Infecciones por Hongos del

Sistema Nervioso
Introduccin
Las infecciones fungicas del SNC son una patologa infrecuente en pases desarrollados. An as, en las
ltimas dcadas se ha producido un aumento en el nmero de micosis centrales en nuestro medio como
consecuencia de la epidemia del sndrome de inmunodeficiencia adquirida (SIDA) y el uso cada vez ms
frecuente de terapias inmunodepresoras para el tratamiento del cncer y de los pacientes con transplante de
rganos o de mdula sea.

La mayor parte de las especies de hongos con potencial patgeno para el hombre son oportunistas, lo que
significa que no produciran infecciones invasivas sistmicas y del SNC a no ser que coexistieran alteracin la
barrera protectora de la piel, dao en las membranas mucosas o deficiencias del sistema inmunitario.

Generalmente los individuos sanos e inmunocompetentes muestran notable resistencia innata a las micosis a
pesar de la constante exposicin tanto a hongos endgenos como exgenos. Menos del 10% de las micosi s
ocurren en personas sin deterioro de la inmunidad. De hecho, un nmero relativamente pequeo de hongos
son lo suficientemente virulentos como para ser considerados patgenos primarios y ocasionar enfermedad
en personas sanas, entre stos destacan: Blastomyces dermatitis, Coccidioides inmunitis, Histoplasma
capsulatum y paracoccioides brasillensis .

Concretamente, las micosis centrales son secundarias a una infeccin extraneuronal. La puerta de entrada
suele ser la respiratoria, mediante aspiracin de esporas del medio ambiente, lo que a su vez provocara una
infeccin pulmonar localizada que normalmente es asintomtica y autolimitada en individuos
inmunocompetentes. En huspedes debilitados con respuestas inmunitarias inadecuadas, el hongo alcanzar
el torrente sanguneo, ocasionando fungemia y afectacin de rganos a distancia, entre ellos el cerebro. El
hongo ms frecuentemente implicado en micosis del SNC es el criptococcus y en segundo lugar aunque a
distancia salvo en nios, la cndida.


Sndromes micticos del SNC

Las micosis del SNC se caracterizan por su variabilidad clnica. Tienen especial predileccin por el espacio
subaracnoideo desarrollando habitualmente meningitis, menignoencefalitis e hidrocefalia obstructiva. Tambin
es caracterstica la afectacin de los vasos dando lugar a vasculitis o aneurismas micticos. El parnquima
puede afectarse por la formacin de granulomas y microabscesos.
La sintomatologa depender del hongo invasor. Aquellos que durante la invasin sistmica adoptan la forma
de levaduras verdaderas (ej. Criptococcus) suelen producir meningitis crnica, mientras que las pseudohifas
(ej. Candida) tienden a causar encefalitis con formacin de mltiples microabscesos intraparenquimatosos.
Las infecciones por hifas verdaderas (ej. Aspergillus) producen frecuentemente invasin de vasos sanguneos
y clnica ictus-like.
El anlisis citomtrico de LCR en las infecciones fngicas es variable, desde normal a pleocitosis moderada
con aumento de protenas e hipoglucorraquia; la presin de apertura suele estar elevada. El diagnstico se
estable mediante la identificacin del germen responsable, que en ocasiones es difcil. Como consecuencia,
pueden las infecciones fngicas pueden pasar desarpeacibidas o diagnosticarse errneamente.
Aunque actualmente existe un nmero considerable de opciones teraputicas para el tratamiento e las micosis
superficiales, las micosis profundas e invasivas del SNC son muchas veces resistentes al tratamiento.

Meningitis por levaduras verdaderas: Cryptococcus y Coccocioides
Criptococosis:
Infeccin sistmica causada por C. neoformans. Es la micosis del SNC ms frecuente en nuestro medio. En
las ltimas dcadas ha cobrado especial relevancia por ser la infeccin oportunista ms prevalente en
pacientes con SIDA, aunque desde la introduccin de antivricos slo se desarrolla en fases avanzadas de la
enfermedad. An as, aproximadamente el 7% de los enfermos con SIDA tienen criptococosis del SNC (este
porcentaje disminuye si se realiza una profilaxis primaria con fluconazol)

Este patgeno est ampliamente distribuido por todo el mundo, y vive en la tierra y excrementos de las
palomas. La infeccin se contrae por inhalacin de esporas a partir del ambiente. Las primoinfecciones son
asintomticas y la invasin del SNC se produce por la reactivacin de un foco pulmonar latente.
Es con diferencia el hongo que provoca con ms frecuencia sndromes meningticos y meningoencefalticos.
De hecho, la meningitis es su presentacin clnica ms comn. Tambin pueden aparecer abscesos
intraparenquimatosos.
El diagnstico se basa en las caractersticas clnicas, el estado de inmunosupresin, determinados
parmetros en el LCR y hallazgos por neuroimagen. El LCR es similar a otras meningitis fngicas, el
diagnstico de certeza se basa en la demostracin del hongo en el LCR por cultivo de mismo o deteccin de
antgenos especficos mediante aglutinacin del latex, con resultados positivos en ms del 90% de los casos.
La neuroimagen puede ser normal, aunque es frecuente la captacin anormal leptomenngea y abscesos
intraparenquimatosos.
El tratamiento consiste en la administracin de amfotericina B (0.5-1 mg/ kg/ da) y/o derivados azlicos
(fluconazol 400-800 mg/ da). La duracin del mismo no est bien establecida . En pacientes VIH podra
retirarse despus de un mnimo de 6 meses, en el resto de los casos se tendr en cuenta la existencia o no de
inmunodepresin as como la gravedad de la misma. En ciertos casos est justificado un mantenimiento de
por vida para evitar recidivas.
La progresin de la enfermedad depender del grado de inmunosupresin del paciente. la eficacia del
tratamiento se evaluar en funcin de la evolucin clnica, el descenso de la tasa de antgenos en sangre y
LCR, asi como el cultivo del CLR, que debera ser estril en 2 semanas post-tratamiento.

Coccidiomicosis:
Infeccin sistmica ocasionada por la inhalacin de las esporas del hongo C. immitis. ste es endmico en
zonas semiridas de Centroamrica y EEUU. La primoinfeccin es asintomtica, produce cuadros
pseudogripales o neumona atpica. En la mayora de casos la enfermedad es autolimitada, nicamente en el
1% de los casos la infeccin se disemina dando lugar a lesiones cutneas, osteomielitis y meningoencefalitis.
En lo referente a la diseminacin central, tiene lugar una meningitis ms grave que la observada en la
criptococosis, y de no tratarse ms del 50% de los pacientes muere al cabo de 8 meses. Una caracterstica de
est infeccin es su cronicidad ya que rara vez se cura completamente.

El LCR es similar a otras meningitis por hongos, y en l es difcil demostrar el germen. ste es ms fcilmente
identificable en ganglios linfticos y lesiones cutneas.
El tratamiento se basa en la administracin de derivados azlicos (fluconazol 800 mg/ da, o itraconazol 600
mg/ da) o amfotericina B (0.5-1 mg/ kg/ da). Debe mantenerse entre 12-18 meses, incluso de por vida, para
evitar recurrencias.

Meningitis por pseudohifas: Cndida
Candidiasis:
Los hongos de la especie Cndida colonizan de forma normal los aparatos respiratorio, gastrointestinal y
genitourinario, adems pueden entrar directamente a travs de catteres, ciruga y sondas de alimentacin.
En los inmunodeficientes provocan infecciones sistmicas diseminadas y nosocomiales. Sin embargo, a pesar
de que exista una infeccin sistmica, es rara la afectacin del SNC. C. albicans es la especie ms
frecuentemente relacionada con la infeccin sistmica y la neurocandidiasis.
En el SNC produce afectacin de meninges dando lugar a una meningitis subaguda-crnica, parenquima
cerebral con formacin de microabscesos, y afectacin vascular con reas de vasculitis y/o aneurismas
micticos que podran ser causa de ictus y hemorragias intracraneales respectivamente. En muchos casos la
neurocandidiasis tambin se acompaa de candidiasis oftlmica y cutanea.
El LCR es similar a otras meningitis por hongos. El cultivo del LCR es positivo en ms del 90% de los casos.
La RMN cerebral puede identificar abscesos, realce menngeo, as como zonas de isquemia o hemorragia.
El tratamiento de eleccin es la anfotericina B (0.5-1.5 mg/ kg/ da) asociada o no a flucitosina o itraconazol
durante un mnimo de 3 semanas. Si existen abscesos es conveniente resecarlos y administrar amfotericina
intracavitaria mediante reservorio durante 3-6 meses.

Meningitis por hifas verdaderas: Aspergillus y Cigometos
Aspergilosis:
Aspergillus se encuentra como microorganismo inocuo en el ambiente, pero tambin puede ser contaminante
del aire de hospitales y quirfanos, por lo que algunos pacientes se infectan durante ingreso o intervencin
quirrgica. Este patgeno afecta fundamentalmente a los senos paranasales (sinusitis por aspergillus) e
infeccion pulmonar.

La infeccin del SNC tiene su origen en la invasin-extensin directa o embolizacin. La sinusitis por
aspergillus puede producir infiltracin inracraneal, lo que provocar un sndrome rinoenceflico. La infeccin
pulmonar, por su parte, puede invadir las vertebras y posteriormente el espacio epidural, o embolizar a
distancia el SNC. Tambin puede tener lugar en consumidores de drogas por va intravenosa y en pacientes
sometidos a neurociruga transesfenoidal.
Clnicamente es caracterstica la afectacin parenquimatosa con formacin de granulomas o abscesos nicos/
mltiples de localizacin fundamentalmente frontal, temporal y paraselar, con posibilidad de invasin del seno
cavernoso y erosin de rbita. Por la tendencia de la hifas a penetrar en las paredes de los vasos se
desarrollan aneurismas micoticos e ictus.
Es difcil establecer el diagnstico , dado que los hallazgos del LCR son inespecficos y el cultivo
habitualmente es negativo. Es obligada la demostracin de hifas en las muestras (esputo, orina y secreciones
nasales carecen de significado patolgico). En la neuroimagen aparecen lesiones hipodensas, con captacin
de contraste en forma de anillo y edema perilesional.
El tratamiento de eleccin es la amfotericina B (0.7-1.5 mg/ kg/ da), y como alterativa los azoles. Si existen
abscesos, es conveniente resecarlos y adeministrar amforicina intracavitaria mediante reservorio durante 3-6
meses.
Mucormicosis:
Infeccin sistmica producida por cigomicetos. Estos patgenos crecen en los alimentos en descomposicin
con alto contenido en glucosa. Las infecciones por estos hongos se observan en todo el mundo y suelen ser
espordicas. Los factores de predisposicin ms importantes son la diabetes y la acidosis, junto con la
inmunodepresin.
Asienta en la cavidad nasal y senos paranasales. La mucormicosis es secundaria a puerta de entrada
respiratoria o por contaminacin directa en drogodependientes. Suele invadir arterias y venas provocando
necrosis tisular. Cursa con alteraciones pulmonares y cutneas. La supuracin de color negro es sugestiva de
necrosis tisular y sugestiva de mucormicosis. Desde el punto de vista neurolgico produce trombosis del seno
cavernoso y oclusin de la arteria cartida interna.
La sospecha diagnstica se establece por las peculiaridades clnicas y por la demostracin de hifas en las
muestras. El anlisis citomtrico del LCR puede ser normal. Son tpicos los hallazgos en neuroimagen de
masas infraorbitarias, refuerzo del seno cavernoso e infartos cerebrales.
La mucormicosis cerebral es una meningitis grave que suele ser letal. Como tratamiento de eleccin se
emplea la amfotericina B junto con la desbridacin quirrgica del tejido necrtico