Untuk Pelamar darl Umum

l. Nama Lengkap
2. Tempat/tgl lahlr
3. Alamat lengkap scsual KTP
a.
5.
Jeic Kelamln
Instanol yang dllamar
6. Wilayah yang dilamar
7. tabatan formasl yang dllamar
8. Pendidlkan terakhir/Tahun lulus
L Jurusan
1 0. Nama Sekolah/AkademUPTN/PTS terakhlr
Prla/Wanlta
r)
PEMERINTTAH IqBUPATEN GUTIUIIG MAS
: I(ABUPATE { GUNUNG MAS
kode dllsl petugas
kode dllsl pehrgas
1 t. Alamat Sekolah/Akademi/ PTN/ PTS terakhlr
C-atatan
')
C-oret yang tidak perlu
") untuk pendidlkan
SD, SLTP,
dan SLTA tldak perlu dltst Pasphoto
3x4
2013
Tanda Tangan Pelamar,