MODUL / BUKU AJAR KPK PSIK UNITRI

PENDAHULUAN
Kulit merupakan bagian tubuh paling luar yang berguna melindungi diri dari trauma luar serta masuknya benda
asing. Apabila kulit terkena trauma, maka dapat menyebabkan luka, yaitu suatu keadaan terputusnya
kontinuitas jaringan tubuh, yang dapat menyebabkan terganggunya fungsi tubuh sehingga dapat mengganggu
aktifitas sehari-hari.
Scenario
Tn X usia 30 tahun dirawat di Rumah Sakit dengan post operasi appendiktomy hari ketiga. Pada perut
bagian kanan bawah terdapat luka operasi yang masih tertutup kassa dengan rapat. Karena sudah
memasuki hari ketiga post operasi, maka luka post operasi pada Tn X harus dilakukan perawatan dengan
benar supaya tidak menimbulkan terjadinya infeksi, dan luka cepat sembuh.
Dari scenario di atas, muncul pertanyaan :
Bagaimana melakukan perawatan luka post operasi ?
Bagaimana cara mengganti balutan yang benar pada luka post operasi ?
Persiapan apa yang diperlukan ?
Ilustrasi di atas menggambarkan bahwa mahasiswa harus memperhatikan pentingnya melakukan perawatan
luka post operasi, apalagi ketrampilan ini merupakan salah satu dari ketrampilan dasar yang harus dikuasai
oleh mahasiswa. Prosedur perawatan luka post operasi ini terkait dengan ketrampilan perawatan luka bersih
terkontaminasi dan luka infeksi yang memerlukan debridement serta perawatan luka dekubitus.
Agar benar-benar menguasai ketrampilan ini, mahasiswa harus membaca buku petunjuk dan mempelajari
sumber-sumber pembelajaran lainnya. Sehingga di akhir latihan ketrampilan ini, mahasiswa mampu :
Melakukan perawatan luka post operasi dengan benar
Menyiapkan alat untuk melakukan perawatan luka dengan tepat
Memahami resiko dan konsekuensi dari prosedur perawatan luka tersebut

KONSEP DASAR
Buku ini berfokus pada peran perawat dalam pengkajian dan penatalaksanaan terhadap luka bedah umum.
Adanya infeksi pada luka setelah pembedahan merupakan masalah yang serius bagi pasien. Masala serius ini
terutama adanya komplikasi pada luka tersebut baik komplikasi local maupun sistemik. Komplikasi loal
diantaranya meliputi kerusakan jaringan, septic trobopebitis, nyeri yang tidak sembuh-sembuh dan skar.
Komplikasi sistemik meliputi bakteremia, infeksi metastatic, syok, dan bahkan kematian. Berat ringannya dari
luka yang terinfeksi, tergantung dari lokasi dan kondisi infeksi yang dialami. Apabia pencegahan infeksi ini tidak
diperhatikan, tentu akan berdampak kerugian yang akan dialami pasien.



KLASIFIKASI LUKA BEDAH
1. Luka bersih
Luka operasi yang tidak terinfeksi, dimana tidak ditemukan adanya inflamasi dan tidak ada infeksi saluran
pernafasan, pencernaan, dan urogenital. Kondisi luka tertutup dan tidak ada drainase.
2. Luka bersih terkontaminasi
Luka operasi dimana berhubungan dengan saluran pernafasan, pencernaan, genital atau bagian yang
mengenai saluran kemih
3. Luka terkontaminasi
Dalam luka pembedahan ditemukan peradangan non purulen
4. Luka kotor atau terinfeksi
Luka yang terdapat pus, pervorasi visera, luka yang mengalami traumatic dan sudah lama atau terinfeksi
dari sumber lain
PROSES PENYEMBUHAN LUKA
Proses dasar biokimia dan selular yang sama terjadi dalam penyembuhan semua cedera jaringan lunak, baik
luka ulseratif kronik, luka taumatis atau luka akibat tindakan bedah. Proses fisiologis penyembuhan luka dapat
dibagi dalam 4 fase :
1. Inflamasi
2. Fase distruktif
3. Fase fase proliferasi
4. Fase maturasi

FAKTOR YANG MEMPENGARUHI PENYEMBUHAN LUKA
Factor yang dapat mempengaruhi penyembuhan luka dibagi menjadi dua factor,
yaitu sistemik dan factor local :
Faktor sistemik : usia, nutrisi, insufisiensi vascular, obat-obatan
Factor local : suplai darah, infeksi, nekrosis, adanya benda asing pada luka

PERAWATAN LUKA
Merupakan penanganan luka yang terdiri atas membersihkan luka, menutup, dan membalut luka sehingga
dapat membantu proses penyembuhan luka.
Perawatan luka terdiri atas :
Mengganti balutan kering
Mengganti balutan basah dengan balutan kering
Irigasi luka
Perawatan dekubitus



Tujuan perawatan luka :
Menjaga luka dari trauma
Imobilisasi luka
Mencegah perdarahan
Mencegah kontaminasi oleh kuman
Mengabsorbsi drainase
Meningkatkan kenyamanan fisik dan psikologi
Indikasi perawatan luka :
Balutan kotor dan basah akibat factor eksternal
Ada rembesan eksudat
Mengkaji keadaan luka
Dengan frekuensi tertentu untuk mempercepat debridement jaringan nekrotik

1. PEMBERSIHAN LUKA
Proses pembersihan luka terdiri dari memilih cairan yang epat untuk membersihkan luka dan menggunakan
cara-cara mekanik yang tepat untuk memasukkan cairan tersebut tanpa menimbulkan cedera pada jaringan
luka.
Membersihkan luka dengan lembut tetapi mantap akan membuang kontaminan yang mungkin menjadi
sumber infeksi. Namun, jika dilakukan dengan menggunakan kekuatan yang berlebihan, dapat menimbulkan
perdarahan atau cedera yang lebih lanjut.
Tujuan pembersihan luka adalah untuk mengeluarkan debris organic maupun anorganik sebelum
menggunakan balutan untuk mempertahankan lingkungan yang optimum pada tempat luka untuk proses
penyembuhan
Pendekatan yang berbeda diperlukan saat membersihkan luka bedah tertutup, yang pada mulanya masih
dalam keadaan bersih. Dalam hal ini, tindakan asepsis yang ketat diperlukan sejak awal untuk mencegah
infeksi luka secara endogenus maupun eksogenus. Meskipun demikian, kalau ada infeksi luka, maka
penyebabnya hamper selalu dapat ditelusuri kembali pada sat pembedahan dilakukan.
Perawat membersihkan luka operasi atau traumatic dengan menggunakan cairan sitotoksik yang diberikan
melaului kassa steril atau melalui irigasi.
Prinsip penting yang harus diperhatikan perawat saat membersihkan luka insisi atau area disekitar drain :
Bersihkan dari arah area yang sedikit terkontaminasi, seperti dari luka atau insisi ke kulit disekitarnya
atau dari tempat drain ke kulit di sekitarnya
Gunakan friksi lembut saat menuangkan larutan ke kulit
Saat melakukan irigasi, biarkan larutan mengalir dari area yang kurang terkontaminasi ke area yang
paling terkontaminasi
Perawat tidak boleh menggunakan kassa yang sama, saat membersihkan insisi atau luka untuk yang
kedua kalinya
Untuk membersihkan area drain, perawat mengusap sekeliling drain dengan gerakan memutar dari
tempat yang terdekat dengan drain kearah luar

2. BALUTAN
Menggunakan balutan yang tepat perlu disertai pemahaman tentang penyembuhan luka. Apabila balutan
tidak sesuai dengan karakteristik luka, maka balutan tersebut dapat mengganggu penyembuhan luka. Pilihan
jenis balutan dan metode pembalutan luka akan mempengaruhi kemajuan penyembuhan luka.
Karakteristik balutan luka yang ideal :
Dapat menyerap drainase untuk mencegah terkumpulnya eksudat
Tidak melekat
Impermeable terhadap bakteri
Mampu mempertahankan kelembaban yang tinggi pada luka
Penyekat suhu
Non toksik dan non alergenik
Nyaman dan mudah disesuaikan
Mampu melindungi luka dari trauma lebih lanjut
Biaya ringan
Awet
Pada luka operasi dengan penyembuhan primer, umumnya balutan dibuka segera setelah drainase berhenti.
Sebaliknya pada penyembuhan skunder, balutan dapat menjadi sarana untuk memindahkan eksudat dan
jaringan nekrotik secara mekanik.
Tujuan pembalutan :
Melindungi luka dari kontaminasi mikroorganisme
Membantu hemostasis
Mempercepat penyembuhan dengan cara menyerap drainase dan untuk melakukan debridement luka
Menyangga atau mengencangkan tepi luka
Melindungi klien agar tidak melihat keadaan luka
Meningkatkan isolasi suhu pada permukaan luka
Mempertahankan kelembapan yang tinggi diantara luka dengan balutan
Beberapa hal yang harus diperhatikan oleh perawat selama melakukan prosedur penggantian balutan :
Perawat harus mencuci tangan sebelum dan sesudah perawatan luka
Perawat tidak boleh menyentuh luka terbuka atau luka baru secara langsung tanpa menggunakan sarung
tangan steril
Apabila luka ditutup, alutan dapat diganti tanpa menggunakan sarung tangan
Balutan pada luka tertutup harus diangkat atau diganti jika sudah terlihat basah atau jika menunjukkan
tanda dan gejala infeksi
Tipe balutan
.
3. MEMFIKSASI BALUTAN
Perawat dapat menggunakan plester, tali atau perban, atau balutan skunder dan pengikat kain untuk
memfiksasi balutan pada luka. Pilihannya tergantung dari ukuran luka, lokasi, ada tidaknya drainase, frekuensi
penggantian balutan, dan tingkat aktifitas pasien.
Perawat paling sering menggunakan plester untukmemfiksasi balutan jika klien tidak alergi terhadap plester.
Kulit yang sensitive terhadapplester perekat dapat mengalami inflamasi dan ekskoriasi yang sangat berat dan
bahkan dapat terlepas dari kulit ketika plester diangkat.

4. CAIRAN YANG DIPERLUKAN
.


SOP

Kompetensi : Melaksanakan asuhan keperawatan pada pasien dengan gangguan
pemenuhan kebutuhan rasa aman dan nyaman
Sub kompetensi : perawatan Luka
Pengertian : membersihkan luka, mengobati luka, dan menutup kembali luka dengan
tehnik steril
Tujuan : Untuk membersihkan luka
Mencegah masuknya kuman dan kotoran kedalam luka
Memberikan pengobatan pada luka
Memberikan rasa aman dan nyaman pada pasien
Mengevaluasi tingkat kesembuhan luka
Indikasi : luka baru maupun luka lama, luka post operasi, luka bersih, luka kotor


PROSEDUR
A. MENGGANTI BALUTAN KERING
1. Tahap pre interaksi
Membaca catatan perawat untuk rencana perawatan luka
Mencuci tangan
Menyiapkan alat :
Seperangkat set perawatan luka steril
Sarung tangan steril
Pinset 3 ( 2 anatomis, 1 sirurgis )
Gunting ( menyesuaikan kondisi luka )
Balutan kassa dan kassa steril
Kom untuk larutan antiseptic/larutan pembersih
Salp antiseptic ( bila diperlukan )
Depress
Lidi kapas
Larutan pembersih yang diresepkan ( garam fisiologis, betadin, )
Gunting perban / plester
Sarung tangan sekali pakai
Plester, pengikat, atau balutan sesuai kebutuhan
Bengkok
Perlak pengalas
Kantong untuk sampah
Korentang steril
Alcohol 70%
Troli / meja dorong

2. Tahap orientasi
Memberikan salam, memanggil klien dengan namanya
Menjelaskan tujuan, prosedur, dan lamanya tindakan pada klien / keluarga

3. Tahap kerja
Memberikan kesempatan pada klien untuk bertanya sebelum kegiatan dimulai
Susun semua peralatan yang diperlukan di troly dekat pasien ( jangan membuka peralatan steril dulu )
Letakkan bengkok di dekat pasien
Jaga privacy pasien, dengan menutup tirai yang ada di sekkitar pasien, serta pintu dan jendela
Mengatur posisi klien, instruksikan pada klien untuk tidak menyentuh area luka atau peralatan steril
Mencuci tangan secara seksama
Pasang perlak pengalas
Gunakan sarung tangan bersih sekali pakai dan lepaskan plester, ikatan atau balutan dengan pinset
Lepaskan plester dengan melepaskan ujung dan menariknya dengan perlahan, sejajar pada kulit dan
mengarah pada balutan. Jika masih terdapat plester pada kulit, bersihkan dengan kapas alcohol
Dengan sarung tangan atau pinset, angkat balutan, pertahankan permukaan kotor jauh dari penglihatan
klien
Jika balutan lengket pada luka, lepaskan dengan memberikan larutan steril / NaCl
Observasi karakter dan jumlah drainase pada balutan
Buang balutan kotor pada bengkok
Lepas sarung tangan dan buang pada bengkok
Buka bak instrument steril
Siapkan larutan yang akan digunakan
Kenakan sarung tangan steril
Inspeksi luka
Bersihkan luka dengan larutan antiseptic yang diresepkan atau larutan garam fisiologis
Pegang kassa yang dibasahi larutan tersebut dengan pinset steril
Gunakan satu kassa untuk satu kali usapan
Bersihkan dari area kurang terkontaminasi ke area terkontaminasi
Gerakan dengan tekanan progresif menjauh dari insisi atau tepi luka
Gunakan kassa baru untuk mengeringkan luka atau insisi. Usap dengan cara seperti di atas
Berikan salp antiseptic bila dipesankan / diresepkan, gunakan tehnik seperti langkah pembersihan
Pasang kassa steril kering pada insisi atau luka
Gunakan plester di atas balutan,fiksasi dengan ikatan atau balutan
Lepaskan sarung tangan dan buang pada tempatnya
Bantu klien pada posisi yang nyaman

4. Tahap terminasi
Mengevaluasi perasaan klien
Menyimpulkan hasil kegiatan
Melakukan kontrak untuk kegiatan selanjutnya
Mengakhiri kegiatan
Mencuci dan membereskan alat
Mencuci tangan

5. Dokumentasi
Mencatat tanggal dan jam perawatan luka
Mencatat Kondisi luka













B. MENGGANTI BALUTAN BASAH DENGAN BALUTAN KERING
1. Tahap Pre InteraksI


LEMBAR OBSERVASI
Nama mahasiswa : .
NIM : .
Judul kompetensi : .
Sub kompetensi : .
NO ASPEKYANG DINILAI PENCAPAIAN PENILAIAN
YA TIDAK KURANG
BAIK
BAIK
1. Alat dipersiapkan *
2. Alat didekatkan pada pasien
3. Cuci tangan dilakukan *
4. Salam terapeutik disampaikan
5. Tindakan dan tujuan yang akan dilakukan
dijelaskan pada pasien

6. Rasa nyeri yang mungkin timbul dijelaskan pada
pasien

7. Cara untuk menurunkan rasa nyeri saat
penggantian balutan dijelaskan

8. Privacy pasien dijaga
9. Balutan dibuka dengan kapas alkohol dengan
benar

10. Balutan kotor dimasukan ke dalam bengkok
11. Sarung tangan steril dipakai dengan benar *
12. Daerah sekitar luka dibersihkan menggunakan
kapas alkohol dengan benar

13. Luka dibersihkan dengan tetap mempertahankan
tehnik steril *

14. Luka diberi obatdengan benar
15. Luka ditutup dengan kassa steril secara benar *
16. Kassa difiksasi menggunakan plester / balutan
dengan benar

17. Pasien diatur pada posisi yang nyaman
18. Evaluasi terhadap respon pasien dilakukan dengan
benar
19. Alat-alat dibereskan dengan rapi
20. Cuci tangan dilakukan dengan benar
21. Terminasi dilakukan dengan baik
22. Dokumentasi dilakukan dengan benar

Keterangan :
( * ) merupakan critical point yang harus dilakukan

Nilai : Jumlah Kompeten X 100% = %
22

Rekomendasi :
1. Kompeten : %
2. Belum Kompeten : %






















PENGGANTI BALUTAN

PENGERTIAN
Penggantian balutan untuk membantu proses penyembuhan luka.

TUJUAN
1. Menghilangkan sekresi yang menumpuk dan jaringan mati pada luka insisi.
2. Mengurangi pertumbuhan mikroorganisme pada luka/insisi.
3. Membantu proses penyembuhan luka.



NO

TINDAKAN

BOBOT

NILAI
BOBOT
X
NILAI

KETERANGAN
I PENGKAJIAN



2

1. Mengkaji program/instruksi medik tentang prosedur rawat luka, jenis
balutan, dan frekuensi ganti balut.
2. Mengkaji jenis dan lokasi luka/insisi.
3. Mengkaji tingkat nyeri klien dan kapan terakhir mendapat obat
penghilang nyeri.
4. Mengkaji riwayat alergi terhadap obat atau plester.

II INTERVENSI







3

A. Persiapan Alat :
1. Set ganti balut steril (pinset cirrurgis, pinset anatomis, kasa, dan lidi
kapas).
2. Kasa steril tambahan atau bantalan penutup (kalau perlu).
3. Handscoen bersih dan handscoen steril.
4. Handuk.
5. Bethadine, alkohol 70%, kapas bulat, dan lidi kapas steril.
6. Nierbeken/bengkok.
7. Korentang steril.
8. Kantong plastik tempat sampah.
9. Baki instrumen/meja dorong dan perlak / pengalas.

B. Persiapan Klien :
1. Menjelaskan pada klien dan keluarga tentang tujuan dan prosedur yang
akan dilakukan.
2. Menjamin pemenuhan kebutuhan privacy klien.
3. Mengatur ketinggian tempat tidur untuk memudahkan pekerjaan.












III IMPLEMENTASI











3

1. Mencuci tangan.
2. Menyiapkan dan mendekatkan peralatan.
a. Membuka set ganti balut.
b. Menambahkan kasa steril dan lidi kapas steril secukupnya kedalam set
ganti balut.
3. Memakai handscoen bersih.
4. Meletakkan handuk menutup bagian tubuh privasi klien yang terbuka.
5. Meletakkan perlak dibawah luka.
6. Mengatur posisi yang nyaman dan tepat untuk perawatan luka.
7. Membuka plester searah tumbuhnya rambut dan membuka balutan
secara hati-hati, masukkan balutan kotor kedalam kantong plastik yang
sudah disediakan.
8. Membuka handscoen bersih dan ganti dengan handscoen steril.
9. Membersihkan sekitar luka dengan alkohol swab :
a. Membersihkan dari arah atas kebawah disetiap sisi luka dengan arah
keluar menjauh dari luka (1 alkohol swab untuk 1 kali usapan).
b. Membersihkan sisi sebelah luka dari bagian atas ke bawah diikuti sisi
sebelahnya dengan arah usapan menjauh dari luka (1 alkohol swab
untuk 1 kali usapan).
10. Mengolesi luka dengan bethadine mulai dari tengah luka.
11. Menutup luka dengan kasa steril, dan fiksasi dengan plester pada
pinggiran kasa pembalut.
12. Menuliskan tanggal dan waktu mengganti balutan pada plester dan
tempelkan pada balutan.
13. Merapihkan klien dan membereskan alat-alat.
14. Melepaskan handscoen dan mencuci tangan.

IV EVALUASI



1

1. Mengevaluasi respon serta toleransi klien selama, dan sesudah
prosedur.
2. Mengevaluasi kebutuhan frekuensi ganti balut.
3. Mengevaluasi adanya tanda-tanda alergi plester.
4. Mengevaluasi adanya tanda-tanda infeksi dan adanya cairan luaka serta
karakteristiknya.

V DOKUMENTASI


1

1. Mencatat lokasi, jenis luka dan keadaan luka insisi.
2. Mencatat keadaan luka sebelumnya.
3. Mencatat cairan atau obat yang digunakan untuk merawat luka.
4. Mencatat respon serta toleransi klien selama, dan sesudah prosedur.

VI SIKAP

1. Sistematis.
2. Hati-hati.
3. Berkomunikasi.
4. Mandiri.
5. Teliti.
6. Tanggap terhadap respon klien.
7. Rapih.
8. Menjaga privacy.
9. Sopan.
TOTAL 10