Sindrome Metablico

Introduccin
Sindrome Metablico
Introduccin
Enfoque teraputico
Aspectos prcticos
Bibliografa
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NutriguaTeraputica
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Obesidad abdominal
Triglicridos
HDL-C
Presin arterial
Glucemia en ayunas
Circunferencia de la cintura:
Hombres 102 cm
Mujeres 88 cm
150 mg/dl
<40 mg/dl en hombres
<50 mg/dl en mujeres
130/85 mm Hg
110 mg/dl
Modificado de www.lipids online.org. - Expert Panel. JAMA 2001;285:2486-2497.
La IDF (Internacional Diabetes Federation) en el ao 2006 prio-
riza como elemento esencial la obesidad central con diferente
umbral de circunferencia de cintura, de acuerdo al origen tnico.
Para europeos y descendientes determina como puntos de corte
para cintura de riesgo 94 y 80 cm, para hombre y mujer respecti-
vamente. Si asociado a esta condicin, se presentan dos o ms
de los siguientes FR, se realiza diagnstico de SM.
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La asociacin de factores de riesgo (FR) metablicos para la pre-
sencia de diabetes tipo 2 y enfermedad cardiovascular (obesidad
central, glicemia alterada, dislipemias e HTA) sugiere la existen-
cia de un sindrome metablico (SM).
Existen al menos 3 defniciones de SM:
La defnicin del tercer panel de expertos del NCEP (National
Cholesterol Education Program) del 2001, redefnida en el ao
2005 por la AHA (American Heart Association y la NHLBI (Na-
tional Health Institute) orienta a evaluar el riesgo de enfermedad
cardiovascular. Existe SM cuando estn establecidos tres o ms
de los siguientes FR:
Factor de riesgo Definicin de nivel
Sindrome Metablico
La defnicin de la OMS destaca la presencia imprescindible de insulino resistencia y agrega
como variante a defniciones anteriores la presencia de albuminuria.
El sindrome metablico ha sido reconocido como un estado infamatorio, protrombtico aso-
ciado a la elevacin de la PCR, IL-6 y PAI, responsable del incremento en el riesgo de enfer-
medad CV y diabetes tipo 2, ya mencionado.
En los ltimos aos se ha analizado la entidad SM en forma crtica existiendo polmica
acerca de:
La integracin del sindrome
Falta de claridad en el corte diagnstico de los componentes que lo defnen
Inclusin de pacientes diabticos en alguna de las defniciones
Mecanismos etiopatognicos no uniformes en las defniciones analizadas
La prediccin del riesgo de enfermedad CV, no habindose demostrado que sea ma-
yor que el riesgo atribuido a la suma de sus componentes individuales
Merece recordar que se describen como integrantes del SM, la asociacin de mltiples pa-
tologas o signos clnicos.
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CIRCUNFERENCIA DE LA CINTURA 80/94 CM.

Ms 2 de los siguientes:
TG 150 mg/dl
HDL < 40 - 50 mg/dl (hombre/mujer)
HTA: PAS 130 mm Hg; PAD 85 mmHg
Diabetes tipo 2; glucemia de ayuno alterada (GAA); glicemia 100 mg/dl
OMS: DEFINICIN SINDROME METABLICO
Insulino resistencia (diabetes tipo 2, intolerancia a la glucosa, alteracin de glicemia en
ayunas)*
Ms 2 de los siguientes factores:
PA elevada ( 140/90 o uso de medicamentos)
TG en plasma 150 mg/dl
HDL < 35 mg/dl (hombres); < 40 mg/dl (mujeres)
IMC > 30 y/o relacin cintura/cadera > 0.9 (hombres), > 0.85 (mujeres)
Microalbuminuria: excrecin urinaria de albmina > 20 mg/min; relacin Alb/Cr
> 30 mg/g
* Tener en cuenta que OMS 1999 utiliza la pinza euglucmico hiperinsulinmico
Modificado Report of a WHO Consultation. Geneva: WHO, 1999.
Enfoque teraputico
Al momento actual el diagnstico de sindrome metablico implica identifcar a un pacien-
te que necesita modifcacin de hbitos enrgica, en tanto presenta varios FR.
Desde la defnicin en el 2001 por el ATP III los objetivos teraputicos son:
1) Tratar las causas subyacentes del mismo, intensifcando el manejo del peso y la acti-
vidad fsica.
2) Tratar todos los FR asociados. Si persisten luego de modifcados los hbitos de acuer-
do a las pautas establecidas, debe valorarse el uso de frmacos.
3) Aplicar la estratifcacin de riesgo por los mtodos disponibles (ver captulo Ateroesclerosis).
La reduccin del peso es ptimamente alcanzada con un encare multidisciplinario que
incluye plan de alimentacin, actividad fsica, eventualmente frmacos y apoyo para la
modifcacin de hbitos.
Las recomendaciones nutricionales deben jerarquizarse de acuerdo a los FR presentes
y siguen los lineamientos y estrategias abordados para cada patologa. La integracin e
individualizacin del tratamiento, son fundamentales para favorecer la adhesin a largo
plazo.
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Sindrome metablico componentes
HTA
Obesidad central
Aumento de TG
Disminucin de HDL.C
LDL pequea y densa
Lipemia postprandial elevada y prolongada
Enfermedad cardiovascular
Intolerancia a la glucosa o diabetes tipo 2
Hiperinsulinemia
Sindrome de ovario poliqustico
Acantosis nigricans
Trastornos de la coagulacin
Hiperuricemia
Esteatohepatitis no alcohlica
Disfuncin endotelial
Anomalas de actividad del sistema nervioso simptico
Marcadores de infamacin
Otros
Sindrome Metablico
El ejercicio fsico y el entrenamiento reducen la mortalidad cardiovascular, mejoran la ca-
pacidad funcional, la dislipemia, la resistencia a la insulina, la incidencia de HTA, el control
de la diabetes y la obesidad, la funcin endotelial, el riesgo de arritmias y tiene efecto anti-
isqumico.
Ejercicio - Recomendaciones Prcticas
Para lograr los efectos benefciosos del ejercicio es sufciente:
En sedentarios o aosos caminar lentamente 1 cuadra cada 2 minutos (2 mets).
En activos caminar a velocidad de 1 cuadra por minuto (4 mets).
Los ejercicios isotnicos deben complementarse con los isomtricos
Consenso Nacional de Aterosclerosis
La utilizacin de frmacos se debe adecuar a la indicacin en cada FR de acuerdo al riesgo
global absoluto y al logro de los objetivos teraputicos.
Aspectos prcticos
El paciente est frecuentemente confundido:
Suele identifcar que tiene de golpe muchas enfermedades: la presin arterial elevada,
el perfl lipdico alterado, la glicemia lmite u otros valores incorrectos.
Identifca en forma variable que su obesidad visceral tiene vnculo con las alteraciones.
Puede que asocie el problema a su estilo de vida o que entienda que justo se vino a
juntar todo.
Si no ha tenido una informacin integral pensar en el tratamiento de cada una de las
partes del problema, como si juntara indicaciones que a veces resultan contradictorias.
El profesional debe priorizar los mensajes:
Explique que se trata de un conjunto de alteraciones que tienen una causal comn.
Ayude a que identifque que debe tratarse en forma integral y que en orden de priorida-
des lo que importa es:
Alcanzar un peso posible, reduciendo la cintura de riesgo.
Aumentar el consumo de verduras y frutas.
Cumplir un nmero de comidas que permita el control del apetito y evite la sobrecarga
metablica.
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Cantidad o calidad?
Si el paciente consulta con una ingesta previa libre, priorice cambios cualitativos, al
menos inicialmente y aunque tenga diabetes.
Si el paciente ha realizado varias dietas previas con resultado dudoso en cuanto a la
prdida de peso, cuantifque las indicaciones en forma prctica.
Considere siempre las expectativas del paciente en relacin a la calidad de informacin
que prefera.
Con escasa voluntad de accin limtese a grandes mensajes.
Cuanto ms complejo es o parece el problema, ms fcil debe ser la propuesta de solucin.
Medidas dietticas bsicas
De acuerdo a la forma de presentacin ms frecuente del SM:
OBJETIVO
Corregir la obesidad: alcanzar una reduccin de al
menos 10% del peso inicial.
Mantener controlada la presin arterial
Corregir la insulino-resistencia
Mejorar el perfil lipdico: habitualmente triglicridos
aumentados y HDL reducido
ESTRATEGIA
Restringir las caloras totales. Puede ser suficiente reducir alimentos de
alta densidad calrica y lquidos azucarados
Restringir sodio
Disminuir el peso y controlar la calidad de carbohidratos. Aumentar el
fraccionamiento del plan. Evitar ayunos prolongados.
Excluir azcares refinados, aumentar cidos grasos omega 3 y lograr
una buena relacin omega 6/9. Indique expresamente el uso de un tipo
de aceite de preferencia.
La medida diettica ms importante que reduce caloras, contribuye a disminuir el contenido
total de sodio y potasio del rgimen y mejora la calidad de carbohidratos es: aumentar el
consumo de verduras y frutas.
Cuando se asocia Hiperuricemia
Respetar la contraindicacin de alimentos y bebidas de impacto negativo sobre el
problema:
Productos de alto contenido en grasas.
Alimentos o lquidos con azcar.
Bebidas alcohlicas.
Aconseje acompaar las medidas dietticas con el ejercicio indicado
Observar:
Si es o fue sintomtica (dolores articulares o litiasis renal).
El valor de laboratorio.
Si recibe medicacin.
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Sindrome Metablico
Decidir:
Si corresponde restringir purinas y cido rico procedentes de los alimentos.
Se procura no restringir verduras de moderado contenido.
Se prefere mantener un plan hiperproteico si no hay riesgos de empuje gotoso.
Se enfatiza el consumo muy abundante de lquidos sin azcar a lo largo del da.
Se contraindica el alcohol con mayor nfasis.
Recordar:
La hiperuricemia suele ser una manifestacin del SM que contribuye ms como indica-
dor que como un aspecto a tratar.
Si el tratamiento de la Hiperuricemia es central:
SELECCIN DE ALIMENTOS
Basado en el contenido de purinas y/o cido rico, en los compuestos que interfieren en su excrecin
y en nuestros hbitos y disponibilidad, se propone el siguiente manejo:
Alto contenido, contraindicacin indiscutible:
Vsceras: mollejas, hgado, rin y smil.
Caldos y extractos, salsas de carne.
Perdiz, ganso.
Arenque, sardinas, anchoas, atn, mejillones.
Levadura de cerveza como suplemento.
Moderado contenido pero escaso hbito:
Mariscos, pavo, pato, gallina
Esprragos, setas, garbanzos, porotos*
ALIMENTOS NO PERMITIDOS
Por dificultar eliminacin renal:
Bebidas alcohlicas
Alto contenido graso:
Chololate
Carnes: definir frecuencia segn tipo
Pescados todos salvo los contraindicados
(incluido salmn, trucha, bacalao)
Carne vacuna, de cerdo y cordero
ALIMENTOS USO CONTROLADO Moderado contenido
ALIMENTOS DE PREFERENCIA Bajo contenido
Otros*: Espinaca, lentejas, championes,
arvejas, puerros, chaucha, coliflor, brcoli
Lcteos y huevos
Cereales y derivados. Pastas sin relleno
Panificados
Aceites y cantidades controladas de otras grasas
Frutas y verduras (salvo excepciones)
Condimentos
Infusiones y bebidas glucocarbonatadas
Azcares y dulces
ESTA SELECCIN DEBER SER ADAPTADA SI SE ASOCIAN OTRAS ALTERACIONES
*Decidir su inclusin en cantidad y frecuencia: En hiperuricemias leves, en ausencia de gota, en sujetos medicados y cuando
esos alimentos favorezcan el incremento de fibra, probablemente indicada por presencia de otras patologas.
30, 60 o 90?
Diferentes fuentes proponen tiempos de ejercicio diario variables y discuten acerca de si
puede fraccionarse en el da. La variabilidad se vincula al impacto en el gasto calrico rela-
tivo a mantener o perder peso.
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Lo ms importante es:
Crear el hbito.
Adaptarse a la capacidad fsica y al eventual riesgo.
Realizar ejercicio es inversamente proporcional a la mortalidad CV
30 Minutos de ejercicio moderado
la mayora de los dias de la semana
Consenso europeo de Aterosclerosis 2008
EJERCICIO: Ventajas indiscutibles para el SM
Fisiolgicas
Mejora resistencia a la insulina
Facilita normalizacin de la PA
Ayuda al control del peso
Mejora perfil lipdico
Mejora resistencia fsica y aumenta densidad
sea y fuerza muscular
Psicolgicas
Aumenta autoestima
Mejora la depresin
Disminuye aislamiento social
Mejora la imagen corporal
Disminuye el estrs
Aumenta el bienestar
El ejercicio fsico es una medida de alto impacto sobre el HDL-C
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Bibliografa
NCEP adult treatment panel iii report Jama 2001;285:2486-2497
World Health Organizaton. Defniton, Diagnosis and Classifcaton of Diabetes Mellitus and Its Complicatons: Report of a WHO
Consultaton. Geneva: World Health Organizaton, 1999.
Primer consenso nacional de aterosclerosis. 2003
The metabolic syndrome: tme for a critcal appraisal: joint statement from the American Diabetes Associaton and the European
Associaton for the Study of Diabetes.Kahn R; Buse J; Ferrannini E; Stern M. Diabetes Care 2005.Sep;28(9):2289-304.
Nutrigua 2004 . LyM Editores. Montevideo- Uruguay