You are on page 1of 128

No. KK Nama JK Pnd Sku Umr Agm Pkrj Hbg. KK Png.

Kep Jns Pnykt


1 Bpk. Bambang 1 3 1 45 1 3 1 1 1
Dede 2 4 1 38 1 5 2 1
Ali 1 3 1 14 1 1 3 1
Rouf 1 2 1 7 1 1 3 1
Ian 1 1 1 4 1 1 3 1
Falih 1 1 1 14 bln 1 1 3 1
2 Ikhwan 1 4 1 45 1 3 1 1
Suswayuh 2 3 1 44 1 7 2
Dita Indra 1 5 1 25 1 1 3
3
4
INPUT DATA KEPERAWATAN KOMUNITAS
STRUKTUR DAN SIFAT KELUARGA
Identitas Kepala Keluarga dan Anggota Keuarga Riwayat Kesehatan
Hub Masy
Upy Pnggl Penghasilan 1 bulan PngKeu Prtspsi Stts kep Ddg Rmh Lantai Lngit2
2 4 1 1 3 1 4 1
2
2
2
2
2
2 2 2 3 1 4 1
INPUT DATA KEPERAWATAN KOMUNITAS
STRUKTUR DAN SIFAT KELUARGA FAKTOR SOSIAL EKONOMI DAN BUDAYA FAKTOR RUMAH DAN LINGKUNGAN
Riwayat Kesehatan Penghasilan Rumah
Atp Rmh Vntls Jns Vntls Pmnftn Jnd Pnrngn Kmr Tdr Rng. Kel Rng. Mkn Dpr Kmr. Mnd
2 1 1 1 1 1 1 1 1 1
2 2 1 1 1 1 1 1 1 1
INPUT DATA KEPERAWATAN KOMUNITAS
FAKTOR RUMAH DAN LINGKUNGAN
Rumah
Chy. Mthr MCK Jrk rmh Hlmn Lok. HlmnPmnftn pkrgnLuas rmh Kbrshn rmh Bhn bkr
1 1 1 1 1 1
1 1 2 1 1 1 1
INPUT DATA KEPERAWATAN KOMUNITAS
FAKTOR RUMAH DAN LINGKUNGAN
Rumah Sarana Memasak
Vntls dpr Kbrshn dpr Srna Tmpt Letak Jrk Pnglola Smbr Jrk dgn Jmbn
1 1 1 1 2 2 2 2 2
2 1 1 1 2 1 2 2
Sumber air Sampah
INPUT DATA KEPERAWATAN KOMUNITAS
FAKTOR RUMAH DAN LINGKUNGAN
Sarana Memasak
Tmpt Pmpngn Kpmlkn Tdk Pnya Ltk Kbrshn Jrk jmbn Jnis Bak
1 1 2 1 2 2 1 1
1 1 2 1 1
Sumber air Jamban keluarga SPAL
INPUT DATA KEPERAWATAN KOMUNITAS
FAKTOR RUMAH DAN LINGKUNGAN
Sal. Lim Jrk Jrk ttg Sua Lok Geo Pmilik Ltk Kotrn dibrshkn
2 2 3 2 2 1
2 1 3
SPAL Lingkungan Kandang Ternak
INPUT DATA KEPERAWATAN KOMUNITAS
FAKTOR RUMAH DAN LINGKUNGAN
Kbrsh kndng Hmil Umr khmln Jrk khmln Tmpt ANCMknn tmbhn Stss gizi Obt2n Pnykt khmln
Kandang Ternak Ibu hamil
INPUT DATA KEPERAWATAN KOMUNITAS
FAKTOR RUMAH DAN LINGKUNGAN KESEHATAN IBU DAN ANAK
KMS Plynn Rncn lhir Penkes bumil Tmpt penkes Tmpt Ditolong olehPrss prslnn Msh susu
3 2 1 1
Ibu hamil Persalinan terakhir Ibu menyusui
INPUT DATA KEPERAWATAN KOMUNITAS
KESEHATAN IBU DAN ANAK
rncna lama ASI eks Smpai usia Infrmsi cra susuInfrms dri Jnis infrm Kolostrum Tdk alsn Jnis kntrpsi
4 1 2 1 1 2 1 1
Ibu menyusui KB
INPUT DATA KEPERAWATAN KOMUNITAS
KESEHATAN IBU DAN ANAK
Alsn Tmpt kntrl Jml ank Tmpt pmrks Pmrks dilkukan Frek KMS BB Stts Imnssi
4
1 1 1 1 1 1
KB Pemeriksaan Balita
INPUT DATA KEPERAWATAN KOMUNITAS
KESEHATAN IBU DAN ANAK
Vit.A Gizi bayi Jns mknn Btuk pilek Tndkn ortu Pnyuluhan Peng ortuSmber infrm Diare
1 1 2 1 1 1 3 1 1
Diare Pemeriksaan Balita ISPA
INPUT DATA KEPERAWATAN KOMUNITAS
KESEHATAN IBU DAN ANAK
Tndkan ortu Cairan Infrms Peng ortuSmber infrm Stts lain Jnis Bntuk Tnggpn
2 1 1
1 2 2 2 1
5 1
PELAYANAN KESEHATAN YANG ADA Diare
INPUT DATA KEPERAWATAN KOMUNITAS
KESEHATAN IBU DAN ANAK TANGGAPAN KELUARGA TERHADAP
Knjungan Jmnn Kshtn Intnsts Ank 6-12 Gsok gigi Cci tngn Penkes sklh Nntn TV Kgtn agm
3 1 2
1 1 1 1 1 1
1 2
PELAYANAN KESEHATAN YANG ADA KESEHATAN ANAK USIA SEKOLAH
INPUT DATA KEPERAWATAN KOMUNITAS
TANGGAPAN KELUARGA TERHADAP JAMINAN KESEHATAN
Ank 16-25Rok/mir/nar Kes rep Kgtn msy Kgtn agm Sdh bkrj Kgtn mlm Kgtn pstf Lnsia
1 1 2 2 2 2 2 2
1 1 2 1
REMAJA LANSIA
INPUT DATA KEPERAWATAN KOMUNITAS
KESEHATAN KESEHATAN
Usia Keluhan Tndkn Olhrga Bntk bntuanKeluhan lain
LANSIA
INPUT DATA KEPERAWATAN KOMUNITAS
KESEHATAN
No. KK Nama JK Pnd Sku Umr Agm Pkrj Hub. KK
1 Imanudin 1 3 1 52 1 4 1
Soliah 2 2 1 44 1 5 2
Wahyu 1 3 1 27 1 3 3
Ayu 2 3 1 21 1 4 3
Gagah 1 3 1 14 1 1 3
Dewi 2 2 1 10 1 1 3
Vita 2 1 1 2 1 1 3
Tuminah 2 2 1 70 1 1 5
2 tariah 1 2 1 60 1 3 1
fatimah 2 2 1 40 1 5 3
3 ali 1 4 1 50 1 3 1
hajarul 2 4 1 40 1 5 2
muh.u 1 4 1 19 1 3
muh.s 1 2 1 14 1 3
muh.s.a 1 1 1 4.5 1 3
4 tarsikun 1 4 1 31 1 3 1
anah 2 4 1 23 1 5 2
hilmi 3 1 1 18bln 1 1 3
5 soleh 1 4 1 36 1 3 1
musriyati 2 3 1 29 1 5 2
m.riski 1 1 1 9 1 1 3
6 khozin 1 3 1 74 1 1 1
kasidah 2 3 1 74 1 5 2
siti. M 2 4 1 38 1 3 3
taufik 1 4 1 36 1 3 3
faisal 1 3 1 17 1 1 6
asti 2 2 1 13 1 1 6
arifah 2 1 1 11 1 1 6
7 bakri 1 4 1 45 1 3 1
siti m 2 5 1 50 1 2 2
yaumul 1 4 1 18 1 2 3
fahrizal 1 4 1 17 1 1 3
irsyad 1 3 1 13 1 1 3
aryo 1 5 1 45 1 3 3
8 sutiar 1 2 1 55 1 4 1
INPUT DATA KEPERAWATAN KOMUNITAS
STRUKTUR DAN SIFAT KELUARGA
Identitas Kepala Keluarga dan Anggota Keuarga
sartem 2 2 1 45 1 4 2
ragil 1 3 1 23 1 4 3
9 suntoro 1 2 1 32 1 7 1
nur 2 3 1 30 1 5 2
sinta 2 1 1 8 bln 1 1 3
10 Muchaeni 1 3 1 55 1 2 1
Sukini 2 7 1 54 1 2 2
Dedi 1 4 1 26 1 3 3
Andi 1 1 1 9 1 1 3
Hub Masy
Png. Kep Jns Pnykt Upy Pnggl Penghasilan 1 bulan PngKeu Prtspsi Stts kep Ddg Rmh Lantai
1 3 2 1 3 1 4
9 3
2 2 2 1 3 1 4
1 3 2 1 3 1 1
12 4
1 3 2 1 2 1 1
1 3 2 1 3 1 4
1 7 4 1 2 2 3 1 1
5 4
1 3 2 1 3 1 1
1 1 2 1 3 2 1
INPUT DATA KEPERAWATAN KOMUNITAS
STRUKTUR DAN SIFAT KELUARGA FAKTOR SOSIAL EKONOMI DAN BUDAYA FAKTOR RUMAH DAN LINGKUNGAN
Identitas Kepala Keluarga dan Anggota Keuarga Riwayat Kesehatan Penghasilan Rumah
1 1 1 3 2 1 3 1 4
1 1
1 4 4 3 1 1 3 1 1
Lngit2 Atp Rmh Vntls Jns Vntls Pmnftn Jnd Pnrngn Kmr Tdr Rng. Kel Rng. Mkn
1 1 1 1 1 1 1 1 1
1 2 1 1 1 1 1 1 1
1 2 1 1 1 1 1 1 1
1 2 1 1 1 1 1 1 1
1 2 1 1 1 1 1 1 1
1 2 1 1 1 1 1 1 1
1 2 2 1 1 1 1 1 1
4 2 3 3 1 1 1 1 1
INPUT DATA KEPERAWATAN KOMUNITAS
FAKTOR RUMAH DAN LINGKUNGAN
Rumah
1 1 2 1 1 1 1 1 1
1 2 2 1 1 1 1 1 1
Dpr Kmr. Mnd Chy. Mthr MCK Jrk rmh Hlmn Lok. HlmnPmnftn pkrgnLuas rmh
1 1 1 1 2 1 1 3
1 1 1 1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1 1 1 2
1 1 1 1 1 2
1 1 1 1 2 2
1 1 1 1 2 2
1 1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1 1
INPUT DATA KEPERAWATAN KOMUNITAS
FAKTOR RUMAH DAN LINGKUNGAN
Rumah
1 1 1 1 1 1
1 1 1 2 2 1 1
Kbrshn rmh Bhn bkr Vntls dpr Kbrshn dpr Srna Tmpt Letak Jrk Pnglola
2 1 1 2 1 1 2 4
1 1 1 1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 2 2 1 1
1 1 1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1 2 1 2
1 1 1 1 1 1 2 1 2
2 1 2 2 1 2 1 2 2
1 1 1 1 1 1 4 2 2
Sampah
INPUT DATA KEPERAWATAN KOMUNITAS
FAKTOR RUMAH DAN LINGKUNGAN
Rumah Sarana Memasak
1 1 1 1 1 4 3 1 4
1 1 1 2 2 1 2 1 1
Smbr Jrk dgn Jmbn Tmpt Pmpngn Kpmlkn Tdk Pnya Ltk Kbrshn Jrk jmbn
1 1 1 1 2 1 2 1
1 2 1 1 1 1 1 2
1 1 2 1 1 1 1 1
2 1 1 1 1 1 1 2
2 1 1 1 2 1 1 2
2 2 1 1 2 1 1 1
1 1 1 1 2 1 2 2
2 2 1 1 2 1 1 1
Sumber air Jamban keluarga
INPUT DATA KEPERAWATAN KOMUNITAS
FAKTOR RUMAH DAN LINGKUNGAN
1 1 1 1 1 1 1 1
1 2 1 2 1 1 2 1
Jnis Bak Sal. Lim Jrk Jrk ttg Sua Lok Geo Pmilik
1 1 1 1 2 1 2 1 1
1 2 1 1 2 2 2 1
1 1 1 2 2 2 2 1
1 1 1 2 2 1 2 1
1 1 2 1 3 1 2 1
1 5 1 1 2 2 2 1
1 3 2 2 2 1 3 1
1 1 2 1 3 2 2 1
SPAL Lingkungan Kandang Ternak
INPUT DATA KEPERAWATAN KOMUNITAS
FAKTOR RUMAH DAN LINGKUNGAN
1 1 1 2 2 2 1
1 2 2 2 1
Ltk Kotrn dibrshkn Kbrsh kndng Hmil Umr khmln Jrk khmln Tmpt ANCMknn tmbhn Stss gizi
2
Kandang Ternak Ibu hamil
INPUT DATA KEPERAWATAN KOMUNITAS
FAKTOR RUMAH DAN LINGKUNGAN KESEHATAN IBU DAN ANAK
Obt2n Pnykt khmln KMS Plynn Rncn lhir Penkes bumil Tmpt penkes Tmpt Ditolong oleh
2 1
3 2
Ibu hamil Persalinan terakhir
INPUT DATA KEPERAWATAN KOMUNITAS
KESEHATAN IBU DAN ANAK
Prss prslnn Msh susu rncna lama ASI eks Smpai usia Infrmsi cra susuInfrms dri Jnis infrm Kolostrum
1 2
1 2 1 3 1 1 1 1
Persalinan terakhir Ibu menyusui
INPUT DATA KEPERAWATAN KOMUNITAS
KESEHATAN IBU DAN ANAK
Tdk alsn Jnis kntrpsi Alsn Tmpt kntrl Jml ank Tmpt pmrks Pmrks dilkukan Frek KMS
3 1 7
1 1 1 2
4 1 1
1 1 1 1 1 1
Ibu menyusui KB Pemeriksaan Balita
INPUT DATA KEPERAWATAN KOMUNITAS
KESEHATAN IBU DAN ANAK
BB Stts Imnssi Vit.A Gizi bayi Jns mknn Btuk pilek Tndkn ortu Pnyuluhan Peng ortu
1 1 1 1 2 2 1 2 3
1 1 2 1 2 1
Pemeriksaan Balita ISPA
INPUT DATA KEPERAWATAN KOMUNITAS
KESEHATAN IBU DAN ANAK
Smber infrm Diare Tndkan ortu Cairan Infrms Peng ortuSmber infrm Stts lain Jnis
1
2 2
1
1
1
1
3
5
1
PELAYANAN KESEHATAN YANG ADA Diare ISPA
INPUT DATA KEPERAWATAN KOMUNITAS
KESEHATAN IBU DAN ANAK TANGGAPAN KELUARGA TERHADAP
1
Bntuk Tnggpn Knjungan Jmnn Kshtn Intnsts Ank 6-12 Gsok gigi Cci tngn Penkes sklh
3 1 1 1 2
2 1 4 2
2 1 4 2 3
2 1 4 2 3
2 1 4 1 3
2 1 4 1 1
3 1 4 2
2 1 4 2 3
PELAYANAN KESEHATAN YANG ADA KESEHATAN ANAK USIA SEKOLAH
INPUT DATA KEPERAWATAN KOMUNITAS
TANGGAPAN KELUARGA TERHADAP JAMINAN KESEHATAN
2 1 1 2
Nntn TV Kgtn agm Ank 16-25Rok/mir/nar Kes rep Kgtn msy Kgtn agm Sdh bkrj Kgtn mlm
1 2 1 2 2 1 2
1 2 1 1 1 2 2
1 2 2 2 2 2 2
ANAK USIA SEKOLAH REMAJA
INPUT DATA KEPERAWATAN KOMUNITAS
KESEHATAN KESEHATAN
Kgtn pstf Lnsia Usia Keluhan Tndkn Olhrga Bntk bntuanKeluhan lain
2
1 70 1 1 1 1
1 60 4 4 3 4 3
1
1 74 1 1 1 1
2
REMAJA LANSIA
INPUT DATA KEPERAWATAN KOMUNITAS
KESEHATAN KESEHATAN
No. KK Nama JK Pnd Sku Umr Agm Pkrj
1 Rianto 1 4 1 34 1 3
Leni Prianti 2 4 1 32 1 5
Aurin Putir Ariyanti 2 1 1 5 1 1
Aura Khataya Netari ani 2 1 1 2 1 1
2 Suharti 2 2 1 48 1 4
Pujiono 1 3 1 26 1 3
Ade Purnomo 1 3 1 23 1 3
Budiono 1 2 1 12 1 1
Rahma Putri 2 2 1 9 1 1
Kartiwen 2 2 1 73 1 1
3 Rudi Headratmo 1 4 1 37 1 3
Trisnani Siti 2 5 1 36 1 5
Rinda Dini 2 3 1 12 1 1
Hanindya 2 2 1 10 1 1
4 sudarti 2 2 1 55 1 4
salasatun 2 3 1 17 1 3
saeful 1 2 1 27 1 3
5 warni 2 2 1 85 1 1
saidah 2 2 1 47 1 4
ledi novitasari 2 3 1 17 1 1
6 Joko Rianto 1 4 1 44 1 2
Siti Khotijah 2 4 1 43 1 2
Ken Pradita 2 4 1 21 1 1
Kinanti Puspa 2 3 1 17 1 1
Kamela Sekar 2 1 1 10 1 1
Kencana A. P 2 1 1 6 1 1
7 warsito 1 2 1 58 1 1
warsih 2 2 1 50 1 5
8
INPUT DATA KEPERAWATAN KOMUNITAS
STRUKTUR DAN SIFAT KELUARGA
Identitas Kepala Keluarga dan Anggota Keuarga
Hub Masy
Hub. KK Png. Kep Jns Pnykt Upy Pnggl Penghasilan 1 bulan PngKeu Prtspsi Stts kep Ddg Rmh
1 1 3 2 1 2 1
2
3
3 10 2
1 2 1 2 1 3 2
3 2 4
3
3
3
5
1 1 1 1 4 2 1 1 1
2
3 1 2
3
1 2
3 12 4 1 2 1 3 4
3
1 3 1 3 1 3 1 3 2
3
6
1 1 4 2 1 3 1
2
3
3
3
3
1 1 4 4 1 2 1 3 1
2
INPUT DATA KEPERAWATAN KOMUNITAS
STRUKTUR DAN SIFAT KELUARGA FAKTOR SOSIAL EKONOMI DAN BUDAYA FAKTOR RUMAH DAN LINGKUNGAN
Identitas Kepala Keluarga dan Anggota Keuarga Riwayat Kesehatan Penghasilan Rumah
Lantai Lngit2 Atp Rmh Vntls Jns Vntls Pmnftn Jnd Pnrngn Kmr Tdr Rng. Kel
3 1 1 1 1 1 1 1 1
1 3 1 2 1 1 1 1 1
4 1 2 1 1 1 1 1 1
1 2 2 1 1 1 1 1 1
4 3 2 2 1 1 1 1 1
4 1 2 1 1 1 1 1 1
1 1 2 1 1 1 1 1 1
INPUT DATA KEPERAWATAN KOMUNITAS
FAKTOR RUMAH DAN LINGKUNGAN
Rumah
Rng. Mkn Dpr Kmr. Mnd Chy. Mthr MCK Jrk rmh Hlmn Lok. HlmnPmnftn pkrgn
1 1 1 1 1 2 1 2 2
1 1 2 1 2 2 1 1
1 1 1 1 1 2 1 1
1 1 1 1 2 2 1 1 1
1 1 2 1 2 1 2
1 1 1 1 1 1 1 1 3
1 1 1 1 1 2 1 2
INPUT DATA KEPERAWATAN KOMUNITAS
FAKTOR RUMAH DAN LINGKUNGAN
Rumah
Luas rmh Kbrshn rmh Bhn bkr Vntls dpr Kbrshn dpr Srna Tmpt Letak Jrk
72 2 1 2 2 1 2 2 1
56 2 4 2 2 1 2 2
2 1 1 2 1 1 2 2
1 1 2 1 1 2 2 1

2 4 2 2 1 2 2 2
1 1 1 1 1 1 2 1
1 1 1 1 1 2 2 1
Sampah
INPUT DATA KEPERAWATAN KOMUNITAS
FAKTOR RUMAH DAN LINGKUNGAN
Rumah Sarana Memasak
Pnglola Smbr Jrk dgn Jmbn Tmpt Pmpngn Kpmlkn Tdk Pnya Ltk Kbrshn
2 2 1 1 1 2 1 2
2 2 2 1 2 1 2 2
4 2 2 1 1 2 1 2
2 1 1 1 1 2 2 1
2 1 2 1 2 1 2 2
2 2 1 1 1 2 1 2
2 2 2 1 1 2 1 1
Sumber air Jamban keluarga Sampah
INPUT DATA KEPERAWATAN KOMUNITAS
FAKTOR RUMAH DAN LINGKUNGAN
Jrk jmbn Jnis Bak Sal. Lim Jrk Jrk ttg Sua Lok Geo
1 1 2 1 2 3 1 2 1
2 2 1 2 1
2 1 1 2 2 2 2 2 1
1 1 1 1 2 2 2 2 1
2 1 2 1 2 2 2 2 1
1 2 2 2 1
2 1 3 1 2 2 2 2 1
Jamban keluarga SPAL Lingkungan
INPUT DATA KEPERAWATAN KOMUNITAS
FAKTOR RUMAH DAN LINGKUNGAN
Pmilik Ltk Kotrn dibrshkn Kbrsh kndng Hmil Umr khmln Jrk khmln Tmpt ANCMknn tmbhn
2
1 1 2
1 1 6 1
1 2 1
Kandang Ternak Ibu hamil
INPUT DATA KEPERAWATAN KOMUNITAS
FAKTOR RUMAH DAN LINGKUNGAN KESEHATAN IBU DAN ANAK
Stss gizi Obt2n Pnykt khmln KMS Plynn Rncn lhir Penkes bumil Tmpt penkes Tmpt
3
3
Ibu hamil Persalinan terakhir
INPUT DATA KEPERAWATAN KOMUNITAS
KESEHATAN IBU DAN ANAK
Ditolong olehPrss prslnn Msh susu rncna lama ASI eks Smpai usia Infrmsi cra susuInfrms dri Jnis infrm
2 1 1 4 1 3 4 1 3
2 1 2
Persalinan terakhir Ibu menyusui
INPUT DATA KEPERAWATAN KOMUNITAS
KESEHATAN IBU DAN ANAK
Kolostrum Tdk alsn Jnis kntrpsi Alsn Tmpt kntrl Jml ank Tmpt pmrks Pmrks dilkukan Frek
1
5 1 2
1 1 1
1 1 1
1 2
Ibu menyusui KB Pemeriksaan Balita
INPUT DATA KEPERAWATAN KOMUNITAS
KESEHATAN IBU DAN ANAK
KMS BB Stts Imnssi Vit.A Gizi bayi Jns mknn Btuk pilek Tndkn ortu Pnyuluhan
1 1 1 1 1 2 4 1 1
1 1 1 1 1 2
Pemeriksaan Balita ISPA
INPUT DATA KEPERAWATAN KOMUNITAS
KESEHATAN IBU DAN ANAK
Peng ortuSmber infrm Diare Tndkan ortu Cairan Infrms Peng ortuSmber infrm Stts lain
2 1
1 1 2 1 3 1
Diare ISPA
INPUT DATA KEPERAWATAN KOMUNITAS
KESEHATAN IBU DAN ANAK
Jnis Bntuk Tnggpn Knjungan Jmnn Kshtn Intnsts Ank 6-12 Gsok gigi Cci tngn
1 3 1 4 1 2
1 1 1 1 1 2
1 2 2
3 3 1 1 2
1 1 1
1 1 1
3 3 1 2 1 1
1 3 1 4 1 2
3 3 1 1 1 1
1 1 1
1 1 1
3 3 1 4 1 1
PELAYANAN KESEHATAN YANG ADA KESEHATAN ANAK USIA SEKOLAH
INPUT DATA KEPERAWATAN KOMUNITAS
TANGGAPAN KELUARGA TERHADAP JAMINAN KESEHATAN
Penkes sklh Nntn TV Kgtn agm Ank 16-25Rok/mir/nar Kes rep Kgtn msy Kgtn agm Sdh bkrj
1 1 2 2 1 1
2 1 1
1 1 1
1 1 1
1 2 1 2 2 1
1 1 1 2 2 2
1 2 1 2 2 2
1 2 1 2 2 2
1 1 1
1 1 1
ANAK USIA SEKOLAH REMAJA
INPUT DATA KEPERAWATAN KOMUNITAS
KESEHATAN KESEHATAN
Kgtn mlm Kgtn pstf Lnsia Usia Keluhan Tndkn Olhrga Bntk bntuanKeluhan lain
2 2
1 73 4 4 3 5 1
2 2
1 85 5 4 3 4 3
2 2
2 2
2 2
REMAJA LANSIA
INPUT DATA KEPERAWATAN KOMUNITAS
KESEHATAN KESEHATAN
Keluhan lain
No. KK Nama JK Pnd Sku Umr Agm Pkrj Hub. KK
1
INPUT DATA KEPERAWATAN KOMUNITAS
STRUKTUR DAN SIFAT KELUARGA
Identitas Kepala Keluarga dan Anggota Keuarga
Hub Masy
Png. Kep Jns Pnykt Upy Pnggl Penghasilan 1 bulan PngKeu Prtspsi Stts kep Ddg Rmh Lantai
INPUT DATA KEPERAWATAN KOMUNITAS
STRUKTUR DAN SIFAT KELUARGA FAKTOR SOSIAL EKONOMI DAN BUDAYA FAKTOR RUMAH DAN LINGKUNGAN
Identitas Kepala Keluarga dan Anggota Keuarga Riwayat Kesehatan Penghasilan Rumah
Lngit2 Atp Rmh Vntls Jns Vntls Pmnftn Jnd Pnrngn Kmr Tdr Rng. Kel Rng. Mkn
INPUT DATA KEPERAWATAN KOMUNITAS
FAKTOR RUMAH DAN LINGKUNGAN
Rumah
Dpr Kmr. Mnd Chy. Mthr MCK Jrk rmh Hlmn Lok. HlmnPmnftn pkrgnLuas rmh
INPUT DATA KEPERAWATAN KOMUNITAS
FAKTOR RUMAH DAN LINGKUNGAN
Rumah
Kbrshn rmh Bhn bkr Vntls dpr Kbrshn dpr Srna Tmpt Letak Jrk Pnglola
Sampah
INPUT DATA KEPERAWATAN KOMUNITAS
FAKTOR RUMAH DAN LINGKUNGAN
Rumah Sarana Memasak
Smbr Jrk dgn Jmbn Tmpt Pmpngn Kpmlkn Tdk Pnya Ltk Kbrshn Jrk jmbn
Sumber air Jamban keluarga
INPUT DATA KEPERAWATAN KOMUNITAS
FAKTOR RUMAH DAN LINGKUNGAN
Jnis Bak Sal. Lim Jrk Jrk ttg Sua Lok Geo Pmilik
SPAL Lingkungan Kandang Ternak
INPUT DATA KEPERAWATAN KOMUNITAS
FAKTOR RUMAH DAN LINGKUNGAN
Ltk Kotrn dibrshkn Kbrsh kndng Hmil Umr khmln Jrk khmln Tmpt ANCMknn tmbhn Stss gizi
Kandang Ternak Ibu hamil
INPUT DATA KEPERAWATAN KOMUNITAS
FAKTOR RUMAH DAN LINGKUNGAN KESEHATAN IBU DAN ANAK
Obt2n Pnykt khmln KMS Plynn Rncn lhir Penkes bumil Tmpt penkes Tmpt Ditolong oleh
Ibu hamil Persalinan terakhir
INPUT DATA KEPERAWATAN KOMUNITAS
KESEHATAN IBU DAN ANAK
Prss prslnn Msh susu rncna lama ASI eks Smpai usia Infrmsi cra susuInfrms dri Jnis infrm Kolostrum
Persalinan terakhir Ibu menyusui
INPUT DATA KEPERAWATAN KOMUNITAS
KESEHATAN IBU DAN ANAK
Tdk alsn Jnis kntrpsi Alsn Tmpt kntrl Jml ank Tmpt pmrks Pmrks dilkukan Frek KMS
Ibu menyusui KB Pemeriksaan Balita
INPUT DATA KEPERAWATAN KOMUNITAS
KESEHATAN IBU DAN ANAK
BB Stts Imnssi Vit.A Gizi bayi Jns mknn Btuk pilek Tndkn ortu Pnyuluhan Peng ortu
Pemeriksaan Balita ISPA
INPUT DATA KEPERAWATAN KOMUNITAS
KESEHATAN IBU DAN ANAK
Smber infrm Diare Tndkan ortu Cairan Infrms Peng ortuSmber infrm Stts lain Jnis
PELAYANAN KESEHATAN YANG ADA Diare ISPA
INPUT DATA KEPERAWATAN KOMUNITAS
KESEHATAN IBU DAN ANAK TANGGAPAN KELUARGA TERHADAP
Bntuk Tnggpn Knjungan Jmnn Kshtn Intnsts Ank 6-12 Gsok gigi Cci tngn Penkes sklh
PELAYANAN KESEHATAN YANG ADA KESEHATAN ANAK USIA SEKOLAH
INPUT DATA KEPERAWATAN KOMUNITAS
TANGGAPAN KELUARGA TERHADAP JAMINAN KESEHATAN
Nntn TV Kgtn agm Ank 16-25Rok/mir/nar Kes rep Kgtn msy Kgtn agm Sdh bkrj Kgtn mlm
ANAK USIA SEKOLAH REMAJA
INPUT DATA KEPERAWATAN KOMUNITAS
KESEHATAN KESEHATAN
Kgtn pstf Lnsia Usia Keluhan Tndkn Olhrga Bntk bntuanKeluhan lain
REMAJA LANSIA
INPUT DATA KEPERAWATAN KOMUNITAS
KESEHATAN KESEHATAN
No. KK Nama JK Pnd Sku Umr Agm Pkrj
1 Marto 1 2 1 65 1 3
marhamah 2 2 1 58 1 5
anto 1 4 1 32 1 3
agus 1 2 1 27 1 3
budi santosa 1 2 1 13 1 1
irfan 1 2 1 12 1 1
2 sirwan 1 2 1 52 1 4
suripah 2 2 1 48 1 5
fajar 1 5 1 23 1 1
3 sairah 2 2 1 70 1 1
4 nardi 1 2 1 70 1 4
suminah 2 2 1 60 1 1
5 anton 1 4 1 33 1 4
siti fatimah 2 3 1 31 1 5
sintia 2 3 1 13 1 1
muhammad 1 2 1 10 1 1
alfina 2 2 1 8 1 1
wildan 1 1 1 2 1 1
6 khasan 1 2 1 62 1 4
suliah 2 2 1 45 1 5
desi kristianingsih 2 4 1 28 1 3
2 4 1 23 1 3
7 siswoyo 1 2 1 65 1 7
sarwiyah 2 2 1 63 1 7
8 suwarto 1 4 1 38 1 4
mardiana 2 3 1 36 1 5
indri 2 4 1 16 1 1
ikhsan 1 2 1 10 1 1
nora 2 1 1 15bulan 1 1
9 mardi 1 4 1 65 1 2
wiwi 2 3 1 58 1 5
ardi 1 5 1 35 1 1
rina 2 4 1 33 1 1
INPUT DATA KEPERAWATAN KOMUNITAS
STRUKTUR DAN SIFAT KELUARGA
Identitas Kepala Keluarga dan Anggota Keuarga
Hub Masy
Hub. KK Png. Kep Jns Pnykt Upy Pnggl Penghasilan 1 bulan PngKeu Prtspsi Stts kep Ddg Rmh
1 2 1 2 1 3 1
2 3 4
3
3
3
3
1 1 1 2 2 3 1
2 1 2
3
1 2 8 2 2 2 1 3 1
1 1 8 2 1 2 2 3 1
2 6 2
1 1 1 2 2 2 1
2
3 12 4
3
3
3
1 2 1 2 1 3 1
2
3
3
1 1 3 2 1 1 1 3 1
2 13 2
1 1 1 2 2 2 1
2 5 2
3
3
3
1 1 14 4 1 2 1 1 1
2
3
3
INPUT DATA KEPERAWATAN KOMUNITAS
STRUKTUR DAN SIFAT KELUARGA FAKTOR SOSIAL EKONOMI DAN BUDAYA FAKTOR RUMAH DAN LINGKUNGAN
Identitas Kepala Keluarga dan Anggota Keuarga Riwayat Kesehatan Penghasilan Rumah
Lantai Lngit2 Atp Rmh Vntls Jns Vntls Pmnftn Jnd Pnrngn Kmr Tdr Rng. Kel
4 1 2 1 1 1 1 1 1
4 1 2 1 1 1 1 1 1
1 1 2 1 1 1 1 1 1
4 1 2 2 2 1 1 1 1
1 3 2 1 1 1 1 1 1
4 1 2 1 1 1 1 1 1
4 1 2 1 1 1 1 1 1
4 1 2 1 1 1 1 1 1
4 1 1 2 2 1 1 1 1
INPUT DATA KEPERAWATAN KOMUNITAS
FAKTOR RUMAH DAN LINGKUNGAN
Rumah
Rng. Mkn Dpr Kmr. Mnd Chy. Mthr MCK Jrk rmh Hlmn Lok. HlmnPmnftn pkrgn
1 1 1 1 1 1 2
1 1 1 1 1 1 2
1 1 1 1 1 2 2
1 1 1 1 1 1 2
1 1 1 1 2 2 2
1 1 1 1 1 2 2
1 1 1 1 1 2 1 1
1 1 1 1 1 2 1 1
1 1 1 1 1 1 2
INPUT DATA KEPERAWATAN KOMUNITAS
FAKTOR RUMAH DAN LINGKUNGAN
Rumah
Luas rmh Kbrshn rmh Bhn bkr Vntls dpr Kbrshn dpr Srna Tmpt Letak Jrk
2 1 2 2 1 2 2 2
1 1 1 1 1 1 2 2
1 1 2 2 1 1 3 1
2 1 2 2 1 2 2 2
2 1 2 2 1 4 3 2
1 1 2 1 1 4 1 2
1 1 1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1 1 1
2 1 2 2 1 1 1 1
Sampah
INPUT DATA KEPERAWATAN KOMUNITAS
FAKTOR RUMAH DAN LINGKUNGAN
Rumah Sarana Memasak
Pnglola Smbr Jrk dgn Jmbn Tmpt Pmpngn Kpmlkn Tdk Pnya Ltk Kbrshn
2 2 2 1 1 2 1 2
4 1 1 1 1 2 1 1
4 1 1 1 1 2 1 2
3 2 2 1 1 2 1 2
3 1 2 1 1 1 2 2
3 2 2 1 1 1 1 1
1 2 2 1 1 1 1 1
4 2 2 1 1 1 1 1
1 2 2 1 1 1 1 2
Sumber air Jamban keluarga Sampah
INPUT DATA KEPERAWATAN KOMUNITAS
FAKTOR RUMAH DAN LINGKUNGAN
Jrk jmbn Jnis Bak Sal. Lim Jrk Jrk ttg Sua Lok Geo
2 1 1 1 2 2 2 2 1
1 1 1 1 1 2 1 2 1
1 1 2 1 2 2 2 2 1
2 1 1 1 2 2 2 2 1
2 1 2 1 2 2 2 2 1
2 1 2 1 2 2 2 2 1
2 1 2 1 1 2 2 2 1
2 1 3 1 2 2 2 2 1
2 1 1 2 2 2 2 2 1
Jamban keluarga SPAL Lingkungan
INPUT DATA KEPERAWATAN KOMUNITAS
FAKTOR RUMAH DAN LINGKUNGAN
Pmilik Ltk Kotrn dibrshkn Kbrsh kndng Hmil Umr khmln Jrk khmln Tmpt ANCMknn tmbhn
1 2 4 1
1 2 4 1
Kandang Ternak Ibu hamil
INPUT DATA KEPERAWATAN KOMUNITAS
FAKTOR RUMAH DAN LINGKUNGAN KESEHATAN IBU DAN ANAK
Stss gizi Obt2n Pnykt khmln KMS Plynn Rncn lhir Penkes bumil Tmpt penkes Tmpt
3
Ibu hamil Persalinan terakhir
INPUT DATA KEPERAWATAN KOMUNITAS
KESEHATAN IBU DAN ANAK
Ditolong olehPrss prslnn Msh susu rncna lama ASI eks Smpai usia Infrmsi cra susuInfrms dri Jnis infrm
2 1 1 4 1 4 2 2
2 3 1 2 1 1 3
Persalinan terakhir Ibu menyusui
INPUT DATA KEPERAWATAN KOMUNITAS
KESEHATAN IBU DAN ANAK
Kolostrum Tdk alsn Jnis kntrpsi Alsn Tmpt kntrl Jml ank Tmpt pmrks Pmrks dilkukan Frek
2 2 4 2 4 1 1 1
1 3 2 3 1 2
Ibu menyusui KB Pemeriksaan Balita
INPUT DATA KEPERAWATAN KOMUNITAS
KESEHATAN IBU DAN ANAK
KMS BB Stts Imnssi Vit.A Gizi bayi Jns mknn Btuk pilek Tndkn ortu Pnyuluhan
1 2 1 1 2 1
1 1 1 1 2 1
Pemeriksaan Balita ISPA
INPUT DATA KEPERAWATAN KOMUNITAS
KESEHATAN IBU DAN ANAK
Peng ortuSmber infrm Diare Tndkan ortu Cairan Infrms Peng ortuSmber infrm Stts lain
Diare ISPA
INPUT DATA KEPERAWATAN KOMUNITAS
KESEHATAN IBU DAN ANAK
Jnis Bntuk Tnggpn Knjungan Jmnn Kshtn Intnsts Ank 6-12 Gsok gigi Cci tngn
3 3 1 4 1 1 1 1 1
5 3 1 4 2
5 3 1 4 1 2
5 3 1 4 2
1 2 1 4 2 1 2 1
5 0 1 4 2
5 3 1 4 2
5 0 1 4 2 1 2 1
3 1 1 4 1 1
PELAYANAN KESEHATAN YANG ADA KESEHATAN ANAK USIA SEKOLAH
INPUT DATA KEPERAWATAN KOMUNITAS
TANGGAPAN KELUARGA TERHADAP JAMINAN KESEHATAN
Penkes sklh Nntn TV Kgtn agm Ank 16-25Rok/mir/nar Kes rep Kgtn msy Kgtn agm Sdh bkrj
1 1 1
1 1 1 2 2 2
2 2 1
1 2 1 2 2 1
2 1 1 1 1 1 2 2 2
ANAK USIA SEKOLAH REMAJA
INPUT DATA KEPERAWATAN KOMUNITAS
KESEHATAN KESEHATAN
Kgtn mlm Kgtn pstf Lnsia Usia Keluhan Tndkn Olhrga Bntk bntuanKeluhan lain
2 2
1 70 4 2 3 4 1
1 70 2 2 3 4 3
1 60 4 2 3 4 1
2 2 1 62 4 2 3 4 1
1 65 3 2 3 4 1
63 13
2 2
1 65 9 1 2 3 4
REMAJA LANSIA
INPUT DATA KEPERAWATAN KOMUNITAS
KESEHATAN KESEHATAN
Keluhan lain
No. KK Nama JK Pnd Sku Umr Agm Pkrj Hub. KK
1 sigit 1 4 1 32 1 3 1
sulistiyani 2 5 1 28 1 3 2
orlin 2 1 1 4 1 1 3
wiwi 2 2 1 70 1 5 5
2 santuraji 1 2 1 85 1 1 1
karsidah 2 2 1 56 1 4 2
ayususi 2 2 1 10 1 1 6
irfan 1 2 1 17 1 1 6
fitriani 2 3 1 25 1 1 7
3 suwanto 1 2 1 41 1 3 1
handayani 2 2 1 38 1 5 2
reyana 2 4 1 16 1 1 3
mutiara 2 1 1 5 1 1 3
4 darto 1 3 1 65 1 1 1
ligiyati 2 2 1 55 1 1 2
5 rohman 1 4 1 34 1 3 1
reni 2 3 1 35 1 5 2
yoga 1 2 1 8 1 1 3
mutiara 2 1 1 10bl 1 1 3
6 sukarso 1 2 1 38 1 3 1
kurniati 2 2 1 38 1 3 2
destika 2 3 1 17 1 1 3
reval 1 1 1 10 1 1 3
7 tohirin 1 2 1 36 1 3 1
novi 2 4 1 45 1 5 2
alfian 1 3 1 16 1 1 3
alfito 1 1 1 3.5 1 1 3
8 joko 1 3 1 57 1 3 1
muksonah 2 3 1 45 1 5 2
toni 1 4 1 25 1 3 3
beni 1 4 1 20 1 1 3
nia 2 4 1 17 1 1 3
elsa 2 2 1 14 1 1 3
9 adi 1 2 1 59 1 3 1
si
STRUKTUR DAN SIFAT KELUARGA
Identitas Kepala Keluarga dan Anggota Keuarga
rohaeni 2 2 1 55 1 3 2
Hub Masy
Png. Kep Jns Pnykt Upy Pnggl Penghasilan 1 bulan PngKeu Prtspsi Stts kep Ddg Rmh Lantai
1 14 4 4 2 1 3 1 4
1 5 4 3 1 1 3 1 1
1 3 2 1 3 1 4
1 4 2 1 3 1 4
1 4 2 2 3 1 4
2 4
1 2 2 1 3 1 3
1 2 1 1 3 1 1
1 4 2 1 3 1 4
1 2 2 1 3 1 4
si
STRUKTUR DAN SIFAT KELUARGA FAKTOR SOSIAL EKONOMI DAN BUDAYA FAKTOR RUMAH DAN LINGKUNGAN
Identitas Kepala Keluarga dan Anggota Keuarga Riwayat Kesehatan Penghasilan Rumah
14 4
Lngit2 Atp Rmh Vntls Jns Vntls Pmnftn Jnd Pnrngn Kmr Tdr Rng. Kel Rng. Mkn
1 2 1 1 1 1 1 1 1
4 2 2 1 1 1 1 1 2
1 2 1 1 1 1 1 1 1
1 2 1 1 1 1 1 1 1
1 2 1 1 1 1 1 1 1
1 2 1 1 1 1 1 1 1
2 2 1 1 1 1 1 1 1
1 2 1 1 1 1 1 1 1
2 2 2 1 1 1 1 1 1
si
FAKTOR RUMAH DAN LINGKUNGAN
Rumah
Dpr Kmr. Mnd Chy. Mthr MCK Jrk rmh Hlmn Lok. HlmnPmnftn pkrgnLuas rmh
1 1 1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 2 1 1 1
1 1 1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 2 3
1 1 1 1 1 2
1 1 1 1 2 1 1
1 1 1 1 2 2 3 3
si
FAKTOR RUMAH DAN LINGKUNGAN
Rumah
Kbrshn rmh Bhn bkr Vntls dpr Kbrshn dpr Srna Tmpt Letak Jrk Pnglola
1 1 1 1 1 1 1 1 1
4 1 2 2 1 4 1 4
1 1 1 1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1 2 1 2
1 1 1 1 1 2 2 1 1
1 1 1 1 1 1 2 1 1
1 1 1 1 1 1 1 1
1 1 1 2 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1 2 1 1
Sampah
si
FAKTOR RUMAH DAN LINGKUNGAN
Rumah Sarana Memasak
Smbr Jrk dgn Jmbn Tmpt Pmpngn Kpmlkn Tdk Pnya Ltk Kbrshn Jrk jmbn
2 1 1 1 1 1 1 2
2 1 1 1 2 1 1 1
2 1 1 1 1 1 1 2
2 1 1 1 1 1 1 1
2 1 1 1 1 1 1 1
2 1 1 1 1 1 1 1
1 1 2 1 1 1 1 1
2 1 1 1 1 1 1 1
2 1 1 1 1 2 1 1
Sumber air Jamban keluarga
si
FAKTOR RUMAH DAN LINGKUNGAN
Jnis Bak Sal. Lim Jrk Jrk ttg Sua Lok Geo Pmilik
1 2 1 1 2 1 2 1
2 1 2 1 2 2 2 1
1 2 1 1 2 1 2 1 1
1 1 1 1 2 1 2 1
1 2 1 1 2 1 2 1
1 2 1 1 3 2 2 1 1
1 2 1 1 2 1 2 1
1 2 1 1 3 1 2 1 1
1 2 1 1 2 1 2 1 2
SPAL Lingkungan Kandang Ternak
si
FAKTOR RUMAH DAN LINGKUNGAN
Ltk Kotrn dibrshkn Kbrsh kndng Hmil Umr khmln Jrk khmln Tmpt ANCMknn tmbhn Stss gizi
1 1 1
2 1 1
2 1 1
2 1 1
Kandang Ternak Ibu hamil
si
FAKTOR RUMAH DAN LINGKUNGAN KESEHATAN IBU DAN ANAK
Obt2n Pnykt khmln KMS Plynn Rncn lhir Penkes bumil Tmpt penkes Tmpt Ditolong oleh
Ibu hamil Persalinan terakhir
si
KESEHATAN IBU DAN ANAK
Prss prslnn Msh susu rncna lama ASI eks Smpai usia Infrmsi cra susuInfrms dri Jnis infrm Kolostrum
2 2 1
Persalinan terakhir Ibu menyusui
si
KESEHATAN IBU DAN ANAK
Tdk alsn Jnis kntrpsi Alsn Tmpt kntrl Jml ank Tmpt pmrks Pmrks dilkukan Frek KMS
1 1
3 2 2 1 1 1
Ibu menyusui KB Pemeriksaan Balita
si
KESEHATAN IBU DAN ANAK
BB Stts Imnssi Vit.A Gizi bayi Jns mknn Btuk pilek Tndkn ortu Pnyuluhan Peng ortu
1 1 1 2 1 2
1 1 2 1 2 2 4 5 2
Pemeriksaan Balita ISPA
si
KESEHATAN IBU DAN ANAK
Smber infrm Diare Tndkan ortu Cairan Infrms Peng ortuSmber infrm Stts lain Jnis
2 2 1 1 2 2 5
1
3
2 1 3 1 1 2 4
3
1
3
3
PELAYANAN KESEHATAN YANG ADA Diare ISPA
si
KESEHATAN IBU DAN ANAK TANGGAPAN KELUARGA TERHADAP
Bntuk Tnggpn Knjungan Jmnn Kshtn Intnsts Ank 6-12 Gsok gigi Cci tngn Penkes sklh
2 1 4 1
2 1 4 2 3 1 1 1 2
2 1 1 2 3
2 1 4 2 3 1 2 2 1
2 1 1 2 2 1 1 1 1
2 1 4 2 3 1 1 1 2
2 1 1 2 2 1 1 1
2 1 1 2 2 1 1 1
PELAYANAN KESEHATAN YANG ADA KESEHATAN ANAK USIA SEKOLAH
si
TANGGAPAN KELUARGA TERHADAP JAMINAN KESEHATAN
Nntn TV Kgtn agm Ank 16-25Rok/mir/nar Kes rep Kgtn msy Kgtn agm Sdh bkrj Kgtn mlm
2 1 1 2 2 2 1 1 2
1 1
1 1 1 2 1 1 1 2 1
1 1 1 2 1 1 1 2 2
1 1 2 1 1 1 1 1 1
1 1
ANAK USIA SEKOLAH REMAJA
si
KESEHATAN KESEHATAN
Kgtn pstf Lnsia Usia Keluhan Tndkn Olhrga Bntk bntuanKeluhan lain
1 70 3 2 6 1
1 85 2 1 3 1
2
1 65 1 2 1
1
1
1
REMAJA LANSIA
si
KESEHATAN KESEHATAN

You might also like