I.

DATOS DEL SOLICITANTE

DIRECCIN GENERAL DE CONCESIONES EN COMUNICACIONES
DECLARACIN JURADA: REGISTRO
DE SERVICIOS DE VALOR AADIDO
FORMULARIO
002/27
DOMICILIO LEGAL DISTRITO PROVINCIA DEPARTAMENTO
CORREO ELECTRNICO (e-mail)
TELFONO FAX
CARGO
REPRESENTANTE LEGAL (En caso de tratarse de persona jurdica)
RAZN SOCIAL / APELLIDOS Y NOMBRES
PARTIDA ELECTRNICA N
N de R.U.C.
CELULAR
REGISTRO DE PERSONAS JURDICAS DE LA OFICINA REGISTRAL DE:
De conformidad a lo establecido en el Decreto Supremo N 020-2007-MTC, que aprueba el Texto nico Ordenado del Reglamento General
de la Ley de Telecomunicaciones, declaro bajo juramento que solicito la inscripcin en el Registro de Empresas Prestadoras de Servicios de
Valor Aadido en los servicios sealados en el punto III.
Asimismo, declaro bajo juramento que mi representada se compromete a utilizar equipos homologados para la prestacin de los servicios
registrados, por lo que deber tramitar la obtencin del respectivo Certificado de Homologacin, ante el Ministerio de Transportes y
Comunicaciones, en caso de que dichos equipos no estuvieran homologados.
Del mismo modo declaro que de requerir la instalacin y operacin de una red propia a que se refiere el artculo 101 del Texto nico
Ordenado del Reglamento General de la Ley de Telecomunicaciones tramitar la autorizacin correspondiente.
Finalmente, adjunto el listado y descripcin de los equipos a ser utilizados.
Por tanto:
Solicito a usted, Seor Director, expedir el certificado correspondiente.
Lima, .. de del 200 _____________________________________
Firma del Declarante
III. SERVICIO REQUERIDO:
II. REA DE COBERTURA DEL (DE LOS) SERVICIO(S)
DISTRITO (S) PROVINCIA (S) DEPARTAMENTO (S)
Mensajera Interpersonal (Correo Electrnico, EDI, etc.)
Mensajera de Voz
(Marcar con una aspa "x")
Teleaccin
Teletexto
Servicio de Consulta (Serie 0-808)
Telemando
Almacenamiento y Retransmisin de datos.
Facsmil
Telealarma
Servicio de Conmutacin de Datos por paquetes (Internet)
Teleproceso y Procesamiento de Datos
Teletex
Videotex
Suministro de informacin
SERVICIOS EN LOS QUE SE SOPORTAN ( Llenar necesariamente ):
A NIVEL NACIONAL
NOTA: La inscripcin en el Registro de Servicios de Valor Aadido no constituye una autorizacin para la instalacin y operacin de una red
propia a que se refiere el artculo 101 del Texto nico Ordenado del Reglamento General de la Ley de Telecomunicaciones. En caso de
requerir la instalacin de una red propia deber adjuntar la siguiente informacin:
a) Documentacin que acredite la imposibilidad tcnica de un concesionario de servicios pblicos de telecomunicaciones de servirle de
soporte para el ofrecimiento del servicio de valor aadido solicitado.
b) Descripcin detallada de los servicios a prestar.
c) Lista y descripcin de los equipos a ser utilizados.
d) Diagrama de conexin de red (conteniendo equipos utilizados en el servicio a prestar, la forma como se encuentran interconectados entre
si, incluyendo el acceso a los usuarios).
USO MESA DE PARTES
Oficina de Atencin al Ciudadano y Gestin Documental
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D.N.I. C.E. C.I.