LAPORAN REFLEKSI KASUS

RINITIS ALERGI




DISUSUN OLEH :

SARTIKA SABHINAYA
FK UPN VETERAN JAKARTA
1120221174






KEPANITERAAN KLINIK DEPARTEMEN THT
RUMAH SAKIT TK.II dr. SOEDJONO MAGELANG
2013



1

LEMBAR PENGESAHAN
LAPORAN REFLEKSI KASUS
RINITIS ALERGI

Disusun dan diajukan untuk memenuhi persyaratan tugas
Kepaniteraan Klinik Departemen THT Rumah Sakit Tk.II
dr. Soedjono Magelang

Oleh :


SARTIKA SABHINAYA
1120221174


Magelang, Juli 2013
Telah dibimbing dan disahkan oleh,


Pembimbing,



(Kolonel CKM dr. Budi Wiranto, Sp.THT )








2

KATA PENGANTAR

Puji dan syukur Kami panjatkan kehadirat Allah SWT atas nikmat-Nya penulis dapat
menyelesaikan penyusunan laporan refleksi kasus ini. Penulis berharap agar laporan ini dapat
dimanfaatkan oleh tenaga kesehatan dan instasi.
Dalam penyelesaian laporan ini penulis ingin menyampaikan terimakasih kepada :
1. Mayor CKM dr. Budi Wiranto, Sp.THT
2. Teman-teman Departemen stase THT yang selama ini selalu memberikan dukungan
Penulis menyadari bahwa selama penulisan ini, penulis masih mempunyai banyak
kekurangan. Oleh karena itu penulis menerima saran dan kritikan untuk menyempurnakan
laporan ini.


Magelang, Juli 2013


Penulis

















3

DAFTAR ISI

Lembar Pengesahan.............................................................................................................. 1
Kata Pengantar...................................................................................................................... 2
Daftar Isi.................................................................................................................... ........... 3
BAB I Pendahuluan............................................................................................................... 4
BAB II Status Pasien............................................................................................................. 5
BAB III Pembahasan............................................................................................................ 10




















4

BAB I
PENDAHULUAN

Rinitis alergi adalah kelainan pada hidung dengan gejala bersin-bersin, rinore, rasa
gatal dan tersumbat setelah mukosa terpapar alergen yang diperantarai oleh Ig E. Reaksi
alergi terdiri dari 2 fase yaitu fase cepat berlangsung sejak kontak sampai 1 jam, dan fase
lambat berlangsung 2-4 jam dengan puncak 6-8 jam setelah pemaparan dan dapat
berlangsung selama 24-48 jam.
Menurut WHO Initiative ARIA tahun 2000, rinitis alergi berdasarkan sifat
berlangsungnya dibagi menjadi intermiten dan persisten, sedangkan menurut tingkatannya
dibagi menjadi ringan dan sedang-berat.
Gejala klinis yang dpat ditimbulkan adalah serangan bersin berulang > 5 kali, keluar
ingus (rinore) yang encer dan banyak, hidung tersumbat dan mata gatal, kadang disertai
banyak air mata (lakrimasi).



















5

BAB II
STATUS PASIEN

I. IDENTITAS PASIEN
Nama : Ny. W
Usia : 20 tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Alamat : Grabag
Pekerjaan : Ibu rumah tangga
Agama : Islam
No RM : 561170

II. ANAMNESIS
Keluhan Utama: Keluar cairan dari hidung (ingus)
Riwayat Penyakit Sekarang:
Pasien datang ke poli THT RST dr.Soedjono tanggal 4 Juli 2013 dengan keluhan
keluar cairan dari hidung (ingus), berwarna bening dan encer, yang tak kunjung
sembuh sudah 3 minggu. Disamping itu juga merasakan hidung yang tersumbat
berpindah-pindah. Pasien juga sering bersin-bersin apabila sedang membersihkan
rumah, dalam sekali siklus bersin dapat 10 kali bersin-bersin, hal tersebut sudah
dirasakan 2 minggu ini, dan semakin bertambah 1 minggu terakhir. Pasien juga
mengeluh di hidung dan mata terasa gatal. Sampai-sampai mengeluarkan air mata.
Riwayat Penyakit Dahulu:
Sebelumnya tidak pernah seperti ini, riwayat alergi disangkal, riwayat asma (-)
Riwayat Pengobatan
Belum pernah diobati, tidak sedang mengkonsumsi obat, penggunaan KB (-)
Riwayat Penyakit Keluarga:
Dikeluarganya tidak ada yang mengalami hal serupa, riwayat asma (-)
Riwayat Sosial Ekonomi
Kesan ekonomi cukup, pasien peserta JAMKESMAS



6

III. PEMERIKSAAN FISIK
Status generalisata
Kesadaran : Compos mentis
Aktivitas : Normoaktif
Sikap : Kooperatif
Status gizi : Baik

Status lokalis (THT)
Kepala & leher :
Kepala : mesocephale
Wajah : simetris
Leher : pembesaran kelj.limfe (-)

TELINGA
Kanan Kiri
Pre auricular Bentuk normal,
nyeri tarik (-)
fistula (-)
Bentuk normal,
nyeri tarik (-)
fistula (-)
Auricular Bengkak (-),
nyeri tekan(-),
tragus pain (-)
Bengkak (-),
nyeri tekan (-),
tragus pain (-)
CAE Hiperemis (-)
Serumen (-)
Otorea (-)
Hiperemis (-)
Serumen (-)
Otorea (-)
Membran Timpani Warna: putih mengkilat
Perforasi (-)
Reflek cahaya (+)
Retraksi (+)
Warna: putih mengkilat
Perforasi (-)
Reflek cahaya (+)
Retraksi (+)
Retro auricular Bengkak (-)
Nyeri Tekan (-)
Bengkak (-)
Nyeri Tekan (-)
Mastoid Bengkak (-)
Nyeri Tekan (-)
Bengkak (-)
Nyeri Tekan (-)

7

HIDUNG DAN SINUS PARANASAL
Luar: Kanan Kiri
Bentuk Normal Normal
Sinus Nyeri tekan (-)

Nyeri tekan (-)
Inflamasi/tumor (-) (-)

Rhinoskopi Anterior Kanan Kiri
Sekret (-) (-)
Mukosa hiperemis (-)
edema (+)
basah (+)
pucat (+)
hiperemis (-)
edema (+)
basah (+)
pucat (+)
Konka Media hipertrofi (+)
hiperemis (-)
hipertrofi (+)
hiperemis (-)
Konka Inferior hipertrofi (+)
hiperemis (-)
hipertrofi (+)
hiperemis (-)
Tumor (-) (-)
Septum Deviasi (-)
Massa (-) (-)

TENGGOROKAN
Lidah Ulcus (-) Stomatitis (-)
Uvula Bentuk normal, di tengah, hiperemis (-)
Tonsil Dextra Sinistra
Ukuran T
1
T
1

Permukaan Rata Rata
8

Warna Hiperemis (-) Hiperemis (-)
Kripte Melebar (-) Melebar (-)
Detritus (-) (-)
Faring Mukosa hiperemis (-), dinding rata, granular (-)

IV. RINGKASAN
Anamnesis
o Rhinore (+)
o Hidung tersumbat (+)
o Hidung dan mata gatal (+)
o Bersin (+)
o Lakrimasi (+)
Membran timpani retraksi +/+
Rhinoskopi anterior
o Konka media dan inferior nasalis dextra et sinistra :
Edema (+)
Basah (+)
Pucat (+)
Hipertrofi (+)
o Sekret serous
o Mukosa pucat (+)

V. DIAGNOSIS BANDING
Rhinitis alergi
Rhinitis vasomotor

VI. DIAGNOSIS SEMENTARA
Rhinitis alergi


9


VII. USULAN PEMERIKSAAN
Skin test
Pemeriksaan naso endoskopi
Sitologi hidung
Hitung eosinofil dalam darah tepi

VIII. USULAN TERAPI:
Nonmedikamentosa
o Menghindari alergen penyebab
Medikamentosa
o Antihistamin
Cetirizine 10 mg 1x1
o Dekongestan
Pseudoefedrin 3x60 mg

IX. EDUKASI
Minum obat secara teratur sesuai petunjuk dokter
Menggunakan masker saat membersihkan rumah
Meningkatkan kondisi badan dengan asupan gizi yang cukup, olaraga serta istirahat
yang cukup

X. PROGNOSA:
Quo ad vitam : dubia ad bonam
Quo ad sanam : dubia ad bonam
Quo ad fungsionales : dubia ad malam








10

BAB III
PEMBAHASAN

Pasien datang ke poli THT RST dr.Soedjono dengan keluhan keluar cairan dari
hidung (ingus), berwarna bening dan encer, yang tak kunjung sembuh sudah 3 minggu.
Disamping itu juga merasakan hidung yang tersumbat. Pasien juga sering bersin-bersin
apabila sedang membersihkan rumah, dalam sekali siklus bersin dapat 10 kali bersin-
bersin, hal tersebut sudah dirasakan 2 minggu ini, dan semakin bertambah 1 minggu terakhir.
Pasien juga mengeluh di hidung dan mata terasa gatal. Sampai-sampai mengeluarkan air
mata.
Pada rinoskopi anterior didapatkan mukosa nasalis dextra et sinistra edema (+),
basah (+), pucat (+).
Pada anamnesis dan pemeriksaan fisik dapat mengarahkan kepada rinitis alergi.
Alur pengobatan dari rinitis alergi adalah :