas musculares y dficit de
fuerzas. elevacin de las enzimas CPK y
LDH.

Articulaciones: se observan artralgias, en
general de articulaciones grandes y artritis
en un 10-20% de los pacientes.

SINTOMATOLOGIA
En la via area: sinusitis, otitis, mastoiditis,
perforacin del tabique nasal y alteracin de
cuerdas vocales.
Las manifestaciones pulmonares Rx: formacin de
ndulos, cavitaciones o infiltrados hasta hemoptisis
y hemorragia pulmonar con el subsecuente
compromiso ventilatorio del paciente.
Renal: puede manifestarse como cualquiera de los
sndromes nefrolgicos clsicos: sndrome urinario,
nefrtico o nefrtico, que pueden llevar a la
insuficiencia renal terminal. Tambin puede
manifestarse como HTA de reciente comienzo o
difcil manejo.

PATRONES CLINICOS
PREDOMINANTES
Compromiso de pulmn y rin (sndrome rin-pulmn) en
la GW y MPA.
Compromiso piel y rin (sndrome drmicorenal) en el
Prpura Henoch- Schnlein y en las Crioglobulinemias
Compromiso va area superior en la granulomatosis de
Wegener
Compromiso pulmonar obstructivo, tipo asma bronquial, en el
Churg-Strauss
Compromiso intestinal, con dolor y hemorragia intestinal en el
Prpura de Henoch- Schnlein
Ausencia de pulsos en extremidades en Arteritis de Takayasu
Cefalea, compromiso ocular y mandibular en la Arteritis de la
Temporal

LABORATORIO
Hemograma-VHS:
Perfil bioqumico:
Radiografa de Trax,
Electromiografa (EMG),
ANCA, anti-PR3 y anti-MPO: que son positivos hasta
en 90% de los GW y MPA
Crioglobulinas sricas y niveles de complementos
C3 y C4.
Serologa de Hepatitis B y C cuando se sospecha
formacin de crioglobulinas.
Angiografa, que demuestra irregularidades del
calibre de los grandes vasos en caso de
HISTOLOGIA
Idealmente: biopsia del tejido u rgano
comprometido para estudio histopatolgico
y certificacin diagnstica.
Los hallazgos a buscar: la inflamacin
arterial, necrosis o granulomatosis.
Siempre inmunofluorescencia: depsitos de
IgA (Henoch Schnlein), IgM e IgG
(crioglobulinemias).
Las vasculitis asociadas a ANCA son
habitualmente pauci-inmunes, o sea su
inmunofluorescencia es negativa.
Vasculitis de vaso de gran
tamao
Arteritis
temporal
Arteritis granulomatosa de la aorta y sus
ramas con predileccin para las ramas
extracraneales de la arteria cartida.
Frecuentemente afecta la arteria temporal.
Suele afectar a pacientes de ms de 50 aos
y se asocia con frecuencia a polimialgia
reumtica
Arteritis de
Takayasu
Inflamacin granulomatosa de la aorta y sus
ramas. Generalmente afecta a pacientes de
menos de 50 aos
Vasculitis de Vaso de
mediano tamao
Poliarteritis
nodosa
(PAN)
Inflamacin necrotizante de arterias de
pequeo y mediano calibre sin
glomerulonefritis o o vasculitis en arteriolas,
capilares o vnulas
Enfermedad
de Kawasaki
Arteritis con afectacin de arterias de
pequeo, mediano y gran calibre asociadas
al sndrome mucocutneo ganglionar. Las
arterias coronarias se afectan con
frecuencia. Puede existir afectacin de la
aorta y sus venas. Afecta con frecuencia a
nios.
Vasculitis de vaso de pequeo
tamao
Granulomatosis
de Wegener
Inflamacin granulomatosa con afectacin del tracto
respiratorio y vasculitis necrotizante de vasos de pequeo y
mediano calibre (capilares, venulas, arteriolas y arterias).
Es frecuente la glomerulonefritis necrotizante
Sndrome de
Churg Strauss
Inflamacin granulomatosa rica en eosinofilos, con
afectacin del tracto respiratorio y vasculitis necrotizante
afectando a vasos de pequeo y mediano calibre y
asociando asma y eosinofilia
Poliangeitis
microscpica
Vasculitis necrotizante con pocos o sin depsitos inmunes
afectando a vasos de pequeo tamao (capilares, vnulas o
arteriolas). Puede existir arteritis necrotizante afectando
arterias de pequeo y mediano tamao. Es muy frecuente
la glomerulonefritis necrotizante. Puede exisr la capilaritis
pulmonar.
Vasculitis de vaso de pequeo tamao :
Vasculitis por Hipersensibilidad (Vasculitis
leucocitoclstica cutnea)
Prpura de
Schonlein-Henoch
Vasculitis con depositos inmunes de predominio
IgA afectando a vasos pequeos. Afecta
tpicamente a la piel, intestino, y glomerulos y
se asocia a artralgias y artritis.
Vasculitis
crioglobulinmica
esencial
Vasculitis con depsitos inmunes de
crioglobulinas afectando a vasos pequeos
(capilares venulas o arteriolas). Y asociada a la
presencia de crioglobulinas en suero. La piel y
el glomrulo se afectan con frecuencia.
Angeitis cutnea
leucocitoclstica
Vasculitis cutnea aislada sin vasculitis
sistmica y sin glomerulonefritis
ANCAc

ANCAp
Arteretitis de la Temporal
Panarteritis Nodoza








Afectacin renal en las vasculitis
sistmicas

Al igual que la piel, el rin se ve frecuentemente
afectado en las vasculitis, ya sea como lesiones renales
sin manifestaciones sistmicas o simultneamente con el
compromiso de otros rganos. La afectacin puede darse
a nivel de glomrulo, vasos, o sector tubulointersticial, y
la lesin ms frecuentemente encontrada es la
glomerulonefritis.
Clnicamente, el compromiso renal de las vasculitis pude
ser muy variado, pero bsicamente se expresa por los
siguientes sndromes:
Sndrome nefrtico.
Sndrome nefrtico.
Hematuria macroscpica recurrente.
Hipertensin arterial.
o Lesin de una o ambas arterias renales.
o Lesin de pequeas arteriolas.
IRA.
IRRP.
IRC.

Frecuencia de compromiso renal en vasculitis
de pequeos vasos
Patologa Compromiso renal
(%)

Prpura de Schnlein-Henoch..........50
Crioglobulinemia.....................55
Poliangeitis microscpica............90
Granulomatosis de Wegener............80
Sndrome de ChurgStrauss............45

VASCULITIS AFECTACION
RENAL
VASCULITIS DE GRANDES VASOS:
Pueden reducir la luz de los vasos.
VASCULITIS DE VASO MEDIANO:
Disminuyen el flujo de la arteria renal
y producen infartos u hemorragias.
VASCVULITIS DE PEQUEOS VASOS:
Afeccin frecuente de los riones
(capilares)
Afectacion de la Vasculitis

PATOLOGIA
VASCULITIS DE GRANDES VASOS:
pocas ocasiones determinan una
afeccin renal, puede haber afectacin
renal asintomtica ; Inflamacin
granulomatosa focal, con frecuentes
celulas gigantes multinucleadas;
Fibrosis y reduccin del calibre
PATOLOGIA
VASCULITIS DE VASO MEDIANO;
Arterias mesentericas, renales,
coronarias, hepaticas, generalmente
no producen GMN.
Necrosis fibrinoide focal de la
parevascular con infiltrado de celulas
infalmatorias ::: erocin, hemorragia
PATOLOGIA
VASCVULITIS DE PEQUEOS VASOS;
Predileccin por arteriolas, venulas
postcapilares (en la dermis) y capilares
(glomerulos y alveolos capilares).
Necrosis fibrinoide, ocasionalmente
trombosis.
GW: inflamacin necrotizante
granulomatosa.
VASCVULITIS DE PEQUEOS VASOS;
Churg-Strauss: eosinofilia + asma
H. Schonlein; depsitos inmunes de
IgA
V. Crioglobulinemica; Crioglobulinas.
Poliangeitis microscoipiaca: ausentes
estas caracteristicas
CARACTERISTICAS CLINICAS
La mayoria de pacientes asociada
enfermedad inflamatoria.
VASCULITIS DE GRANDES VASOS:
Tipicamante signos de isquemia en
organos.
Takayasu: Claudicacin de de MMSS,
soplos y ausencia de pulsos, 40%
desarollan HTA

CARACTERISTICAS CLINICAS
A, Celulas Gigantes: afeccin de
arteria de la cabeza o cuello. 50%
cursan con Polimialgia reumtica,
Cefalea
CARACTERISTICAS CLINICAS
VASCULITIS DE VASO MEDIANO:
Se presentan como infartos en muchos
organos, dolor abdominal con sangre
oculta en heces, elevacin de pruebas
hepaticas y pancreaticas.
PAN: infartos y aneurismas renales, no
IR, puede producir hemorragias
CARACTERISTICAS CLINICAS
VASCULITIS DE VASO MEDIANO;
La E. Kawuasaki; frecuente en nios
con afeccion de arterias coronarias
axilares e iliacas, forma mucocutanea
ganglionar + fiebre. La nefropatia
clinica es excepcional
CARACTERISTICAS CLINICAS
VASCULITIS DE VASO PEQUEO:
Presentacin de afeccin en multiples
organos, inicialmente como en un organo.
Hematuria , proteinuria, IR por GMN, purpura,
dolor abdominal, sangre oculta en heces,
monomeuritis multiples, sinusitis
necrotizante, hemorragia pulmonar por
capilaritis necrotizante alveolar.
DIAGNOSTICO
Presencia de enfermedad multisistemica
Edad, distribucin de lesiones
Sintomas asociados (S. mucocutaneo
ganglionar. Polimialgia reumatica, asma)
El tipo de vaso afectado.
La histologia de la lesin (depsitos
inmunes, pauciinmune).
Datos de laboratorio (crioglo, ANCA)
DIAGNOSTICO
Sx y Sm de la isquemia tisular,
angiografia, aneurismas en arterias.
A. Temporal mayores de 50 aos,
Tekayasu en menores.
E. Kawuasaki casi exclusivamente en
menorede 5 aos + S. mucocutaneo.
V.V.P: hematuria, proteinuria,
purpura, hemoptisis.
DIAGNOSTICO
Bp Renal : inmunohistologia; las
pauciinmunes carecen de depsitos
inmunes.
ANCA para distinguir vasculitis de vasos
pequeos : GW. PAM. SCT estan muy
asociados.
Mayoria de los GW activa no tratada son
ANCAc,
80% PAM tienen ANCAc o ANCAp y la
mayoria son ANCAp
DIAGNOSTICO
Chrug-Strauss: suelen tener ANCAc o
ANCAp.
En minoria de vasculitis mediada por
inmunocomplejos o Anti MBG se
observa una enfermedad concurrente
asociada a ANCA.
Pruebas serologica; complejos
inmunes circualntea (crioglobulinas)
DIAGNOSTICO
Anticuerpos contra hepatitis B o C,
estreptococos, ADN. Estudio del
consumo o activacin de componentes
humorales (Complemento, complejo
de ataque de membrana
TRATAMIENTO
VASCULITIS DE GRANDES VASOS:
responden bien con dosis 1mg/K dia
de prednisona seguida de un descenso
de la dosis y un tratamiento de
mantenimiento durante meses o un
ao a dosis bajas, en funcin de la
actividad del proceso
TRATAMIENTO
Si tenemos grave toxicidad o
enfermedad grave pueden veneficiarse
con ciclofosfamida,
Controlala HTARV, Tto mdico o
quirurgico
TRATAMIENTO
VASCULITIS DE VASO MEDIANO;
No se recomienda el uso de corticoides
para E. Kawasaqui puede empeorar la
coronariopatia: Tto aspirina +
Gammaglob IV, Con tratamiento
adecuado se resuelve por completo
ms del 90 %
TRATAMIENTO
VASCVULITIS DE PEQUEOS VASOS;
Purpura Henoch Schonlein ; la mayoria es
autolimitada, se necesita tto de apoyo,
AINES,
El curso tratamiento de la V. Crioglulinmica
depende en parte de enfermedades
asociadas. En caso de inflamacin vascular
grave puede ser necesario el Tto con
corticoides, citotxicos o plasmaferesis.
TRATAMIENTO
VASCVULITIS DE PEQUEOS VASOS;
Pulsos de metilprednisolona y
citotoxicos para controlala afeccion
grave de los organosafectados por
Vasculitis Asociada a ANCA
TRATAMIENTO
Los indicadores importantes de
necesidad de tratamiento agresivo en
PAM o GW son GNARP o hemorragia
pulmonar masiva. Deben ser tratados
con dosis altas de corticoides EV por 3
dias seguidos de prednisona oral diaria
y ciclofosfamida oral o intravenosa. La
duracin optima del tratamiento con
CFM es polemica.
TRATAMIENTO
Un planteamineto es interrumpir el Tto
cuando se produsca la remisin de la
enfermedad o despues de 6 meses.
Hasta el 80% de los pacientes con
vasaculitis consiguen la remisin con
inmunosupresin agresiva, pero una
tercera parte de los mismos recae a
los 2 aos