I.

Skenario B tahun 2014

Tn. Yasin, 38 tahun, datang ke dokter karena mengeluh demam yang hilang timbul seak
!ulang dari Bangka " bulan yang lalu. Seak " hari yang ini demam mun#ul setia! hari,
disertai menggigil dan berkurang setelah keluar keringat dingin, Tn. Yasin uga mengeluh
sakit ke!ala, mual, dan rasa !enuh di !erut.
Pemeriksaan fisik:
$eadaan umum% kesadaran #om!os mentis, tekanan darah% 120&80 mm'g, (adi% )"*&
menit, +es!iration +ate 24*&menit, Tem!eratur ,*illa 3)
o
-
$e!ala%
Sklera ikterik .&., konungti/a !u#at 0&0
1eher% !embesaran $2B .&.
Thoraks% 3aru dan 4antung dalam batas normal
,bdomen% 1ien teraba s#hu55ner 4, he!ar teraba 1 ari diba6ah ar#us #ostae.
7kstremitas% edema !retibia .&.
Pemeriksaan Penunjang:
'b ) gr& dl, +B- 4,8 uta, 9B- 11.000&mm
3
, Trombosit% 200.000& mm
3
DDR: ukuran +B- yang terin5eksi membesar, tam!ak gambaran ring form #enderung
tebal dan kasar, tam!ak sito!lasma tidak teratur :amoeboid; dan terda!at Schuffners dot.
II. $lari5ikasi Istilah
1. <emam hilang timbul% atau demam intermitten adalah
2. =enggigil% !erasaan dingin yang dikom!ensasi dengan getaran tubuh.
3. $eringat dingin%
4. =ual% sensasi tidak menyenangkan yang samar !ada e!igastrium dan abdomen
dengan ke#enderungan untuk muntah.
8. $embung% adalah !engum!ulan gas di dalam abdomen
". -om!os mentis adalah kesadaran normal> sadar se!enuhnya, da!at mena6ab semua
!ertanyaan tentang keadaan sekelilingnya.
?. +ing 5orm adalah !arasit muda berbentuk #in#in
8. <<+% drike dru!!le adalah !emeriksaan ha!usan darah tebal untuk membuktikan ada
tidaknya !arasit malaria.
). S#hu55ner@s dot adalah garis yang menghubungkan titik !sias kanan dengan umbilikus
dan diteruskan sam!ai ar#us #ostae.
10. ,meboid adalah suatu bentuk gerakan tidak teratur se!erti amoeba dan !rotoAoae
III. Identi5ikasi =asalah
1. Tn. Yasin, 38 tahun, datang ke dokter karena mengeluh demam yang hilang timbul
seak !ulang dari Bangka " bulan yang lalu
2. Seak " hari yang ini demam mun#ul setia! hari, disertai menggigil dan berkurang
setelah keluar keringat dingin, Tn. Yasin uga mengeluh sakit ke!ala, mual, dan rasa
!enuh di !erut.
3. 3emeriksaan 5isik%
$eadaan umum% kesadaran #om!os mentis, tekanan darah% 120&80 mm 'g, (adi%
)"*& menit, +es!iration +ate 24*&menit, Tem!eratur ,*illa 3)
o
-
4. $e!ala%
Sklera ikterik .&., konungti/a !u#at 0&0
1eher% !embesaran $2B .&.
Thoraks% 3aru dan 4antung dalam batas normal
,bdomen% 1ien teraba s#hu55ner 4, he!ar teraba 1 ari diba6ah ar#us #ostae.
7kstremitas% edema !retibia .&.
5. 3emeriksaan 3enunang%
'b ) gr& dl, +B- 4,8 uta, 9B- 11.000&mm
3
, Trombosit% 200.000& mm
3
6. <<+% ukuran +B- yang terin5eksi membesar, tam!ak gambaran ring form #enderung
tebal dan kasar, tam!ak sito!lasma tidak teratur :amoeboid; dan terda!at Schuffners
dot.
IB. ,nalisis =asalah
1. Tn. Yasin, 38 tahun, datang ke dokter karena mengeluh demam yang hilang timbul seak
!ulang dari Bangka " bulan yang lalu
a. a!a hubungan daerah bangka dengan keluhanC 1
b. a!a saa ma#am ma#am demamC :intermitten, dll; 2
#. bagaimana etiologi dan mekanisme demam yang hilang timbulC 3
d. a!a makna klinis demam hilang timbul seak " bulan yang laluC 4
2. Seak " hari yang ini demam mun#ul setia! hari, disertai menggigil dan berkurang setelah
keluar keringat dingin, Tn. Yasin uga mengeluh sakit ke!ala, mual, dan rasa !enuh di !erut.
a. a!a makna klinis demam mun#ul setia! hari seak " hari yang laluC 8
b. bagaimana mekanisme menggigil !ada kasusC "
<emam yang diikuti !erasaan menggigil dan berkeringat meru!akan #iri khas dari in5eksi
!arasit malaria yang dikenal sebagai : Trias =alaria ;. 3ada saat demam tubuh berusaha
melakukan kom!ensasi homeostasis untuk mem!ertahankan suhu tubuh dalam keadaan
normal, dikatakan demam ika suhu tubuh melebihi 3?,2D -. =enggigil yang teradi
sebenarnya res!on dari sistem !engaturan suhu tubuh yang ber!usat di hi!otalamus.
'i!otalamus adalah kelenar yang bertugas mengatur tinggi rendahnya suhu tubuh, ika #ua#a
!anas suhu tubuh akan dikontrol untuk berada di le/el serendah mungkin Edalam batasan
normalF dengan #ara berkeringat, namun ika suhu lingkungan dingin maka suhu tubuh akan
dinaikkan salah satu #aranya adalah menggigil.
Saat teradi demam dimana suhu tubuh menadi lebih tinggi mengakibatkan suhu udara di
lingkungan luar menadi terasa lebih dingin. Suhu yang lebih rendah ini dires!on oleh kulit
dan mela!orkan ke !usat sara5 khususnya bagian hi!otalamus, dengan #e!at hi!otalamus
akan meres!on dan memerintah bebera!a sistem agar tubuh tidak terganggu oleh suhu
lingkungan yang lebih rendah. $emudian hi!otalamus memberi !erintah !ada sara5 !usat
yang diteruskan ke sara5 te!i untuk menggerakkan otot di ba6ah kulit yang merasakan
kedinginan sehingga teradilah menggigil. <engan menggigil akan men#i!takan kalori
sehingga mam!u mengkon!ensasi suhu dingin yang dirasakan.
#. menga!a demam dan menggigil berkurang setelah keluar keringat dinginC ?
<emam !ada malaria ditandai dengan adanya !aroksisme, yang berhubungan dengan
!erkembangan !arasit malaria dalam sel darah merah. 3un#ak serangan demam teradi
bersamaan dengan le!asnya meroAoit.meroAoit ke dalam !eredaran darah :s!orulasi;. Gntuk
bebera!a hari !ertama, !ola demam tidak beraturan, baru kemudian !olanya yang klasik
tam!ak sesuai dengan s!esiesnya. Suatu !aroksisme demam biasanya mem!unyai tiga
stadium yang berurutan, yang terdiri dari%
,

Stadium <ingin
Stadium ini dimulai dengan menggigil dan !erasaan sangat dingin. (adi !enderita
#e!at, teta!i lemah. Bibir dan ari.ari !u#at kebiru.biruan :sianotik;. $ulitnya kering
dan !u#at, !enderita mungkin muntah dan !ada !enderita anak.anak sering teradi
keang. Stadium ini berlangsung selama 18 menit . 1 am.
Stadium <emam
Setelah menggigil, !ada stadium ini !enderita mengalami serangan demam. =uka
!enderita menadi merah, kulitnya kering da dirasakan sangat !anas se!erti terbakar,
sakit ke!ala bertambah keras, dan sering disertai dengan rasa mual dan muntah.
muntah. (adi !enderita menadi kuat kembali. Biasanya !enderita merasa sangat haus
dan suhu badan bisa meningkat sam!ai 40 H-. Stadium ini berlangsung selama 2 I 4
am.
Stadium Berkeringat
3ada stadium ini !enderita berkeringat banyak sekali, sam!ai membasahi tem!at tidur.
(amun suhu badan !ada 5ase ini turun dengan #e!at, kadang.kadang sam!ai di ba6ah
normal. Biasanya !enderita tertidur nyenyak dan !ada saat teraga, ia merasa lemah,
teta!i tan!a geala lain. Stadium ini berlangsung selama 2 I 4 am.
Sesudah serangan demam !ertama terle6ati, teradi inter/al bebas demam selama 48.
?2 am, lalu diikuti dengan serangan demam berikutnya se!erti yang !ertama, dan
demikian selanutnya. 2eala.geala malaria klasik yang sering disebut dengan Jtrias
malariaK se!erti diuraikan di atas tidak selalu ditemukan !ada setia! !enderita,
tergantung !ada s!esies !arasit, umur, dan tingkat imunitas !enderita.

d. bagaimana mekanisme sakit ke!ala, mual, dan rasa !enuh di !erutC 8
3. 3emeriksaan 5isik%
$eadaan umum% kesadaran #om!os mentis, tekanan darah% 120&80 mm 'g, (adi% )"*&
menit, +es!iration +ate 24*&menit, Tem!eratur ,*illa 3)
o
-.
a. Bagaimana inter!retasi dan mekanisme abnormal !emeriksaan 5isik umumC )
4. $e!ala%
Sklera ikterik .&., konungti/a !u#at 0&0
1eher% !embesaran $2B .&.
Thoraks% 3aru dan 4antung dalam batas normal
,bdomen% 1ien teraba s#hu55ner 4, he!ar teraba 1 ari diba6ah ar#us #ostae.
7kstremitas% edema !retibia .&.
a. bagaimana inter!retasi dan mekanisme abnormal !emeriksaan 5isik khususC 10
8. 3emeriksaan 3enunang%
'b ) gr& dl, +B- 4,8 uta, 9B- 11.000&mm
3
, Trombosit% 200.000& mm
3
a. bagaimana inter!retasi dan mekanisme abnormal !emeriksaan !enunangC L11
". <<+% ukuran +B- yang terin5eksi membesar, tam!ak gambaran ring form #enderung tebal
dan kasar, tam!ak sito!lasma tidak teratur :amoeboid; dan terda!at Schuffners dot.
a. bagaimana inter!retasi dan mekanisme abnormal !emeriksaan <<+C 12
7. <iagnosis Banding 13
8. 3enegakkan <iagnosis 14
9. <iagnosis $era 18
10. 7!idemiologi 1"
11. 7tiologi dan Maktor +esiko 1?
12. 3atogenesis 18
3atogenesis malaria akibat dari interaksi kom!leks antara !arasit, inang dan
lingkungan. 3atogenesis lebih ditekankan !ada teradinya !eningkatan !ermeabilitas
!embuluh darah dari!ada koagulasi intra/askuler. Nleh karena skiAogoni
menyebabkan kerusakan eritrosit maka akan teradi anemia. Beratnya anemi tidak
sebanding dengan !arasitemia menunukkan adanya kelainan eritrosit selain yang
mengandung !arasit. 'al ini diduga akibat adanya toksin malaria yang menyebabkan
gangguan 5ungsi eritrosit dan sebagian eritrosit !e#ah melalui lim!a sehingga !arasit
keluar. Maktor lain yang menyebabkan teradinya anemia mungkin karena
terbentuknya antibodi terhada! eritrosit.
1im!a mengalami !embesaran dan !embendungan serta !igmentasi sehingga mudah
!e#ah. <alam lim!a dium!ai banyak !arasit dalam makro5ag dan sering teradi
5agositosis dari eritrosit yang terin5eksi mau!un yang tidak terin5eksi. 3ada malaria
kronis teradi hy!er!lasia dari retikulosit diserta !eningkatan makro5ag.
3ada malaria berat mekanisme !atogenesisnya berkaitan dengan in/asi meroAoit ke
dalam eritrosit sehingga menyebabkan eritrosit yang mengandung !arasit mengalami
!erubahan struktur dan biomolekular sel untuk mem!ertahankan kehidu!an !arasit.
3erubahan tersebut meli!uti mekanisme, diantaranya trans!ort membran sel,
Sitoadherensi, Sekuestrasi dan +esetting
=enurut !enda!at ahli lain, !atogenesis malaria adalah multi5aktorial dan
berhubungan dengan hal.hal sebagai berikut%
1. 3enghan#uran eritrosit
2. =ediator endotoksin.makro5ag
3. Sekuestrasi eritrosit yang terluka
13. 3enatalaksaan 1)
14. 3emeriksaan 3enunang 20
a. 3emeriksaan tetes darah untuk malaria
3emeriksaan mikrosko!ik darah te!i untuk menemukan adanya !arasit malaria sangat
!enting untuk menegakkan diagnosa. 3emeriksaan satu kali dengan hasil negati/e
tidak mengenyam!ingkan diagnosa malaria. 3emeriksaan darah te!i tiga kali dan hasil
negati/e maka diagnosa malaria da!at dikesam!ingkan. ,da!un !emeriksaan darah
te!i da!at dilakukan melalui %
a. Tetesan !re!arat darah tebal. =eru!akan #ara terbaik untuk menemukan !arasit
malaria karena tetesan darah #uku! banyak dibandingkan !re!arat darah ti!is. Sediaan
mudah dibuat khususnya untuk studi di la!angan. $etebalan dalam membuat sediaan
!erlu untuk memudahkan identi5ikasi !arasit. 3emeriksaan !arasit dilakukan selama 8
menit :di!erkirakan 100 la!ang !andangan dengan !embesaran kuat;. 3re!arat
dinyatakan negati/e bila setelah di!eriksa 200 la!ang !andangan dengan !embesaran
?00.1000 kali tidak ditemukan !arasit. 'itung !arasit da!at dilakukan !ada tetes tebal
dengan menghitung umlah !arasit !er 200 leukosit. Bila leukosit 10.000&ul maka
hitung !arasitnya ialah umlah !arasit dikalikan 80 meru!akan umlah !arasit !er
mikro.liter darah.
b. Tetesan !re!arat darah ti!is. <igunakan untuk identi5ikasi enis !lasmodium, bila
dengan !re!arat darah tebal sulit ditentukan. $e!adatan !arasit dinyatakan sebagai
hitung !arasit :!arasite #ount;, da!at dilakukan berdasar umlah eritrosit yang
mengandung !arasit !er 1000 sel darah merah. Bila umlah !arasit O 100.000&ul darah
menandakan in5eksi yang berat. 'itung !arasit !enting untuk menentukan !rognosa
!enderita malaria. 3enge#atan dilakukan dengan !e6arnaan 2iemsa, atau 1eishman@s,
atau Mield@s dan uga +omano6sky. 3enge#atan 2iemsa yang umum di!akai !ada
bebera!a laboratorium dan meru!akan !enge#atan yang mudah dengan hasil yang
#uku! baik.
b. Tes ,ntigen % !.5 test
Yaitu mendeteksi antigen dari 3.5al#i!arum :'istidine +i#h 3rotein II;. <eteksi sangat
#e!at hanya 3.8 menit, tidak memerlukan latihan khusus, sensiti/itasnya baik, tidak
memerlukan alat khusus. <eteksi untuk antigen /i/aks sudah beredar di!asaran yaitu
dengan metode I-T. Tes seenis dengan mendeteksi laktat dehidrogenase dari
!lasmodium :!1<'; dengan #ara immuno#hromatogra!hi# telah di!asarkan dengan
nama tes N3TI=,1. N!timal da!at mendeteksi dari 0.200 !arasit&ul darah dan da!at
membedakan a!akah in5eksi 3.5al#i!arum atau 3./i/a*. Sensiti/itas sam!ai )8 P dan
hasil !ositi5 salah lebih rendah dari tes deteksi '+3.2. Tes ini sekarang dikenal
sebagai tes #e!at :+a!id test;.
#. Tes Serologi
Tes serologi mulai di!erkenalkan seak tahun 1)"2 dengan memakai tekhnik indire#t
5luores#ent antibody test. Tes ini berguna mendeteksi adanya antibody s!e#i5i#
terhada! malaria atau !ada keadaan dimana !arasit sangat minimal. Tes ini kurang
berman5aat sebagai alat diagnosti# sebab antibody baru teradi setelah bebera!a hari
!arasitemia. =an5aat tes serologi terutama untuk !enelitian e!idemiologi atau alat ui
saring donor darah. Titer O 1%200 diangga! sebagai in5eksi baru > dan test O 1%20
dinyatakan !ositi5 . =etode.metode tes serologi antara lain indire#t haemagglutination
test, immuno!re#i!itation te#hniQues, 71IS, test, radio.immunoassay.
d. 3emeriksaan 3-+ :3olymerase -hain +ea#tion;
3emeriksaan ini diangga! sangat !eka dengan tekhnologi am!li5ikasi <(,, 6aktu
di!akai #uku! #e!at dan sensiti/itas mau!un s!esi5itasnya tinggi. $eunggulan tes ini
6alau!un umlah !arasit sangat sedikit da!at memberikan hasil !ositi5. Tes ini baru
di!akai sebagai sarana !enelitian dan belum untuk !emeriksaan rutin.
15. 3en#egahan 21
16. $om!likasi 22
17. 3rognosis 23
1. 3rognosis malaria berat tergantung !ada ke#e!atan dan kete!atan diagnosis serta
!engobatan. :<e!kes +I, 200";
2. 3ada malaria berat yang tidak ditanggulangi, maka mortalitas yang dila!orkan !ada
anak.anak 18P, de6asa 20P dan !ada kehamilan meningkat sam!ai 80P :<e!kes
+I,200";
3. 3rognosis malaria berat dengan gangguan satu 5ungsi organ lebih baik dari!ada
gangguan 2 atau lebih 5ungsi organ. :<e!kes +I, 200";
a. =ortalitas dengan gangguan 3 5ungsi organ adalah 80P.
b. =ortalitas dengan gangguan 4 atau lebih 5ungsi organ adalah ?8P.
#. ,danya korelasi antara ke!adatan !arasit dengan mortalitas yaitu%
. $e!adatan !arasit R100.000&S1, maka mortalitas R1P.
. $e!adatan !arasit O100.000&S1, maka mortalitas O1P.
. $e!adatan !arasit O800.000&S1, maka mortalitas O8P.
18. S$<I 24
'i!otesis
Tn. Yasin 38 tahun, dengan keluhan demam intermitten diduga mengalami malaria.
1I %
1. =alaria
2. 3lasmodium !al#i5arum
1. =utiara 1 12 23 10 21 1I 1
2. +enal 2 13 24 11 22 1I2
3. Mredi 3 14 1 12 1) 1I1
4. (o/i 4 18 2 13 24 1I2
8. Ndies 8 1" 3 14 1I1
". roby " 1? 4 18 1I2
?. aka ? 18 8 1" 1I1
8. intan 8 1) " 1? 1I2
). yuda ) 20 ? 18 1I1
10. !utri 10 21 8 23 1I2
11. 5ariA 11 22 ) 20 1I1