MANUAL DE IMPLEMENTACIN DE GUAS DE PRCTICA CLNICA BASADAS
EN EVIDENCIA, EN INSTITUCIONES PRESTADORAS DE SERVICIOS DE SALUD EN COLOMBIA
2014
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ISBN: XXXXX Bogot- Colombia Marzo de 2014
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ALEJANDRO GAVIRIA URIBE Ministro de Salud y Proteccin Social
FERNANDO RUIZ GMEZ Viceministro de Salud y Prestacin de Servicios
NORMAN JULIO MUOZ MUOZ Viceministro de Proteccin Social
GERARDO BURGOS BERNAL Secretario General
JOS LUIS ORTIZ HOYOS Jefe de la Oficina de Calidad
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HCTOR EDUARDO CASTRO JARAMILLO Director Ejecutivo
AURELIO MEJA MEJA Subdirector de Evaluacin de Tecnologas en Salud
IVN DARO FLREZ GMEZ Subdirector de Produccin de Guas de Prctica Clnica
JAVIER HUMBERTO GUZMAN Subdireccin de Implantacin y Diseminacin
DIANA ESPERANZA RIVERA RODRGUEZ Subdirectora de Participacin y Deliberacin
Sandra Luca Bernal Subdireccin de Difusin y Comunicacin
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Autores
Andrs Duarte Osorio Experto temtico Pontificia Universidad Javeriana Mdico y cirujano, Especialista en medicina familiar, Magister en epidemiologa clnica
Ana Marcela Torres Amaya Experta temtica Universidad Nacional de Colombia Qumica Farmacutica, Magister en epidemiologa clnica
Claudia Marcela Vlez Experta temtica Universidad de Antioquia Mdica y cirujana, Especialista en gestin de salud pblica y seguridad social, Magister en ciencias clnicas
Director Acadmico
Rodrigo Pardo Turriago Universidad Nacional de Colombia Mdico Cirujano, Especialista en Neurologa Clnica, Magister en epidemiologa clnica
Equipo educativo
Michelle Corts Barr Experta en Educacin Pontificia Universidad Javeriana Mdica, Magistra en Educacin, Magister en epidemiologa clnica
Carlos Gmez Restrepo Experto temtico Pontificia Universidad Javeriana Hospital Universitario San Ignacio Mdico psiquiatra, psicoanalista, psiquiatra de enlace, Magister en epidemiologa clnica
Equipo Socializacin
Mara del Pilar Pastor Experta en Investigacin Cualitativa Universidad de Antioquia Enfermera, magister en salud pblica, Doctora en ciencias de la salud pblica
Vivian Marcela Molano Soto Experta en comunicacin Universidad Nacional de Colombia Comunicadora Social-Periodista, Magster en estudios polticos
Luz Helena Lugo Agudelo Representante Grupos Desarrolladores de GPC Universidad de Antioquia Mdica, fisiatra, Magster en epidemiologa clnica
Vanesa Andrena Seijas Apoyo Prueba Piloto Universidad de Antioquia Mdica y cirujana
Leonardo Andrs Anchique Leal Ingeniero de Sistemas Administrador de la pgina web de la Alianza Cinets
Equipo de Soporte Administrativo
Claudia Marcela Vlez Directora Administrativa Universidad de Antioquia
Paula Andrea Castro Garca Economista Universidad de Antioquia
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Participantes Validacin del Manual
Validacin Modelo de implementacin GPC Sndrome Coronario Agudo
J uan Manuel Senior Mdico Internista, Cardilogo hemodinamista Hospital San Vicente Fundacin
Natalia Tamayo Mdica Internista, Cardiloga Hospital San Vicente Fundacin
ngela Daz Administradora Clnica las Amricas
Clara I ns Meja Mdica auditora CAPRECOM
Sebastin Ruiz Mdico rural ESE Copacabana
Validacin Modelo de Implementacin GPC Embarazo
J oaqun Gmez Mdico Gineco-obstetra Universidad de Antioquia, Director del Centro Nacer
J uan Guillermo Londoo Mdico Gineco-obstetra Universidad de Antioquia, Grupo NACER
Wilson Martnez Mdico Metrosalud
Luis Abel Aldana Mdico Gineco-Obstetra Hospital Marco Fidel Surez de Bello y Clnica Saludcoop sede Villa Nueva
Zaira Ramrez Enfermera Hospital Marco Fidel Suarez
Lina Mara Arias Mdica Hospital Marco Fidel Surez de Bello
Mnica Patio Mdica Metrosalud, Unidad Hospitalaria de Manrique
Patricia Arbelez Enfermera Metrosalud, Unidad Hospitalaria de Manrique
Arturo Cardona Ospina Mdico Gineco-obstetra, Especialista en Medicina Fetal Clnica del Prado
Gloria Castao Enfermera Clnica del Prado
J ohana Arango Enfermera Clnica del Prado
Validacin del Manual por Expertos y Actores del sistema
Abel Ernesto Gonzalez Vlez Oficina de Calidad. Ministerio de Salud y Proteccin Social
Oscar Ariel Barragn Rios Oficina de Calidad. Ministerio de Salud y Proteccin Social
I ndira Tatiana Caicedo Revelo Oficina de Calidad. Ministerio de Salud y Proteccin Social
I vn Daro Flrez Instituto de Evaluacin de Tecnologas en Salud
J avier Guzmn Instituto de Evaluacin de Tecnologas en Salud
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Hernando Gaitn Hospital Universitario. Universidad Nacional de Colombia
J ess Echavarra Secretara de Salud de Bogot
Abel Gonzlez Oficina de Calidad. Ministerio de Salud y Proteccin Social
J uan Albornoz Clnica de los Nogales
Lina Paola Bonilla Universidad Nacional de Colombia
Ena C Fernndez Instituto de Evaluacin de Tecnologas en Salud
J uan Manuel Correa EPS. Compensar
J orge Orjuela Fundacin. Universidad Snitas
J uan Pablo Alzate Universidad Nacional de Colombia
Daniel Gonzalo Eslava Universidad Javeriana
Prueba Piloto IPS SURA Medelln
Clara Ximena Surez Directora nacional de auditora IPS Sura
Ana Catalina Ochoa Analista de gestin tcnica
J uan Carlos Suescn Coordinador de urgencias
I sabel Cristina Fonnegra Auditora IPS Bsicas
Cesar Augusto Cardona Analista de informacin
J uan Esteban Holgun Analista de Gestin del Conocimiento
Prueba Piloto Hospital de Fontibn
Yidney Garca Rodrguez Gerente
Nancy S. Tabares Ramrez Subgerente de servicios de salud
Claudia P. Rosero Lder de Calidad
Liliana Castiblanco Mosos Lder proceso ambulatorio Intramural
Marcela Snchez C. Referente de Programas de P y D.
Edgar Flrez Auditor
Diana Naranjo Auditor
Nancy Chacn Epidemiloga
Clara Y. Prada Lder Proceso Hospitalario
Paola C. Giraldo Lder Proceso de Urgencias
Prueba Piloto hospital Universitario San Vicente Fundacin
Fernando Fortich Mdico, internista, cardilogo
Yessica Giraldo Grupo de guas
Luz Marina Quiceno Jefe de la Oficina de Garanta de la Calidad
J uan Fernando Londoo Jefe del departamento de estadstica
Yuli Agudelo Coordinadora de la Unidad de Investigaciones
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TABLA DE CONTENIDO 1. PRESENTACIN ...................................................................................................................................... 2 2. GLOSARIO .............................................................................................................................................. 5 3. EL PROCESO DE IMPLEMENTACIN EN EL SISTEMA DE SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD COLOMBIANO. 7 3.1 Proceso nacional de implementacin de GPC: ......................................................................................... 7 3.2 Alcance y poblacin objeto del proceso nacional de implementacin de GPC ......................................... 8 3.3 Roles para los actores del sistema ........................................................................................................... 9 3.3.1 Ministerio de Salud y Proteccin Social (MSPS):............................................................................................ 9 3.3.2 Instituto de Evaluacin de Tecnologas en Salud (IETS): .............................................................................. 10 3.3.3 Grupos desarrolladores de guas (GDG): ..................................................................................................... 10 3.3.4 Aseguradores en salud (EPS o APB): ............................................................................................................ 11 3.3.5 Instituciones Prestadoras de Servicios de Salud .......................................................................................... 11 3.3.6 Instituciones de Educacin Superior ............................................................................................................ 11 3.3.7 Sociedades cientficas .................................................................................................................................. 12 3.3.8 Asociaciones de usuarios y de pacientes ..................................................................................................... 12 3.3.9 Pacientes ..................................................................................................................................................... 12 4. PRIMERA FASE: PLANEACIN Y CONSTRUCCIN DEL PLAN DE IMPLEMENTACIN ............................ 13 4. 1 Poltica de adopcin de GPC .................................................................................................................. 13 4.1.1 Pasos para la adopcin de GPC .................................................................................................................... 14 4.2. Conformacin del equipo institucional de implementacin y definicin de roles ................................. 14 4.3. Creacin del plan institucional de implementacin .............................................................................. 15 4.3.1 Seleccin de la gua a implementar ............................................................................................................. 15 4.3.2 Identificacin de barreras y facilitadores .................................................................................................... 16 4.3.3 Definicin de estrategias y actividades de diseminacin............................................................................. 18 4.3.4 Seleccin de herramientas de implementacin .......................................................................................... 21 4.3.5 Determinacin del plan de incentivos ......................................................................................................... 21 4.3.6 Identificacin de recursos necesarios para la implementacin ................................................................... 22 4.3.7 Elaboracin del cronograma de actividades ................................................................................................ 22 4.3.8 Seleccin de mecanismos de evaluacin y control ...................................................................................... 22 4.4 Elaboracin de lnea de base .................................................................................................................. 23 4.5 Pasos prcticos en la definicin del plan de implementacin institucional ........................................... 24 4.6 Consejos prcticos para crear el plan de implementacin ..................................................................... 25 5. SEGUNDA FASE: EJECUCIN DE ACTIVIDADES DE IMPLEMENTACIN ..................................................... 27 6. TERCERA FASE: MONITORIZACIN Y SEGUIMIENTO DE LA IMPLEMENTACIN ....................................... 30 6.1. Monitorizacin ...................................................................................................................................... 30 6.2. Plan de evaluacin de la implementacin de GPC 27 .............................................................................. 31 6.2.1. Componentes de la evaluacin: .................................................................................................................. 32 6.3. Retroalimentacin y reajustes al plan de implementacin ................................................................... 32 7. IMPLEMENTACIN DE LAS GUAS DE PACIENTES ................................................................................ 33 ANEXOS ........................................................................................................................................................ 34 Anexo N 1. MODELO DE IMPLEMENTACIN INTEGRAL DE GUAS DE PRCTICA CLNICA .......................... 34 Anexo N 2. PLAN DE IMPLEMENTACIN INSTITUCIONAL ........................................................................... 35 Anexo N 3. IDENTIFICADOR DE BARRERAS A LA IMPLEMENTACIN .......................................................... 39 Anexo N 4. HERRAMIENTAS Y RECURSOS PARA LA IMPLEMENTACION ..................................................... 41 8. BIBLIOGRAFIA ...................................................................................................................................... 53
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1. PRESENTACIN
Las Guas de Prctica Clnica (GPC) basadas en evidencia son declaraciones que incluyen recomendaciones, cuya finalidad es optimizar el cuidado de pacientes informados, producidas a travs de revisiones sistemticas de la evidencia y evaluacin de los riesgos y beneficios de las alternativas de opciones de cuidado 1 . Desde esta perspectiva, las recomendaciones de las guas buscan ofrecer el mejor cuidado disponible, evitar la variabilidad no justificada en la prctica, generar recomendaciones sensibles al contexto y en ocasiones, con consideraciones de costo efectividad y anlisis de equidad, mejorar los estndares de salud de los pacientes. La generacin de recomendaciones especficas en una GPC es producto de un proceso metodolgico exigente, complejo y riguroso. No obstante, disponer de GPC, aun siendo desarrolladas con la metodologa ms depurada y por equipos clnicos idneos, no garantizan ni su utilizacin en la prctica clnica, ni su impacto favorable en la calidad de servicios de salud o en la disminucin de desenlaces negativos, ni en la disminucin de los costos en la prestacin de los servicios. As, frecuentemente el esfuerzo y los recursos invertidos en el desarrollo de las GPC no se traducen en la adopcin y uso por parte de los usuarios potenciales de la gua o en los cambios esperados en la calidad asistencial y en la salud de la poblacin objeto de la misma. Numerosos estudios basados en poblacin demuestran un bajo cumplimiento de las recomendaciones contenidas en GPC producidas por prominentes agencias profesionales o gubernamentales, tanto para condiciones agudas como crnicas 2,3,4,5 . Los procesos necesarios para llevar las recomendaciones contenidas en una GPC a la prctica y que estas sean utilizadas conjuntamente por los prestadores de servicios de salud y por los pacientes para tomar las mejores decisiones en condiciones clnicas especficas implican cambios de la prctica, tanto en el nivel individual como en el institucional y social 6 . Implementar una GPC es un proceso complejo que depende de mltiples factores y tiene resultados variables. Es a la vez un proceso activo, que debe ser planificado y desarrollado sistemticamente, considerando las caractersticas del contexto, las barreras y facilitadores del cambio, las estrategias pedaggicas y de intervencin para incorporar las recomendaciones al ejercicio clnico y las competencias de cada uno de los actores del sistema de salud. As, requiere de un diagnstico previo de las condiciones basales de prctica, conjuntamente con el conocimiento de aspectos normativos,
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administrativos, legales, de los recursos profesionales, tcnicos y de apoyo, la estructura de las organizaciones y su cultura de procesos, las actividades de auditora, control y seguimiento, y la evaluacin de la gestin. El hecho que los contextos sean variables, tanto en el tiempo como en el espacio, implica que no existan frmulas mgicas ni recomendaciones universales para implementar GPC. Al proponer cambios en las prcticas, la implementacin de las recomendaciones supone retos para los individuos y las instituciones. En su ejecucin enlaza las ciencias de la administracin, de la gerencia, del comportamiento dinmico de grupos y sociedades y del ejercicio de derechos y deberes, a la vez que genera nuevos espacios de colaboracin, de trabajo, de gestin y evaluacin. La implementacin debe ser un ejercicio de concertacin poltica y social bajo reglas claras y transparentes. Es entonces un proceso social, dinmico, flexible, adaptable al cambio, pero riguroso, secuencial y con capacidad de generar resultados medibles. Este tema suscita un enorme inters y controversia y se inscribe en la agenda de los planificadores, los tomadores de decisiones y los gestores de atencin con calidad y equidad. Desde hace varios aos, el Ministerio de Salud y Proteccin Social (MSPS) de la Repblica de Colombia ha impulsado la elaboracin de GPC basadas en evidencia. Para tal fin, contrat la elaboracin de la Gua Metodolgica para el desarrollo de Guas de Atencin Integral en el Sistema General de Seguridad Social en Salud Colombiano 7 con cuya aplicacin se elaboraron las primeras veinticinco (25) GPC. El reto actual es lograr que las recomendaciones contenidas en las GPC sean llevadas a la prctica, cumpliendo con la finalidad para la cual se generaron y afianzando la decisin poltica de trabajar hacia una atencin en salud de alta calidad. Este manual se basa en los resultados de dos revisiones sistemticas, modelos y estrategias de implementacin, desarrolladas especficamente para este proyecto5 ,8 , e incluye recomendaciones de implementacin planteadas en las diferentes GPC elaboradas para el Sistema General de Seguridad Social en Salud (SGSSS), observaciones recopiladas en grupos focales con profesionales de la salud tanto clnicos como de gestin de la calidad y los resultados de pruebas piloto realizadas en el Hospital de Fontibn, y en la IPS SURA y el Hospital San Vicente Fundacin de la ciudad de Medelln. La revisin sistemtica de modelos de implementacin de GPC5 incluy 19 estudios que evaluaban diferentes enfoques para los procesos de implementacin. Se identific de forma global que la
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aproximacin a la implementacin de GPC debe contar con un diagnstico de la prctica clnica de cada contexto, al igual que estrategias de implementacin con enfoques educativos, herramientas especializadas, estrategias para la identificacin de barreras y facilitadores de la implementacin de recomendaciones claves y procesos de evaluacin con indicadores de proceso y resultado. Desde el punto de vista conceptual, la revisin sistemtica valor positivamente la flexibilidad del modelo PARIHS 9 (Promoting Action on Research Implementation in Health Servicies), el cual postula que una implementacin eficaz est en funcin de tres dimensiones: la naturaleza y el tipo de la evidencia; las cualidades del contexto en el que se introduce la evidencia; y la forma en que el proceso se facilita. La revisin permiti adems construir un modelo conceptual (Anexo N 1) e identificar tres grandes fases en el proceso de implementacin: una fase de planeacin y construccin del plan de implementacin (primera fase), una fase de ejecucin de las actividades de implementacin (segunda fase) y una fase de seguimiento y monitoreo (tercera fase), las cuales fueron utilizadas para conformar la estructura de este manual. Este manual incluye el aparte de presentacin, un glosario con los trminos ms frecuentemente utilizados en implementacin, una descripcin del proceso de implementacin en el Sistema General de Seguridad Social en Salud en Colombia, la descripcin de las fases del proceso de implementacin, una compilacin de herramientas educativas para la diseminacin y el monitoreo de la implementacin, y la bibliografa referenciada. Las fases del proceso de implementacin se han denominado numricamente, tratando de darles una connotacin de secuencia del proceso y una imagen de globalidad. As, lo que en la literatura se denomina pre-implementacin aqu se llamar primera fase, la implementacin propiamente dicha se denominar segunda fase y la post- implementacin se denominar tercera fase. Esperamos que el modelo de implementacin desarrollado y los contenidos de este manual permitan conducir la implementacin efectiva de las GPC en las instituciones prestadoras de servicios de salud, a la vez que contribuya a construir un sistema de informacin eficiente 10 que brinde soporte para la actualizacin de las GPC implementadas y facilite la identificacin de tpicos sensibles para futuros procesos de elaboracin de guas 11 .
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2. GLOSARIO Adaptacin: Grado en el cual una intervencin basada en evidencia se cambia o modifica por un usuario durante la adopcin e implementacin para ajustarla a las necesidades de su prctica o para mejorar el desempeo de condiciones locales 12 . Adopcin: Hace referencia a la decisin de la necesidad u obligacin institucional de cambiar la prctica clnica, ajustndola a las recomendaciones contenidas en las GPC 13 . Barreras: Factores que impiden la diseminacin e implementacin 14 . Cambio organizacional: Ocurre cuando una compaa hace una transicin de su estado actual a un estado futuro deseable 14 . Clima organizacional: Se refiere a la percepcin de los empleados y a la reaccin a las caractersticas del ambiente de trabajo 15 . Cultura organizacional: Se define como las normas y expectativas alrededor del comportamiento de las personas, como piensan y que hacen en una organizacin 16 . Desenlaces de implementacin: Son diferentes a los desenlaces del sistema. Son mediciones del xito de la implementacin, indicadores proximales del proceso de implementacin, y desenlaces intermedios claves de la efectividad y calidad del cuidado. El principal valor de los desenlaces de implementacin es distinguir las fallas de las intervenciones de las fallas de la implementacin 17 . Difusin: Se refiere a los procesos de distribucin de informacin con el propsito de presentarle a la sociedad, a los grupos de inters y a los potenciales usuarios, las GPC 13 . Es un proceso pasivo, no direccionado, relativamente no planeado y no controlado de propagacin de nuevas intervenciones 18 . Diseminacin: Hace referencia a procesos o actividades de comunicacin efectiva y educacin que pretenden mejorar o modificar el conocimiento y las habilidades de los usuarios finales de la gua, sean estos prestadores de servicio opacientes 13 . Estrategias de implementacin: Procesos sistemticos, actividades y recursos que son utilizados para integrar intervenciones dentro de los escenarios de prctica usuales 19 . Evaluacin: Valoracin de la eficacia, efectividad, diseminacin o implementacin de una intervencin 14 . EPS: Entidades Promotoras de Salud Evaluacin de la implementacin: Valoracin de cmo y a qu nivel un programa es implementado y qu y cunto fue recibido por la poblacin blanco 14 . Facilitadores: Factores que promueven la diseminacin e implementacin 14 .
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GDG: Grupos desarrolladores de guas de prctica clnica. GPC: Gua de Prctica Clnica IETS: Instituto de Evaluacin de Tecnologas en Salud Implementabilidad: Caractersticas de la gua que pueden incrementar las posibilidades de implementacin por parte de los usuarios 20 . Implementacin: Proceso que tiene como finalidad trasladar las recomendaciones planteadas en las GPC, al quehacer de la prctica clnica cotidiana 13 . Lder de opinin: Miembros de una comunidad u organizacin quienes tienen la habilidad para influenciar actitudes y comportamientos de otros miembros de la organizacin o comunidad 12 . MBE: Medicina basada en evidencia MSPS: Ministerio de Salud y Proteccin Social. NICE: National Institute of Clinical Excellence. Plan de Implementacin: El plan de implementacin es el conjunto de directrices que deben seguirse para llevar a la prctica y diseminar adecuadamente la GPC dentro de cada institucin. SIGN: The Scottish Intercollegiate Guidelines Network. SGSSS: Sistema General de Seguridad Social en Salud.
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3. EL PROCESO DE IMPLEMENTACIN EN EL SISTEMA DE SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD COLOMBIANO
La implementacin de GPC para el territorio nacional es una experiencia novedosa que plantea nuevos retos para el SGSSS y para sus diversos actores. Llevar a la prctica las recomendaciones de las GPC en las instituciones prestadoras de servicios de salud, implica disear, planear y ejecutar estrategias de difusin, adopcin, diseminacin y seguimiento, en organizaciones con diversos grados de complejidad, que a la vez prestan servicios en diferentes contextos culturales y sociales del pas. Este escenario complejo requiere de un trabajo conjunto y armnico que involucra el compromiso, la participacin activa y la destinacin de recursos desde los organismos e instituciones centralizados (p.e. MSPS, Instituto de evaluacin de tecnologas en Salud IETS-, Superintendencia de Salud), instituciones descentralizadas (p.e. Empresas Promotoras de Servicios de Salud EPS- e Instituciones Prestadoras de Servicios de Salud IPS-), grupos desarrolladores de las GPC, prestadores de servicios de salud, usuarios (p.e. Asociaciones de usuarios o de pacientes) y la ciudadana en general. La adopcin y adaptacin de guas en un pas, debe obedecer a procesos planificados de implementacin con apoyo e incentivo gubernamental 21 . Los gobiernos debern motivar a las instituciones de salud para la adopcin de GPC, pero ello no implica que el profesional y el paciente no puedan optar por una alternativa diagnstica o teraputica diferente a la recomendada en la gua. A partir de estas consideraciones, se debe clarificar cmo es el proceso nacional de implementacin, cul es su objetivo y alcance, y cules son las funciones de los actores del sistema. Estos aspectos deben favorecer la organizacin que el SGSSS de al nuevo desafo de implementacin de GPC. 3.1 Proceso nacional de implementacin de GPC: Para lograr que las GPC respondan a los propsitos para los cuales fueron elaborados, se requiere desarrollar procesos que incluyan: Recomendacin de estrategias para la difusin, adopcin, diseminacin y seguimiento de las GPC, a partir de la evidencia existente sobre su efectividad, en diferentes mbitos de aplicacin y uso. Creacin de escenarios y estrategias permanentes de educacin, consulta y aprendizaje sobre las GPC, que aseguren su adecuada utilizacin e implementacin.
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Estmulo al uso de un sistema de seguimiento, evaluacin (clnico y de gestin) y control de la implementacin de las GPC, cuya operacin garantice identificar sus tendencias, efectos, nivel de eficiencia, y congruencia con las polticas institucionales y con el Sistema Obligatorio de Garanta de Calidad en Salud (SOGC). Recomendaciones al Ministerio de Salud y Proteccin Social y al Instituto de Evaluacin de Tecnologas en Salud (IETS) de la incorporacin de nuevas tecnologas (procesos y procedimientos asistenciales, medicamentos, dispositivos y equipos) en los Planes de Beneficios, de acuerdo con el desarrollo particular de cada GPC.
3.2 Alcance y poblacin objeto del proceso nacional de implementacin de GPC El proceso de implementacin tiene como propsito primordial lograr que los usuarios finales (prestadores y pacientes) utilicen en la prctica clnica diaria las recomendaciones planteadas por las GPC. Sin embargo, desde un punto de vista ms amplio, debe cumplir con las finalidades que motivan su desarrollo. As, las GPC estn diseadas de tal manera que pueden ser utilizadas por los diferentes actores del Sistema General de Seguridad Social en Salud y del Sistema Nacional de Ciencia y Tecnologa en Salud. En primer lugar, las GPC estn dirigidas a aquellos actores que las reconocen como el soporte tcnico orientador de la atencin: autoridades sanitarias del orden nacional y territorial (secretarias o direcciones territoriales de salud en los municipios, departamentos y distritos), instituciones prestadoras de servicios de salud (IPS) pblicas y privadas, Entidades Administradoras de Planes de Beneficios (EAPB) o aseguradoras, profesionales, asociaciones cientficas, entidades de vigilancia y control, entidades encargadas de la acreditacin, Instituto de Evaluacin de Tecnologas en Salud (IETS), pacientes, cuidadores y ciudadana en general.
En segundo lugar, estn dirigidas a quienes las reconocen como fuente para generacin de conocimiento e innovacin y estn relacionados con el objeto particular de la GPC: Colciencias, instituciones de educacin superior, centros de desarrollo tecnolgico y grupos de investigacin.
Es as como surgi la necesidad de disponer de un manual para la implementacin de GPC, el cual deber convertirse en una herramienta til, flexible, adaptable, para uso de todos los actores del sistema, en los diferentes niveles de atencin y en todo el territorio nacional. Este manual busca
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servir de orientador, tanto a quienes proveen servicios de atencin en salud como a quienes los reciben, buscando una atencin con calidad y equidad.
3.3 Roles para los actores del sistema Implementar GPC a nivel nacional ofrece retos a la estructura y organizacin del SGSSS en su totalidad. A continuacin se describen los principales roles que los diversos actores del sistema pueden tener frente al proceso de implementacin, sin tener la pretensin de ser exhaustivos y asumiendo que pueden ser modificados por aspectos normativos y reglamentarios.
3.3.1 Ministerio de Salud y Proteccin Social (MSPS): Adoptar las GPC como parte del proceso de legitimacin dentro del SGSSS. Adelantar los estudios que permitan decidir si las tecnologas recomendadas en las GPC se incorporan a los planes de beneficios. Adelantar ante el INVIMA los trmites necesarios para actualizar, en otros usos, las tecnologas aprobadas en el pas , teniendo en cuenta las recomendaciones de las GPC. Tramitar el ingreso a Colombia de las nuevas tecnologas recomendadas en las GPC. Incorporar a los procesos de habilitacin y acreditacin de las instituciones de salud, el cumplimiento y seguimiento de las GPC desarrolladas en el pas bajo altos estndares de calidad. Disear y mantener un portal web en donde toda la poblacin objetivo pueda encontrar fcil y de manera permanente todo el material producido de las guas de prctica clnica basadas en la evidencia. Definir, conjuntamente con el IETS y los Grupos desarrolladores, indicadores de seguimiento a la implementacin de cada GPC. Establecer mecanismos de recogida y procesamiento de datos que permitan calcular los indicadores de seguimiento a la implementacin. Incluir en el Observatorio de Calidad de la Atencin en Salud la informacin relativa a los indicadores de las GPC.
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Incorporar los datos necesarios para la construccin de indicadores de las GPC en el sistema de informacin en salud SISPRO, definiendo las responsabilidades de cada uno de los actores del sistema en la obtencin de los mismos. Desarrollar planes de incentivos para instituciones y profesionales que contribuyan con la adopcin efectiva de las GPC; estos planes deben ajustarse al marco de la Ley 100 de 1993 y dems sistemas de incentivos y estmulos institucionales disponibles.
3.3.2 Instituto de Evaluacin de Tecnologas en Salud (IETS): Participar en los procesos de socializacin de las GPC y realizar observaciones a los grupos desarrolladores, de forma tal que faciliten su implementabilidad y el desarrollo de los planes de implementacin. Conformar nodos territoriales que faciliten el proceso de adopcin e implementacin en los diferentes niveles de atencin. Desarrollar estrategias y herramientas que permitan diseminar y monitorear la implementacin de las GPC. Brindar asistencia tcnica a diferentes actores del SGSSS, para favorecer la implementacin exitosa de las GPC. Participar en procesos de ajuste institucional dirigidos hacia la implementacin exitosa de las GPC. Disear o acompaar el diseo y la realizacin de estudios que permitan generar evidencia sobre las mejores prcticas de implementacin de GPC en el pas. Registrar los avances y el estado actual de la implementacin de las GPC, en asocio con el Ministerio de Salud y Proteccin Social.
3.3.3 Grupos desarrolladores de guas (GDG): Convocar y favorecer la participacin de diferentes actores del SGSSS en la socializacin y ajuste final de las recomendaciones incluidas en las GPC. Desarrollar y plantear las recomendaciones considerando los marcos de implementabilidad. Especificar las recomendaciones que requieran ajuste normativo para su implementacin y las tecnologas que no se encuentran en el territorio nacional, o no estn aprobadas por el INVIMA, o no estn incluidas en los planes de beneficios.
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Priorizar las recomendaciones para la implementacin e identificar barreras, estrategias de cambio y facilitadores. Proponer indicadores de seguimiento y evaluacin para la implementacin de la GPC desarrollada. Proponer estrategias especficas de implementacin de las recomendaciones incluidas en la GPC.
3.3.4 Aseguradores en salud (EPS o APB): Disponer de sistemas de informacin que permitan recoger los datos para calcular los indicadores de implementacin de las GPC. Disear y ejecutar planes de incentivos para instituciones y personal que contribuya con la implementacin efectiva de las GPC.
3.3.5 Instituciones Prestadoras de Servicios de Salud Disear y ejecutar el plan de implementacin local de las GPC. Implementar las GPC segn el plan establecido. Articular la implementacin de las GPC a los procesos de habilitacin y acreditacin institucional. Revisar y ajustar los sistemas de informacin de la IPS de acuerdo con los estndares e indicadores de implementacin propuestos en las GPC.
3.3.6 Instituciones de Educacin Superior Incluir en los programas de formacin de talento humano en salud cursos de medicina basada en evidencia (MBE) y en las reas temticas pertinentes, discutir los contenidos y recomendaciones de las GPC. Disear y ejecutar programas de educacin continua en GPC para egresados e instituciones de salud. De acuerdo con la experiencia y conocimiento, acompaar a las instituciones prestadoras de salud, al Ministerio de Salud y la Proteccin Social y al IETS, en los procesos de implementacin de GPC.
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Promover discusiones acadmicas y desarrollar investigaciones que permitan identificar y documentar la efectividad de estrategias o herramientas de implementacin, e identificar tpicos de actualizacin de las GPC.
3.3.7 Sociedades cientficas Participar en los procesos de socializacin de las GPC y realizar observaciones a los grupos desarrolladores, de forma tal que faciliten la implementabilidad y el desarrollo de los planes de implementacin de las GPC. Disear programas de capacitacin en GPC para afiliados e instituciones de salud. De acuerdo a la experiencia y conocimiento, acompaar a las instituciones prestadoras de salud, al Ministerio de Salud y la Proteccin Social y al IETS, en los procesos de implementacin de GPC. Participar en los procesos de difusin, diseminacin, seguimiento, evaluacin y actualizacin de las GPC. Contribuir a la generacin de una cultura de prestacin de servicios en la que la utilizacin de GPC se convierta en un mecanismo de auto regulacin y garanta de calidad.
3.3.8 Asociaciones de usuarios y de pacientes Promover y participar en los procesos de difusin y diseminacin de GPC. Apoyar la implementacin de las GPC.
3.3.9 Pacientes Conocer las GPC que se relacionan con sus problemas de salud. Participar en procesos de difusin y diseminacin de GPC. Proponer modificaciones a las GPC de acuerdo con sus propias experiencias de atencin.
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4. PRIMERA FASE: PLANEACIN Y CONSTRUCCIN DEL PLAN DE IMPLEMENTACIN El proceso de implementacin de una GPC en una institucin prestadora de servicios de salud incluye la definicin de la poltica institucional de adopcin, la conformacin del equipo institucional, la creacin del plan institucional y la elaboracin de la lnea de base. 4. 1 Poltica de adopcin de GPC La decisin institucional de cambiar la prctica clnica, ajustndola a las recomendaciones contenidas en las GPC, corresponde por lo general al nivel directivo de las instituciones. Desde la perspectiva de los prestadores de servicios de salud, la adopcin debe entenderse como el proceso que involucra su compromiso y decisin institucional de modificar la prctica as como considerar los diferentes actores y recursos del sistema de salud. Es el primer paso institucional en el proceso de implementacin. Cuando las instituciones prestadoras de servicios de salud han realizado un proceso de diagnstico de los problemas de salud y de las necesidades de sus usuarios, debern continuarlo con la priorizacin de las condiciones a intervenir y la revisin de GPC existentes. Estos procesos escapan al alcance de este manual y debern revisarse en otras revisiones y manuales. En Colombia, el Ministerio de Salud y Proteccin Social adopt mediante la Resolucin 1442 de 2013 las GPC relacionadas con atencin en cncer y las propone como referencia necesaria para la atencin de las personas, siendo potestad del personal de salud acoger o separarse de sus recomendaciones cuando considere que el contexto clnico en el que se realiza la atencin as lo amerita, dejando registro de su concepto y decisin en la historia clnica, a la vez que seala que las GPC adoptadas sean de referencia necesaria para las Entidades Administradoras de Planes de Beneficios, Instituciones Prestadoras de Servicios de Salud, las Entidades Adaptadas y Regmenes Especiales 22 . Cada institucin prestadora de servicios de salud deber realizar un proceso de adopcin de todas aquellas GPC dispuestas por el Ministerio de Salud y Proteccin Social, involucrndolas como un referente necesario para la atencin de sus usuarios y destinando los recursos necesarios conducentes a su diseminacin institucional, implementacin, evaluacin y control; incluyndolos en el marco de los procedimientos y condiciones que deben cumplir los Prestadores de Servicios de Salud para habilitar los servicios 23. El xito de la implementacin a nivel institucional requiere del compromiso autntico de todo el equipo. La direccin deber asumir el liderazgo inicial y en la medida que el proceso avanza y se conforma el equipo implementador, dicho liderazgo podr pasar a los funcionarios involucrados. La Direccin de la institucin deber elaborar y difundir un documento en el que adquiere el compromiso de implementar la GPC y resalta esta labor como una prioridad organizacional (Plan
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de Implementacin). Adicionalmente deber disponer de todos los recursos necesarios para facilitar los procesos de diseminacin, implementacin, evaluacin y control. 4.1.1 Pasos para la adopcin de GPC Las Directivas de la Institucin Prestadora de Salud deben: 1. Asegurar que la implementacin de las GPC se de cmo una orden administrativa prioritaria. 2. Determinar la dependencia, unidad o divisin de la IPS, y el funcionario responsable directo del proceso de implementacin. En la mayora de los casos, esta labor ser asignada a las oficinas de auditora o de calidad de la institucin. 3. Nombrar a un representante que acompae al Equipo de Implementacin. 4. Crear polticas institucionales de apoyo a la implementacin. 5. Introducir las GPC como parte de los proceso de garanta de la calidad. 6. Incluir los avances del proceso dentro de las agendas de trabajo.
4.2. Conformacin del equipo institucional de implementacin y definicin de roles Debe crearse un equipo institucional para desarrollar el plan de implementacin. Este equipo debe estar conformado de manera multidisciplinaria, incluyendo actores provenientes de todos los niveles de participacin y de acuerdo al contexto de aplicacin de la GPC. En las instituciones que cuentan con equipos para elaboracin de guas o procesos de mejoramiento de la calidad de la atencin, las funciones y roles de implementacin pueden adherirse a ellos. Entre sus miembros debe incluirse: Coordinador general: asignado por las directivas de la IPS y apoyado por el lder de opinin y coordinado por un facilitador. Se encargar de coordinar todas las actividades de creacin y ejecucin del plan de implementacin, as como buscar la aprobacin de las actividades por parte de las directivas. Facilitador: se encargar de apoyar las diferentes actividades de implementacin. Lderes de opinin clnicos dentro de la institucin (Jefe de rea o Docente). Los pacientes u organizaciones que los representan. Tomadores de decisiones dentro de la institucin (Gerentes de servicios de salud). Representante(s) de los diversos profesionales que prestan atencin a los pacientes. El Equipo debe tener el apoyo de la Gerencia administrativa de la Institucin Prestadora de Salud as como crear o adaptar un espacio donde pueda reunirse a tomar decisiones de equipo y crear el plan de implementacin.
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4.3. Creacin del plan institucional de implementacin La creacin del plan institucional de implementacin es el componente central del proceso de implementacin de las GPC. Se refiere al conjunto de actividades que deben seguirse para favorecer la ganancia de habilidades, por parte de los prestadores y los pacientes, conducentes a la toma de decisiones clnicas orientadas en las recomendaciones de la GPC, a la disponibilidad de recursos para hacerlo y a la utilizacin sistemtica de dichas recomendaciones. Para tener mayor probabilidad de xito, cada accin y cada etapa contemplada en el plan debe tener un responsable. No todas las recomendaciones de una GPC podrn llevarse a la prctica en todos los servicios. Las condiciones y las dinmicas institucionales, el contexto institucional y social, la presencia de barreras y facilitadores, la viabilidad de la puesta en marcha de las recomendaciones, la factibilidad econmica y los recursos disponibles, entre otros muchos aspectos, pueden dificultar o favorecer la implementacin. De esta forma, el diseo de cada plan requiere considerar las particularidades institucionales y as, la seleccin de estrategias que puedan ser ms efectivas se convierte en uno de los elementos que requiere mayor atencin 24 . A continuacin se abordan los pasos para el desarrollo del plan institucional de implementacin. 4.3.1 Seleccin de la gua a implementar Las instituciones de salud deben priorizar unas guas, es decir, definir cul (es) gua (s) implementar considerando el mayor nmero de variables del perfil epidemiolgico posibles, tales como caractersticas de la poblacin atendida y carga de la enfermedad, as como necesidades de mejoramiento de la calidad de la atencin, de disminucin de la variabilidad en el manejo, o reduccin de costos. Se deben identificar las recomendaciones trazadoras y pertinentes para el nivel de atencin de la institucin. De acuerdo con las condiciones institucionales deber decidirse cuales de las recomendaciones planteadas en las GPC se deben implementar, en todos los casos el equipo implementador deber tener un claro conocimiento de la prctica clnica actual para saber que recomendaciones se ejecutan en la actualidad y cules deben ser implementadas. En los captulos de implementacin de cada GPC se han incluido los resultados de ejercicios de priorizacin que permiten seleccionar recomendaciones claves para implementar.
Comnmente las guas tienen recomendaciones que cubren diversos mbitos asistenciales (consulta externa, urgencias, hospitalizacin, quirfanos, laboratorio) y por ende, diferentes profesionales y especialistas clnicos (Medicina Interna, Gineco-obstetricia, Ciruga, etc). En el proceso de planeacin de la implementacin se deben identificar aquellos servicios que estarn involucrados, su grado de complejidad y la poblacin sujeto de la atencin, estimar la necesidad de recursos humanos (cantidad y calidad), las personas a convocar y dimensionar el funcionamiento de la organizacin cuando las recomendaciones sean implementadas.
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4.3.2 Identificacin de barreras y facilitadores En el contexto de implementacin de GPC, las barreras hacen referencia a aquellos factores que pueden impedir, limitar o dificultar el que las recomendaciones planteadas puedan llevarse a la prctica y que tanto los profesionales de la salud como los pacientes las sigan, mientras que los facilitadores se refieren a aquellos factores que propician o favorecen los cambios 25 .
Las barreras como los facilitadores principalmente tienen relacin con caractersticas propias de las guas, con las creencias, actitudes y prcticas de los profesionales de la salud y de los pacientes, o con las circunstancias locales y sectoriales en las cuales se pone en marcha y se mantiene la implementacin 26 . Algunas de las barreras ms frecuentemente relacionadas con estos aspectos tienen relacin con la falta de aceptacin de la gua, la falta de conocimiento de su existencia, conceptos o utilidades de la gua, la ausencia de un sentido de pertenencia, la falta de conocimiento en la metodologa y en la MBE, el exceso de informacin, la falta de acceso, la resistencia al cambio, la falta de motivacin, la pobre expectativa con los resultados, la falta de apoyo de las autoridades mdicas o administrativas, los procesos para autorizacin de prescripciones, la carencia de recursos, las tendencias de la prctica clnica, las influencias de la moda, el arraigo a las creencias populares y la participacin de la industria farmacutica.
Existen diferentes tcnicas para identificar barreras en la implementacin de GPC. El equipo institucional debe seleccionar aquellas que mejor se adapten a su situacin. Algunas de estas se mencionan a continuacin:
Lluvia de ideas: profesionales relacionados con el proceso de implementacin generan listados de posibles barreras que pueden encontrarse en la implementacin de la GPC en un su contexto especfico. Estudio de caso: corresponde a una descripcin minuciosa del anlisis de una situacin pasada (una experiencia de implementacin anterior). Usualmente involucra varias metodologas de recoleccin de informacin. Grupos focales: discusin oral con un grupo de interesados que tienen experiencia en implementacin. A diferencia de lluvia de ideas, existe retroalimentacin y anlisis temtico de los resultados. Encuestas: se recolecta la informacin a travs de un grupo de preguntas estandarizadas. Pueden ser estructuradas o semi-estructuradas. Tcnica de grupo nominal: discusin altamente estructurada entre un grupo de personas con ideas resumidas y priorizadas. Las barreras son identificadas a travs de un proceso iterativo. Tcnica Delphi: proceso iterativo en el cual un grupo de participantes genera informacin a partir de encuestas especficas, predeterminadas para el contexto de la gua. Permite identificar barreras mediante un proceso de consenso.
Las principales barreras al proceso de implementacin en instituciones prestadoras de servicios de salud se resumen en la siguiente tabla:
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Tabla N 1. Resumen de barreras al proceso de implementacin Categoras de actuacin de barreras Tipo de barreras Ejemplos Innovacin Factibilidad Las GPC pueden ser concebidas como inconvenientes o difciles de usar, principalmente aquellas recomendaciones que implican cambio en la prctica o modificaciones en el comportamiento. Credibilidad Accesibilidad
Atraccin Individual profesional Concientizacin Los clnicos no estn de acuerdo con las recomendaciones, no tienen motivacin hacia el cambio o no se sienten preparados. Los clnicos consideran que no se incluyeron desenlaces relevantes. Es probable que algunos profesionales sientan que adherirse a una recomendacin puede significar un incremento a su carga laboral o que puede complejizar el tipo de atencin que ofrece. Conocimiento Actitud Motivacin de cambio Rutinas de comportamiento
Paciente
Conocimiento Habilidades Actitud Adherencia Los pacientes pueden esperar ciertos servicios como la prescripcin de antibiticos para infecciones respiratorias. Creencias de los pacientes que contradicen la recomendacin. Contexto social Opinin de colegas Opinin local de lderes puede aumentar el uso de intervenciones poco efectivas. La gua no cuenta con el apoyo de asociaciones especializadas. Cultura de red Colaboracin Liderazgo Contexto organizacional Procesos de cuidado Exceso de papeleo o poca comunicacin pueden inhibir el empleo de la nueva tecnologa. Caractersticas inherentes a la estructura organizacional de cada institucin. Variables como limitaciones de tiempo para la ejecucin de actividades asistenciales Personal Capacidades Recursos Estructuras
Contexto poltico y econmico
Acuerdos financieros La asignacin de recursos no contempla la implementacin de ciertas recomendaciones. Regulaciones Polticas Proceso de implementacin Plan de implementacin y evaluacin.
No se realizaron recordatorios. El plan de implementacin no contempl todos los aspectos bsicos. Mtodo inadecuado de implementacin o empleo de una sola estrategia. Calidad de la gua Calidad del reporte. No inclusin de una versin simplificada. La gua no incluye todos los aspectos metodolgicos. No incluye un algoritmo de manejo. Usa lenguaje complejo. Adaptado de Gua para el desarrollo de Guas de Prctica Clnica basadas en la evidencia: Manual Metodolgico 27
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4.3.3 Definicin de estrategias y actividades de diseminacin Una vez se han identificado las barreras y facilitadores de la implementacin se seleccionan las estrategias de diseminacin ms adecuadas de acuerdo a los recursos humanos, tcnicos y econmicos. A continuacin se presentan algunas estrategias globales a tener en cuenta: Tabla N 2. Estrategias de diseminacin de GPC Estrategia Definicin Efectividad de acuerdo a la evidencia Auditora y retroalimentacin Se fundamenta en determinar la manera cmo se desarrolla la actuacin clnica en determinados procesos sanitarios, en un periodo de tiempo (p.e. a partir de las historias clnicas, bases de datos informatizadas o de las opiniones de los pacientes). Entre 21 revisiones sistemticas que la consideran, 9 presentaron hallazgos positivos y 12 fueron no concluyentes o de resultados no claros. Por lo tanto la efectividad es incierta. Educacin mdica continuada El contenido de la GPC se presenta en diversas actividades educativas (charlas, conferencias, congresos, etc.) De 5 revisiones sistemticas que la consideran, 3 presentaron hallazgos positivos y los otros dos los reportaron como negativo y no concluyente. Por lo tanto la efectividad es incierta. Sistemas electrnicos de apoyo a la toma de decisiones Informacin mdica informatizada de acceso en el momento de la toma de las decisiones (por ejemplo para dudas con pruebas diagnsticas, tratamientos o seguimiento de determinadas enfermedades) Las 11 revisiones sistemticas que la evalan reportan hallazgos positivos. Por lo tanto se considera efectiva Distribucin / difusin nicamente Se refiere a los procesos de distribucin de informacin con el propsito de presentarle a la sociedad, a los grupos de inters y a los potenciales usuarios, las GPC Entre 14 revisiones sistemticas que la consideran, 1 present hallazgos positivos, 6 reportaron resultados no efectivos y 7 fueron no concluyentes. Por lo tanto se considera no efectivo. Reuniones educativas interactivas El contenido de la GPC se presenta en talleres prcticos interactivos (asistentes activos) De 11 revisiones sistemticas que la consideran, 10 presentaron hallazgos positivos y 1 report resultados no concluyentes. Por lo tanto se considera efectiva.
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Estrategia Definicin Efectividad de acuerdo a la evidencia Visitas educativas individualizadas Personas entrenadas en el contexto sanitario realizan visitas individualizadas y personalizadas (cara a cara) con los clnicos en el propio lugar de trabajo, utilizando diferentes propuestas de aprendizaje (p.e. casos clnicos concretos) Las 13 revisiones sistemticas que la evalan reportan hallazgos positivos. Por lo tanto se considera efectiva Incentivos financieros Consiste en proveer diferentes tipos de incentivos econmicos a los clnicos o pacientes (p.e. pagos de honorarios, subvenciones, becas, asistencia a cursos, congresos o reuniones, por el cumplimiento de las recomendaciones que aparecen en la GPC) De 3 revisiones sistemticas que la consideran, 1 report hallazgos positivos y las otras 2 presentaron resultados inciertos o no concluyentes. Por lo tanto la efectividad es incierta. Contenido de la gua La manera como se elabor la gua y su contenido pueden influir en el cumplimiento de las recomendaciones. Las guas muy complejas estn inversamente asociadas con su cumplimiento. Se asocia igualmente un mejor cumplimiento cuando han sido desarrolladas por organizaciones con credibilidad y con los niveles de evidencia en los cuales se bas. Las 6 revisiones sistemticas que la evalan reportan hallazgos positivos. Por lo tanto se considera efectiva Lderes locales de opinin Profesionales considerados a nivel local por sus pares como competentes, influyentes y con habilidades de comunicacin se encargan de transmitir los contenidos de la GPC. De 11 revisiones sistemticas que la consideran, 7 presentaron hallazgos positivos y las otras 4 reportaron resultados inciertos o no concluyentes. Por lo tanto la efectividad es incierta. Intervenciones administrativas Tienen la intencin de facilitar o forzar los cambios en el trabajo clnico de los profesionales para ajustarlos a las recomendaciones de la GPC (p.e. la necesidad de que sea un especialista el que solicite una prueba diagnstica en vez de que sea el mdico de atencin primaria, pactos, contratos de gestin clnica etc.) Slo se encontr una revisin sistemtica la cual reporta resultados no concluyentes. Por lo tanto la efectividad es incierta.
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Estrategia Definicin Efectividad de acuerdo a la evidencia Medios de comunicacin masivos Se refiere al uso de diferentes mtodos de comunicacin para llegar a un gran nmero de personas de la poblacin general (televisin, radio, peridicos, folletos)y otros. Carece de una planificacin estructurada para la implementacin De 3 revisiones sistemticas que la consideran, 3 presentaron hallazgos positivos y los otros dos los reportaron como negativo y no concluyente. Por lo tanto la efectividad es incierta. Distribucin de material educativo: Presentacin de las guas en formato papel, publicaciones electrnicas, materiales audiovisuales, o publicaciones en revistas cientficas, en funcin del pblico al que se quiera llegar. El costo es relativamente bajo. De 3 revisiones sistemticas que la consideran, 2 presentaron hallazgos no concluyentes y slo 1 report beneficios pequeos. Por lo tanto la efectividad es incierta. Mltiples intervenciones Consiste en realizar combinaciones de mltiples estrategias. A pesar de ser ms efectivas que las estrategias nicas, no hay evidencia los estudios no encontraron evidencia en relacin al nmero de componentes y las estrategias de efectividad Entre 21 revisiones sistemticas que la consideran, 16 presentaron hallazgos positivos, 3 reportaron resultados no concluyentes y los otras 2 fueron no concluyentes. Por lo tanto se considera efectiva. Intervenciones sobre las organizaciones Se relacionan por ejemplo con los cambios en las estructuras fsicas (modificaciones en el lugar de trabajo, la adecuacin tecnolgica de los sistemas de registro). Tambin puede consistir en la creacin de nuevas unidades (unidades de dolor, etc.), contratacin de profesionales encargados especficamente de realizar algunas de las recomendaciones, o creacin de equipos multidisciplinarios Slo se encontr una revisin sistemtica la cual reporta resultados negativos. Por lo tanto se considera inefectiva. Especficas para pacientes Actividades dirigidas especficamente a los pacientes. Entre 9 revisiones sistemticas que la consideran, 5 presentaron hallazgos positivos y 4 reportaron resultados no concluyentes. Por lo tanto se considera efectiva. Intervenciones reguladoras Consisten en modificar las prestaciones o costos de un servicio sanitario mediante una ley o una normativa (p.e. regulacin de precios de los medicamentos o de otras intervenciones) Las 2 revisiones sistemticas que la evalan reportan hallazgos positivos. Por lo tanto se considera efectiva
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Estrategia Definicin Efectividad de acuerdo a la evidencia Sistemas de recuerdo (reminders) Consiste en intervenciones ya sean electrnicas o manuales con el fin de avisar al profesional en salud que realice una actividad clnica determinada (p.e. Avisos computarizados o en papel para rellenarlo manualmente) De 21 revisiones sistemticas que la evaluaron, 17 presentaron hallazgos positivos y 4 reportaron resultados no concluyentes. Por lo tanto se considera efectiva. Educacin tradicional El contenido de la GPC se presenta en diversas actividades educativas tradicionales (educacin pasiva o no interactiva, diseminacin de informacin por medio de conferencias, sitios web etc.). Entre 7 revisiones sistemticas que la evaluaron, 5 reportaron resultados negativos y 2 presentaron resultados no concluyentes. Por lo tanto se considera inefectiva. Desarrollo de la gua en consenso con el usuario Elaboracin de la gua en consenso con el usuario final de la misma. Las 6 revisiones sistemticas que la evalan reportan resultados no concluyentes. Por lo tanto la efectividad es incierta. Adaptado de Revisin sistemtica de estrategias de implementacin de GPC5 4.3.4 Seleccin de herramientas de implementacin Diferentes agencias internacionales como SIGN y NICE han identificado la necesidad de desarrollar diversos tipos de herramientas de apoyo al proceso de implementacin. Estas incluyen formatos, bases de datos, sistemas de informacin, folletos, set de herramientas y sesiones de capacitacin entre otras. Estas herramientas deben ser especficas para cada gua, deben ser diseadas y consideradas dentro del plan de implementacin y deben acompaar los procesos de difusin y diseminacin. El MSPS ha desarrollado una plataforma web para la presentacin de las guas de prctica clnica (disponible en la direccin:(gpc.minsalud.gov.co) y otros materiales tiles para su estudio e implementacin, a la vez que el IETS ha desarrollado una pgina de herramientas de Apoyo a la implementacin que puede ser consultada ingresando a www.iets.org.co.
4.3.5 Determinacin del plan de incentivos De acuerdo a las polticas institucionales se determinar qu tipos de incentivos de apoyo a la implementacin pueden presentarse a los usuarios de la gua para que se fomente su utilizacin y aplicacin basadas en los indicadores de evaluacin. Un incentivo se define como un estmulo que, al aplicarse en el nivel de un individuo, organizacin o sector, mueve, incita o provoca una accin 28 . Puede significar un beneficio o recompensa, o un costo o castigo. Los estmulos pueden tener un carcter positivo cuando premian a quien muestra el comportamiento deseado o negativo cuando castigan a quien se desva de dicho
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comportamiento. En el Sistema de Garanta de Calidad en Colombia esos incentivos para el mejoramiento de la calidad se clasifican de la siguiente manera 29 :
Incentivos econmicos "puros": se basan en el hecho que el mejoramiento de la calidad es motivado por la posibilidad de obtener ganancias econmicas. Diversos pases utilizan incentivos econmicos tanto positivos como negativos. Incentivos de prestigio: la calidad se mantiene o se mejora con el fin de mantener o mejorar la imagen o reputacin. Posiblemente no generan dinero adicional, pero s el reconocimiento de propios y extraos y una mayor aceptacin social. Incentivos legales: se desmotiva el desmejoramiento de la calidad por medio de sanciones o se premia a los ganadores por medio de algunas prerrogativas legales (impuestos, selecciones en licitaciones). Incentivos tico-profesionales: en el caso particular de la prestacin de servicios de salud, existen incentivos para el mejoramiento de la calidad propios del sector, de carcter tico y profesional. La calidad se mantiene o se mejora en aras de cumplir con una responsabilidad por representar los intereses del paciente.
4.3.6 Identificacin de recursos necesarios para la implementacin Una vez se ha construido el plan de implementacin institucional se identificarn los recursos econmicos, tcnicos y humanos necesarios. 4.3.7 Elaboracin del cronograma de actividades El cronograma permite ajustar las actividades a los tiempos reales en el que se realice el plan de implementacin. Es importante identificar a los responsables de la implementacin. 4.3.8 Seleccin de mecanismos de evaluacin y control Para evaluar y controlar deben seleccionarse una serie de indicadores propios del proceso de implementacin de las GPC. La revisin sistemtica de modelos de implementacin8 permiti identificar diversos indicadores los cuales se clasificaron de acuerdo si corresponden a estructura proceso o resultado y si pretenden determinar efectividad o impacto.
Tabla N 3. Indicadores del proceso de implementacin Factores asociados Tipo de indicador Efectividad Impacto Prestacin de servicios de salud Estructura Adecuacin de la planta fsica y adquisicin de tecnologas necesarias para las intervenciones recomendadas en la gua por nivel de atencin. Aumento de cobertura en reas rurales y/o poblacin vulnerable.
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Factores asociados Tipo de indicador Efectividad Impacto Proceso Nmero de pacientes atendidos de acuerdo con las recomendaciones de la GPC. Cobertura efectiva con recomendaciones de la GPC. Nmero de recomendaciones de las GPC incluidas en la compra y prestacin de servicios en salud Reduccin del gasto de bolsillo para las nuevas intervenciones en salud. Resultado Identificacin de cambio de conducta clnica en el manejo de la condicin de salud particular Reduccin de mortalidad o nmero de complicaciones por condicin de salud. Financiamiento Estructura Costos directos relacionados con la condicin de salud modificable por la recomendacin Impacto en el presupuesto de la atencin en salud segn las recomendaciones de GPC Proceso Creacin de fondos de proteccin financiera para la implementacin de GPC. Regulacin de los precios de compra y venta de las intervenciones en salud Resultado Financiamiento de intervenciones puntuales por gua de prctica clnica Reduccin del gasto de bolsillo para las nuevas intervenciones en salud. Recursos humanos Estructura Nmero de profesionales de la salud necesarios para la prestacin optima del servicio. Reduccin de mortalidad o nmero de complicaciones por condicin de salud. Proceso Nmero de profesionales de la salud egresados y en formacin, capacitados en GPC Cobertura efectiva con recomendaciones de la GPC. Resultado Nmero de profesionales de salud que prestan el servicio de salud segn recomendaciones de las GPC Reduccin de mortalidad o nmero de complicaciones por condicin de salud. Sistemas de informacin Estructura Inventario de insumos, recursos y procesos de informacin en salud Sistema de informacin operando. Proceso Nmero de recomendaciones de cada GPC incluidos en sistema de informacin Regulacin de los costos y calidad de las intervenciones en salud Resultado No. de instituciones con GPC incorporadas a la historia clnica sistematizada. Toma de decisin clnica y administrativa eficiente. Adaptado de Revisin sistemtica Mixta: Modelos de Implementacin de Guas de Prctica Clnica8
4.4 Elaboracin de lnea de base La lnea de base es la primera medicin de todos los indicadores contemplados en el plan de implementacin, permite conocer el valor de los indicadores al momento de iniciarse el proceso y
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por ende significa identificar el punto de partida. Para construir la lnea de base se sugiere tener en cuenta entre otros los indicadores contemplados en las GPC, relevantes para la institucin, as mismo se puede recurrir a fuentes primarias (informacin propia de la institucin) que permitan tener un claro conocimiento de la prctica clnica actual, o secundarias (MSPS, investigaciones, otras instituciones) para informacin que puede ser inferida a la institucin. El establecimiento de la lnea debe hacerse antes de iniciar las actividades de implementacin de tal manera que pueda tener utilidad para hacer comparaciones, evaluar los cambios que se van produciendo y el logro de los objetivos. La lnea de base tambin facilita la programacin de actividades necesarias para cumplir las recomendaciones, estimar los recursos que se requieren y proyectar las implicaciones en costos o en cambios organizativos. De no establecerse la lnea de base, las evaluaciones de resultados y de impacto pueden carecer de confiabilidad. 4.5 Pasos prcticos en la definicin del plan de implementacin institucional Seleccione la GPC a implementar: El equipo de implementacin identificar, de acuerdo a las necesidades de cada institucin, las guas de prctica clnica a implementar. En el portal del MSPS (gpc.minsalud.gov.co) se encuentran las GPC desarrolladas para el SGSSS colombiano. Utilice un formato para plasmar el plan de implementacin institucional (Ver Anexo N 2. Plan de implementacin institucional). Identifique las recomendaciones a implementar (tenga en cuenta las recomendaciones trazadoras de las GPC): De acuerdo con las condiciones institucionales deber decidirse cuales de las recomendaciones planteadas en las GPC se deben implementar. En los captulos de implementacin de cada GPC se han incluido los resultados de ejercicios de priorizacin que permiten seleccionar recomendaciones claves para implementar. Identifique las barreras y facilitadores de la implementacin de las recomendaciones seleccionadas: Una vez se seleccionan las recomendaciones a adoptar en cada IPS, se identifican las barreras y facilitadores de la implementacin. Para facilitar este proceso, cada GPC contiene listados generales de barreras y facilitadores, los cuales deben revisarse y complementarse con aquellos especficos de cada institucin. (Ver Anexo N3. Identificador de Barreras y facilitadores). Identifique los recursos y el plan de incentivos: El equipo de implementacin debe identificar los recursos econmicos, humanos y tcnicos necesarios para que la adopcin de las recomendaciones sea efectiva. En la seccin Apoyo a la implementacin de pgina web del IETS (www.iets.org.co) encontrar herramientas producidas para este fin. Defina el cronograma
Realice un seguimiento a la adopcin de las recomendaciones: Las GPC incluyen un listado de indicadores. Los grupos desarrolladores y el IETS sugieren indicadores de seguimiento alineados con las recomendaciones trazadoras de las GPC.
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4.6 Consejos prcticos para crear el plan de implementacin A continuacin se presentan unas recomendaciones para el desarrollo del plan de implementacin: Integre un equipo de implementacin y destine espacios de trabajo exclusivamente dedicados a considerar los aspectos de la implementacin. Procure vincular los pacientes o su perspectiva a travs de representantes en todos los niveles de la generacin del plan. Planee desde el inicio las consideraciones de difusin, diseminacin e implementacin y disctalas en cada reunin de la gua. Incremente progresivamente el espacio dedicado a la discusin y acuerdo de estos aspectos. Procure realizar un adecuado diagnstico del contexto de implementacin, caracterizando la prctica usual, la brecha existente entre esta y las recomendaciones de la gua, los factores organizacionales, culturales, sociales, econmicos y de mercado, las preferencias de los usuarios, los medios de difusin disponibles y sus efectividad en el contexto. Ajuste la gua al contexto de implementacin, por complejidad, disponibilidad de recursos, usuarios, herramientas de difusin y necesidades. No tema recortar aspectos que no sean relevantes a cada institucin. Prefiera las estrategias con componentes pedaggicos en escenarios reales. Integre las actividades planeadas de acuerdo a las expectativas que se tenga de ellas en el ciclo de sensibilizacin-acuerdo-adopcin-adherencia (del ingls: awareness-agreement-adoption- adherence). Vincule la gua como herramienta para la calidad a los programas de auditora y mejoramiento continuo. Prefiera las estrategias de acceso libre, tanto en medios fsicos como electrnicos as como el uso de vas clnicas. Establezca claramente los responsables de cada nivel de difusin e implementacin y procure indicar las estrategias sugeridas para lograr cada objetivo, as como los indicadores para evaluarlo. Recuerde someter el plan a evaluacin por parte de los potenciales interesados, otros desarrolladores y los involucrados en su puesta en marcha. Utilice materiales de apoyo para la implementacin de la gua (de difusin, educativos, de apoyo en la toma de decisiones), este es el caso de las estrategias de medios, las listas de chequeo, las herramientas electrnicas, los flujogramas, etc. El IETS ha desarrollado una seccin de Apoyo a la implementacin que puede ser consultado a travs de la red (www.iets.org.co) Realice un pilotaje de la difusin e implementacin de la gua usando los instrumentos desarrollados. Procure la retroalimentacin de usuarios potenciales y expertos en el rea Recuerde que la implementacin es un proceso continuo y ajustable y que no finaliza hasta que la gua se vuelve obsoleta o se decide su retiro por otras razones.
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Escoja los mejores indicadores en funcin de su disponibilidad y relacin con los aspectos importantes de la planeacin o aceptacin de la gua, sin exceder la capacidad y los recursos disponibles.
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5. SEGUNDA FASE: EJECUCIN DE ACTIVIDADES DE IMPLEMENTACIN
Esta fase tiene por finalidad trasladar efectivamente las recomendaciones planteadas en las GPC al quehacer de la prctica cotidiana. Esto implica realizar cambios o modificaciones en la prestacin de servicios, particularmente en la consulta o las dems actividades de atencin en salud. Como requisito general para la implementacin, los GDG deben plantear sus recomendaciones considerando el marco global de implementabilidad, es decir, favoreciendo caractersticas que incrementen la probabilidad de ser llevadas a la prctica por parte de los usuarios finales. Al implementar las recomendaciones de una GPC realmente se desarrollar sistemticamente el plan de implementacin. Esto requiere adems involucrar estrategias que permitan reducir la resistencia al cambio a la vez que conjugar las decisiones de tipo administrativo, financiero y educativo que resulten efectivas en la prctica 30 . Para lograrlo es importante que el equipo institucional conforme un grupo en el que, de acuerdo con el nivel de desarrollo institucional y las posibilidades de recursos, cuente con el apoyo de expertos en comunicaciones y profesionales que realicen el trabajo de campo. En este equipo deber disponerse de: Un director o coordinador asignado en cada institucin por su liderazgo, quien debe organizar las reuniones de identificacin de barreras y a su vez planificar y generar compromisos entre las partes interesadas para la superacin de las barreras identificadas. Debe adems promover la participacin efectiva de los diversos actores para fomentar la favorabilidad del entorno en el que se implementara la GPC. Asesores de comunicacin, preferiblemente profesionales en comunicacin social o ciencias sociales con experiencia en procesos de manejo de grupo, transferencia difusin y diseminacin de informacin. Su principal responsabilidad dentro del equipo es identificar y aprovechar los espacios institucionales de difusin de las guas. Personal clnico y administrativo de las diferentes instituciones involucradas en el proceso de implementacin. Su papel es apoyar el proceso de identificacin de barreras y la planificacin de las estrategias para superacin de las mismas. Coordinadores de auditora. Su principal funcin de monitorear los procesos para asegurarse de que cada recomendacin recibe el apoyo adecuado para facilitar la aplicacin y a su vez recolectar y analizar peridicamente la informacin necesaria para la construccin de los indicadores de seguimiento y evaluacin de cumplimiento de la GPC.
Finalmente es necesario involucrar en el equipo representantes de los usuarios finales de la GPC, para lo cual resulta importante que se realice una buena identificacin de los distintos tipos de destinatarios a quienes debera difundirse la GPC dado que esto permitir seleccionar de manera adecuada las estrategias a utilizar dentro de la amplia gama de posibilidades.
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Los usuarios finales de la GPC deben estar representados por los clnicos que utilizarn las recomendaciones planteadas en las GPC (mdicos generales, mdicos especialistas y profesionales de la salud en general) funcionarios y personal administrativo de las instituciones de salud y pacientes. La principal funcin de los representantes de los usuarios finales es colaborar con la identificacin de barreras y la seleccin de estrategias para superarlas, as como apoyar al equipo coordinador de la estrategia de implementacin en la seleccin y adaptacin del enfoque y los mensajes a difundir de acuerdo a las particularidades propias de cada entorno de aplicacin. De acuerdo con el grupo Cochrane de efectividad de la prctica y organizacin del cuidado (EPOC), las intervenciones dirigidas a superar las barreras pueden resumirse en los siguientes aspectos: Tabla N 4. Resumen de intervenciones dirigidas a superar barreras Intervenciones sobre los profesionales - Distribucin de materiales educativos - Sesiones formativas - Procesos de consenso local - Visitas de un facilitador - Participacin de lderes locales de opinin - Intervenciones mediadas por pacientes - Auditora y retroalimentacin - Uso de recordatorios - Uso de medios de comunicacin masivos Intervenciones financieras - Incentivos* profesionales o institucionales - Incentivos* al paciente Intervenciones organizacionales Pueden incluir cambios en las estructuras fsicas de las unidades de atencin sanitaria, en los sistemas de registro mdico o en la titularidad. - Orientada hacia los profesionales - Orientada hacia los pacientes - Estructurales Intervenciones regulatorias Cualquier intervencin que tenga como objetivo cambiar la prestacin o el costo del servicio de salud mediante una ley o norma. - Cambios en las responsabilidades del profesional. - Manejo de las quejas de los pacientes. - Acreditacin. *Los incentivos pueden ser positivos (como bonificaciones o primas) o negativos (por ejemplo multas) Adaptado de: Effective Practice and Organization of Care Group (EPOC). www.epoc.cochrane.org
Al revisar las evidencias que permitan determinar la efectividad de diferentes mtodos de implementacin de GPC se encuentran estudios que lo hacen de forma global, sin discriminar por actividades de adopcin, difusin, diseminacin, implementacin. Una revisin sistemtica de 235 estudios 31 mostr como hallazgos ms relevantes:
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El 86.6% de los estudios mostr mejoramiento en la prctica como un resultado de los procesos de implementacin, aunque el efecto fue variable y dependa del tipo de comparacin y estudio realizado. Las intervenciones de implementacin que ms frecuentemente se evalan son los sistemas de recordatorio, los materiales educativos, las auditoras y la retroalimentacin. Para todos ellos se encontr un efecto benfico, aunque este es pequeo o moderado (14,1% para los recordatorios, 8,1% para los materiales educativos, 7% para auditoria y retroalimentacin y 6% para las intervenciones con mltiples estrategias). Los mximos efectos no suelen pasar de 25% de mejora absoluta. Los sistemas de recordatorio son las intervenciones que individualmente se muestran como las ms efectivas. Aunque las intervenciones mltiples parecen razonablemente ms efectivas, no son necesariamente ms efectivas que intervenciones simples. Los materiales educativos tienen poca eficacia pero potencialmente pueden tener efectos importantes y su costo es relativamente bajo. Se requiere mayor investigacin en este campo, principalmente en aspectos relacionados con los modelos tericos sobre los cambios de comportamiento y eficiencia.
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6. TERCERA FASE: MONITORIZACIN Y SEGUIMIENTO DE LA IMPLEMENTACIN Una vez implementadas las GPC comenzar el proceso de evaluacin y seguimiento. Este dar cuenta de las bondades y dificultades y permitir determinar la necesidad de ajustes o modificaciones al proceso. La aplicacin de las guas debe producir mejoras en la calidad del cuidado para los pacientes. Sin embargo, considerando las dificultades de interpretacin de datos de pacientes en una comunidad, concentrarse en la evaluacin de desenlaces de pacientes nicamente como una medida del xito de la gua es insuficiente y poco prctica. Con el fin de tomar las mejores decisiones en trminos de efectividad de las GPC de acuerdo a cada contexto en particular, se deben considerar varios factores a evaluar: Cules son los beneficios y costos probables requeridos para cada estrategia de mejoramiento? Debe considerarse la probabilidad de efectividad de las estrategias de diseminacin e implementacin para la condicin identificada, as mismo para los recursos requeridos para desarrollar las diferentes estrategias.
Cules son los beneficios y costos probables como resultado de cualquier cambio en el comportamiento del proveedor? Los tomadores de decisiones necesitan evidencia acerca de los efectos de estrategias especficas para mejoramiento de la calidad, recursos para desarrollarlos y como los efectos de las estrategias cambian de acuerdo a factores como contexto, usuarios y comportamientos de cambio. 6.1. Monitorizacin Con el fin de evaluar el impacto de las estrategias de implementacin, es necesario conocer el nivel de familiaridad que se ha alcanzado con la gua y el uso actual. Resulta apropiado recolectar informacin sobre el uso tradicional de los recursos y cambios en los desenlaces clnicos. Idealmente la evaluacin debe incluirse en el plan de implementacin, de forma tal que oriente la determinacin de la lnea de base y permita la comparacin del antes y despus.
Cada organizacin cuenta con estructuras y polticas organizacionales especficas. Se espera que cada rea realice su propia evaluacin mediante revisin de un grupo evaluador. Adicionalmente se deben incluir revisores externos que permitan validar la evaluacin, siempre y cuando esto sea posible.
Las responsabilidades del grupo evaluador son:
Recoleccin de las mediciones.
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Determinacin de los indicadores con asesora metodolgica. Anlisis de los resultados. Socializacin y diseminacin de los resultados. Elaboracin de un informe que incluya las intervenciones pertinentes para mejorar la adherencia a las recomendaciones.
6.2. Plan de evaluacin de la implementacin de GPC 27
Al crear el plan de evaluacin se deben plantear las siguientes preguntas:
Cmo se conocer si las guas son recibidas, ledas, utilizadas, evaluadas localmente, promocionadas o aceptadas localmente?
Qu mtodos son requeridos para evaluar lo anterior?: Cuestionarios, encuestas, revisin de casos, criterios cclicos basados en auditorias, monitoreo rutinario.
Qu vacos de conocimiento han sido identificados a travs de la evaluacin?
Cmo se retroalimentarn los resultados de la evaluacin a aquellos responsables por la implementacin?
Cmo sern identificados e implementados los cambios en cada paso de la cadena?
Existe un mtodo claro de evaluacin?: Desenlaces explcitos que puedan ser evaluados, estndares locales de las guas, indicadores clave para dar una medida de la implementacin
Cul es el desenlace ms importante esperado y cmo ser medido?
Quin debe evaluar la gua?: Clnicos lderes en el contexto local, gerentes, organizaciones externas, estructuras de auditora.
Con qu frecuencia se realiza la evaluacin?. La evaluacin de la implementacin de las guas debe realizarse al menos una vez cada tres aos, sin embargo reas donde los cambios son realizados a una mayor velocidad, la evaluacin ser ms frecuente.
Adems, se deber determinar qu tipo de evaluacin se realizar. Esta puede ser comparativa (p.e. si el servicio ha mejorado) o absoluta (p.e. si se ha llegado a un estndar predeterminado)
Con relacin a los tipos de diseo para realizar evaluaciones, las evaluaciones ms comunes son estudios de antes y despus, series de tiempo, cualitativos y evaluaciones econmicas. Con el fin
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de identificar los efectos de la intervencin son necesarios evaluaciones controladas (EC). Existen pocas EC y se identifica la necesidad de realizar evaluaciones de eficacia y efectividad ms rigurosas.
6.2.1. Componentes de la evaluacin: La evaluacin de los efectos de la gua tiene seis componentes:
Diseminacin de la gua. Si la prctica clnica se dirige a las recomendaciones de la GPC. Si los desenlaces de salud han cambiado. Si la GPC ha contribuido a cualquier cambio en la prctica clnica. Impacto de la GPC en el conocimiento y entendimiento de los usuarios. Evaluacin econmica del proceso.
6.3. Retroalimentacin y reajustes al plan de implementacin Con base en los resultados de la evaluacin, el equipo de implementacin deber revisar si existen recomendaciones que no han sido adoptadas y evaluar las causas por las cuales no fueron implementadas en la IPS. Posteriormente, deber evaluar un cambio en las estrategias de implementacin del plan para mejorar la adherencia de las recomendaciones de la GPC.
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7. IMPLEMENTACIN DE LAS GUAS DE PACIENTES
Las GPC para el SGSSS en Colombia incluyen una versin para pacientes y cuidadores. Brindan informacin de las recomendaciones de una gua de prctica clnica especfica en un lenguaje fcilmente comprensible. Adicionalmente, pretenden ser un soporte para que los pacientes comprendan las decisiones mdicas y mejoren su adherencia a las recomendaciones. Las Guas de Pacientes deben encontrarse fcilmente accesibles para cualquier ciudadano interesado en el tema. Su implementacin est basada principalmente en estrategias de difusin y diseminacin. Se recomienda que cada institucin identifiquen las estrategias de difusin y diseminacin dirigidas a pacientes y cuidadores. Un punto clave para la implementacin de las GPC es que las personas implicadas tengan acceso a la informacin. Esta puede distribuirse en materiales impresos, electrnicos o audiovisuales. Debe ser completa, de fcil acceso y debe estar disponible cuando se necesite. A continuacin encontrar un listado de los medios que puede utilizar para distribuir la informacin. Utilice varios de ellos para obtener un mejor resultado. Medios de comunicacin internos: manual de bienvenida, buzn de comunicaciones, carteleras, circulares, cartas y otros documentos, publicaciones internas (revistas, boletines, folletos), canal de comunicacin corporativo (intranet) Medios de comunicacin externos: plataforma del Ministerio de Salud, correo electrnico, mensajes de texto. Medios de comunicacin personalizados: programas especficos, reuniones con dirigentes, encuestas, eventos internos, videoconferencias.
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ANEXOS
Anexo N 1. MODELO DE IMPLEMENTACIN INTEGRAL DE GUAS DE PRCTICA CLNICA
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Anexo N 2. PLAN DE IMPLEMENTACIN INSTITUCIONAL
Fecha: Institucin: Nombre de la Gua de Prctica Clnica
Razn de la seleccin de la gua
Relacin a polticas existentes o guas de prctica clnica implementadas en la institucin
Miembros del equipo de implementacin institucional Nombre Cargo en la institucin Dependencia Rol
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Seleccin de las recomendaciones a implementar El equipo deber revisar cuales recomendaciones de la GPC deben ser implementadas al encontrarse diferencias con la prctica actual de la institucin. Revisar como primer punto las recomendaciones priorizadas por el Grupo Desarrollador Numero Recomendacin 1
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5
6
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Barreras y facilitadores de la implementacin Revisar la seccin correspondiente del manual e identificar cuales barreras y facilitadores corresponden a las recomendaciones a implementar Recomendacin Barreras de implementacin Facilitadores
Recomendacin Barreras de implementacin Facilitadores
Recomendacin Barreras de implementacin Facilitadores
Recomendacin Barreras de implementacin Facilitadores
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Seleccinelas estrategias de implementacin de la gua de prctica clnica y la gua de pacientes, que se adecuen a su contexto. (Ver manual para seleccin de estrategias). Revisar la seccin correspondiente del manual e identificar cuales estrategias de implementacin se pueden aplicar en la institucin.
Pasos para la adopcin de las recomendaciones Identificar que actividades deben desarrollarse en la IPS Actividad (Recoleccin de datos, entrenamiento, desarrollo de formas, adquisiciones, etc.) Responsable
Fecha de inicio Fecha de finalizacin
Estrategias educativas y de diseminacin A quines van dirigidas las estrategias educativas? Qu informacin se necesita? Cundo la necesitan? Quin dar la informacin?
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Tiempo estimado y recursos Recurso (humano, tcnico, econmico) Valor estimado(horas o dinero)
Aprobacin por el nivel de direccin correspondiente Nombre Aprobacin Fecha de solicitud Fecha de aprobacin
Indicadores Fecha de medicin: Indicador Numerador Denominador Fuente Nmero
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Anexo N 3. IDENTIFICADOR DE BARRERAS A LA IMPLEMENTACIN
Barreras Observacin Presente Estrategia para superarse Relativas a la GPC Evidencia insuficiente para soportar todas las recomendaciones.
Gua completa demasiado larga, lo que podra incentivar la revisin slo de la gua resumen.
Los formatos de publicacin limitan su consulta frecuente.
Las recomendaciones finales pueden presentar ambigedad en su interpretacin por parte de los mdicos generales.
Las referencias bibliogrficas no son fcilmente accesibles para el pblico usuario de la GPC.
Relativas a los profesiona les Desconocimiento de la existencia de la gua y de la medicina basada en la evidencia.
Conocimientos limitados para interpretar la literatura cientfica, poca conciencia de resultados negativos en la prctica, no todos disponen de acceso a Internet en el sitio de trabajo.
Formacin continuada y actualizacin en manos de la industria farmacutica.
Resistencia al cambio y temor a enfrentar problemas mdico- legales.
Consideracin de la informacin cientfica como no vlida o irrelevante, congresos cientficos de pobre calidad.
Falta de apoyo entre pares y pobre trabajo en equipo.
Percepcin de que la GPC no es aplicable a la mayora de pacientes ni en todas las IPS.
Demanda asistencial excesiva, que dificulta el destinar tiempo a la lectura de las guas.
Relativas Algunos profesionales se encuentran muy influidos por la S No S No S No S No S No S No S No S No S No S No S No S No S No S No
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al contexto social opinin de lderes de opinin no favorables a las guas
Relativas al contexto econmico y organizaci onal
Las polticas pblicas relacionadas con el modelo de atencin en salud, centrado en la salud como un servicio rentable para el asegurador y no como un derecho ciudadano.
Las carencias del sistema de habilitacin y control a instituciones prestadoras de servicios de salud (IPS).
La falta de una organizacin de redes de prestadores de servicios de salud, limitan el sistema de referencia y contra- referencia y la accesibilidad a los servicios.
Ausencia de plan nacional de implementacin de las GPC, estructurado segn el grado de desarrollo de las IPS y teniendo en cuenta los criterios de priorizacin de las GPC, y el plazo establecido para ello.
Inadecuado funcionamiento del sistema de informacin.
El limitado liderazgo de los responsables de las IPS.
IPS con escasos recursos humanos, fsicos y financieros para aplicar la GPC-SCA.
Pocas IPS acreditadas o en proceso de acreditacin.
Insuficiente gestin y escasas polticas hospitalarias orientadas al SOGC y al desarrollo e implementacin de la gua.
Ausencia de sistema de incentivos a las IPS y a los profesionales de la salud que participen en implementacin de GPC.
Desconocimiento de los costos y las fuentes de financiacin para la implementacin de las GPC.
Otras barreras
S No S No S No S No S No S No S No S No S No S No S No S No S No
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Anexo N 4. HERRAMIENTAS Y RECURSOS PARA LA IMPLEMENTACION
Las herramientas y recursos para la implementacin son un conjunto de apoyos a las diferentes actividades a desarrollar durante el proceso de implementacin. Pueden brindar aportes tericos, tcnicos o prcticos. En la actualidad, disponemos de mltiples portales en la red, a travs de los cuales podemos acceder tanto a GPC como a herramientas y recursos para la implementacin. A continuacin se mencionan algunos de ellos: Portales nacionales: Ministerio de Salud y proteccin social gpc.minsalud.gov Instituto de evaluacin de tecnologas en salud www.iets.org.co Alianza CINETS www.alianzacinets.org Instituto Nacional de Cancerologa www.incancerologia.gov.co Portales internacionales: AHRQ www.innovations.ahrq.gov GIRAnet. www.giranet.org Guiasalud www.guiasalud.es National Guideline Clearinghouse www.guideline.gov New Zealand Guidelines Group www.health.govt.nz NICE www.nice.org.uk SIGN www.sign.ac.uk
4.1 Versiones y formatos de GPC para el SGSSS en Colombia: Para facilitar el acceso a la informacin de diferentes poblaciones diana, los documentos de GPC para el SGSSS en Colombia se construyen en diferentes versiones (versin completa, versin corta o resumida y documento de informacin para pacientes, familiares o cuidadores) y tanto en formatos impresos como electrnicos. En la versin completa de la GPC se incluye un captulo de implementacin en el cual se han incluido apartes de identificacin de barreras, alternativas de solucin y facilitadores. As mismo, en las GPC de ms reciente produccin, se han incluido ejercicios de priorizacin de las recomendaciones, realizados por los GDG.
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4.2 Modelo de estadios de cambio La resistencia al cambio es uno de los problemas fundamentales a enfrentar durante el proceso de implementacin de GPC. Uno de los enfoques ms frecuentemente utilizados para interpretar este comportamiento e intervenirlo es el modelo de estadios de cambio, propuesto por Prochaska y DiClemente. En este, se entiende el cambio de comportamiento como un proceso y no como un evento. As, cuando una persona realiza un cambio de conducta puede pasar por cinco etapas, cada una de las cuales presenta distintas necesidades y estrategias para promover el cambio: precontemplacin, contemplacin, preparacin, accin y mantenimiento.
Teora de los estadios del cambio adaptada para el proceso de aplicacin de las GPC en la prctica clnica del profesional de la salud. Estadio Definicin Estrategias para el cambio Actividades educativas prioritarias para promover el cambio Precontemplacin
(Corresponde a la afirmacin A de la encuesta sobre GPC). El profesional de la salud no tiene intencin de aplicar las GPC en su prctica clnica. Identificar las razones por las cuales el profesional de la salud no tiene intencin de aplicar las GPC. Mostrar la importancia de aplicar las GPC en la prctica clnica. Proveer informacin acerca de los riesgos y beneficios de la aplicacin de GPC. Se recomienda priorizar los siguientes objetivos: -Presentar los beneficios de la medicina basada en la evidencia y de la implementacin de las GPC. -Conocer creencias, valores y opiniones del profesional de la salud sobre las GPC. -Identificar barreras para la implementacin y plantear soluciones. Contemplacin
(Corresponde a la afirmacin B de la encuesta sobre GPC). El profesional de la salud contempla la posibilidad de aplicar las GPC en su prctica clnica en un futuro. Proveer informacin sobre las ventajas de la aplicacin de las GPC. Promover la realizacin de un plan de accin. Presentar las recomendaciones de la GPC y el modo de aplicarlas en la prctica clnica. Se recomienda priorizar los siguientes objetivos: -Presentar la GPC al personal de salud. -Elaborar un plan de accin grupal para la implementacin de la GPC. -Establecer un compromiso individual de aplicacin de las recomendaciones de la GPC. -Adquirir la habilidad de aplicar las recomendaciones de la GPC en situaciones clnicas especficas. -Elegir el curso de accin ms adecuado para el caso clnico. Preparacin
(Corresponde a la afirmacin C de la encuesta sobre GPC) El profesional de la salud ya decidi aplicar las GPC en su prctica clnica y se est preparando para ello. Asistir al profesional de la salud en la elaboracin de un plan de accin especfico. Presentar las recomendaciones de la GPC y el modo de aplicarlas en la prctica clnica Se recomienda priorizar los siguientes objetivos: -Presentar la GPC al personal de salud -Elaborar un plan de accin grupal para la implementacin de la GPC. -Establecer un compromiso individual de aplicacin de las recomendaciones de la GPC. -Adquirir la habilidad de aplicar las
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Estadio Definicin Estrategias para el cambio Actividades educativas prioritarias para promover el cambio recomendaciones de la GPC en situaciones clnicas especficas -Elegir el curso de accin ms adecuado para el caso clnico. Accin
(Corresponde a la afirmacin D de la encuesta sobre GPC) El profesional de la salud lleva menos de seis meses aplicando las GPC en su prctica clnica. Asistir al profesional de la salud en la aplicacin de las recomendaciones de la GPC. Retroalimentar al profesional de la salud acerca de los cambios realizados en su prctica clnica. Ofrecer actividades de refuerzo de la aplicacin de la GPC. Se recomienda priorizar los siguientes objetivos: -Adquirir la habilidad de aplicar las recomendaciones de la GPC en situaciones clnicas especficas. -Elegir el curso de accin ms adecuado para el caso clnico. -Reconocer las barreras y necesidades encontradas en la implementacin de la GPC y discutir posibles soluciones. -Reflexionar acerca del proceso de implementacin de la GPC. Mantenimiento
(Corresponde a la afirmacin E de la encuesta sobre GPC). El profesional de la salud lleva ms de seis meses aplicando las GPC en su prctica clnica. Retroalimentar al profesional de la salud acerca de los cambios realizados en su prctica clnica. Ofrecer actividades de refuerzo y de actualizacin. Se recomienda priorizar los siguientes objetivos: -Reflexionar acerca del proceso de implementacin de la GPC. -Presentar los resultados del plan de implementacin. -Reflexionar sobre los resultados de los indicadores.
4.3 Estrategias de aprendizaje A continuacin se presentan las principales estrategias de aprendizaje que pueden seleccionarse para las acciones educativas en programas de implementacin:
1. Estrategias de reproduccin del conocimiento - Repetir oralmente el texto - Crear analogas y metforas - Usar nemotecnias - Resumir el texto - Crear imgenes mentales - Responder y crear preguntas - Parafrasear - Ensear a otros - Asociar el conocimiento con otros previamente adquiridos - Aplicar el conocimiento a situaciones nuevas en la temtica que se estudia 2. Estrategias de organizacin del conocimiento - Disear tablas, matrices de comparacin, cuadros sinpticos, diagramas de Venn, lneas de tiempo, grficas, diagramas de flujo, mapas mentales, mapas conceptuales, esquemas libres, entre otros. 3. Estrategias de Estrategias de - Definir metas de aprendizaje en GPC
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autoevaluacin y autorregulacin planeacin Estrategia de supervisin - Evaluar la comprensin del contenido de la GPC - Identificar fortalezas y debilidades en la GPC - Evaluar el grado de cumplimiento de las metas educativas y de los indicadores de las GPC Estrategia de control ejecutivo - Disear correctivos si no se lograron las metas o indicadores Estrategias asociadas a la motivacin - Especificar motivos externos (mejor atencin, premios, etc.) e internos (aprender ms, satisfaccin profesional, etc.) Evaluar la expectativa de xito/fracaso - Definir qu tan seguro se est de aprender ms y poder realizar la actividad de aprendizaje de la GPC Evaluar los factores emocionales y actitudinales - Definir estereotipos o emociones que dificulten el aprendizaje o la aplicacin de las GPC 4. Manejo de factores contextuales Administracin del tiempo - Evaluar los tiempos y la planeacin para el estudio e implementacin de la GPC Medio fsico para el aprendizaje - Escoger un sitio adecuado en ventilacin , luz, comodidad y privacidad para el estudio Definir estrategias de apoyo - Pedir ayuda a otras personas - Utilizar chats, bibliotecas, recursos, grupos o dems estrategias para incrementar la posibilidad de apoyo para entender algn tema, si ello se requiere 5. Manejo de recursos educativos - Utilizar la plataforma del Ministerio de Salud y Proteccin Social - Usar la GPC completa como documento de consulta - Usar la GPC para profesionales de la salud - Utilizar la gua para pacientes y familiares - Usar los recursos relacionados en la plataforma (grficos, tablas y algoritmos) 6. Estrategias de pensamiento crtico - Evaluar la GPC - Comparar las recomendaciones de la GPC con su conocimiento previo y evaluar las diferencias entre su prctica y lo referido en la GPC - Plantear preguntas constantes respecto al mejoramiento de la atencin de nuestros pacientes
4.4 Tcnicas didcticas de apoyo a la implementacin Las tcnicas didcticas de apoyo a la implementacin que pueden ser seleccionadas se presentan a continuacin:
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Tcnica didctica Objetivos y procedimiento Recursos Ventajas Recomendaciones Conferencia Exposicin Presentacin oral de un tema lgicamente estructurado, hecha por un mdico a un grupo de personas Saln Tablero, papelgrafo o proyector de diapositivas Sonido Presentacin de PowerPoint Idealmente, un conferencista experto en el tema, lder de opinin Es una forma econmica de comunicar informacin. Sirve para grupos grandes de personas. Presente la informacin de manera ordenada y haga nfasis en los aspectos ms importantes. Utilice ayudas visuales para captar la atencin del auditorio y facilitar su aprendizaje. Evite conferencias de ms de 45 minutos para facilitarle al auditorio la asimilacin de la informacin. Utilice ejemplos y casos reales para mantener la concentracin del auditorio. Promueva la participacin del auditorio mediante preguntas para evitar la adopcin de una actitud pasiva. Estudio de casos
(casos centrados en el anlisis crtico de toma de decisiones) El objetivo de este tipo de estudio de caso es que los participantes analicen las decisiones tomadas por otro individuo durante la atencin de un paciente.
La actividad tiene 3 fases: -Evaluacin individual del manejo del paciente del caso -Anlisis y discusin en grupo del caso y de las consecuencias derivadas de las decisiones tomadas durante su manejo. - Desarrollo de una propuesta de manejo basada en las recomendaciones de la GPC. Saln que permita el trabajo en grupos pequeos Tablero o papelgrafo para anotar los aportes de los participantes Idealmente, un experto, lder de opinin que dirija la actividad Materiales educativos (redaccin del caso, GPC) Fomenta el anlisis crtico del proceso de toma de decisiones en situaciones clnicas reales. Promueve el conocimiento de algunas de las recomendaciones de la GPC y su aplicacin para la toma de decisiones en una situacin clnica especfica. Favorece la participacin activa, lo cual fomenta un aprendizaje significativo. Seleccione un caso real que haya sido atendido en su institucin, con el fin de tener acceso a la informacin completa. Escoja un caso que represente una situacin de toma de decisin compleja abordada por la GPC. Evite mencionar los nombres de las personas que manejaron el caso. A partir de la historia clnica, redacte el caso de tal forma que los participantes tengan informacin suficiente sobre las caractersticas del paciente y sobre la secuencia de acciones tomadas por la persona que atendi al paciente. Previo a la actividad, prepare el o los posibles cursos de accin propuestos por la GPC para el manejo del caso seleccionado. Durante la actividad, asegrese de que todos los asistentes participen y tenga
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Tcnica didctica Objetivos y procedimiento Recursos Ventajas Recomendaciones especial cuidado con el manejo del tiempo. Estudio de casos
(casos centrados en generar propuestas de toma de decisiones) El objetivo de este tipo de estudio de caso es que los participantes evalen un caso clnico y planteen el curso de accin ms adecuado para su manejo.
La actividad tiene 3 fases: -Evaluacin individual del caso y propuesta de distintas opciones de manejo -Anlisis y discusin en grupo de las opciones de manejo propuestas -Desarrollo de una propuesta de manejo basada en las recomendaciones de la GPC Saln que permita el trabajo en grupos pequeos Tablero o papelgrafo para anotar los aportes de los participantes Idealmente, un experto, lder de opinin que dirija la actividad Materiales educativos (caso, GPC) Fomenta el anlisis crtico de situaciones clnicas reales. Promueve el conocimiento de algunas de las recomendaciones de la GPC y su aplicacin para la toma de decisiones en una situacin clnica especfica. Favorece la participacin activa, lo cual fomenta un aprendizaje significativo. Escoja un caso que represente una situacin de toma de decisin compleja abordada por la GPC. Provea la informacin suficiente para permitir a los participantes hacer un diagnstico global de la situacin clnica del paciente. Previo a la actividad, prepare el o los posibles cursos de accin propuestos por la GPC para el manejo del caso seleccionado. Durante la actividad, asegrese de que todos los asistentes participen y tenga especial cuidado con el manejo del tiempo. Aprendizaje basado en problemas Un grupo pequeo de personas (6 a 8) se rene, con la ayuda de un tutor, a analizar y resolver un problema especfico diseado para el logro de objetivos especficos de aprendizaje.
El problema es un punto de partida para que el participante identifique los temas de aprendizaje necesarios (conocimientos y habilidades) para su estudio.
La actividad tiene 4 fases: -Presentacin del problema -Identificacin de necesidades de aprendizaje Saln que permita el trabajo en grupos pequeos Tablero o papelgrafo para anotar los aportes de los participantes Disponibilidad de recursos bibliogrficos. Idealmente, disponer de un computador con acceso a internet. Les permite a los participantes elaborar un diagnstico de sus propias necesidades de aprendizaje. Favorece la participacin activa, lo cual fomenta un aprendizaje significativo. Estimula el autoaprendizaje. Fomenta el anlisis crtico de situaciones clnicas reales. Fomenta el desarrollo de habilidades interpersonales. Prepare el problema. No olvide que este incluye una o varias preguntas orientadoras y los objetivos de aprendizaje propuestos Entregue el problema a los participantes antes de la actividad con el fin de que se familiaricen con l y busquen la informacin que consideren relevante para el trabajo en grupo. Durante la actividad, haga preguntas que estimulen a los participantes a evaluar distintas perspectivas del problema y desarrollar habilidades de pensamiento crtico. Al final de la actividad haga una retroalimentacin grupal y presente el problema que tiene preparado para el
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Tcnica didctica Objetivos y procedimiento Recursos Ventajas Recomendaciones -Bsqueda y apropiacin de la informacin -Resolucin del problema e identificacin de nuevos problemas siguiente encuentro. Taller educativo Reunin de trabajo en pequeos grupos que tiene como objetivo desarrollar un aprendizaje prctico que resulte en un producto final
La actividad consiste en hacer una reflexin grupal acerca de un tema, caso clnico o pregunta orientadora y elaborar un documento que resuma los aportes, acuerdos o planes de accin que se elaboren durante la reunin. Saln que permita el trabajo en grupos pequeos Tablero o papelgrafo para anotar los aportes de los participantes Papel o computador para elaborar el documento final Estimula la expresin de las creencias, valores, opiniones y experiencias de los participantes Promueve el dilogo entre los participantes Fomenta el desarrollo de habilidades interpersonales. Permite la elaboracin grupal de un producto final. Prepare el tema, caso clnico o pregunta orientadora del taller Durante la actividad, estimule a los participantes para que expresen sus creencias, valores, opiniones y experiencias acerca del tema propuesto. Promueva la participacin de todos los asistentes. Tome nota de las reflexiones y discusiones de los participantes. Estas servirn de insumo para la elaboracin del documento final. Sea muy cuidadoso con el manejo del tiempo para lograr todos los objetivos del taller, especialmente el documento final. Simulacin En un entorno simulado los participantes aplican sus conocimientos para desarrollar habilidades prcticas de accin o decisin en situaciones especficas.
La actividad tiene 4 fases: -Organizacin del caso clnico o del escenario simulado -Familiarizacin de los participantes con las instrucciones, materiales o equipos presentes en el escenario de la simulacin Espacio fsico adecuado para la simulacin Personas, materiales y equipos necesarios para la simulacin Permite el desarrollo de habilidades para la aplicacin de las recomendaciones de las GPC en situaciones clnicas especficas. Evita los riesgos del entrenamiento en escenarios clnicos reales. Fomenta el desarrollo de comportamientos y actitudes. Prepare el caso clnico o la situacin que se pretende simular. Esto incluye las instrucciones que se les van a dar a los participantes. Planifique el desarrollo de la actividad. Tenga en cuenta tanto el espacio fsico como las personas, materiales y equipos necesarios. Despus de presentar a los participantes el escenario simulado, las reglas del juego y las instrucciones que deben seguir, observe su desempeo. Al final de la actividad, estimule la
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Tcnica didctica Objetivos y procedimiento Recursos Ventajas Recomendaciones -Interaccin de los participantes con la situacin para actuar o tomar decisiones -Evaluacin de los resultados de la simulacin y de las habilidades prcticas adquiridas por los participantes reflexin acerca de la experiencia vivida y retroalimente el desempeo de los participantes teniendo en cuenta las recomendaciones de la GPC para la situacin clnica particular.
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4.5 Estrategia educativa para la implementacin de GPC Existen guas educativas de apoyo a la implementacin que permiten disear actividades para facilitar el proceso de implementacin. A continuacin se presenta un modelo Primera actividad educativa (90 minutos) Esta actividad tiene como objetivo principal presentar la GPC que se piensa implementar. Para esta actividad se recomienda utilizar dos tcnicas didcticas: la conferencia y el taller educativo. Objetivos Presentar la GPC al personal de salud. - Principales recomendaciones de la GPC (fuerza de la recomendacin, calidad de la evidencia, puntos de buena prctica clnica). - Diagramas de flujo contemplados en la GPC para el manejo de los pacientes. - Beneficios y limitaciones de la implementacin de la GPC (para los pacientes, para la prctica clnica del personal de salud y para la institucin). Discutir las recomendaciones de la GPC y expresar las creencias, valores y opiniones del personal de salud con respecto a las mismas. Establecer un compromiso individual de aplicacin de las recomendaciones de la GPC en la prctica clnica diaria.
Antes de la actividad: Convoque a las personas involucradas en el proceso de implementacin de las GPC. Invite a un profesional experto, para que presente la GPC al personal de salud. Para ayudarle con la presentacin, entrguele el material audiovisual disponible en la plataforma del Ministerio de Salud. Asegrese de contar con un espacio fsico adecuado para que los asistentes estn cmodos y que las ayudas audiovisuales puedan ser presentadas adecuadamente.
Durante la actividad: Haga una retroalimentacin de la actividad educativa anterior (5 minutos). Realice la conferencia sobre la GPC que se va a implementar (20 minutos). Piense en dejar un tiempo para resolver preguntas (15 minutos). Para concluir el taller, haga una retroalimentacin con los acuerdos a los que llegaron los participantes y establezca con cada uno de ellos un compromiso individual de aplicacin de las recomendaciones de la GPC en su prctica clnica. Deje clara la fecha y hora de la siguiente actividad y precise los materiales que deben ser preparados para dicha reunin (5 minutos).
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Despus de la actividad: Redacte un documento que resuma los puntos clave discutidos y el plan de accin elaborado durante la reunin. Enveselo a los participantes a travs de un medio de distribucin personalizado.
Segunda actividad educativa (80 minutos) Esta actividad tiene como objetivo principal hacer ejercicios prcticos de aplicacin de la GPC; podran ser necesarias varias sesiones para cubrir los aspectos ms importantes de la gua. Para esta actividad se recomienda utilizar la tcnica didctica del estudio de casos o de la simulacin.
Objetivos: Conocer y entender las principales recomendaciones de la GPC. Conocer y entender el diagrama de flujo presentado en la GPC. Adquirir la habilidad de aplicar las recomendaciones de la GPC en situaciones clnicas especficas. Realizar la evaluacin crtica de un caso clnico real o simulado. Plantear y discutir las distintas opciones de manejo del caso clnico. Elegir el curso de accin ms adecuado teniendo en cuenta las caractersticas particulares del caso clnico y las recomendaciones de la GPC.
Antes de la actividad: Convoque a las personas involucradas en el proceso de implementacin de las GPC. Asegrese de contar con un espacio fsico adecuado para el trabajo en grupos pequeos y de tener el material bibliogrfico necesario para consulta durante la discusin del caso (GPC). Redacte el caso clnico o prepare el escenario para la simulacin. En caso de que la siguiente actividad educativa requiera que los participantes lleven preparado algn material educativo, preprelo y tngalo disponible para entregarlo durante esta reunin.
Durante la actividad: Haga una retroalimentacin de la actividad educativa anterior (5 minutos). Presente los objetivos de la actividad y explique la dinmica de la tcnica educativa seleccionada para llevarla a cabo (5 minutos). Desarrolle la tcnica didctica seleccionada (estudio de casos o simulacin) (60 minutos).
Tercera actividad educativa (80 minutos) Esta actividad tiene como objetivo principal realizar un seguimiento mediante la reflexin grupal acerca del proceso de implementacin.
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Objetivos Realizar un seguimiento al proceso de implementacin de la GPC. Reconocer las barreras y necesidades encontradas durante la implementacin de la GPC y discutir posibles soluciones. Evaluar el plan de implementacin desarrollado Realizar un seguimiento al compromiso individual de los profesionales de la salud sobre la aplicacin de las recomendaciones de la GPC en su prctica clnica diaria.
Antes de la actividad Convoque a las personas involucradas en el proceso de implementacin de las GPC.
Durante la actividad Haga una retroalimentacin de la actividad educativa anterior (5 minutos). Presente los objetivos de la actividad y explique la dinmica del taller educativo (5 minutos). Realice un taller educativo (60 minutos) en el que los profesionales de la salud puedan expresar las barreras, dificultades y necesidades sentidas durante la implementacin de la GPC y plantear soluciones. Con base en la reflexin anterior, podrn evaluar el plan de accin grupal y realizarle las modificaciones que sean pertinentes para hacerlo ms efectivo.
Despus de la actividad Redacte un documento que resuma los puntos clave discutidos y el plan de accin modificado durante la reunin. Enveselo a los participantes a travs de un medio de distribucin personalizado.
Cuarta actividad educativa (80 minutos) Esta actividad tiene como objetivo principal realizar una evaluacin crtica del proceso de implementacin. Para esta actividad se recomienda utilizar dos tcnicas didcticas: la conferencia y el taller educativo.
Objetivos: Realizar una evaluacin del proceso de implementacin de la GPC. Presentar los resultados del plan de implementacin a la fecha. - Cronograma de actividades realizadas. - Dificultades encontradas durante el proceso. - Soluciones propuestas y sus resultados. - Indicadores de adherencia a la GPC. Reflexionar sobre los resultados de los indicadores. Establecer los puntos clave para la continuacin del plan de implementacin.
Antes de la actividad: Convoque a las personas involucradas en el proceso de implementacin de las GPC.
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Asegrese de contar con un espacio fsico adecuado para desarrollar las tcnicas didcticas sugeridas. Prepare un informe sobre el proceso de implementacin de la GPC en su institucin. Incluya el cronograma de actividades realizadas, las dificultades encontradas durante el proceso, las soluciones propuestas y sus resultados y los indicadores de adherencia a la GPC. Evale estos indicadores.
Durante la actividad: Haga una retroalimentacin de la actividad educativa anterior y presente los objetivos de la reunin (5 minutos). Realice una conferencia para la presentacin del informe de implementacin de la GPC (20 minutos). Haga especial nfasis en el anlisis de indicadores. Realice un taller educativo (50 minutos) en el que los profesionales de la salud puedan conocer y discutir casos clnicos genricos seleccionados para el anlisis de la adherencia a las recomendaciones de la GPC. Al finalizar, haga una retroalimentacin de la actividad y entregue el material que debe ser preparado para la siguiente reunin (5 minutos).
Despus de la actividad: Redacte un documento que resuma los puntos clave discutidos y el cronograma para la continuacin del plan de implementacin
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8. BIBLIOGRAFIA
1 IOM (Institute of Medicine). 2011. Clinical Practice Guidelines We Can Trust. Washington, DC: The National Academies Press.
2 Grimshaw J, Eccles M, Thomas R, MacLennan G, Ramsay C, Fraser C, Vale L: Toward evidence-based quality improvement. Evidence (and its limitations) of the effectiveness of guideline dissemination and implementation strategies 1966-1998.J Gen Intern Med 2006, 21(Suppl 2):14-20.
3 McGlynn EA, Asch SM, Adams J, Keesey J, Hicks J, DeCristofaro A, Kerr EA: The quality of health care delivered to adults in the United States. N Engl J Med 2003, 348:2635-2645.
4 Francke AL, Smit MC, de Veer AJE, Mistiaen P: Factors influencing the implementation of clinical guidelines for health care professionals: A systematic meta-review. BMC Med Inform Decis Mak 2008, 8:38.
5 Torres M, Pinzon C, Gaitan H, Pardo R, Grupo Cochrane de Infecciones de Transmision Sexua, Alianza CINETS. Revision sistematica de estrategias de implementacion de guias de practica clinica. Actualizacion. en proceso de publicacion.
6 Grol R, Grimshaw J. Research into practice I From best evidence to best practice: effective implementation of change in patients care. Lancet. 2003;362:122530.
7 Ministerio de la Proteccin Social, Colciencias, Centro de Estudios e Investigacin en Salud de la Fundacin Santa Fe de Bogot, Escuela de Salud Pblica de la Universidad de Harvard. Gua Metodolgica para el desarrollo de Guas de Atencin Integral en el Sistema General de Seguridad Social en Salud Colombiano. Bogot, Colombia 2010
8 Pinzn C, Torres M, Duarte A, Gaitn H, Grupo Cochrane de Infecciones de Transmisin Sexual, Alianza CINETS. Revisin sistemtica Mixta: Modelos de Implementacin de Guas de Prctica Clnica. Bogot; 2013 9 Rycroft-Malone J. The PARIHS Framework A Framework for Guiding the Implementation of Evidence- based Practice. J Nurs Care Qual. 2004;19(4):297-304
10 Legido-Quigley H, Mckee M. Clinical Guidelines for Chronic Conditions in the European Union. Policies EO on HS and, editor. United Kingdom: World Health Organization; 2013.
11 Grupo de trabajo sobre implementacin de GPC. Implementacin de Guas de Prctica Clnica en el Sistema Nacional de Salud. Manual Metodolgico. Instituto Aragons de Ciencias de la Salud, editor. Madrid; 2009.
12 Rogers EM.Diffusion of innovations. Fifth ed. New York: Free Press; 2003.
13 Davies DA, Taylor-Vasisey A. translating guidelines into practice: a systematic review of theoretic concepts, practical experience and research evidence in the adoption of clinical practice guidelines. CMAJ, 1997;157:408-416
14 Rabin, B.A. and Brownson, R.C. (2012).Developing the terminology for dissemination and implementation research in health. In Brownson, R.C., Colditz, G.A., & Proctor, E.K. (Eds.), Dissemination and Implementation Research in Health: Translating Science to Practice. New York: Oxford University Press (http://www.makeresearchmatter.org/glossary.aspx#38)
54
15 Glisson C, James LR. The cross-level effects of culture and climate in human service teams. J Organ Behav. 2002;23:767-794.
16 Gilson L, Schneider H. Managing scaling up: what are the key issues? Health Policy and Planning. 2010;25:97-98
17 Proctor E, Silmere H, Raghavan R, et al. Outcomes for Implementation Research: Conceptual Distinctions, Measurement Challenges, and Research Agenda. Adm Policy Ment Health. 2011;38:65-76
18 Lomas J. Diffusion, dissemination, and implementation: who should do what? Ann N Y Acad Sci. Dec 31 1993;703:226-235; discussion 235-227
19 National Institutes of Health. PA-08-166: Dissemination, Implementation, and Operational Research for HIV Prevention Interventions (R01). 2009
20 Shiffman RN, Dixon J, Brandt C, Essaihi A, Hisiao A, Michel G, OConell R. The Gide Line Implementability Appraisal (GLIA): development of an instrument to identify obstacles to guideline implementation. BMC MedInformDecisMaK 2005;5:23
21 Legido-Quigley H, Panteli D, Brusamento S, Knai C, Saliba V, Turk E, Sol M, Augustin U, Car J, McKee M, Busse R. Clinical guidelines in the European Union: Mapping the regulatory basis, development, quality control, implementation and evaluation across member states. Health policy (Amsterdam, Netherlands), 2012; 107(2):146-156.
22 Repblica de Colombia, Ministerio de Salud y Proteccin Social. Resolucin N 0001442 de 2013, por la cual se adoptan las Guas de Prctica Clnica GPC para el manejo de las Leucemias y Linfomas en nios, nias y adolescentes, Cncer de Mama, Cncer de Colon y Recto, Cncer de Prstata y se dictan otras disposiciones.
23 Repblica de Colombia, Ministerio de Salud y Proteccin Social. Resolucin N 0001441 de 2013, por la cual se definen los procedimientos y condiciones que deben cumplir los Prestadores de Servicios de Salud para habilitar los servicios y se dictan otras disposiciones.
24 Grupo de trabajo sobre implementacin de GPC. Implementacin de Guas de Prctica Clnica en el Sistema Nacional de Salud. Manual Metodolgico. Plan de Calidad para el sistema Nacional de Salud del Ministerio de Sanidad y Poltica Social. Instituto Aragons de Ciencias de la Salud-I+CS.; 2009. Guas de Prctica Clnica en el SNS: I+CS N 2007/02-02
25 Grupo de variaciones en la prctica mdica de la red temtica de investigacin en resultados y servicios de salud (Grupo VPC-IRYS). Variaciones en ciruga ortopdica y traumatolgica en el Sistema Nacional de Salud. Atlas de variaciones en la prctica mdica. Gestin Clnica y Sanitaria 2005;1:17-36
26 Fisher MA, Avorn J. Economic implications of evidence-based prescribing for hypertension: can better care cost less?. JAMA 2004;291(15):1850-1856
27 Grupo de mtodos para el desarrollo de Guas de Prctica Clnica. Gua para el desarrollo de Guas de Prctica Clnica basadas en la evidencia: Manual Metodolgico. Grupo de evaluacin de tecnologas y polticas en salud (GETS), Universidad Nacional de Colombia, 2009. ISBN 978-958-44-6228-2
28 Ruelas, E. 1994. Sobre la calidad de la atencin mdica. Conceptos, acciones y reflexiones. Gaceta Mdica de Mxico. 130: 218-30.
55
29 Programa de Apoyo a la Reforma de Salud PARS, Ministerio de la Proteccin Social MPS. Calidad en salud en Colombia. Los principios. Proyecto Evaluacin y ajuste de los procesos, estrategias y organismos encargados de la operacin del Sistema de garanta de calidad para las instituciones de prestacin de servicios (1999 - 2001). Marzo 2008
30 Duarte A. Construccin de un Manual para el desarrollo de los planes de implementacin de las Guas de Prctica Clnica GPC- contenidas en las Guas de Atencin Integral -GAI- en el Sistema General de Seguridad Social en Salud de Colombia -SGSSS-. Tesis de Maestra de Epidemiologa Clnica, Pontificia Universidad Javeriana, 2012. Sin publicar.
31 Grimshaw JM, Thomas RE, MacLennan G, Fraser G, Ramsay CR, Vale L, et al. Effectiveness and efficiency of guideline dissemination and implementation strategies. Health Technol Assess 2004;8(6):1-84