Lampiran 2

Contoh Surat Lamaran

Pelamar Tenaga Guru, Tenaga Kesehatan dan Tenaga Teknis
........................................, ......................................... 2013
Lampiran : 1 (satu berkas)
Perihal : Lamaran pekerjaan di Lingkungan Pemerintah Daerah DI
!epada th.
"apak #ubernur Daerah Istime$a %g&akarta
Dengan h%rmat,
'a&a &ang bertandatangan diba$ah ini :
(ama : ..................................................................................................
)empat,tanggal lahir : ..................................................................................................
Pendidikan * +urusan : ..................................................................................................
,lamat : ..................................................................................................
(%m%r telep%n : ..................................................................................................
Dengan ini mengajukan perm%h%nan kepada "apak, dengan harapan dapat diterima menjadi -al%n
Pega$ai (egeri 'ipil di lingkungan Pemerintah Daerah DI pada jabatan ............................. *) k%de
jabatan ..................... *). 'ebagai bahan pertimbangan bersama ini kami sampaikan berkas lamaran
dengan lampiran sebagai berikut :
1. .%t%k%pi !artu )anda Penduduk (!)P) &ang masih berlaku/
2. .%t%k%pi ija0ah &ang telah dilegalisir %leh pejabat &ang ber$enang/
3. .%t%k%pi transkrip nilai akademik &ang telah dilegalisir %leh pejabat &ang ber$enang (1ap
basah)/
2. .%t%k%pi !artu )anda Pen1ari !erja (!artu !uning*,!.1) dari Dinas )enaga !erja &ang
masih berlaku/
3. Asli 'urat !eterangan -atatan !ep%lisian ('!-!) dari P%lres setempat &ang masih berlaku/
4. Asli 'urat !eterangan 'ehat dari 5umah 'akit*D%kter &ang masih berlaku/
6. Pas ph%t% ukuran 3 7 2 seban&ak 2 lembar (terbaru)/
8. 'urat Pern&ataan bermaterai 5p. 4.000,9 &ang sudah diisi/
:. 'urat Pern&ataan !esanggupan ;emba&ar Denda Pelaksanaan 'eleksi -P(' bermaterai
5p. 4.000,9 &ang sudah diisi.
Demikian kami sampaikan, atas perhatiann&a sa&a u1apkan terima kasih.
<%rmat sa&a,
ttd
(.........................................)
(ama pelamar
-atatan : =) )uliskan nama dan k%de jabatan sesuai &ang 'audara lamar.
1
Lampiran 3
Contoh Surat Pernyataan
Pelamar Tenaga Guru, Tenaga Kesehatan dan Tenaga Teknis
SURAT PR!"ATAA!
ang bertanda tangan di ba$ah ini :
( am a :
)empat dan tanggal lahir :
, g a ma :
, l a ma t :
#engan ini menyatakan dengan sesungguhnya , $ah%a saya &
1) ;emiliki integritas &ang tinggi terhadap (egara !esatuan 5epublik Ind%nesia/
2) )idak berkedudukan sebagai -P(' * P(', -al%n * ,ngg%ta )(I * P%lri/
3) )idak berkedudukan sebagai angg%ta atau pengurus partai p%litik/
2) )idak pernah diberhentikan dengan h%rmat tidak atas permintaan sendiri atau tidak dengan
h%rmat sebagai -P('* P(' * )(I * P%lri atau diberhentikan tidak dengan h%rmat sebagai
pega$ai s$asta/
3) )idak pernah dihukum penjara atau kurungan berdasarkan putusan pengadilan &ang telah
mempun&ai kekuatan hukum tetap karena melakukan tindak pidana kejahatan/
4) "ersedia ditempatkan di seluruh $ila&ah (egara !esatuan 5epublik Ind%nesia atau negara
lain &ang ditentukan %leh pemerintah/
6) "ebas (ark%ba dan jika din&atakan lulus seleksi -P(' bersedia membuktikan dengan 'urat
!eterangan "ebas (ark%ba dari instansi &ang ber$enang/
8) "ersedia tidak mengajukan perm%h%nan mutasi keluar Pemerintah Daerah Daerah Istime$a
%g&akarta dan*atau !abupaten*!%ta di Daerah Istime$a %g&akarta, sebelum memiliki masa
kerja akti> sekurang9kurangn&a 8 (delapan) tahun terhitung sejak Pengangkatan -P('/
:) "ersedia menerima segala !eputusan )im Pengadaan -P(' dan tidak akan mengganggu
gugat.
Demikian pern&ataan ini sa&a buat dengan sesungguhn&a, dan sa&a bersedia dituntut dimuka
pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan &ang diambil %leh Pemerintah, apabila
dikemudian hari terbukti pern&ataan sa&a ini tidak benar.
??????, ???????.

ang membuat pern&ataan
;aterai 5p. 4.000,9
????????????......
2
Lampiran '
Contoh Surat Lamaran
Pelamar Tenaga Teknis A((irmati)e Poli*y Pelatih +lahraga
........................................, ......................................... 2013
Lampiran : 1 (satu berkas)
Perihal : Lamaran pekerjaan di Lingkungan Pemerintah Daerah DI
!epada th.
"apak #ubernur Daerah Istime$a %g&akarta
Dengan h%rmat,
'a&a &ang bertanda tangan diba$ah ini :
(ama : ..................................................................................................
)empat,tanggal lahir : ..................................................................................................
Pendidikan * +urusan : ..................................................................................................
,lamat : ..................................................................................................
(%m%r telep%n : ..................................................................................................
Dengan ini mengajukan perm%h%nan kepada "apak, dengan harapan dapat diterima menjadi -al%n
Pega$ai (egeri 'ipil di lingkungan Pemerintah Daerah DI pada jabatan ............................. *) k%de
jabatan ..................... *). 'ebagai bahan pertimbangan bersama ini kami sampaikan berkas lamaran
dengan lampiran sebagai berikut :
1. .%t%k%pi !artu )anda Penduduk (!)P) &ang masih berlaku/
2. .%t%k%pi ija0ah terakhir (minimal 'L),*'ederajat) &ang telah dilegalisir %leh pejabat &ang
ber$enang/
3. .%t%k%pi !artu )anda Pen1ari !erja (!artu !uning*,!.1) dari Dinas )enaga !erja &ang masih
berlaku/
2. Asli 'urat !eterangan -atatan !ep%lisian ('!-!) dari P%lres setempat &ang masih berlaku/
3. Asli 'urat !eterangan 'ehat dari 5umah 'akit*D%kter &ang masih berlaku/
4. Pas ph%t% ukuran 3 7 2 seban&ak 2 lembar (terbaru)/
6. 'urat Pern&ataan bermaterai 5p. 4.000,9 &ang sudah diisi/
8. 'urat Pern&ataan !esanggupan ;emba&ar Denda Pelaksanaan 'eleksi -P(' bermaterai 5p.
4.000,9 &ang sudah diisi/
:. .%t%k%pi piagam*serti>ikat atas prestasin&a &ang dikeluarkan %leh lembaga*induk %rganisasi
%lahraga &ang ber$enang &ang telah dilegalisir/ ==)
10. .%t%k%pi serti>ikat*piagam*surat keterangan dari induk %rganisasi 1abang %lahraga atau
lembaga &ang membidangi ke%lahragaan &ang telah dilegalisir/ ==)
11. 'urat 5ek%mendasi dari "alai Pemuda dan @lahraga Dinas Pendidikan, Pemuda dan @lahraga
DI.
Demikian kami sampaikan, atas perhatiann&a sa&a u1apkan terima kasih.
<%rmat sa&a,
ttd
(.........................................)
(ama pelamar
-atatan : =) )uliskan nama dan k%de jabatan sesuai &ang 'audara lamar.
==) !husus bagi pelamar tenaga pelatih * atlet.
3
Lampiran ,
Contoh Surat Pernyataan
Pelamar Tenaga Teknis A((irmati)e Pelatih +lahraga
SURAT PR!"ATAA!
ang bertanda tangan di ba$ah ini :
( am a :
)empat dan tanggal lahir :
,g a ma :
, l a ma t :
#engan ini menyatakan dengan sesungguhnya , $ah%a saya &
1. ;emiliki integritas &ang tinggi terhadap (egara !esatuan 5epublik Ind%nesia/
2. )idak berkedudukan sebagai -P(' * P(', -al%n * ,ngg%ta )(I * P%lri/
3. )idak berkedudukan sebagai angg%ta atau pengurus partai p%litik/
2. )idak pernah diberhentikan dengan h%rmat tidak atas permintaan sendiri atau tidak dengan
h%rmat sebagai -P('* P(' * )(I * P%lri atau diberhentikan tidak dengan h%rmat sebagai
pega$ai s$asta/
3. )idak pernah dihukum penjara atau kurungan berdasarkan putusan pengadilan &ang telah
mempun&ai kekuatan hukum tetap karena melakukan tindak pidana kejahatan/
4. "ersedia ditempatkan di seluruh $ila&ah (egara !esatuan 5epublik Ind%nesia atau negara
lain &ang ditentukan %leh pemerintah/
6. "ebas (ark%ba dan jika din&atakan lulus seleksi -P(' bersedia membuktikan dengan 'urat
!eterangan "ebas (ark%ba dari instansi &ang ber$enang.
8. "ersedia menjadi pelatih %lahraga sesuai dengan k%mpetensi ke%lahragaan &ang
dipers&aratkan/
:. "ersedia tidak mengajukan perm%h%nan mutasi keluar Pemerintah Daerah Daerah Istime$a
%g&akarta dan*atau !abupaten*!%ta di Daerah Istime$a %g&akarta, sebelum memiliki masa
kerja akti> sekurang9kurangn&a 8 (delapan) tahun terhitung sejak Pengangkatan -P('/
10. "ersedia menerima segala !eputusan )im Pengadaan -P(' dan tidak akan mengganggu
gugat.
Demikian pern&ataan ini sa&a buat dengan sesungguhn&a, dan sa&a bersedia dituntut dimuka
pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan &ang diambil %leh Pemerintah, apabila
dikemudian hari terbukti pern&ataan sa&a ini tidak benar.
??????, ???????.

ang membuat pern&ataan
;aterai 5p. 4.000,9
????????????......
4
Lampiran -
Contoh Surat Lamaran
Pelamar Tenaga Teknis A((irmati)e Poli*y Peker.a Sosial
........................................, ......................................... 2013
Lampiran : 1 (satu berkas)
Perihal : Lamaran pekerjaan di Lingkungan Pemerintah Daerah DI
!epada th.
"apak #ubernur Daerah Istime$a %g&akarta
Dengan h%rmat,
'a&a &ang bertanda tangan diba$ah ini :
(ama : ..................................................................................................
)empat,tanggal lahir : ..................................................................................................
Pendidikan * +urusan : ..................................................................................................
,lamat : ..................................................................................................
(%m%r telep%n : ..................................................................................................
Dengan ini mengajukan perm%h%nan kepada "apak, dengan harapan dapat diterima menjadi -al%n
Pega$ai (egeri 'ipil di lingkungan Pemerintah Daerah DI pada jabatan ............................. *) k%de
jabatan ..................... *). 'ebagai bahan pertimbangan bersama ini kami sampaikan berkas lamaran
dengan lampiran sebagai berikut :
1. .%t%k%pi !artu )anda Penduduk (!)P) &ang masih berlaku/
2. .%t%k%pi ija0ah terakhir (minimal 'L),*'ederajat) &ang telah dilegalisir %leh pejabat &ang
ber$enang/
3. .%t%k%pi !artu )anda Pen1ari !erja (!artu !uning*,!.1) dari Dinas )enaga !erja &ang masih
berlaku/
2. Asli 'urat !eterangan -atatan !ep%lisian ('!-!) dari P%lres setempat &ang masih berlaku/
3. Asli 'urat !eterangan 'ehat dari 5umah 'akit*D%kter &ang masih berlaku/
4. Pas ph%t% ukuran 3 7 2 seban&ak 2 lembar (terbaru)/
6. 'urat Pern&ataan bermaterai 5p. 4.000,9 &ang sudah diisi/
8. 'urat Pern&ataan !esanggupan ;emba&ar Denda Pelaksanaan 'eleksi -P(' bermaterai 5p.
4.000,9 &ang sudah diisi/
:. 'urat 5ek%mendasi dari Dinas '%sial setempat (sesuai d%misili !)P).
Demikian kami sampaikan, atas perhatiann&a sa&a u1apkan terima kasih.
<%rmat sa&a,
ttd
(.........................................)
(ama pelamar
5
Lampiran /
Contoh Surat Pernyataan
Pelamar Tenaga Teknis A((irmati)e Peker.a Sosial
SURAT PR!"ATAA!
ang bertanda tangan di ba$ah ini :
( am a :
)empat dan tanggal lahir :
,g a ma :
, l a ma t :
#engan ini menyatakan dengan sesungguhnya , $ah%a saya &
1. ;emiliki integritas &ang tinggi terhadap (egara !esatuan 5epublik Ind%nesia/
2. )idak berkedudukan sebagai -P(' * P(', -al%n * ,ngg%ta )(I * P%lri/
3. )idak berkedudukan sebagai angg%ta atau pengurus partai p%litik/
2. )idak pernah diberhentikan dengan h%rmat tidak atas permintaan sendiri atau tidak dengan
h%rmat sebagai -P('* P(' * )(I * P%lri atau diberhentikan tidak dengan h%rmat sebagai
pega$ai s$asta/
3. )idak pernah dihukum penjara atau kurungan berdasarkan putusan pengadilan &ang telah
mempun&ai kekuatan hukum tetap karena melakukan tindak pidana kejahatan/
4. "ersedia ditempatkan di seluruh $ila&ah (egara !esatuan 5epublik Ind%nesia atau negara
lain &ang ditentukan %leh pemerintah/
6. "ebas (ark%ba dan jika din&atakan lulus seleksi -P(' bersedia membuktikan dengan 'urat
!eterangan "ebas (ark%ba dari instansi &ang ber$enang.
8. "ersedia tidak mengajukan perm%h%nan mutasi keluar Pemerintah Daerah Daerah Istime$a
%g&akarta, sebelum memiliki masa kerja akti> sekurang9kurangn&a 8 (delapan) tahun
terhitung sejak Pengangkatan -P('/
:. "ersedia menerima segala !eputusan )im Pengadaan -P(' dan tidak akan mengganggu
gugat.
Demikian pern&ataan ini sa&a buat dengan sesungguhn&a, dan sa&a bersedia dituntut dimuka
pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan &ang diambil %leh Pemerintah, apabila
dikemudian hari terbukti pern&ataan sa&a ini tidak benar.
??????, ???????.

ang membuat pern&ataan
;aterai 5p. 4.000,9
????????????......
6
Lampiran 0
Contoh Surat Pernyataan
Kesanggupan 1em$ayar #enda
Pelaksanaan Seleksi CP!S
SURAT PR!"ATAA!
KSA!GGUPA! 112A"AR #!#A PLAKSA!AA! SLKS3 CP!S
ang bertanda tangan di ba$ah ini, sa&a :
( am a :
)empat, tanggal lahir :
Pendidikan :
, l a ma t :
'anggup memba&ar denda pelaksanaan 'eleksi -P(' Pemerintah Daerah Daerah Istime$a %g&akarta .%rmasi )ahun
2013 sesuai ketentuan dalam Peraturan #ubernur DI (%m%r 18 )ahun 2013 tentang Ped%man )eknis Pengadaan
-al%n Pega$ai (egeri 'ipil sebesar 5p :0.000.000,9 (sembilan puluh juta rupiah) apabila sa&a mengundurkan diri
setelah diusulkan penetapan (IP ((%m%r Induk Pega$ai) -P(' sampai dengan masa ikatan dinas
selama 8 (delapan) tahun.
Demikian pern&ataan ini sa&a buat dalam keadaan sadar dan tidak ada tekanan dari pihak lain
untuk dapat digunakan sebagaimana mestin&a. ,pabila di kemudian hari sa&a tidak memenuhi
pern&ataan ini, sa&a bersedia dituntut di muka pengadilan.
??????, ???????.

ang membuat pern&ataan
;aterai 5p. 4.000,9
????????????......
7
Lampiran 4
#enah Lokasi
Tempat Penyerahan 2erkas Lamaran
RUT 1!U5U L+KAS3 6"+UT7 C!TR8
a9 2us &
: #ari terminal Gi%angan :naik 2us trans 5og.a : transit di shelter Terminal 5om$or : naik Angkot
atau +.ek ke "outh Center
$9 Kereta Api &
: naik .urusan 5og.a : turun di stasiun tugu : naik 2us trans 5og.a : transit di shelter Terminal
5om$or : naik Angkot atau +.ek ke "outh Center
*9 Pesa%at ter$ang
: Turun di $andara Adisu*ipto : !aik 2us Trans 5og.a : transit di shelter Terminal 5om$or : naik
Angkot atau +.ek ke "outh Center
8