LAPORAN KASUS

CEDERA KEPALA
Dr.Jofizal Jannis Sp.S (K)
Dian Indrayani
I D E N T I T A S
Nama : Ny. Rusmini
Jenis Kelamin : Perempuan
Umur : 57 tahun
Alamat : Jl. Jeruk Wonoasih
Suku : Jawa
Agama : Islam
Status perkawinan : Menikah
Pekerjaan : Pensiunan Guru
No CM : 841472
Ruangan : Bangsal marwah bawah
Tanggal Pemeriksaan : 6 November 2012


ANAMNESIS
Anamnesis dilakukan dengan alloanamnesis
Keluhan utama : Keluhan Utama :
Nyeri Pinggang

Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien berusia 52 tahun (ibu Rusmini) datang ke polikilinik saraf RSIJ
Cempaka Putih dengan keluhan utama nyeri pinggang (pantat) bagian kiri
yang menjalar sampai dengan kaki kiri(sisi luar kaki kiri hingga ibu jari kaki) .
Keluhan ini sudah dirasakan sejak kurang lebih 5 bulan yang lalu. Nyeri
dirasakan hilang timbul, dirasakan bertambah dalam posisi berdiri akan
memulai berjalan, dirasakan berkurang pada saat pasien beristirahat
berbaring. Nyeri juga dirasakan bertambah pada saat pasien batuk dan
mengedan. terasa seperti ditusuk tusuk dan pegal pada bagian pinggang
(pantat) serta kesemutan pada bagian tungkai dan kaki kiri.

Kelemahan pada kedua tungkai tidak ada, Pasien sering mengangkat beban berat dari
posisi bungkuk langsung ke posisi berdiri. Riwayat Jatuh dengan posisi terduduk tidak
ada. Pasien tidak mengeluh demam , tidak pusing dan tidak mual.

Riwayat Penyakit Dahulu
Pasien tidak pernah mengalami keluhan seperti ini sebelumnya. Hipertensi (+)

Riwayat penyakit keluarga
Di dalam keluarga tidak ada yang mengalami keluhan seperti ini. Ayah Hipertensi (+)

Riwayat sosial, ekonomi dan pribadi
Pasien sebagai pensiunan Guru, dan sering mengangkat benda-benda berat dengan
posisi dari membungkuk langsung berdiri
Status Generalis
Tekanan darah : 170/90 mmHg
Nadi : 80x/menit
Pernapasan : 20 x/menit
Gizi : Baik
Suhu : 36,5
0
C
Kepala : Normocephali, a/i/c/d : -/-/-/-
Leher : Tidak ada pembesaran KGB dan
kelenjar tiroid
Thorax : Simetris
Jantung : Suara S1S2 tunggal reguler
Paru : suara nafas regular, wheezing (-/-)
ronchi (-/-)
Abdomen : supel, nyeri tekan (-)

Next...
Status Generalis
Mata : konjungtiva anemis(-),sclera ikterik(-).
Mulut : lembab, stomatitis (-)
Leher : pembesaran KGB (-), JVP normal
Thorax : bentuk dan pergerakan dada simetris
Pulmo : vesikuler,wheezing -/-, rhonki -/-
Cor : BJ I, II murni reguler, murmur (-), gallop (-)
Abdomen : datar, rata, BU (+) Normal
Ekstremitas :edema (-), akral hangat, sianosis (-).
Status Neurologis (saraf cranial)
Nervus Pemeriksaan Dextra Sinistra
I (olfaktorius) Daya pembau Normosmia Normosmia
II (ophtalmikus) Penglihatan
Lapang pandang
Reflek Cahaya
Emetrop
Baik
+
Emetrop
Baik
+
III (Occulomotor)
IV (trochlear)
VI (abdusens)
Ptosis
Gerak bola mata
Pupil
diplopia
-
Baik
Isokor, ukuran 2mm
-
-
Baik
Isokor, ukuran 2mm
-
V (Trigeminal) Kekuatan menggigit
Membuka rahang
Chvostek sign
Sensibilitas
Baik
Baik
-
Baik
Baik
Baik
-
Baik
VII (fascial) M.frontalis
M. Orbikulari okuli
M. Buccinator
M. Orbikularis oris
M. Platisma
Baik
Baik
Baik
Baik
Baik
Baik
Baik
Baik
Baik
Baik
VIII (akustikus) Tes Rinne
Tes Weber
Tes Schwabach
Tidak dinilai
Tidak dinilai
Tidak dinilai
Tidak dinilai
Tidak dinilai
Tidak dinilai
Nervus IX
(Glossopharingeus), X
(vagus)
Uvula
Daya kecap
Refleks muntah
Suara
Menggembungkan pipi
Refleks menelan
Simetris
+
+
+
+
+
XI (aksesorius) M.Sterno
kleidomastoideus
M.Trapezius
Baik
Baik
baik
Baik
Baik
baik
XII (hipoglossus) Atrofi lidah
Lidah mencong
-
-
-
-
Status Neurologis
Motorik




Sensorik

555 555
555 555
+ +
+ +
Refleks meninges
Brudzinsky I -
Brudzinsky II -
Lasegue sign -
Keseimbangan dan koordinasi
Romberg sign Baik
Fukuda Baik
Jari ke jari Baik
Jari ke hidung Baik
Next...
Reflek Fisiologi






Reflek patologi
Refleks
fisiologis
Dextra Sinistra
Triseps + +
Biseps + +
Patella + +
Achilles + +
Refleks patologis Dextra Sinistra
Babinski - -
Chaddock - -
Oppenheim - -
Gordon - -
Kaku kuduk - -
Kernig sign - -
PEMERIKSAAN LABORATORIUM
Pemeriksaan Hasil Nilai rujukan
Hematologi
Hemoglobin 11,3 11,7 15,5 g/dl
Hematokrit 34 33 45%
Leukosit 22.02 5,0 10,0 rb/ul
Trombosit 545 150 440 rb/ul
Eritrosit 6.11 3,80 5,20 jt/ul
Glukosa Darah
GDS 154 < 200 g/dl
Fungsi Ginjal
Ureum 28 17-43 mg/dl
Creatinin 0.7 0,7 1,1
Fungsi Hati
SGOT 34 <37
SGPT 26 <41
Elektrolit
Natrium 142 135-155 mmol/l
Kalium 3.8 3,6 5,5 mmol/l
Chlorida 103 95 107 mmol/l
PEMERIKSAAN RADIOLOGIK
Tanggal : 03 Juli 2014
CT Scan Dengan Tanpa Kontras dengan ketebalan irisan 3 & 8 mm tanpa kontras sebagai berikut :
Tampak lesi hiperdens di daerah frontotemporoparietal kanan dan temporoparietal kiri
Ventrikel system terobliterasi.Tak tampak deviasi midline
Sulci dan fissure cerebri edematous
Tak tampak lesi hipo/hiperdens di batang otak dan cerebelum
Orbita kanan dan kiri normal
Sinus paranasal normal
Fraktur tulang parietal kiri
Kesan:
Hematoma epidural temporoparietal kiri
Hematoma suarachnoid daerah frontotemporoparietal kanan

PEMERIKSAAN RADIOLOGI
PEMERIKSAAN RADIOLOGIK
Tanggal : 06 Juli 2014
Rontgen Thorax Posterior-Anterior
Cor CTR 52%.Aorta kalsifikasi
Sinus dan difragma normal
Pulmo:hili normal.Corakan vaskular normal
Tampak infiltrat di perihiler kanan
Tampak fraktur coastae 3 kiri lateral
Kesan: Cardiomegali ringan
Supect pneumonia kanan.DD traumatic
Fraktur costae 3 kiri lateral

Subjektif:
Telah dilaporkan seorang pasien perempuan berusia 57 tahun dengan diagnosa
klinik Ischialgia. Diagnosa ditegakkan berdasarkan anamnesa yaitu adanya nyeri
pinggang yang menjalar ke tungkai bawah kiri sejak 5 bulan yang lalu . Nyeri
timbul seperti ditusuk-tusuk . Nyeri bertambah jika pasien bangkit dari duduk
dan akan memulai berjalan. Timbul juga pada saat pasien batuk dan mengejan.
Nyeri berkurang pada saat pasien tidur/istirahat .

RESUME
Objektif
Status generalis
Kesadaran : Compos Mentis
TD : 170/90 mmHg
Nadi : 80x/menit
Pernapasan : 20 x/menit
Suhu : 36,5
0
C
Status neurologis
Pupil : isokor, diameter 4mm
Ekstremitas atas : Kekuatan motorik 5/5
Ektremitas bawah : Kekuatan motorik 5/4

VI. DIAGNOSIS
Diagnosa klinik : Hipertensi, Nyeri Pinggang Bawah
Diagnosa topik : Diskus Intervertebralis L5-S1
Diagnosa etiologik: Suspek Ischialgia Sinistra



PEMERIKSAAN PENUNJANG
Foto Polos Vertebra Lumbosacral : Anteroposterior (AP), Lateral (LAT),
Obliq dextra sinistra
Mielografi
CT Scan
MRI


VII. PENATALAKSANAAN
Medika mentosa
NSAID : Meloxicam 1 x 7,5 mg
Analgesik non opioid
Analgesik opioid
Antidepresan

Non medika mentosa
Fisioterapi
Tirah baring

TINJAUAN PUSTAKA
Ischialgia merupakan nyeri menjalar sepanjang perjalanan
n.ichiadicus L4-S2. Ischialgia yang terasa bertolak dari lokasi foramen
infrapiriformis dan menjalar menurut perjalanan nervus ischiadicus
cum nervus poroneus dan nervus tibialis harus di curigaisebagai
manifestasiischiadicus primer atau entrapment neuritis dengan
tempat jebakan di daerah sacroiliaka.
Gejala yang sering ditimbulkan akibat Ischialgia adalah:
v Nyeri punggung bawah
v Nyeri daerah bokong
v Rasa kaku/ terik pada punggung bawah
v Nyeri yang menjalar atau seperti rasa kesetrum, yang di rasakan daerah bokong menjalar ke daerah paha, betis bahkan sampai
kaki, tergantung bagian saraf mana yang terjepit.
v Rasa nyeri sering di timbulkan setelah melakukan aktifitas yang berlebihan, terutama banyak membungkukkan badan atau
banyak berdiri dan berjalan.
v Rasa nyeri juga sering diprovokasi karena mengangkat barang yang berat.
v Jika dibiarkan maka lama kelamaan akan mengakibatkan kelemahan anggota badan bawah/ tungkai bawah yang disertai dengan
mengecilnya otot-otot tungkai bawah tersebut.
v Dapat timbul gejala kesemutan atau rasa baal.
v Pada kasus berat dapat timbul kelemahan otot dan hilangnya refleks tendon patella (KPR) dan Achilles (APR).
v Bila mengenai konus atau kauda ekuina dapat terjadi gangguan defekasi, miksi dan fungsi seksual. Keadaan ini merupakan
kegawatan neurologis yang memerlukan tindakan pembedahan untuk mencegah kerusakan fungsi permanen.
v Nyeri bertambah dengan batuk, bersin, mengangkat

PEMERIKSAAN
Untuk mengetahui seorang pasien mengalami ishialgia ato tidak
biasanya ahli fisioterapi memberikan beberapa tes salah satunya
terapis mengagkat kaki yang mengalami nyeri jika nyeri dirasakan
bertambah hebat pada sudut 60 70 derajat orang tersebut
dikatakjan positif ischialgia. Tes ini disebut Straight Leg Rising. Adapun
pemeriksaan penunjang nya berupa Foto roentgen, lumbosakra,l
Elektromielograf,i Myelografi CT scan, dan MRI

PENATALAKSANAAN
1. Obat-obatan: analgetik, NSAID, muscle relaxan, dsb.
2. Program Rehabilitasi Medik.
3. Operasi: dilakukan pada kasus yang berat/ sangat mengganggu aktifitas
dimana
dengan obat-obatan dan program Rehabilitasi Medik tidak dapat
membantu.

Program Rehabilitasi Medik bagi penderita Ischialgia adalah:
1. Terapi Fisik: Diatermi, Elektroterapi, Traksi lumbal, Terapi manipulasi,
Exercise, dsb.
2. Terapi Okupasi: Mengajarkan proper body mechanic, dsb.
3. Ortotik Prostetik: Pemberian korset lumbal, alat bantu jalan, dsb.
4. Advis:

Hindari banyak membungkukkan badan.
Hindari sering mengangkat barang-barang berat.
Segera istirahat jika telah merasakan nyeri saat berdiri atau berjalan.
Saat duduk lama diusahakan kaki disila bergantian kanan dan kiri atau
menggunakan kursi kecil untuk menumpu kedua kaki.
Saat menyapu atau mengepel lantai pergunakan gagang sapu atau pel yang
panjang, sehingga saat menyapu atau mengepel punggung tidak
membungkuk.
Jika hendak mengambil barang dilantai, usahakan punggung tetap lurus,
tapi tekuk kedua lutut untuk menggapai barang tersebut.
Lakukan Back Exercise secara rutin, untuk memperkuat otot-otot punggung
sehingga mampu menyanggah tulang belakang secara baik dan maksimal.

Operasi Disektomi: dilakukan pada kasus yang berat/ sangat
mengganggu aktifitas dimana dengan obat-obatan dan program
Rehabilitasi Medik tidak dapat membantu.

DAFTAR PUSTAKA
Trihono. 2005. Manajemen Puskesmas Berbasis Paradigma Sehat. Jakarta : CV.
Sagung Seto
Wagiu, Samuel A.. 2005. Pendekatan Diagnostik Low Back Pain. Available at
http://neurology.multiply.com/journal/item/24
Tim Penyusun, 2010. Profil Kesehatan Puskesmas Kediri Tahun 2010. Dinas
Kesehatan Kabupaten Lombok Barat
Anonim. 2007. Nyeri Pinggang. FK UNSRI
Ngoerah, I Gusti Nengah Gde. 1995. Dasar-Dasar Ilmu Penyakit Saraf. Surabaya :
Airlangga University Press
WHO. 2003. The Burden of Muskuloskeletal Conditions At The Start of The New
Millenium. Geneva : WHO Library Cataloguing-in-Publication Data
Kent & Keating. 2005. The Epidemiology of Low Back Pain