ASIGURAREA DE ACCIDENTE A ANGAJAILOR

Solicitare pentru ncheierea asigurrii

Contractant
Denumire / Nume i prenume: SC CFG ROAD SRL
Adresa, telefon, fax:IASI, Lo !irosla"a, Com# !irosla"a, $rup %riani
Nr# Ord# Re&# Com# '((/)(*/(+,, C%I/CN- R O ( . / * * . , *
Repre0entat prin: 1ors 2lad Ion 3n alitate de: Administrator
Domeniul de ati"itate:Lurari de onstrutii a drumurilor si autostra0ilor 4 /(,,
!ersoanele care se asigur sunt preluate n asigurare n calitate "e# Anga$ati
Categoria % categoriile "e asigura&i '(#
Nu)r persoane# *+
!ersoane tesa *
!ersoane e,ecutie *-
!ersoane .ene/iciar *0 "iriginte
santier ing1 Gherghel Dan
Acoperiri
Suma asigurat (lei ) / categorii de asigurai *)
Categoria A Categoria B Categoria C
A. Pentru riscurile de baz
Deces 2su)a "istinct( 0 0 0
In3ali"itate per)anent 2su)a "istinct( 0 0 0
4 Deces 5i in3ali"1 per)anent 2su)a unic( 0 0 0
B. Alte acoperiri solicitate
6- "e ore pe 7i 0 0 0
I1T18 2in"e)ni7a&ie 7ilnic )a,1 *9: 7ile( 0 0 0
;oli pro/esionale 0 0 0
E,tin"ere pentru )unca n strintate 0 0 0
Deces "in orice cau7 0 0 0
Consecin&e estetice 5i /unc&ionale 0 0 0
Cheltuieli cu )e"ica)ente 0 0 0
Nu)r )e"iu "e persoane 00 00 00
Not5: 67se ompletea0a pentru persoanele preluate 3n asi&urare 3n alitate de salaria8i9 3n situa8ia 3n are
exist5 ate&orii de an&a:a8i are desf5oar5 ati"it58i u &rade diferite de ris ;Cate&#A 4&rad redus de ris9
Cate&#1 4&rad mediu de ris9 Cate&#C 4 &rad mare de ris7, se ompletea05 pentru fieare ate&orie#
Perioada asigurat# < luni= "e la *>1:-16:*- la *<1*:16:*-
Statistica accidentelor din ultimul an, respecti perioada !".!#.$!"%&!".!#.$!"#
Nu)r "e acci"ente ur)ate "e "ecesul anga$a&ilor Nu
Nu)r "e acci"ente ur)ate "e in3ali"itate per)anent Nu
Nu)r "e acci"ente ur)ate "e pier"erea te)porar a capacit&ii "e )unc Nu
Nu)r "e acci"ente cu consecin&e estetice 5i /unc&ionale cu caracter "e/initi3 Nu
'(ist posibilitatea producerii unui accident colecti) ? DA 4 NU
Daca DA= 3a rug) s )en&iona&i cau7a si nu)rul )a,i) "e persoane care ar putea /i i)plicate#
111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111
111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111
1111111111111
Alte asigurri de persoane* DA 4 NU
Dac DA= "etalia&i 2co)pania "e asigurare= su)a asigurat= perioa"a "e asigurare(#
@@@@@@@@@@@1111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111
1111
@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@1
@@@@@@@@@@@@@@@@@1
Alte ele)ente pe care le cunoa5te&i re/eritoare la aprecierea riscului ;toate elementele pe are le unoate
Contratantul7
!agina * "in 6
NU
Declar) c "atele cuprinse n pre7enta sunt corecte= co)plete 5i con/or)e cu toate in/or)a&iile "e care
"ispune)= 5i sunte) "e acor" ca aceasta s stea la .a7a 5i s /ie parte integrant "in poli&a "e asigurare1
Ne o.lig) s in/or)) ASIGURATORUL= n scris= n cel )ai scurt ti)p= cu pri3ire la orice )o"i/icare ce
poate a3ea ca ur)are agra3area con"i&iilor "e risc= chiar "ac aceste )o"i/icri au loc )potri3a sau
in"epen"ent "e 3oin&a noastr1
An&elege) 5i sunte) "e acor" cu /aptul c ASIGURATORUL are "reptul "e a nu acor"a "espgu.iri n ca7ul
pro"ucerii e3eni)entului asigurat= n situa&ia n care Solicitarea co)pletat con&ine nea"e3ruri= /alsuri=
aspecte /rau"uloase= o)isiuni inten&ionate sau n )o" e3i"ent e,agerri care sunt "e natur a in"uce n
eroare ASIGURATORUL
SOLICITANT
;ors Bal" Ion Localitatea# Iasi Data# *<1:-16:*-
A")inistraor
;se "a ompleta dup5 a0, denumirea, numele i prenumele, fun8ia, semn5tura, tampila7
!agina 6 "in 6