Personal Fecha : _________________ Nombre Supervisor ora Seccin Nombre !ndi"ue el nombre de cada uno de los miembros de su seccin# L e n t e s
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s e $ u r i d a d C a s c o
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s e $ u r i d a d % a p a t o s
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s e $ u r i d a d & u a n t e s
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s e $ u r i d a d F a ' a
l u m b a r ( u ) e " u e r a s
p r o t e c t o r
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s e $ u r i d a d Podr. ser che"ueada /0o comprobada la veracidad de la in+ormacin1 por el _________________________________________________ o el ,sesor en Prevencin de 2ies$os1 en cual"uier momento del d*a# Se recuerda "ue se encuentran vi$entes / +orman parte de los respectivos contratos de traba'o1 / 2e$lamento !nterno1 los contenidos le$ales del Cdi$o del 3raba'o1 le/ donde se indica "ue el no uso de los Elementos de Proteccin Personal1 puede ser sancionado con amonestaciones con copia a la !nspeccin del 3raba'o / multas en dinero e+ectivo1 "ue ascienden al 45 6 del sueldo diario del in+ractor# Comentarios1 observaciones o su$erencias del Supervisor o de al$7n traba'ador: