PEMERINTAH KOTA MATARAM

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH

Jalan Bung Karno Pagutan Raya, Telp. (0370) 640774 Fax. (0370) 646928

PERSETUJUAN PEMBAYARAN IUR PESERTA BPJS

Yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama :
Umur/Jenis Kelamin :
Alamat :
No. KTP/SIM/Paspor :
Untuk : Diri Sendiri Istri Suami
Anak Orang Tua Lainnya:

Nama Pasien :
Umur/Jenis Kelamin :
Alamat :
Ruangan :
No. Rekam Medik :

Dengan ini menyatakan sesungguhnya dengan sadar telah mengerti dari penjelasan yang
diberikan dan setuju pasien dirawat di ruangan yang bukan merupakan tanggungan BPJS serta
bersedia menanggung semua kelebihan biaya (iur) yang ditanggungkan atas biaya perawatan
pasien.



Mataram,
Kepala Ruangan/Petugas Ruangan Yang membuat pernyataan




(_______________________) (_______________________)


Saksi-Saksi: Nama/Hubungan dengan pasien Tanda tangan


1. _________________________________ (_______________________)


2. _________________________________ (_______________________)