TUBERKULOSIS

1. Definisi
Tuberkulosis (TB) adalah suatu penyakit infeksi menular kronik. Sebagian besar
kuman TB menyerang paru, tetapi dapat juga mengenai organ tubuh lainnya.

2. Penyebab
Mycobacterium tuberculosis. Kadang-kadang: M. bovis dan M. africanum.

3. Cara penularan
Melalui udara yang tercemar dengan bakteri M. tuberculosis dan percikan dahak
(droplet) yang dilepaskan pada saat penderita TB batuk/bersin tanpa menutup mulut.

4. Patogenesis
a. Tuberkulosis primer
Paru merupakan port dentre > 98% kasus infeksi TB. Karena ukurannya yang
sangat kecil ( 5m), kuman M. tuberculosis dalam percik dahak (droplet nuclei)
yang terhirup dapat mencapai alveolus. Kuman akan dihadapi pertama kali oleh
neutrofil, kemudian baru makrofag. Kebanyakan kuman akan mati difagositosis oleh
makrofag atau dibersihkan oleh makrofag keluar dari percabangan trakeobronkial
bersama gerakan silia dengan sekretnya.
Bila kuman menetap di jaringan
paru, akan berkembang biak dalam
sitoplasma makrofag dan dapat
terbawa masuk ke organ tubuh
lain. Kuman yang bersarang di
jaringan paru akan membentuk
sarang tuberculosis pneumonia
kecil yang disebut sarang primer
(fokus) Ghon. Fokus Ghon dapat
terjadi di tiap jaringan paru. Bila
menjalar ke pleura, terjadi efusi
pleura. Kuman dapat juga masuk
lewat GIT, jar. limfe, kulit
sehingga terjadi limfadenopati
regional, kemudian masuk ke vena
dan menjalar ke organ lain.
Dari sarang primer, akan timbul
peradangan sal. getah bening
menuju hilus (limfangitis lokal)
dan diikuti pembesaran KGB hilus
(limfadenitis regional). Sarang
primer, limfangitis lokal, dan
limfadenitis regional ini disebut sebagai kompleks primer Ghon.
Kompleks primer ini dapat:
- Sembuh sempurna tanpa meninggalkan cacat (restitutio ad integrum)
- Sembuh cacat fibrosis, kalsifikasi
- Menyebar:
Perkontinuitatum ke jaringan sekitar pembesaran kel. hilus menekan bronkus
atelektasis peradangan.
Bronkogen paru-paru kontralateral, tertelan masuk ke usus
Hematogen/limfogen milier

b. Tuberkulosis post primer/sekunder
Kuman yang dormant pada TB primer akan muncul sebagai infeksi endogen
menjadi TB post primer yang terjadi karena imunitas menurun. TB post-primer
dimulai dengan sarang dini, yang umumnya terletak di segmen apikal pesterior lobus
superior maupun lobus inferior. Invasinya adalah ke daerah parenkim paru-paru dan
tidak ke nodus hiler paru. Sarang dini ini mula-mula juga berbentuk sarang
pneumonia kecil. Dalam 3-8 minggu, akan menjadi tuberkel (granuloma yang terdiri
dari sel histiosit dan sel Datia Langhans) yang dikelilingi oleh sel-sel limfosit dan
berbagai jaringan ikat. Sarang dini ini dapat menjadi:
- Direabsorbsi kembali dan sembuh tanpa meninggalkan cacat.
- Sarang tersebut akan meluas dan segera terjadi proses penyembuhan dengan
serbukan jaringan fibrosis. Ada yang membungkus diri menjadi keras membentuk
perkapuran. Sarang tersebut dapat menjadi aktif kembali dengan membentuk
jaringan keju dan menimbulkan kavitas bila jaringan keju dibatukkan keluar.
- Sarang pneumoni meluas, membentuk jaringan keju (jaringan kaseosa). Kaviti
akan muncul dengan dibatukkannya jaringan keju keluar. Kaviti awalnya
berdinding tipis, kemudian dindingnya akan menjadi tebal (kaviti sklerotik).
Kavitas dapat mengalami:
a. Perluasan sarang pneumonik baru.
b. Memadat tuberkuloma kalsifikasi sembuh. Mencair kavitas baru.
c. Menyembuh open healed cavity atau menciut spt bintang.

5. Gejala klinik
a. Gejala respiratorik: batuk produktif 3 minggu, batuk disertai darah, sesak napas,
nyeri dada.
b. Gejala sistemik: demam (sub-febris), malaise, keringat malam hari tanpa aktivitas,
anoreksia, BB turun.
c. Gejala TB ekstraparu: tergantung organ yang terlibat, seperti meningitis TB (gejala
meningitis), pleuritis TB (gejala sesak napas dan nyeri dada).

6. Diagnosis
Ditegakkan atas dasar anamnesis, pemeriksaan fisik, dan pemeriksaan penunjang.
a. Anamnesis
o KU: batuk lama
o RPS
Onset: biasanya > 3 minggu
Kuantitas:
Kualitas:
Berdahak warna? Disertai darah?
Keluhan tambahan: demam (sub-febris), malaise, keringat malam tanpa
aktivitas, anoreksia BB turun
o RPD
Tanyakan apakah dulu pernah mengalami hal yang sama.
o RPK
Tanyakan adakah keluarga yang sedang mengalami hal yang sama.
o RKP
Tanyakan lingkungan tempat tinggal kepadatan hunian? daerah kumuh?
kontak dengan pasien TB BTA (+)?

b. Pemeriksaan fisik
Suara napas bronkial, amforik, suara napas melemah, ronki basah

c. Pemeriksaan penunjang
Bakteriologi
Bahan dapat berasal dari sputum, cairan pleura, LCS (liquor cerebrospinal),
bilasan bronkus, bilasan lambung, kurasan bronkoalveolar (bronchoalveolar
lavage/BAL), jaringan biopsi (termasuk biopsi jarum halus/BJH). Cara
pengambilan dahak 3 kali (SPS): Sewaktu / spot (dahak sewaktu saat
kunjungan), Pagi ( keesokan harinya ), Sewaktu / spot ( pada saat mengantarkan
dahak pagi). Pemeriksaan bakteriologi dapat dilakukan dengan cara:
1. Mikroskop
Mikroskopik biasa: pewarnaan Ziehl-Nielsen
Mikroskopik fluoresens: pewarnaan auramin-rhodamin (khususnya untuk
screening)
Interpretasi:
3 kali positif atau 2 kali positif, 1 kali negatif BTA positif
1 kali positif, 2 kali negatif ulang BTA 3 kali, kemudian:
o bila 1 kali positif, 2 kali negatif BTA positif
o bila 3 kali negatif BTA negatif

2. Biakan:
- Egg base media: Lowenstein-Jensen (dianjurkan), Ogawa, Kudoh.
- Agar base media: Middle brook

Uji tuberculin
Uji tuberkulin cara Mantoux dilakukan dengan menyuntikkan 0,1 ml purified
protein derivative (PPD) RT-23 2 TU (tuberculin unit) atau PPDS 5 TU di bagian
volar lengan bawah secara intrakutan. Pembacaan dilakukan setelah 48-72 jam
setelah penyuntikan. Pengukuran dilakukan terhadap indurasi yang timbul. Hasil
uji tuberkulin dinyatakan positif bila diameter indurasi 10 mm dan negatif bila
diameter indurasi 0-4 mm. Diameter 5-9 mm dinyatakan positif meragukan. Bila
mendapatkan hasil yang meragukan, uji tuberkulin dapat diulang 2 minggu
kemudian dan penyuntikan dilakukan di lokasi yang lain, minimal berjarak 2 cm
untuk menghindari efek booster tuberkulin.
Uji tuberkulin positif dapat dijumpai pada keadaan:
a. Infeksi TB alamiah: infeksi TB tanpa sakit TB, infeksi TB dan sakit TB, pasca
terapi TB.
b. Imunisasi BCG (infeksi TB buatan)
c. Infeksi mikobakterium atipik/M. leprae
Uji tuberkulin negatif kemungkinan dijumpai pada keadaan:
a. Tidak ada infeksi TB
b. Dalam masa inkubasi infeksi TB
c. Anergi

Radiologis: bayangan berawan/noduler di apeks, kavitas, bercak milier, efusi
pleura
Lain:
Pemeriksaan BACTEC
Polymerase chain reaction (PCR) deteksi DNA M. tuberculosis



7. Pengobatan
Pengobatan bagi penderita TB membutuhkan waktu lama, berkisar antara 6 12
bulan. Pengobatan TB dibagi dalam 2 fase, yaitu fase intensif (2 bulan pertama) dan
sisanya sebagai fase lanjutan.
Obat yang dipakai:
Lini 1: INH, Rifampisin, Pirazinamid, Streptomisin, Etambutol
Lini 2: Kanamisin, Amikasin, Kuinolon
Beberapa obat berikut ini belum tersedia di Indonesia antara lain: Kapreomisin,
Sikloserino, PAS (dulu tersedia), derivat rifampisin dan INH, Thioamides
(ethionamide dan prothionamide).







Nama Obat Efek Samping
Isoniazid (H) Hepatitis, neuritis perifer, hipersensitivitas
Rifampisin (R) Gastrointestinal, reaksi kulit, hepatitis, trombositopenia,
peningkatan enzim hati, cairan tubuh berwarna oranye kemerahan
Pirazinamid (Z) Toksisitas hepar, arthralgia, gastrointestinal
Etambutol (E) Neuritis optik, ketajaman mata berkurang, buta warna merah hijau,
hipersensitivitas, gastrointestinal
Streptomisin (S) Ototoksik, nefrotoksik

Evaluasi pengobatan:
Evaluasi klinik
Pasien dievaluasi setiap 2 minggu pada 1 bulan pertama pengobatan selanjutnya setiap
1 bulan.
- Evaluasi : respons pengobatan dan ada tidaknya efek samping obat serta ada
tidaknya komplikasi penyakit.
- Evaluasi klinis meliputi keluhan , berat badan, pemeriksaan fisis.
Evaluasi bakteriologik (0 - 2 - 6 /9 bulan pengobatan)
Tujuan untuk mendeteksi ada tidaknya konversi dahak
Pemeriksaan & evaluasi pemeriksaan mikroskopik harus selalu dilakukan yaitu :
- Sebelum pengobatan dimulai
- Setelah 2 bulan pengobatan (setelah fase intensif)
- Pada akhir pengobatan
Bila ada fasilitas biakan: dilakukan pemeriksaan biakan dan uji resistensi
Evaluasi radiologik (0 - 2 6/9 bulan pengobatan)
Pemeriksaan dan evaluasi foto toraks dilakukan pada:
Sebelum pengobatan
Setelah 2 bulan pengobatan (kecuali pada kasus yang juga dipikirkan kemungkinan
keganasan dapat dilakukan 1 bulan pengobatan)
Pada akhir pengobatan
Evalusi keteraturan berobat
Yang tidak kalah pentingnya adalah evaluasi keteraturan berobat dan minum obat
tersebut. Dalam hal ini maka sangat penting penyuluhan atau pendidikan mengenai
penyakit dan keteraturan berobat. Penyuluhan atau pendidikan dapat diberikan
kepada pasien, keluarga dan lingkungannya.
Ketidakteraturan berobat akan menyebabkan timbulnya masalah resistensi

Kriteria Sembuh
- BTA mikroskopis negatif dua kali (pada akhir fase intensif dan akhir pengobatan) dan
telah mendapatkan pengobatan yang adekuat.
- Pada foto toraks, gambaran radiologi serial tetap sama/ perbaikan.
- Adanya perbaikan klinis berupa hilangnya batuk, penambahan berat badan dan lain-lain.
- Bila ada fasilitas biakan, maka kriteria ditambah biakan negatif.

DD/
Pneumonia, Ca paru