BIODATA PESERTA ASISTENSI AGAMA ISLAM TAHUN 2014

1.
2.
3.
4.
5.
6.

Nama Lengkap/ Panggilan

: _____________________________ /____________
Tempat & Tanggal Lahir : ___________________________________________
Fakultas/ Jurusan/ Prodi : ___________________________________________
NIM
: ___________________________________________
Jenis Kelamin*
: laki-laki/ perempuan
Alamat Asal
: ___________________________________________
____________________________Telp. __________
7. Alamat Kost
: ___________________________________________
____________________________Telp. __________
8. E-Mail
: ___________________________________________
9. No. HP
: ___________________________________________
10. Golongan Darah
: ___________________________________________
11. Hobby
: ___________________________________________
12. Motto Hidup
: ___________________________________________
13. Tokoh Idola
: ___________________________________________
14. Status Dalam Keluarga* : Anak Kandung/ Anak Angkat/ Anak Tiri
15. Anak Ke
: _____________dari__________________bersaudara
16. Nama Orang Tua
: a) Ayah
:_____________________________
b) Ibu
:_____________________________
17. Pekerjaan Orang Tua
: a) Ayah
:_____________________________
b) Ibu
:_____________________________
18. Riwayat Pendidikan
:
Tahun
No
Jenis Pendidikan Nama Institusi
Kota Institusi
Lulus
1
TK
2
SD/ MI
3
SLTP/ MTs
4
SMA/
SMK/
MAN
5
Lain-Lain
19. Riwayat Organisasi
:
No
Nama Organisasi
Posisi
Tahun
1
2
3
4

20. Prestasi Yang Pernah Diraih

No
Jenis Prestasi

:
Tingkat

Tahun

No
1
2
3
4
21. Skill Yang Dikuasai**
Membaca Al Quran
Bela Diri
Komputer
Desain Grafis
Otomotif

Memasak
Menjahit
Menulis
Internet
Lainnya .......................
...
22. Pernahkan Anda mengikuti kegiatan mentoring/ asistensi/ majelis taklim/ kajian/ pembinaan
sebelumnya? (Pernah/ Belum)* (jika pernah, jawab pertanyaan 23-26)
23. Dimana? (Sekolah/ Masjid/ Masyarakat/ Lainnya ________________________ )*
24. Sejak kapan mengikuti kegiatan tersebut? (SLTP/ SMA)*
25. Frekuensi kegiatan tersebut? (Harian/ Pekanan/ Bulanan)*
26. Anda rutin mengikutinya? (Rutin/ Kadang-kadang/ Jarang)*
27. Bagaimana pelaksanaan sholat wajib (lima waktu) Anda? (Rutin/ Kadang-Kadang/ Jarang)*
28. Kemampuan Anda membaca Al Quran? (Lancar/ Cukup/ Belum bisa)*
29. Berapa hafalan Al Quran Anda saat ini? (1-5 surat/ 6-15 surat/ > 15 surat)*
30. Selain puasa Ramadhan, pernahkan Anda puasa sunnah? (Senin-Kamis/Daud/ Lainnya
_________________ )*
31. Apakah Anda ingin aktif berorganisasi di kampus? (Ya/ Tidak)*
32. Jika Ya, organisasi apa yang ingin Anda ikuti?**
a) Bidang Akademik (HMJP/ HMJ)
b) Bidang Politik (BEM/ DEMA)
c) Bidang Kerohanian (Rohis/ SKI/ LDK)
d) Bidang Minat dan Bakat (Seni/ Pers/ Pecinta Alam/ dll)
*) Coret yang tidak perlu / tuliskan jika ada yang lain
**) Pilih dengan memberi tanda ( / x / o)

Surakarta,
Pas
photo

( ____________________ )