LAPORAN JAGA

Amaliah Harumi
Satu Agus Ribowo
Identitas
Nama : SK
TTL : tegal, 11 November 2002
Umur : 11 tahun
Jenis kelamin : perempuan
Agama : Islam
Alamat : Jalan wijaya I kebayoran baru RT 11 RW 05
Pekerjaan : pelajar
Nama : warsini

Anamnesis
KU : demam
RPS: Pasien mengeluh demam sejak 5 hari yang lalu.
Demam terus menerus . Saat diperiksa, pasien tidak
demam. Demam sempat menurun setelah diberi obat
penurun panas, kemudian naik lagi. Demam disertai
mual, muntah lebih dari 10 kali/ hari, isi air kira2 50 cc.
pasien juga mengeluh sakit perut. perdarahan gusi tidak
ada, mimisan tidak ada. Pasien mengeluh dada terasa
sesak. BAK BAB normal . Tidak ada keluhan batuk pilek.

Riwayat Penyakit Dahulu : Pasien belum pernah
mengalami keluhan serupa sebelumnya. Pasien tidak
pernah dirawat di rumah sakit. Tidak ada riwayat maag
pada pasien. Tidak ada riwayat alergi.

Riwayat Penyakit Keluarga : di keluarga tidak ada yang
mengalami keluhan serupa. Tidak ada alergi di keluarga.

Riwayat Lingkungan Sosial : tidak ada tetangga sekitar
yang mengalami keluhan serupa
Riwayat Kehamilan & Kelahiran

KEHAMILAN Morbiditas kehamilan -
Perawatan antenatal Rutin memeriksakan kandungannya
KELAHIRAN Tempat kelahiran Rumah bersalin
Penolong persalinan Bidan
Cara persalinan Spontan
Masa gestasi Cukup bulan (9 bulan)
Keadaan bayi
BL : 3,2 kg
PB : 47 cm
Langsung menangis
Sianosis (-)
Riwayat Imunisasi
Vaksin Dasar (umur)
BCG 1 kali
DPT/ DT
3 kali
Polio
5 kali
Campak 1 kali
Hepatitis B
3 kali
Pemeriksaan Fisik


Keadaan Umum : Tampak sakit sedang
Kesadaran : Compos Mentis
Data
Tanda Vital
Suhu: 36 C
nadi : 94 kali/menit
nafas : 32 kali /menit

Kepala : Normocephali, rambut hitam,
distribusi merata, tidakmudah dicabut,
Mata : pupil bulat isokor
3mm/3mm, RCL +/+, RCTL +/+, mata
tidak cekung
Telinga : Normotia, tidak ada cairan
Hidung : cavum nasi lapang, tidak ada sekret
napas cuping hidung (-),

Mulut : Bibir kering, mukosa basah
Leher : KGB tidak teraba membesar
Jantung : BJ I-II reguler, murmur (-), gallop (-)
Paru : Pada auskultasi paru ada vesikuler
melemah di hemitoraks kanan rhonki -/- ,
wheezing -/-, pada perkusi paru didapatkan vesikuler
melemah di hemitoraks kanan

Abdomen
Inspeksi : Datar, supel
Auskultasi : Bising usus (+) normal
Perkusi : Timpani
Palpasi : Hepar kanan teraba 2 cm bawah
arcus costae, hepar kiri teraba 1 cm bawah processus
xiphoideus, lien tidak membesar ,ada nyeri tekan di
epigastrium
Ekstremitas : Akral hangat, CRT < 3, ptekie
(+)

Status nutrisi

Ank S, perempuan, usia 11 tahun, iga gambang tidak ada, wasting
tidak ada, baggy pants tidak ada. Terdapat hepatomegali. BB= 24
kg, TB : 125,5 , LILA =17 cm

LLA = (17/22) x 100% = 77 % = Gizi Kurang
HA= 7 tahun 3 bulan
RDA = 70
BBI =25
Kalori =25x70 =1750 ~ 1700
Diet : ML 1700 kkal

Hasil lab 5 Desember jam 7 malam
Hb 14
Ht 43
Leukosit 5,8
Trombosit 47
Hasil lab tgl 4 Desember jam 16.30


Hasil di Lab RSF
Hb 10
Ht 48
Trombosit 46000

Assesment
DBD derajat III hari ke 5 dengan riwayat syok
Efusi Pleura kanan
Gizi Kurang

Planning
Planning yang diberikan
Infus loading RL 40
tetes/menit
Ranitidine 2x 25 mg iv
DPL /12 jam
Observasi tanda vital
Balans diuresis

Evaluasi
Pasien telah stabil saat
tiba di bangsal, sehingga
pemberian cairan ( 40
tetes dikali 4 = 160 cc /
jam .160 cc : 24 kg = ~ 7
cc. Jadi diberikannya 7
cc/kg BB/jam.
~ 7x 24 = 168 cc/jam , lalu
168 dibagi 4 ( 42 tpm) .
Planning yang diberikan
TRIASE (Gawat Darurat) 4 desember
2013 jam 14: 32
Anamnesis : Pasien adalah rujukan dari puskesmas kecamatan
kebayoran baru. Pasien mengeluh mual,muntah, dan pusing
Objektif :
-Keadaan umum : baik
-GCS : E4m6v5 = 15
-BB : 24 kg
-TB : 120 cm
-F.Nadi : 128 kali/menit
-F.Nafas : 24 kali/menit
-suhu : 37 derajat
Airway : bebas
Breathing : teratur
Circulation : CRT < 3 detik, akral hangat
Assesment : Urgent
Pengkajian Dokter IGD (4 desember jam
18.30)
Keluhan utama : demam 4 hari
RPS : tidak ada keluhan mimisan, tidak ada keluhan gusi
berdarah. Ada muntah.

PF : Nadi =128 kali/menit, teraba lemah.
RR= 36 kali/menit
TD = 100/70 mmhg
Suhu 37,4
ada nyeri tekan epigastrium , akral dingin .
Lab : DL : Hb 10 Ht 48 Trombosit 46000

Radiologi : foto thorax RLD efusi pleura kanan
Assesment : DBD Grade III
Tata Laksana : RL 20cc/kgBB/24 jam , O2 3liter/menit
RLD Toraks
Tampak perselubungan homogen di hemitoraks kanan
Trakea di tengah
Mediastinum superior tidak mebesar
Aorta baik
Pulmo : hilus tidak membesar , corakan bronkovaskular
normal, tdk tampak infiltrat nodul di kedua lapang paru
Kesan : efusi pleura kanan

Evaluasi
Diagnosis DBD grade III ditegakkan karena adanya dari
hasil anamnesis didapatkan adanya demam,
trombositopenia, tanda kebocoran plasma yaitu efusi
pleura, peningkatan hematokrit, dan tanda tanda
kegagalan sirkulasi ( akral dingin, nadi meningkat teraba
lemah).
Tata Laksana yang diberikan sesuai dengan algoritme
DBD grade III yaitu RL 20cc/kgBB/24 jam , O2
3liter/menit, secara bolus , dan evaluasi dalam 30 menit.
Apabila menunjukan tanda-tanda pebaikan seperti
kesadaran membaik, nadi teraba kuat, tekanan nadi > 20
mmHg, sesak(-), ekstremitas hangat, diuresis cukup,
maka cairan dikurangi menjadi 10 ml/kgbb/jam

Follow up 6/12/13
S: Pasien masih merasa demam. Tidak ada perdarahan dari
hidung. Gusi tidak berdarah. Pasien merasa mual namun tidak
muntah. Pasien susah makan dan minum. Pasien merasa
sesak nafasnya. BAK BAB normal.
0 : compos mentis , suhu = 37,1 , nadi 92 kali/menit, nafas 32
kali/menit, TD : 100/70 mmHg
Konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik, bibir kering,
mukosa basah, pasien tampak pucat. Hidung tidak terdapat
sekret, telinga tidak terdapat sekret. Tidak ada pembesaran
KGB. Pada auskultasi paru terdengar vesikuler melemah di
hemitoraks dextra. Abdomen datar lemas. Hepar teraba 3
cm dibawah ac permukaan rata, konsistensi lunak, tepi
tumpul. . Terdapat nyeri tekan di seluruh abdomen. Pada
ektremitas atas bawah terdapat ptekie.
Follow up 6/12/13
A : DBD gr III hari ke 6


P : dpl/ 6 jam
Aff infus
Ulang IgG
Hasil Lab 6 des jam 06.44
Hb 11
Ht 33
Leukosit 6,6
Trombosit 34
Hasil Lab 6 des jam 20.42
Hb12
Ht 36
Leukosit 4,3
Trombosit 40 ribu
igg positif, igm -
Evaluasi

Follow up (7/12/13)
S: pasien masih demam semalam, tetapi pagi ini tidak
demam. Nafsu makan masih berkurang. Pasien sudah
tidak sesak.
O: suhu = 36,2
TD= 100/70 mmHg
Nadi 100
Nafas : 24

Konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik, mata tidak cekung.
Tidak ada pembesaran KGB. THT DBN. Pada auskultasi paru
terdengar redup di hemitoraks dextra. Abdomen datar lemas.
Hepar teraba 3 cm dibawah ac. Terdapat nyeri tekan di seluruh
abdomen. Pada ektremitas atas bawah terdapat ptekie
A: DBD grade III hari ke 7
Hasil lab 7 des 07.48

Hb : 11
Ht : 31
Leukosit 6,1
Trombosit: 43
VER : 87
HER: 26
KHER : 37,6
RDW : 14,4

Hasil lab 7 des 19.00

Hb : 10,4
Ht : 31
Leukosit 6,1
Trombo: 45
VER : 87
HER: 26
KHER : 34
RDW : 14,5

Follow up 8 desember 2013
S: pasien sudah tidak demam. Nafsu makan masih
berkurang. Pasien sudah tidak sesak.
O: suhu = 36,2
TD= 110/70 mmHg
Nadi 110
Nafas : 24

Konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik, mata tidak cekung.
Tidak ada pembesaran KGB. THT DBN. Abdomen datar lemas.
Hepar teraba 3 cm dibawah ac permukaan rata, konsistensi
lunak, tepi tumpul. Pada ektremitas atas bawah terdapat rash
konvalesens
A: DBD grade III hari ke 8 fase konvalesens
Hasil lab 8 desember 07.39
Hb : 10,8
Ht : 31
Leukosit 6,1
Trombo: 79
VER : 86
HER: 27KHER : 34
RDW : 14

Hasil lab 8 desember 18.29
Hb : 10,5
Ht : 29
Leukosit 5,9
Trombo: 108
VER : 80
HER: 26KHER : 32
RDW : 12

Follow up 9 desember
S: pasien sudah tidak demam, sesak (-), nafsu makan
baik
O: kesadaran CM , KU sakit ringan, nadi 73, nafas 28,
suhu 36,
Konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik, mata tidak cekung. Tidak
ada pembesaran KGB. THT DBN. Abdomen datar lemas. Hepar
teraba 3 cm dibawah ac, permukaan rata, konsistensi lunak, tepi
tumpul.. Pada ektremitas atas bawah terdapat rash konvalesens.

A. DBD grade III fase konvalesens
P : pulang

Hasil lab (9 des 2013 jam 06.27)
Hb : 12
Ht : 36
Leukosit 6,1
Trombo: 121
VER : 80
HER: 26KHER : 32
RDW : 12
Timeline
4/12/13

IGD

DBD
grade 3
hari ke
4
5/12/13

IRNA
DBD grade 3
hari ke 5
Akral
dingin,

Hb:10
Ht:48%
Trombo
sit : 46
ribu


Hb : 14
Ht :
43%

Trombo
sit : 47
ribu



6/12/13

DBD grade 3
hari ke 6

6/12/13 (06.45)
Ht : 33%
Trombosit : 34

6/12/13 (06.45)
Ht: 33
Trombosit : 34
7/12/13

DBD grade 3
hari ke 7

7/12/13 (07.48)
Ht : 31
Trombosit : 43

7/12/13 (19.00)
Ht: 31
Trombosit : 45
8/12/13

DBD grade 3
hari ke 8

8/12/13 (07.34)
Ht : 31
Trombosit : 79

8/12/13 (19.00)
Ht: 29
Trombosit : 108

Timeline
9/12/13

IRNA
DBD grade 3
hari ke 9

9/12/13 (06.27)
Ht : 36%
Trombosit :121
ribu

Kriteria pulang:

1. Tidak demam selama 24 jam tanpa antipireutik
2. Nafsu makan membaik
3. Tampak perbaikan secara klinis
4. Ht stabil
5. 3 hari setelah syok teratasi
6. Jumlah trombosit > 50 ribu dan cenderung meningkat
7. Tidak dijumpai disstres pernafasan