[kop surat desa]

Nomor
Perihal

:
: Pendataran Nama Domain Internet desa.id

Kepada Yth
Pengelola Nama Domain Internet Indonesia (PANDI)
Di Tempat
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama
Jabatan
Nama Desa
Alamat

: _________________________________________________
: Kepala Desa / Sekretaris Desa
: __________________________________________________
: __________________________________________________
__________________________________________________

Dengan ini mengajukan permohonan pendaftaran Nama Domain .desa.id, sbb:

Pilihan 1
: __________________________________________ .desa.id
Pilihan 2
: __________________________________________ .desa.id
Pilihan 3
: __________________________________________ .desa.id
Demikian permohonan ini diajukan, atas perhatiannya diucapkan terima kasih.
[nama desa] , ___________2013
Hormat kami,
(stempel desa)
( ______________________ )
Kepala / Sekretaris Desa
Catatan :
1. Permohonan dibuat diatas kop surat desa
2. Ditandatagani dan di stempel